国家基本药物与合理用药

安徽省立医院卢今副主任药师国家基本药物与合理用药1Contents

国家基本药物的合理使用合理用药概述国家基本药物概述1232

1合理用药概述3

药品对人类而言是一把双刃剑，可以防治疾病，同时也可因为不良反应危害人类。4

各国住院病人药物不良反应发生率为10~20%，5%因用药不当死亡。在美国，因用药不当死亡人数居心脏病、癌症、中风之后，排名第四！在我国不合理用药占用药总数的11~26%。我国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，因此死亡者近20万！5

近年来,随着人们自我保健意识的增强和药物品种的迅猛增加,滥用药物造成的严重损害屡有报道。6

“三素一汤”：

抗生素

激素

维生素

输液

不合理用药现象严重！

7WHO对合理用药的定义：

患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。

8合理用药是药物治疗中的重要问题合理用药是以当代的、系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求

基本要素9合理用药既是一种行业规范，也是一个医疗行为准则。WHO提出合理用药的标准是：①处方的药应为适宜的药物。②在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应。③正确地调剂处方。④以准确的剂量，正确的用法和疗程服用药物。⑤确保药物质量安全有效。

10合理用药的基基本原则：正确的疾病诊诊断和正确的的药物选用，，做到有的放放矢，防止误误诊误治注意病史和用用药史，明确确用药指征，，防止由于病病史和用药史史不明而导致致药源性疾病病发生用药个体化。。由于个体差差异而导致药药物剂量等值值而作用不等等效，有些必必须根据监测测患者的血药药浓度变化、、药物基因组组学及药物反反应来不断调调整给药方案案，达到用药药个体化11合理用药的基基本原则：严格掌握适应应证，防止药药物滥用而造造成不良后果果注意药物相互互作用（包括括体内及体外外）注意药物不良良反应根据药物和其其制剂的药动动学及药效学学特点，合理理选择（高效、低毒）和应用。包包括合理的给给药途径、恰恰当的剂量、、准确的给药药时间和间隔隔、适宜的疗疗程等12合理用药的内内涵：正确的药物恰当的适应证证恰当的药品（（效力、安全全、费用、适适合）恰当的剂量、、给药途径和和疗程无禁忌症正确配药，包包括恰当的患患者信息患者对治疗的的依从性13合理用药的相相关政策：医改相关政策策《抗菌药物临床床应用指导原原则》2004年《处方管理办法法》2007年《医院处方点评评管理规范（（试行）》2010年《医疗机构药事事管理规定》2011年《抗菌药物临床床应用管理办办法》2012年《国家基本药物物临床应用指指南》和《处方集》2013年1410大促进合理用用药的国家措措施：循证标准治疗指南基于治疗需求求的基本药物物目录医院药物与治治疗学委员会会基于问题的药药物治疗培训训把医学继续教教育作为获得得行医执照的的基本要求独立的药物信信息，如公告告和处方方集集监督督、、监监测测和和反反馈馈药品品的的公公共共教教育育避免免错错误误的的经经济济激激励励恰当当而而有有力力的的药药品品法法规规15合理理用用药药的的主主要要内内容容：1.根据据药效效学学知识识选选药药2.根据据药动动学学个体体化化给给药药3.药物物治治疗疗的的依从从性性4.特殊殊人人群群的用用药药(老年年、、儿儿童童、、妇妇女女、、肝肝肾肾功功能能不不全全））16合理理用用药药并并不不能能保保证证用用药药绝绝对对无无风风险险，，但但要要尽尽可可能能取取得得最好好的治治疗疗效效果果，，承承担担最小小的治治疗疗风风险险，，支支付付合理理的费用，，保证患患者的用药安全全。17合理用药药水平与与国家基基本药物物政策之之间存在在紧密联联系：一方面，，基本药药物政策策的推行行实施，，对临床床合理用用药具有有极大的的指导意意义另一方面面，合理理用药的的广泛开开展又能能促进基基本药物物政策的的进一步步推广实实施国外实践践也证明明：基本本药物政政策的正正确实施施是促进进合理用用药水平平提高和和控制药药费增长长的有力力手段18合理用药药与国家家基本药药物政策策的关系系192国家基本本药物概概述20基本药物物概念及及其内涵涵是什么么?1975年WHO提出基本本药物的的概念1977年定义义为公众医疗疗卫生需要的最最重要的的、基本本的和不不可缺少少的药物物2002年WHO修改后的的基本药药物概念念包含定定义,遴选标准准及目的的211985年，WHO在划时代代的内罗罗毕会议议上扩展展了基本本药物的的概念，，宣告基本药物物与合理理用药相相结合的新时代代的到来来，以以求两者者都获得得更强的的生命力力22《国家基本本药物目目录管理理办法（（暂行））》规定：基本药物是适应基本本医疗卫生生需求，剂剂型适宜，，价格合理理，能够保保障供应，，公众可公公平获得的的药品。---------2009年8月18日施行23遴选原则:遴选原则

