房颤一站式课件

心房颤动介入治疗应一站式吗？张树龙大连大学附属中山医院心房颤动介入治疗应一站式吗？张树龙1房颤危害房颤是最常见的心律失常之一房颤总患病率为0.77%，我国目前有800～1000万房颤患者增加4-5倍卒中风险，15%～20%房颤患者发生卒中房颤危害房颤是最常见的心律失常之一2卒中是中国居民第一大死因，同时也是致残的首要原因房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点，第一年死亡率高达50%，第一年严重致残率高达73%，第一年复发率高达6.9%卒中是中国居民第一大死因，同时也是致残的首要原因房颤所致脑卒3房颤的管理：卒中预防是关键房颤的管理：卒中预防是关键4一站式介入治疗的策略导管消融+左心耳封堵认为联合治疗心房颤动的作用可以互补，改善患者症状的同时有效预防血栓事件一站式介入治疗的策略导管消融+左心耳封堵5临床治疗应选择联合手术吗？临床治疗应选择联合手术吗？6左心耳封堵本身存在的争议左心耳封堵本身存在的争议7血栓起源的争议血栓起源的争议8房颤一站式课件9左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左心耳源性血栓非左心耳源性血栓瓣膜性房颤57%血栓起源左心耳非瓣膜性房颤血栓90%起源左心耳左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左心耳源性血栓非左心耳源性血栓10这个实验结果表明大部分血栓来自左心耳，对其干预在很多情况下能有效预防血栓，但是仍有部分血栓并非源于左心耳。在临床上需要详细评价患者情况，在干预左心耳后仍要注意是否存在其他部位的血栓。而且在上述研究之后再无相关的大规模研究，关于血栓起源于左心耳的证据较单薄这个实验结果表明大部分血栓来自左心耳，对其干预在很多情况下能11左心耳封堵术的局限性操作限制：复杂的手术过程解剖结构的限制较长的学习周期左心耳封堵术的局限性操作限制：12解剖结构的限制解剖结构的限制13左心耳不同的解剖分型（鸡翅型、风向袋型、仙人掌型、菜花型）左心耳心内膜开口的变异左心耳不同的解剖分型（鸡翅型、风向袋型、仙人掌型、菜花型）左14左心耳封堵术相关并发症较高左心耳封堵术相关并发症较高15总的严重不良事件发生率为8.7%总的严重不良事件发生率为8.7%168家中心，2012-2016，453例患者(272例Watchman,

183例Amplatzer

Amulet)平均年龄75岁，CHA2DS2-VASC评分4.4-4.7

90%的患者有出血病史平均随访11个月，报告了100例不良事件，总体死亡率7.3%，缺血性脑卒中3.8%，出血事件4%90天TEE发现24例患者（24/453，5.3%）血栓（Watchman及Amulet无区别）高龄和缺血性脑梗病史为血栓产生的独立预测因子第一个最新研究8家中心，2012-2016，453例患者(272例Watc1761家中心，1000例患者(欧洲，亚洲，南美，澳洲，中东)平均年龄75岁，72%的患者有出血病史，2/3的患者CHA2DS2-VASC评分≥4，83%的患者被认为不适合服用抗凝药物。手术及住院期间，2例死亡，26例（2.4%）出血事件，10例（0.9%）血管并发症，2例脑卒中，1例封堵器血栓形成。总体并发症率为3.8%。只有673例患者在90天内接受TEE检查，报道了10例封堵器血栓（3例术后单抗患者，3例双抗患者，4例口服抗凝药）第二个最新研究61家中心，1000例患者(欧洲，亚洲，南美，澳洲，中东)第18Lariat多中心研究结果Lariat多中心研究结果19房颤一站式课件20对左心耳封堵术试验结果的分析尽管左心耳封堵组所有患者术后均接受了华法林/抗血小板治疗，且华法林达标率仅60%-70%，其结果仍显示左心耳封堵不能减少缺血性卒中

美国FDA评审会上，PREVAIL研究者提交的长期随访数据显示封堵组新发了8例脑卒中，因此封堵组有13例卒中，而华法林组仅1例，远达不到非劣性检验标准对左心耳封堵术试验结果的分析尽管左心耳封堵组所有患者术后均接21房颤一站式课件22房颤一站式课件23左心耳封堵术并发症仍较高；外科处理左心耳较抗凝治疗无优势；大多数患者术后仍接受了不同时间的抗凝治疗，因此缺乏真正合并抗凝禁忌患者的研究资料左心耳封堵术并发症仍较高；外科处理左心耳较抗凝治疗无优势；大24房颤一站式课件252017年发表的Watchman美国上市后的登记研究，仅能说明手术的安全性，与有效性无关2017年发表的Watchman美国上市后的登记研究，仅能说26源自MayoClinic超过1万例的大样本临床研究显示，外科处理左心耳不能降低卒中或死亡风险，再次给左心耳封堵术敲响了警钟源自MayoClinic超过1万例的大样本临床研究显示，外27从卫生经济学角度分析，左心耳封堵是否优于抗凝药物仍有争议从卫生经济学角度分析，左心耳封堵是否优于抗凝药物仍有争议28消融+左心耳封堵=18W+

