COPD全球防治课件

GOLD2000及COPD进展简介定义：COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。气流受限通常呈进行性发展，而且与人体暴露于有害颗粒或气体后肺内的异常炎症反应相关。现状：（美）COPD是第四位的死亡原因。现状：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为第一位的死亡原因。现状：WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。现状：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性23.70/1000。（全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.简介现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在上升，1965-1998年，经年龄调整过的COPD死亡率上升了168%。现状：（美）NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资源的消耗，COPD的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌（251亿美元），远高于哮喘（126亿美元）。

现状：1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020年将排到第五位。现状：北京城区40岁以上,患病率8.7%,广州9.77%。制定:由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究所(NHLBI)共同发起目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问题的重视.2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率.3.推动对COPD的研究。GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD管理的四个方面

一、评价及监测疾病明确诊断判断严重度(肺功能+症状)二、减少危险因素戒烟避免职业暴露减少室内（外）空气污染三、稳定期治疗（另表）四、发作期治疗氧疗、糖皮质激素、抗生素、通气等COPD的特点病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植物神经，1-AT等主要症状：咳嗽，咳痰，气促，喘息等病程：慢性进行性加重，肺功能和生活质量逐渐下降，反复急性发作，随疾病进展发作频率增高病理生理：气流受阻,支气管舒张剂治疗不能完全逆转(与哮喘不同)吸烟烟雾巨噬细胞多形核细胞氧自由基铁一氧化氮氧化作用增强宿主防御异常（感染分泌亢进）抗蛋白酶作用钝化（弹性蛋白酶毒性作用）抗氧化剂缺乏（谷胱甘肽，维生素E，C）脂类过氧化作用（F2-活化性前列腺素）炎症（IL-8TNF-）DNA损伤（8-OH-脱氧乌苷）NF-KB活化COPDCOPD的诊断（症状）

慢性咳嗽开始为间歇性，后进为每日咳嗽整日咳嗽很少仅有夜间咳嗽慢性咳痰任何形式呼吸困难进行性持续性活动后加重呼吸道感染后加重危险因子暴露史吸烟职业性粉尘和化学物质来源于烹调和燃料的烟雾考虑COPD诊断的主要指征COPD的诊断危险因素接触史症状:慢性咳嗽，咳痰，呼吸困难体格检查：呼气时间延长肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度,病程进展和预后有重要意义 其他检查：支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1—抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。COPD与其他疾病的鉴别诊断哮喘充血性心力衰竭支气管扩张肺结核闭塞性支气管炎泛细支气管炎气道内膜病变

COPD与哮喘的诊断区别诊断有参考意义的特征COPD中年发病症状缓慢进展长期吸烟史活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆哮喘早年发病每日症状变化大夜间或清晨有症状可同时出现过敏症，鼻炎，和/或湿疹哮喘家族史气流受限大部分可逆根据FEV1对COPD严重性分级标准分级I级(轻度) >=70II级(中度) 50-69III级(重度) <=50 FEV1％预计值急性加重期稳定期据病情可分为：COPD严重程度分级（中国）COPD严重程度分级分级特征0：危险期

正常肺功能慢性咳嗽、咳痰

I：轻度COPDFEV1/FVC<70%

FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰

II：中度COPDFEV1/FVC<70%预计值

30%FEV1<80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、气促

III：重度COPD

FEV1/FVC<70%预计值

FEV1<30%预计值或<50%预计值加上呼吸衰竭的临床征象Fletcher&Peto0204060801002030405060708090FEV1(%)年龄(岁)死亡活动能力丧失症状戒烟年龄45戒烟年龄55正常吸烟者COPD-肺功能和吸烟帮助病人戒烟的策略(5A)1询问(ASK)系统地发现所有吸烟者2忠告(ADVISE)力劝每个吸烟者停止吸烟3评价(ASSESS)判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟4帮助(ASSIST)帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。5安排(ARRANGE)当面或通过电话制定随访计划.COPD的迷走神经调节BarnesPJ(1999)CNS神经节C纤维A纤维气道刺激物呼吸道粘膜迷走神经ACh副交感神经节AChACh粘膜下腺体炎性细胞Ach--乙酰胆碱COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。正常COPD迷走张力迷走神经乙酰胆碱抗胆碱能药物阻力与半径4成反比正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力对气道阻力会产生更大的效应。相对而言，抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果。在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的主要可逆因素。-PeterJ.Barnes“Theoreticalaspectsofanticholinergictreatment”胆碱能张力为COPD气道狭窄主要可逆因素抗胆碱能药物阻断副交感神经释放乙酰胆碱乙酰胆碱激活气道胆碱能受体鸟苷酸环化酶释放催化GTP转变成cGMP增加了cGMP含量刺激肥大细胞脱颗粒支气管平滑肌痉挛增加粘液分泌不经过GTP－直接扩张支气管加重炎症支气管舒张ACHACHACHACH支气管收缩抗胆碱能的作用机理交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放催化ATP转变成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌增强粘液的清除功能抑制炎症支气管舒张2激动剂的作用机理2激动剂的优缺点优点：起效快.有抗炎作用(某些长效制剂).不足:不能减低COPD气道迷走神经张力.快速耐受性.反跳性支气管收缩.心血管系统副作用大.有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势.推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体阻断剂一起联合用药.