防治必需、安全有效价格合理、使用方便中西药并重、基本保障临床首选、基层能够配备合理确定品种（剂型）和数量24基本药物概概念如今已已发展成一一个全球性性的概念。。WHO反复复强强调调：：基基本本药药物物是是能能够够承承担担得得起起的的最最好好药药物物基本本药药物物不不是是二二等等药药，，而而是是最适适用用的药药物物基本本药药物物不不仅仅适适用用于于农农村村，，也也同同样样适适用用于于城城市市，，适适用用于于科科研研、、教教学学领领域域基本本药药物物不不仅仅适适用用于于贫贫穷穷国国家家，，也也同同样样适适用用于于发发达达国国家家25卫生生部部、、国国家家发发改改委委等等九九部部委委于于2009年8月18日联联合合发发布布了了《关于于建建立立国国家家基基本本药药物物制制度度的的实实施施意意见见》，并并配配套套下下发发了了《国家家基基本本药药物物目目录录管管理理办办法法(暂行行)》》，同同日日卫卫生生部部颁颁发发了了《国家家基基本本药药物物目目录录(基层层医医疗疗卫卫生生机机构构配配备备使使用用部部分分)》》标志志着着我我国国建建立立国家家基基本本药药物物制制度度工作作正正式式实实施施26《国家家基基本本药药物物目目录录》、《临床床应应用用指指南南》和《处方方集集》是WHO推行行基基本本药药物物理理念念，，确确保保基基本本药药物物公公平平可可及及、、安安全全有有效效、、合合理理使使用用所所必必需需的的基基础础性性技技术术文文件件，，是是实实施施基基本本药药物物制制度度的的重重要要载载体体27《国家家基基本本药药物物目目录录》（2012版)：520种第一部分

化学药品和生物制品第二部分

中成药第三部分中药饮片

317203---2013年3月发发布布，，5月1日起起施施行行28国家基本药物目录由国家基本药物工作委员会负责制定基本药物目录增补目录由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门会同相关部门制定，并报国家基本药物工作委员会备案29意义义:a有效降低医疗费用，使国家大部分人口得到基本药物供应bc减轻轻医医药药费费用用负负担担促进进临临床床合理理用用药药303国家家基基本本药药物物的的合合理理使使用用313.1中成成药药部部分分322012年版版《基药药指指南南》（中中成成药药部部分分））在在编编写写中中注注重重与与临床床常常见见病病、多发发病病、慢性性病病防治治的的衔衔接接，，203个品品种种覆覆盖盖了了173个中医医病病（（证证）），，对对应应西西医医疾疾病病177个。涉涉及及到到内科科、外科科、妇科科、眼科科、耳鼻鼻喉喉科科、骨伤伤科科等临临床床各各科科常常用用药药，，覆覆盖盖面面较较广广，，代代表表性性较较强强，，基基本本上上满满足足了了临临床床用用药药的的需需求求。。33

