教务部中南大学湘雅二医院课件

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怎样书写规范病历

蒋云生教授教务部中南大学湘雅二医院怎样书写规范病历1

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定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。教务部中南大学湘雅二医院定义2

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分类门(急)诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护理记录，检查报告等病案：归入病案室的病历住院志：入院记录再次或多次入院记录24小时内入院院记录24小时内入院死亡记录教务部中南大学湘雅二医院分类3

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病历的作用实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。教务部中南大学湘雅二医院病历的作用4

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病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成教务部中南大学湘雅二医院病历书写的基本规定5

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病历的作用实施诊疗、护理的原始资料；医疗水平的评估依据；再次患病的重要参考；直接、生动的教学资料；临床科研的重要资料；医疗事故鉴定的法律依据。教务部中南大学湘雅二医院病历的作用19

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病历书写的基本规定客观、真实、准确、及时、完整蓝墨、碳素墨水书写字迹清晰，语句通顺，标点准确入院、再入院记录，入院后24h内完成24h内入出院记录，出院后24h内完成24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成教务部中南大学湘雅二医院病历书写的基本规定20

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