联合介入治疗花费不菲，作为常规疗法？

消融+左心耳封堵=18W+

联合介入治疗花费不菲，作为常规疗29房颤管理指南2012年ESC房颤管理指南Interventional,percutaneousLAAclosuremaybeconsideredinpatientswithahighstrokeriskandcontraindicationsforlong-termoralanticoagulation.(Ⅱb,B)2014年AHA/ACC/HRS房颤指南Surgicalexcisionoftheleftatrialappendagemaybeconsideredinpatientsundergoingcardiacsurgery.(Ⅱb,B)对于左心耳封堵术，稍作简介，因证据不足未给出推荐建议2014年英国NICE房颤管理指南Considerleftatrialappendageocclusionifanticoagulationiscontraindicatedornottolerated.(基于非常低到中等质量的数据)房颤管理指南2012年ESC房颤管理指南30房颤一站式课件31房颤管理指南中左心耳封堵术的推荐等级并不高在管理指南中也没有推荐联合介入治疗房颤管理指南中左心耳封堵术的推荐等级并不高32左心耳生理作用机械功能左心耳的收缩功能远强于其余左心房结构左心耳的顺应性优于左心房对于左心房的压力和容量调节具有重要作用内分泌功能分泌30%的ANP参与BNP的分泌调节水钠代谢参与电生理活动Bachmann束、Mashall韧带等交汇处有丰富的交感、迷走神经分布左心耳生理作用机械功能33左心耳封堵术的副作用损伤机械功能外科术中钳夹左心耳可导致左心房压上升、二尖瓣口及肺静脉口舒张期血流速度上升，远期可能致左心房扩大损伤内分泌功能动物实验显示切除狗双心耳后ANP、BNP水平不能随急性容量负荷的增加而升高迷宫术中行双心耳切除的患者出现了ANP分泌减少和水钠潴留左心耳封堵术的副作用损伤机械功能34迄今较罕见的左心耳封堵术改善左房机械功能报告样本量小，仅33例患者；随访时间短，仅术后45天

迄今较罕见的左心耳封堵术改善左房机械功能报告35左心耳封堵术可导致BNP水平下降，其临床后果有待深入研究左心耳封堵术可导致BNP水平下降，36左心耳封堵术存在的问题左心耳封堵术后抗栓治疗尚未统一抗凝？双联抗血小板？单药抗血小板？药物抗凝疗效提高非维生素K抗凝药物患者依从性逐渐提高左心耳封堵术存在的问题左心耳封堵术后抗栓治疗尚未统一37一站式介入治疗的循证医学证据一站式介入治疗的循证医学证据38房颤一站式课件39目前无大样本、多中心试验结果，循证医学证据并不充分目前无大样本、多中心试验结果，循证医学证据并不充分40结语左心耳封堵术对于缺血性卒中高危且合并抗凝禁忌的患者确有一定价值，但现阶段的证据不足以证实其有效性及远期安全性一站式介入治疗并未列入房颤管理指南中，现阶段循证医学证据不足一站式介入治疗使用较多高费用耗材，患者的医疗负担重，不适宜作为常规疗法结语左心耳封堵术对于缺血性卒中高危且合并抗凝禁忌的患者确有一41谢谢谢谢42心房颤动介入治疗应一站式吗？张树龙大连大学附属中山医院心房颤动介入治疗应一站式吗？张树龙43房颤危害房颤是最常见的心律失常之一房颤总患病率为0.77%，我国目前有800～1000万房颤患者增加4-5倍卒中风险，15%～20%房颤患者发生卒中房颤危害房颤是最常见的心律失常之一44卒中是中国居民第一大死因，同时也是致残的首要原因房颤所致脑卒中具有高致残率、高病死率及高复发率的特点，第一年死亡率高达50%，第一年严重致残率高达73%，第一年复发率高达6.9%卒中是中国居民第一大死因，同时也是致残的首要原因房颤所致脑卒45房颤的管理：卒中预防是关键房颤的管理：卒中预防是关键46一站式介入治疗的策略导管消融+左心耳封堵认为联合治疗心房颤动的作用可以互补，改善患者症状的同时有效预防血栓事件一站式介入治疗的策略导管消融+左心耳封堵47临床治疗应选择联合手术吗？临床治疗应选择联合手术吗？48左心耳封堵本身存在的争议左心耳封堵本身存在的争议49血栓起源的争议血栓起源的争议50房颤一站式课件51左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左心耳源性血栓非左心耳源性血栓瓣膜性房颤57%血栓起源左心耳非瓣膜性房颤血栓90%起源左心耳左心耳源性血栓非左心耳源性血栓左心耳源性血栓非左心耳源性血栓52这个实验结果表明大部分血栓来自左心耳，对其干预在很多情况下能有效预防血栓，但是仍有部分血栓并非源于左心耳。在临床上需要详细评价患者情况，在干预左心耳后仍要注意是否存在其他部位的血栓。而且在上述研究之后再无相关的大规模研究，关于血栓起源于左心耳的证据较单薄这个实验结果表明大部分血栓来自左心耳，对其干预在很多情况下能53左心耳封堵术的局限性操作限制：复杂的手术过程解剖结构的限制较长的学习周期左心耳封堵术的局限性操作限制：54解剖结构的限制解剖结构的限制55左心耳不同的解剖分型（鸡翅型、风向袋型、仙人掌型、菜花型）左心耳心内膜开口的变异左心耳不同的解剖分型（鸡翅型、风向袋型、仙人掌型、菜花型）左56左心耳封堵术相关并发症较高左心耳封堵术相关并发症较高57总的严重不良事件发生率为8.7%总的严重不良事件发生率为8.7%588家中心，2012-2016，453例患者(272例Watchman,