国家基本药物中成药的合理使用配伍合理用药辨证合理用药安全合理用药343.1.1如何何辨辨证证合合理理使使用用中中成成药药辨证证论论治治是中中医医诊诊断断和和治治疗疗疾疾病病的的基基本本原原则则，，是是中中医医学学的的精精髓髓。。中中成成药药是是治治疗疗疾疾病病的的重重要要武武器器之之一一，，它它必必须须在在辨辨证证论论治治思思想想的的指指导导下下才才能能有有的的放放矢矢，，正正确确使使用用。。中医医认认为为疾疾病病的的产产生生是是由由于于邪邪正正相相争争造造成成人人体体脏脏腑腑、、气气血血、、阴阴阳阳失失去去平平衡衡的的结结果果，，疾疾病病的的本本质质和和属属性性，，往往往往通通过过““证证””的的形形式式表表现现，，通通过过““辨辨证证””去去认认识识疾疾病病的的本本质质。。35中医医认认为为““病病””是是代代表表具具体体疾疾病病全全过过程程的的特特点点和和规规律律，，是是疾疾病病的的根根本本性性矛矛盾盾；；““症症””是是病病人人主主观观感感觉觉到到的的单单个个症症状状；；““证证””是是对对疾疾病病所所处处一一定定阶阶段段的的病病因因、、病病性性、、病病位位等等的的概概括括，，是是由由若若干干症症状状组组成成的的证证候候群群。。所谓谓辨证证，就就是是将将望望、、闻闻、、问问、、切切四四诊诊所所收收集集的的资资料料、、症症状状和和体体征征，，通通过过分分析析、、综综合合，，辨辨清清疾疾病病的的病病因因、、性性质质、、部部位位以以及及邪邪正正之之间间的的关关系系，，概概括括、、判判断断为为某某种种性性质质的的证证,也叫叫证证候候。。中医医的的辩辩证证方方法法主主要要有有八纲纲辨辨证证、、脏脏腑腑辨辨证证、、经经络络辨辨证证、、六六经经辨辨证证、、三三焦焦辨辨证证、、气气血血津津液液辨辨证证、、卫卫气气营营血血辨辨证证等，，可可用用于于不不同同性性质质疾疾病病的的辨辨证证诊诊断断。。36辨证证使使用用中中成成药药就就是是根根据据病病人人的的临临床床表表现现，，应应用用各各种种辨辨证证方方法法，，从从多多种种症症状状的的综综合合分分析析中中确确立立疾疾病病的的证证候候属属性性，，进进而而确确立立治治法法、、处处方方用用药药，，即即辨辨证证求求因因，，审审因因论论治治，，法法随随证证立立，，方方从从法法出出的的辨辨证证用用药药的的完完整整过过程程。。辨证论治作为为指导临床诊诊治疾病的基基本法则，既既要看到同一一种疾病由于于发病的时间间、地区以及及患者体质不不同，或者是是处于不同的的发展阶段，，可以见到几几种不同的证证；又要看到到不同的疾病病在发展过程程中，可以出出现相同的证证候。因而在临床治治疗时，在辨辨证论治的原原则指导下，，可以采用““同病异治””或“异病同同治”的方法法辨证使用中中成药。37举例说明什么么是同病异治治--感冒感冒是感受风风邪导致邪犯犯肺卫，卫表表不和的常见见外感疾病，，临床表现以以鼻塞、流涕涕、喷嚏、咳咳嗽、头痛、、恶寒、发热热、全身不适适、脉浮为特特征。相当于于西医“普通通感冒”、““流行性感冒冒”及“上呼呼吸道感染””疾病的范畴畴。