增强粘液的清除功能交感神经释放去甲肾上腺素去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体腺苷酸环化酶释放催化ATP转变成cAMP增加了cAMP含量抑制肥大细胞脱颗粒松弛支气管平滑肌抑制炎症支气管舒张5‘-AMP(-)茶碱磷酸二酯酶茶碱的作用机理茶碱的优缺点优点：有舒张支气管之外(抗炎和免疫调节)作用.与M受体阻断剂在COPD治疗中有协同作用.不足：不能解决COPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂.有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共同使用时会改变其血药浓度.恶心,呕吐,震颤,心悸，心率失常，癜痫,低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD的死亡率及危及生命的意外事件发生率.

病情严重情况轻度中度重度抗胆碱能茶碱吸入激素定量喷雾剂雾化吸入+++或+雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂阶梯形给药,以得到最佳方案茶碱茶碱+2-agonist抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能+2-agonist抗胆碱能中国的COPDGUIDELINE推荐的阶梯治疗GOLD—COPD稳定期的治疗药物治疗：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。分期特征推荐的治疗所有病人避免危险因子流感疫苗接种0期：危险期慢性症状（咳嗽，咳痰）暴露于危险因子肺功能正常I期:轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1>80%预计值伴有或不伴有症状按需使用支气管扩张剂如爱全乐,可必特II期:中度COPDIIA期FEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%预计值伴有或不伴有症状1.用一个或多个支气管扩张剂如爱全乐,可必特进行规则的治疗2.康复治疗如对激素有显著反应,吸入激素GOLD—COPD稳定期的治疗II期:中度COPDIIB期FEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%预计值伴有或不伴有症状1.用一个或多个支气管扩张剂如爱全乐,可必特进行规则的治疗2.康复治疗如对激素有显著反应,或反复的急性加重，吸入激素III期：重度COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值,或FEV1<50%预计值伴呼吸衰竭或右心衰1.用一个或多个支气管扩张剂如爱全乐,可必特进行规则的治疗2.如对激素有显著反应,或反复的急性加重，吸入激素3.并发症的治疗4.康复治疗5.如有呼吸衰竭,长期氧疗6.考虑外科手术治疗稳定期COPD的治疗目标防治病因缓解症状减慢肺功能衰退减少急性发作和医院就诊改善生活质量β受体激动剂2抗胆碱能与β受体激动剂作用于气道不同部位2抗胆碱能沙丁胺醇兴奋B受体舒张支气管平滑肌气道溴化异丙托品抑制由副交感神经系统兴奋引起的支气管痉挛调节迷走张力副交感神经介入交感神经激动联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 时间起效更为迅速更强的支气管扩张作用作用更持久FEV1改善率%对534名支气管痉挛患者进行85天的多中心研究表明,联合用药的作用效果明显优于单独使用溴化异丙托品或沙丁胺醇,而不增加副作用.BoneR.,etal,Chest.1994;105:1411-1419沙丁胺醇与溴化异丙托品联合沙丁胺醇溴化异丙托品联合用药的结果联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂其他药物治疗疫苗-抗胰蛋白酶治疗抗生素治疗痰液溶解剂抗氧化剂免疫调节剂镇咳药COPD急性症状加重的常见诱因呼吸系统感染气道痉挛排痰障碍合并心功能不全、气胸、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。

COPD管理之四：急性期的治疗急性发作期的治疗1.支气管扩张剂：M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40mg,持续10-14天.3.抗生素治疗:当COPD急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素.4.控制性低浓度氧疗.5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.COPD急性加重：住院指征症状明显增加（静息状态下气促）基础肺功能差（严重度COPD）出现新的体征（发绀，下肢水肿等）门急诊治疗后无效有严重的伴发病新发的心律失常诊断不明确老年COPD急性加重：ICU指征严重气促，急诊治疗后无效神志改变（嗜睡，模糊，昏迷）在氧疗和无创通气治疗后：

持续或进行性低氧（PaO2<50mmHg)或

CO2潴留（PaCO2>70mmHg)或呼吸