工伤保险经办业务规程讲义

工伤保险经办规程二〇一二年十二月八日天有不测风云，我有工伤保险培训讲义一、《社会保险法》、新《工伤保险条例》赋予经办机构的主要职责。二、工伤保险业务经办程序。三、实际经办中有待解决的问题。工伤保险，国家保障《社会保险法》、新《工伤保险

条例》赋予经办机构的主要职责（一）社会保险经办又称社会保险管理服务，是指由法定主体，依照法律授权。筹集管理社会保险管理基金，办理社会保险事务，提供社会服务的所有公共管理和服务活动的总称。（二）经办机构的职责新《工伤保险条例》第四十六条规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：1、根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费。2、核查用人单位的行业类别（核定生产能力）和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录。3、进行工伤保险的调查，统计。《社会保险法》、新《工伤保险

条例》赋予经办机构的主要职责4、按照规定管理工伤保险基金的支出。《社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用。（2）住院伙食补助费。（3）到统筹地区外就医的交通食宿费。（4）安装配置伤残辅助器具所需费用。（5）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费。（6）一次性伤残补助金和一到四级伤残职工按月领取的伤残津贴。（7）终止或者解除劳动合同时，应当享受一次性医疗补助金。（8）因工死亡的，其遗属领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金。（9）劳动能力鉴定费。《社会保险法》、新《工伤保险

条例》赋予经办机构的主要职责

《社会保险法》第三十九条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：（1）治疗工伤期间的工资福利。（2）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴。（3）终止或解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。5、按照规定核定工伤保险待遇。其主要包括：伤残待遇，医疗待遇，康复待遇，辅助器具配置费用，工亡待遇的审核，以及涉及第三方赔付的工伤（亡）待遇的审核和先行支付审核。6、为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《社会保险法》、新《工伤保险

条例》赋予经办机构的主要职责工伤保险业务经办程序一、现行的经办体制：我市工伤保险业务由市（县、市、区）两级机构经办。吕梁市工伤保险管理服务中心主要负责：（1）贯彻落实上级关于工伤保险有关法律、法规、规章等；（2）负责编制全市工伤保险基金的收支预算和决算，并组织实施；（3）制定全市工伤保险差别费率和浮动费率操作办法并组织实施；（4）制定全市工伤保险全面征缴工作方案并组织实施；（5）负责全市工伤保险待遇的最终核定工作；（6）负责全市工伤保险定点医疗（康复）和定点辅助器具配置协议的管理工作；工伤保险业务经办程序（7）负责全市工伤保险基金的管理和运营，提高资金运转效率，努力实现增值保值；（8）负责全市工伤保险经办业务的程序化、规范化和信息化工作，统一规划和设计全市工伤保险业务管理信息网络系统，建立市级中心数据库；（9）建立全市工伤保险统计、会计报表制度并组织实施；（10）制定全市工伤保险经办工作考核奖励办法并组织实施；（11）制定全市工伤预防、工伤康复、工伤保险宣传、工伤保险科研等工作方案，统一提取和统筹安排相关费用；（12）承办全市职工劳动能力鉴定的日常工作；（13）履行法律、法规、规章等规定的其他职责，并完成上级完成的各项随机性任务。