183例Amplatzer

Amulet)平均年龄75岁，CHA2DS2-VASC评分4.4-4.7

90%的患者有出血病史平均随访11个月，报告了100例不良事件，总体死亡率7.3%，缺血性脑卒中3.8%，出血事件4%90天TEE发现24例患者（24/453，5.3%）血栓（Watchman及Amulet无区别）高龄和缺血性脑梗病史为血栓产生的独立预测因子第一个最新研究8家中心，2012-2016，453例患者(272例Watc5961家中心，1000例患者(欧洲，亚洲，南美，澳洲，中东)平均年龄75岁，72%的患者有出血病史，2/3的患者CHA2DS2-VASC评分≥4，83%的患者被认为不适合服用抗凝药物。手术及住院期间，2例死亡，26例（2.4%）出血事件，10例（0.9%）血管并发症，2例脑卒中，1例封堵器血栓形成。总体并发症率为3.8%。只有673例患者在90天内接受TEE检查，报道了10例封堵器血栓（3例术后单抗患者，3例双抗患者，4例口服抗凝药）第二个最新研究61家中心，1000例患者(欧洲，亚洲，南美，澳洲，中东)第60Lariat多中心研究结果Lariat多中心研究结果61房颤一站式课件62对左心耳封堵术试验结果的分析尽管左心耳封堵组所有患者术后均接受了华法林/抗血小板治疗，且华法林达标率仅60%-70%，其结果仍显示左心耳封堵不能减少缺血性卒中

美国FDA评审会上，PREVAIL研究者提交的长期随访数据显示封堵组新发了8例脑卒中，因此封堵组有13例卒中，而华法林组仅1例，远达不到非劣性检验标准对左心耳封堵术试验结果的分析尽管左心耳封堵组所有患者术后均接63房颤一站式课件64房颤一站式课件65左心耳封堵术并发症仍较高；外科处理左心耳较抗凝治疗无优势；大多数患者术后仍接受了不同时间的抗凝治疗，因此缺乏真正合并抗凝禁忌患者的研究资料左心耳封堵术并发症仍较高；外科处理左心耳较抗凝治疗无优势；大66房颤一站式课件672017年发表的Watchman美国上市后的登记研究，仅能说明手术的安全性，与有效性无关2017年发表的Watchman美国上市后的登记研究，仅能说68源自MayoClinic超过1万例的大样本临床研究显示，外科处理左心耳不能降低卒中或死亡风险，再次给左心耳封堵术敲响了警钟源自MayoClinic超过1万例的大样本临床研究显示，外69从卫生经济学角度分析，左心耳封堵是否优于抗凝药物仍有争议从卫生经济学角度分析，左心耳封堵是否优于抗凝药物仍有争议70消融+左心耳封堵=18W+

联合介入治疗花费不菲，作为常规疗法？

消融+左心耳封堵=18W+

联合介入治疗花费不菲，作为常规疗71房颤管理指南2012年ESC房颤管理指南Interventional,percutaneousLAAclosuremaybeconsideredinpatientswithahighstrokeriskandcontraindicationsforlong-termoralanticoagulation.(Ⅱb,B)2014年AHA/ACC/HRS房颤指南Surgicalexcisionoftheleftatrialappendagemaybeconsideredinpatientsundergoingcardiacsurgery.(Ⅱb,B)对于左心耳封堵术，稍作简介，因证据不足未给出推荐建议2014年英国NICE房颤管理指南Considerleftatrialappendageocclusionifanticoagulationiscontraindicatedornottolerated.(基于非常低到中等质量的数据)房颤管理指南2012年ESC房颤管理指南72房颤一站式课件73房颤管理指南中左心耳封堵术的推荐等级并不高在管理指南中也没有推荐联合介入治疗房颤管理指南中左心耳封堵术的推荐等级并不高74左心耳生理作用机械功能左心耳的收缩功能远强于其余左心房结构左心耳的顺应性优于左心房对于左心房的压力和容量调节具有重要作用内分泌功能分泌30%的ANP参与BNP的分泌调节水钠代谢参与电