感冒四季均可可发生，由于于四时受邪不不同，冬季多多感风寒，春春夏多感风热热，夏秋多感感暑湿，一般般外感风寒、、风热较为多多见。虚人体质不同同，又有气虚虚、血虚、阴阴虚、阳虚外外感的不同。。时行疫毒伤人人，则病情重重而多变，往往往相互传染染，广泛流行行，不受季节节限制。因此在选用中中成药时必须须辨证选药，，才能取得良良好的治疗效效果。38风寒感冒：治宜发汗解表表、疏散风寒寒，可选用正正柴胡饮颗粒粒、九味羌活活丸（颗粒））、感冒清热热颗粒(胶囊）、防风风通圣丸（颗颗粒）等。风热感冒：治宜疏散风热热、清热解毒毒，可选用银银翘解毒丸（（颗粒、胶囊囊、软胶囊、、片）、牛黄黄清感胶囊、、芎菊上清丸丸（颗粒、片片）、祖卡木木颗粒及柴胡胡注射液等。。暑湿感冒：解表化湿祛暑暑，可选用保保济丸（口服服液）、藿香香正气水（口口服液、软胶胶囊）等。气虚感冒：治宜益气解表表，可选用玉玉屏风颗粒等等。时行行感感冒冒：：治宜宜清清瘟瘟解解毒毒，，宣宣肺肺泄泄热热，，可可选选用用连连花花清清瘟瘟胶胶囊囊（（颗颗粒粒））、、清清热热解解毒毒颗颗粒粒等等。。39举例例说说明明什什么么是是异异病病同同治治---六味味地地黄黄丸丸（颗颗粒粒、、胶胶囊囊））现代代临临床床六味味地地黄黄丸丸出出自自宋宋代代钱钱乙乙所所著著的的《小儿儿药药证证直直诀诀》，是是滋滋补补肾肾阴阴，，治治疗疗肾肾阴阴虚虚证证的的代代表表方方剂剂。。其其功功能能主主治治是是滋滋阴阴补补肾肾。。用用于于肾肾阴阴亏亏损损，，头头晕晕耳耳鸣鸣，，腰腰膝膝酸酸软软，，骨骨蒸蒸潮潮热热，，盗盗汗汗遗遗精精，，消消渴渴。。现代代临临床床六味味地地黄黄丸丸应应用用十十分分广广泛泛，，现现代代医医学学诊诊断断为为高高血血压压、、糖糖尿尿病病、、更更年年期期综综合合征征、、支支气气管管哮哮喘喘、、复复发发性性口口疮疮等等属属于于中中医医肝肝肾肾阴阴虚虚证证时时，，则则均均可可选选用用本本品品治治疗疗。。药理理研研究究六味味地地黄黄丸丸具具有有降降血血糖糖、、调调节节血血脂脂、、降降血血压压、、保保肾肾、、保保肝肝、、增增强强免免疫疫功功能能等等作作用用，，为为六六味味地地黄黄丸丸的的““异异病病同同治治””提提供供了了科科学学的的支支撑撑。。40简而而言言之之，，同病病异异治治即指指同同为为一一种种疾疾病病，，由由于于病病因因病病机机、、证证候候属属性性不不同同，，则则治治疗疗方方法法不不同同；；异病病同同治治系指虽虽为不不同的的疾病病，却却有相相同的的病因因病机机、证证候属属性，，因此此治疗疗方法法相同同。归根结结底，，所谓谓同病病异治治，异异病同同治就就是同证同同治。413.1.2如何配配伍合合理使使用中中成药药由于疾疾病可可以表表现为为数病病相兼兼，或或表里里同病病、或或虚实实互见见、或或寒热热错杂杂的复复杂病病情，，因此此中成成药在在临床床具体体应用用中，，常与与其他他药物物联合合使用用。常用的的配伍伍形式式有：：中成药药之间间的配配伍、、中成成药与与汤药药的配配伍、、中成成药与与药引引子的的配伍伍及中中成药药与西西药的的配伍伍。配伍伍的目目的是是为了了适应应复杂杂病情情，提提高疗疗效，，降低低毒副副作用用。