工伤保险业务经办程序县级工伤保险经办机构主要负责：1、贯彻执行上级关于工伤保险有关法律、法规、规章等；2、贯彻落实市级工伤保险经办机构制定的业务规划、业务计划、业务规范、工作制度、工作方案、考核办法等；3、承办统筹范围内用人单位参保、缴费及记录等业务；4、受理工伤保险待遇申报，初步核定待遇支付标准和数额，经市级工伤保险经办机构核准后，按时足额社会化发放到位；工伤保险业务经办程序5、参与签订统筹范围内定点医疗（康复）和定点辅助器具配置协议，并负责监督检查协议的执行等日常工作；6、按照市级工伤保险经办机构的统一规划和设计，建立使用工伤保险业务管理信息系统；7、组织搞好工伤保险统计、会计报表工作及工伤保险基金预决算工作；8、及时反馈工伤保险经办工作的情况和问题；9、完成上级交给的各项随机性任务。工伤保保险业业务经经办程程序二、主主要经经办流流程：：工伤保保险经经办业业务主主要划划分为为：（一））工伤伤保险险登记记：1、参保保登记记；2、变更更登记记；3、注销销登记记。（二））工伤伤保险险费征征缴。。（三））工伤伤医疗疗康复复与辅辅助器器具配配置管管理。。（四））工伤伤保险险待遇遇审核核。（五））工伤伤保险险待遇遇支付付。工伤保保险登登记1、参参保保登记记县级经经办机机构负负责办办理各各县辖辖区内内用人人单位位参加加工伤伤保险险登记记手续续。新《条例》第二条条：工工伤保保险的的适用用范围围：中中华人人民共共和国国境内内的企企业、、事业业单位位、社社会团团体、、民办办非企企业单单位，，基金金会，，律师师事务务所、、会计计师事事务所所等组组织和和雇工工的个个体工工商户户（以以下简简称用用人单单位））应当当依照照本条条例规规定参参加工工伤保保险，，为本本单位位全部部职工工或者者雇工工（以以下称称职工工）缴缴纳工工伤保保险费费。工伤保保险登登记用人单单位依依法参参加工工伤保保险：：需填报报《社会保保险登登记表表》（2-1）并提供以以下证件或或资料（1）营业执照照、事业单单位法人证证书、社会会团体法人人登记证、、民办非企企业单位登登记证书或或批准成立立证件。（（2）组织机构构统一代码码证书。（（3）经办机构构规定的其其他资料。。用人单位依依法为职工工办理社会会保险登记记：需填报《参加社会保保险人员登登记申报表表》并提供以下下资料（1）职工的身身份证复印印件或户口口本复印件件。（2）劳动合同同等用工手手续。（3）经办机构构规定的其其他证件。。工伤保险登登记2、变更登记记《社会保险法法》第五十七条条规定，用用人单位的的社会保险险登记事项项发生变更更或者用人人单位依法法终止的，，应当自变变更或者终终止之日起起三十日内内，到社会会保险经办办机构办理理变更或者者注销社会会保险登记记。《社会保险法法》第五十八条条规定，用用人单位应应当自用工工之日起三三十日内为为其职工向向社会保险险经办机构构申请办理理社会保险险登记。工伤保险登登记单位变更。。变更内容容：单位名名称、地址址、法定代代表人、单单位类型、、组织机构构统一代码码、隶属关关系、开户户银行及账账号、经营营项目等。。用人单位位根据变更更内容填报报《社会保险变变更登记表表》（2-3），并携带带以下证件件和资料（（1）工商变更更登记表，，有关部门门和单位批批准的变更更证明。（（2）社社会会保保险险登登记记表表（（第第一一次次参参保保时时提提供供的的））。。（（3）变变更更内内容容的的证证明明材材料料。。人员员变变更更。。变变更更内内容容：：参参保保人人数数，，在在职职职职工工的的基基本本信信息息，，工工伤伤职职工工的的基基本本信信息息等等。。用用人人单单位位填填报报《参加加工工伤伤保保险险人人员员增增减减明明细细表表》，同同时时提提供供增增减减变变化化的的相相关关证证明明材材料料。。