肥胖相关性肾病课件

肥胖相关性肾病由于热量摄入过多导致的肥胖发病率在逐渐增高，已经成为代谢综合征的一个重要标志。肥胖不仅威胁着心、脑血管疾病，而且对肾脏的损害已经日益受到医学界的关注。患者会出现蛋白尿、甚至发生肾功能衰竭，严重影响了患者的生活质量乃至缩短寿命。目前国内外将该病命名为“肥胖相关性肾病”（Obesity-relatedglomerulopathy，ORG）。中国2002年由一肥胖问题工作组提供的数据表明：国人的肥胖率由1992年的不足3%上升到1998年的50%-60%，上海糖尿病研究所所长项坤三院士的一项最新研究表明：上海20岁以上的人群中1/5存在糖调节障碍，1/3有腹型肥胖，1/10患代谢综合征，其中“大肚子细腿”为高危人群，同时强调体重指数为23可能更适合我国国情。虽然本病的确切发病率还不清楚，但随着肥胖发病率的增加，本病必有增加趋势，应引起临床医师的高度重视。发病机制尚不明确，与代谢有关，但非免疫因素所致。肥胖本身常伴有代谢性疾病，如血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、糖尿病，1999年WHO将此命名为X综合征，即目前认为的代谢综合征。其肾脏病变的发病机制可能与下列因素有关发病机制（一）血液动力学改变：该病的免疫病理特点为无免疫复合物沉积，偶尔仅为非特异的IgM沉积，说明免疫因素并未参与该病的发生，故血液动力学的改变可能起了主要的作用。其中肾脏高灌注起了主要作用，文献报道，肥胖者GFR及肾血流量分别比对照组高31%和51%。肾脏的高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压升高，引起肾小球硬化。发病机制（二）胰岛素抵抗（IR）：临床主要出现游离脂肪酸增加、高胰岛素血症、脂肪代谢异常、高尿酸血症、皮质激素水平异常。其中高胰岛素血症是重要原因。胰岛素能直接对抗肾上腺素引起的入球小动脉收缩，胰岛素抵抗能扩张入球小动脉，引起“三高”。此外胰岛素还能刺激多种细胞因子，如胰岛素样生长因子（IGF-1）和IGF-2，增强转化生长因子β（TGF-β），胶原I、IV及纤连蛋白mRNA的表达，它们可以加重肾小球的肥大和硬化；增加肾小管对尿酸的重吸收，导致高尿酸血症；刺激内皮细胞纤溶酶原活化抑制剂（PAI-1）的产生，导致血液高凝状态。血生长激素（GH）水平的增高，不仅可以导致胰岛素的抵抗，还能促进体内蛋白质的合成，所以患者的低蛋白血症可能并不明显。发病机制（四）睡眠呼吸暂停综合征（SAS）：部分肥胖患者可同时合并SAS，SAS患者可出现低氧血症和高碳酸血症，缺氧可诱导促红细胞生成素（EPO）和血管内皮细胞生长因子（VEGF）的产生。前者增加血红蛋白加重了血液黏滞度，后者可加重肾小球通透性，导致和加重蛋白尿。病理表现（一）光学显微镜检查可将ORG分成两型：仅表现为肾小球肥大者称为“肥胖相关性肾小球肥大症”（obesity-associatedGlomerulomegaly，OB-GM）;表现为肾小球肥大及局灶节段性肾小球硬化者称为“肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化”（obesity-associatedfocalandsegmentalglomerulosclerosis，OB-FSGS）。病理表现（二）免疫荧光检查OB-GM常呈阴性，而OB-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。病理表现（三）电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内可见较多的脂质和蛋白吸收滴，66.7%的患者基膜增厚，三层结构消失，33.3%节段性系膜插入。临床表现临床表现(一）肥胖体重指数（bodymassindex，BMI）≥28Kg/m2，但不绝对，此数是否适合我国？临床表现（二）肾小球性蛋白尿，早期为微量蛋白尿（OB-GM期），以后蛋白量逐渐增多，多为中等蛋白尿（即表现为慢性肾炎），24小时尿蛋白在1.07~2.4g之间，少数可有大量蛋白尿，但出现低蛋白血症符合肾病综合征者仅占1/4，严重的浮肿也少见。有人认为蛋白尿的量和进展的速度相对原发性FSGS者轻，低白蛋白血症也相对轻或不出现临床表现（四）肾功能改变与非肥胖FSGS相比，本病进展相对缓慢，但也可出现肾功能衰竭，5年肾存活率77%临床表现（五）高血压：占50%，且发生早。（≥140/90mmHg为标准）临床表现（七）其他：B超提示肾脏、肝脏、脾脏的体积可以增大，可有肝功能异常，可能为脂肪肝所致。也可出现血色素偏高。诊断治疗治疗（一）减肥：肥胖是本病之源，故减肥是治疗的重中之重。如低热量饮食、加强运动、减肥药物、减肥手术等综合措施。其本身不仅可以使尿蛋白减少，延缓肾功能进展，而且还可以减轻许多相应的其他代谢紊乱。治疗（二）纠正IR：减肥及运动本身可改善C肽水平，增高患者的胰岛素敏感性。但这些C肽水平增高的慢性肾脏病患者是否需要更积极的药物治疗IR目前尚无定论，鉴于这类药物的副作用少，若无反指征，可以使用，如二甲双胍、罗格列酮，近来国内外公认的胰岛素增敏剂噻唑烷二酮（TZD）是逆转IR状态的较好药物，同时还具有肾脏保护作用。治疗（四）其他：控制高血压、高血脂、高血尿酸预后