如中气气下陷陷，久久泻脱脱肛，，又兼兼见肾肾阳不不足，，腰膝膝冷痛痛者，，可用用补中中益气气丸配配合金金匮肾肾气丸丸；气气血不不足、、内有有热毒毒的痛痛经，，月经经不调调者，，可用用八珍珍汤配配伍金金刚藤藤糖浆浆。42举例说说明如如何““合理理配伍伍用药药”？？对于复复杂疾疾病应应综合合考虑虑，全全面兼兼顾，，合理理选择择中成成药配配伍使使用。。在治治疗糖尿病病的过程程中，，可选选择治治疗糖糖尿病病的消消渴丸丸、参参芪降降糖颗颗粒（（胶囊囊、片片）等等与治治疗高高脂血血症的的血脂脂康胶胶囊等等配伍伍，糖糖脂双双调可可以减减少糖糖尿病病并发发症的的产生生。同时也也可以以选择择治疗疗糖尿尿病的的消渴渴丸、、参芪芪降糖糖颗粒粒（胶胶囊、、片））等与与治疗疗冠心心病的的心可可舒胶胶囊（（片））、速速效救救心丸丸等配配伍来来治疗疗糖尿尿病性性心病病、与与治疗疗肾病病的肾肾炎康康复片片、尿尿毒清清颗粒粒等配配伍来来治疗疗糖尿尿病性性肾病病，与与治疗疗脉管管炎的的脉管管复康康片（（胶囊囊）等等配伍伍来治治疗糖糖尿病病足。。通过过配伍伍联合合用药药，达达到适适应复复杂病病情的的目的的。433.如何安安全合合理使使用中中成药药安全使使用中药药注射剂剂123正确使用药品说明书恰当选用含毒性药材中成药443.2化学药药品和和生物物制品品部分分452012年版《基药指指南》（化学学药品品和生生物制制品部部分））在编编写中中突出出保基基本、、强基基层的的理念念，注注重与与临床床常见见病、、多发发病、、慢性性病特特别是是重大大疾病病防治治的衔衔接，，覆盖盖19大类疾疾病，，254个病种种。有有针对对性地地增加加了老年、、妇女女、儿儿童科学诊诊疗、、合理理用药药的专专项内内容，，补充充了抗肿瘤瘤和血液病病用药。。46处方点点评的的目的发现存存在或或潜在在的问问题制定并并实施施干预预和改改进措措施促进临临床药药物合合理应应用《医院处处方点点评管管理规规范(试行)》--2010年2月无正当当理由由不首首选国国家基基本药药物的的判定定为用用药不不适宜宜处方方。（（《医院处处方点点评管管理规规范》第18条）47处方点点评的的内容容处方书书写的的规范范性药物临临床使使用的的适宜宜性（（用药药适应应证、、药物物选择择、给给药途途径、、用法法用量量、药药物相相互作作用、、配伍伍禁忌忌等））48用药不不适宜宜处方方（一一）《医院处处方点点评管管理规规范(试行)》1.适应证证不适适宜。。2.遴选的的药品品不适适宜。。3.药品剂剂型或或给药药途径径不适适宜。。4.无正当当理由由不首首选国国家基基本药药物。。49用药不不适宜宜处方方（二二）5.用法、、用量量不适适宜。。6.联合用用药不不适宜宜的。。7.重复给给药。。8.有配伍伍禁忌忌或者者不良良相互互作用用。9.其它用用药不不适宜宜情况况。《医院院处处方方点点评评管管理理规规范范(试行行)》》50超常常处处方方1.无适适应应证证用用药药。。2.无正正当当理理由由开开具具高高价价药药。。3.无正正当当理理由由超超说说明明书书用用药药。。4.无正正当当理理由由为为同同一一患患者者同同时时开开具具2种以以上上药药理理作作用用相相同同药药物物。。