工伤伤保保险险登登记记3、注注销销登登记记：：用人人单单位位发发生生下下列列情情形形时时：：（1）营营业业执执照照被被注注销销或或吊吊销销；；（2）被被批批准准解解散散、、撤撤销销、、合合并并、、破破产产、、终终止止。。（3）国国家家法法律律、、法法规规、、规规定定的的其其他他情情形形。。填报报《社会会保保险险注注销销登登记记表表》（2-4）根根据据注注销销类类型型分分别别提提交交的的证证件件和和资资料料。。A、注注销销通通知知或或人人民民法法院院判判决决单单位位破破产产等等法法律律文文书书；；B、用用人人单单位位主主管管部部门门或或有有关关部部门门批批准准解解散散、、撤撤销销、、终终止止或或合合并并的的有有关关文文件件；；C、社社会会保保险险登登记记表表；；D、经经办办机机构构规规定定的的其其他他资资料料。。经办办机机构构在在审审核核上上述述证证件件和和资资料料时时，，应应同同时时审审核核用用人人单单位位结结清清欠欠费费，，滞滞纳纳金金等等。。对对符符合合条条件件的的，，办办理理注注销销手手续续。。工伤保险险费征缴缴工伤保险费征缴基数核定申报核定欠费管理按人员定额（业务范围确定行业类别）按核定生产能力（1.2元/吨/年）一类（20元/人/月）三类（70元/人/月）二类（40元/人/月）缴费职工人数，缴费属期（最少3个月）工伤保险险费征缴缴提供：1、《工伤保险险缴费申申报核定定表》（3-6）2、《参加工伤伤保险人人员明细细表》3、缴费基基数承诺诺书（3-5）在审核过过程中发发现存在在少报、、漏报、、瞒报情情况的，，经办机机构应要要求用人人单位限限期补足足，对拒拒不提供供相关资资料或不不补足缴缴费的，，移交稽稽查部门门。经办机构构根据用用人单位位申报的的当期缴缴费人数数、缴费费基数、、缴费属属期、核核定缴费费金额、、以及补补缴金额额、滞纳纳金，核核定当期期工伤保保险应缴缴费总额额。用人单位位核对无无误后，，根据《工伤保险险申报（（核定））表》（3-6）按规定定时限办办理缴费费结算。注：账户户名称：：吕梁市市工伤保保险管理理服务中中心开户户行行：建行行山西吕吕梁永宁宁路支行行账号号：：14001698108050505927持银行回回单到经经办机构构开具社社会保险险专用发发票。（（同时将将人员信信息和缴缴费信息息录入信信息系统统。工伤保险险费征缴缴欠费管管理：：1）企业业版用用户，，系统统将自自动在在上次次缴费费截止止日期期前十十五日日短信信（单单位登登记所所预留留的经经办人人联系系方式式）提提示；；2）非企企业版版用户户，由由经办办机构构电话话通知知或下下发《催缴通通知单单》（3-12）。参保单单位在在收到到通知知后请请及时时办理理续交交手续续。工伤医疗、、康复与辅辅助器具配配置管理一、工伤医医疗管理：：新《条例》第三十条：：职工因工工作遭受事事故伤害或或者害职业业病进行治治疗、享受受工伤医疗疗待遇。职工治疗工工伤应当在在签订服务务协议的医医疗机构就就医，情况况紧急时可可先到就近近的医疗机机构抢救。。治疗工伤所所需费用符符合工伤保保险治疗项项目目录的的，工伤保保险药品目目录，工伤伤保险住院院服务标准准的，从工工伤保险基基金支付。。职工治疗工工伤的伙食食补助费，，以及经医医疗机构出出具证明，，报经办机机构同意，，工伤职工工到统筹地地区以外就就医所需的的交通、食食宿费用，，从工伤保保险基金支支付，基金金支付的具具体标准由由统筹地区区人民政府府规定。工伤伤职职工工治治疗疗非非工工伤伤引引发发的的疾疾病病，，不不享享受受工工伤伤医医疗疗待待遇遇，，按按照照基基本本医医疗疗保保险险办办法法处处理理。。工伤伤医医疗疗、、康康复复与与辅辅助助器器具具配配置置管管理理新《条例例》三十十一一条条：：社社会会保保险险行行政政部部门门作作出出认认定定为为工工伤伤的的决决定定后后，，发发生生行行政政复复议议，，行行政政诉诉讼讼的的，，复复议议和和诉诉讼讼期期间间不不停停止止支支付付工工伤伤职职工工治治疗疗工工伤伤的的医医疗疗费费用用。。