《医院院处处方方点点评评管管理理规规范范(试行行)》》51案例例解解析析（（1）诊断断：：急性性咽咽炎炎上呼呼吸吸道道感感染染急性性化化脓脓性性扁扁桃桃体体处方方用用药药：：氨氨曲曲南南解析析：：氨曲曲南南对对大大多多数数需需氧氧革革兰兰氏氏阴阴性性菌菌有有高高度度抗抗菌菌活活性性，，对对葡葡萄萄球球菌菌属属、、链链球球菌菌属属等等革革兰兰氏氏阳阳性性菌菌及及厌厌氧氧菌菌无无效效。。适应应症症不不适适宜宜52案例例解解析析（（2）诊断断：：内开开放放性性颅颅脑脑损损伤伤、、颅颅骨骨骨骨折折头皮皮血血肿肿、、口口唇唇挫挫裂裂伤伤处方方：：头孢孢他他啶啶预预防防使使用用遴选选药药品品不不适适宜宜颅骨骨骨骨折折继继发发感感染染的的致致病病菌菌以以肺肺炎炎链链球球菌菌、、流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌和和A组溶溶血血性性链链球球菌菌为为主主。。头孢孢他他啶啶对对肺炎炎链链球球菌菌、、溶溶血血性性链链球球菌菌等G+球菌菌耐药药，故故不不宜宜选选用用，，宜宜选选用用头头孢孢曲曲松松或或头头孢孢噻噻肟肟。。53案例例解解析析（（3）诊断断：：社社区区获获得得性性肺肺炎炎处方方：：乳乳糖糖酸酸红红霉霉素素1.8g+0.9%氯化化钠钠注注射射液液氯化化钠钠注注射射液液中中含含大大量量的的氯氯离离子子可可置置换换乳乳糖糖酸酸根根离离子子，，结结合合后后形形成成溶溶解解度度比比乳乳糖糖酸酸红红霉霉素素溶溶解解度度小小5倍的的盐盐酸酸红红霉霉素素而而沉沉淀淀。。不不能能直直接接用用含含盐盐输输液液溶溶解解。。乳糖糖酸酸红红霉霉素素滴滴注注液液的的配配制制，，应应将将乳乳糖糖酸酸红红霉霉素素溶溶于于10ml灭菌菌注注射射用用水水中中，，用用力力振振摇摇至至溶溶解解，，再再用用5%葡萄萄糖糖液液或或生生理理盐盐水水稀稀释释为为0.1%浓度度缓缓慢慢静静脉脉滴滴注注。。用法法不不适适宜宜54案例例解解析析（（4）诊断断：：脂脂血血症症处方方：：辛辛伐伐他他汀汀+血脂脂康康（（0.6tid）重复复用用药药血脂脂康康为为红红曲曲制制剂剂，，有有效效成成分分含含洛洛伐伐他他汀汀，，1日合合计计洛洛伐伐他他汀汀约约24mg。洛洛伐伐他他汀汀单单药药成成人人常常用用量量为为1次10-20mg，1日1次二者者均均为为他他汀汀类类药药物物，，合合用用可可能能增增加加““横横纹纹肌肌溶溶解解、、肝肝炎炎””等等严严重重不不良良反反应应发发生生风风险险55案例例解解析析（（4）2011年6月8日，，由由于于肌肉肉损损伤伤的的风风险险增增加加，美美国国食食品品药药品品监监管管局局（（FDA）建建议议限限制制使使用用最最高高核核准准剂剂量量的的降降胆胆固固醇醇药药物物辛辛伐伐他他汀汀(80毫克克)。对FDA不良良事事件件报报告告系系统统数数据据库库的的分分析析显显示示80毫克克剂剂量量辛辛伐伐他他汀汀导导致致致致命命横横纹纹肌肌溶溶解解症症的的报报告告高高于于低低剂剂量量辛辛伐伐他他汀汀或或低低剂剂量量其其他他多多数数他他汀汀类类的的报报告告水水