我市现现在交交通、、食宿宿费补补助标标准：：（1）工伤伤职工工住院院治疗疗工伤伤的伙伙食补补助费费标准准为每每人每每天20元。（（2）工伤伤职工工到市市以外外就医医乘座座长途途公共共汽车车，火火车（（不会会软座座和软软卧））发生生的交交通费费用据据实报报销。。工伤伤职工工因伤伤情特特殊需需要乘乘座火火车软软座。。软卧卧或选选择非非普通通交通通方式式，需需报经经办机机构同同意方方可报报销。。（3）工伤伤职工工到市市以外外就医医的食食宿费费费用用标准准：A、伙食食费不不分途途中和和住宿宿，标标准为为每人人每天天30元。。B、住住宿宿费费实实行行费费用用限限额额管管理理，，标标准准上上限限为为市市内内每每人人每每天天80元。。省省内内每每人人每每天天100元。。省省外外每每人人每每天天120元。。医医院院外外待待诊诊住住宿宿五五天天以以内内的的费费用用标标准准上上限限内内凭凭据据报报销销。。二、、工工伤伤辅辅助助器器具具配配置置管管理理：：新《条例例》第三三十十二二条条规规定定，，工工伤伤职职工工因因日日常常生生活活或或者者就就业业需需要要，，经经劳劳动动能能力力鉴鉴定定委委员员会会确确诊诊，，可可以以安安装装假假肢肢、、矫矫形形器器、、假假眼眼、、假假牙牙和和配配置置轮轮椅椅等等辅辅助助器器具具，，所所需需费费用用按按国国家家规规定定的的标标准准从从工工伤伤保保险险基基金金支支付付。。目前，我市市的辅助器器具配置+协议机构有有三家：德德林、德奥奥、安德好好。工伤职工配配置辅助器器具期间的的伙食补助助费以及到到市外配置置辅助器具具所需的交交通费，伙伙食费按上上述住院期期间的伙食食，住宿费费标准执行行。工伤医疗、、康复与辅辅助器具配配置管理工伤待遇审审核工伤待遇审审核包括：：1、工伤登记记；2、医疗（康康复）待遇遇审核；3、辅助器具具配置费用用审核；4、伤残待遇遇审核；5、工亡待遇遇审核；6、涉及第三三人的工伤伤待遇审核核；7、先行支付付审核等内内容。工伤待遇审审核1、工伤登记：：工伤登记记包括工伤伤事故备案案、工伤职职工登记、、劳动能力力鉴定登记记、工伤保保险关系变变动登记。。职工发生事事故伤害，，用人单位位可通过电电话、传真真、网络等等方式及时时向经办机机构进行工工伤事故备备案，并根根据事故发发生经过和和医疗救治治情况，填填写《工伤伤事事故故备备案案表表》（5-1）职工工发发生生事事故故伤伤害害或或按按照照职职业业病病防防治治法法规规定定被被诊诊断断。。鉴鉴定定为为职职业业病病，，经经行行政政部部门门认认定定工工伤伤后后，，用用人人单单位位应应及及时时到到经经办办机机构构办办理理工工伤伤职职工工登登记记。。填写写《工伤伤职职工工登登记记表表》（5-2），，并并提提供供以以下下证证件件和和资资料料：：A、工工伤伤职职工工身身份份证证或或户户口口本本复复印印件件。。B、工伤伤认定定决定定书。。C、经办办机构构需提提供的的其他他证件件、资资料。。工伤待待遇审审核停工留留薪期期内死死亡的的，还还需提提供《居民死死亡医医疗证证明书书》或其他死死亡证明明材料。。工伤职工工发生工工伤医疗疗期满后后存在残残废，影影响劳动动能力的的，用人人单位、、工伤职职工或者者其近亲亲属必须须在15日内向市市劳动能能力鉴定定中心提提起鉴定定申请。。工伤职工工经劳动动能力鉴鉴定委员员会鉴定定伤残等等级和护护理等级级后，用用人单位位应及时时到经办办机构办办理劳动动能力鉴鉴定登记记，提供供以下资资料：1）劳动能能力鉴定定结论；；2）经办机机构规定定的其他他证件和和资料。。医疗期间间后劳动动能力不不受影响响的，必必须在15日内书面面申请放放弃鉴定定，并由由其所在在单位加加注意见见，加盖盖工章后后报所属属经办机机构。工伤待遇遇审核经办机构构核查工工伤职工工的参保保缴费及及信息录录入情况况，审核核用人单单位提交交的证件件和资料料，核对对工伤认认定事实实与事故故备案是是否相符符。符合合相关条条件的确确认职工工领取工工伤待遇遇资料。。如存在工工伤认定定事实与与事故备备案明显显不符的的，可提提起行政政部门进进行工伤伤调查。。经办机构构需审核核用人单单位提出出工伤认认定申请请时间（（30日内）超超出规定定限的不不支付此此期间发发生的工工伤待遇遇等相关关费用。。进城务工工的农村村居民申申请一次次性领取取工伤保保险长期期待遇的的，需本本人和用用人单位位书面申申请，经经办机构构应向其其说明丧丧失按月月领取长长期待遇遇资格，，并与待待遇申请请人签订订一次性性领取长长期待遇遇协议，，终止工工伤保险险关系。。工伤待待遇审审核2、医疗疗（康康复））待遇遇审核核用人单单位申申报医医疗（（康复复）费费，填填写《工伤医医疗（（康复复）待待遇申申请表表》（5-4）并提提供以以下资资料：：（1）医疗疗机构构出具具的明明确伤伤害部部位和和程序序的诊诊断证证明。。（2）工伤伤职工工的医医疗（（康复复）票票据、、病历历、清清单、、处方方及检检查报报告；；（3）对批批准到到统筹筹区外外就医医的工工伤职职工，，还需需提供供《工伤职工省省外就医申申请表》（4）对批准旧旧伤复发的的工伤职工工，还需提提供确认《旧伤复发的的结论》。旧伤复发：：（吕工伤伤险字[2012]12号）工伤待遇审审核经办机构审审核医疗（（康复）费费的内容包包括：（1）是否协议议医疗机构构。（2）各项检查查治疗是否否与工伤部部位、职业业病病情相相符。（3）是否符合合工伤保险险“三目”的规定。三三目：工伤伤保险诊疗疗项目目录录；药品目目录；住院院服务标准准。工伤职工住住院治疗的的，经办机机构应根据据市政府确确定的标准准及住院天天数，核定定住院伙食食补助费用用。经办机构批批准到统筹筹区外就医医的，根据据市政府标标准，核定定交通食宿宿费。工伤待遇审审核辅助器具配配置费用审审核工伤职工配配置（更换换）辅助器器具，用人人单位申报报工伤职工工辅助器具具配置费用用时，提供供以下资料料：（1）劳动能力力鉴定结论论表；（2）配置（更更换）辅助助器具结论论：（3）辅助器具具配置票据据。经办机构根根据辅助器器具配置项项目标准，，核定工伤伤职工的辅辅助器具安安装，配置置（更换））费用。经办机构可可与协议辅辅助器具机机构直接结结算。工伤待遇审审核伤残待遇审审核伤残待遇包包括一次伤伤残补助金金、一次性性医疗补助助金、伤残残津贴和生生活护理费费。经办机构根根据劳动能能力鉴定结结论，统筹筹地区上年年度职工月月平均工资资，核定一一次性伤残残补助金，，伤残津贴贴和生活护护理费。工伤职工与与用人单位位解除或终终止劳动关关系时，需需提供解除除劳动合同同的证明材材料及支付付一次性伤伤残就业补补助金的银银行回单，，经办机构构根据伤残残等级。按按山西省具具体实施办办法核定一一次性医疗疗补助金。。伤残职工为为一至四级级工伤职工工退休后，，经办机构构要根据基基本养老待待遇，基本本养老待遇遇低于伤残残津贴的，，核定与伤伤残津贴的的差额。工伤待遇审审核工亡待遇审审核工亡待遇包包括一次性性工亡补助助金、丧葬葬补助金、、供养亲属属抚恤金。。申请领取供供养亲属抚抚恤金的，，应提供以以下资料：：1）身份证和和户口本；；2）与工亡职职工关系证证明；3）依据工亡亡职工生前前提供主要要生活来源源的证明；；4）完全丧失失劳动能力力的，提供供劳动能力力鉴定结论论表；5）孤儿、孤孤寡老人需需提供民政政部门的相相关证明；；经办机构构审核供养养亲属申请请资料，根根据本人工工资，核定定每个供养养亲属享受受的抚恤金金金额。核定各供养养亲属抚恤恤金之和不不得高于因因工死亡职职工生前的的本人工资资。工伤待遇审审核涉及第三人人的工伤待待遇涉及及第第三三人人责责任任，，经经办办机机构构审审核核工工伤伤待待遇遇时时，，需需要要求求用用人人单单位位提提供供以以下下资资料料：：1）属属于于交交通通事事故故的的，，需需提提供供《交通通事事故故责