RTOG-1106-胸部OARs科内课件

胸部放疗危及器官图谱Feng-Ming(Spring)KongMDPhDLeslieQuintMDMitchellMachtayMDJeffreyBradleyMDcaiwj2001译参与共识制定的机构theRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(EORTC)SouthwesternOncologyGrouplungcancercommittees(SWOG)概况2009年美国诊断出大于40万的胸部肿瘤病人(乳腺、肺和食管癌),将近50-60%将接受放疗胸部的正常组织，包括肺、主支气管、食管、肋骨和胸壁、心脏、臂丛和脊髓是危及器官，通常在胸部放疗中需限制剂量在二维放疗年代,Emami等应用多种组织全部器官体积的1/3，2/3，3/3，TD5/5和TD50/5的建议得到了广泛的应用随着现代三维适形的出现，开始应用更精确的剂量参数来指导我们的日常实距和临床研究虽然胸部放疗没有出版被普遍接受OAR勾画指南但theRTOGandEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer剂量参数广泛应用着并被多个治疗机构所接受已被广泛接受的OAR限制剂量OAR勾画的问题在现在的软件中多数能自勾画肺组织，但因为阈值和感兴趣区的不同，可能会捕捉到不需要的区域(不是肺)，如气道、肺不张区、支气管扩张、瘢痕和大血管多个因素会影响到最后的勾画效果，包括阈值的设置、对气管支气管和小血管的修改、呼吸时相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶区，图1显示的是自动勾画失败和勾画变异会影响到肺的DVH。RTOG1106要求的危及器官结构描述结构界定和勾画建议肺Lungs–PreGTV(compositeofCT1GTVandPETMTV)双肺均在肺窗下勾画。双肺可分别勾画，但它们在肺剂量测定时应该作为一个结构。所有的炎症和萎陷、纤维化和不张的肺都应勾画在内，伸展到肺门区外的小血管也应包括；而preGTV、肺门和气管/主支气管不应包括在这个结构中。心脏心脏&心包心脏沿着心包囊勾画。上方(或基底)从肺动脉经过中线层面开始，并向下沿伸到心尖部。食管Esophagus食管应该从环状软骨下的起始部开始勾画到食管胃连接部进入胃。应该在CT的纵隔窗下勾画出相应的粘膜、粘膜下和所有肌层向外到脂肪外膜.脊髓SpinalCanal按脊髓腔的骨性界限来勾画脊髓。从环状软骨下开始勾画(对于肺尖肿瘤应该从颅底开始)到L2下缘，逐层勾画；不包括神经孔。

臂丛BrachialPlexus只要求上叶肿瘤病人需要勾画，而且只要勾画同侧臂丛神经。它包括从C5到T2通过神经孔的脊神经。与前期RTOG肺癌研究勾画臂丛神经的主干包括锁骨下和腋血管比较，本研究要求在每一层CT层面上按CT解剖勾画神经。勾画到PTV外3cm。胸部放疗中肺是主要的剂量体积限制器官之一多个剂量参数如V20，V5，V30和平均剂量与肺放射毒性相关，虽然用于剂量计算的肺正常组织勾画和剂量截断值仍有争论，但临床研究和NCCN指南都用V20和平均剂量限制肺受量不正确勾画而低估正常肺体积将导致两种后果：合适的病人被剔除，特别在临床研究中；或过度估计肺毒性，因而不必要地限制处方剂量我们希望在应用统一的OAR勾画指南后，(1)在临床研究和实践中产生更多可重复的数据模型(2)提高每个临床试验的外沿，使来自一个研究的结果能指导其它研究，最后(3)优化胸部三维适形放疗和SBRT的处方剂量。食管食管的变异可能是因为CT的窗宽/窗位、口服造影剂、包含食管壁肌肉、食管的长度(如从环状软骨到食管胃连接部或PTV上下各5cm),以及考虑到运动.这个变化的例子先前已经有报导食管食管应该在CT的纵隔窗上勾画，包括粘膜、粘膜下和所有肌层乃至脂肪外膜，推荐从环状软骨水平开始，逐层勾画到食管胃连接部最后至胃才结束

除非肿块位于食管周围，不然我们不常规推荐口服对比剂，因为这将影响剂量计算和食管的解剖形态食管是胸部放疗的危及器官多个体积剂量因素，包括V15,V35,V50,V65,V80,和最大剂量、平均剂量，已有报导与食管炎显著相关有些报导周长或轴向面积与放射性食管炎相关所有这些参数与绝对剂量和解剖位置高度相关然而没有就食管的勾画达成共识，特别是尾侧(食管胃连接部)和头侧(包括颈侧食管)长度当前的数据仍无法确定发生食管炎危险的单因素阈值脊髓在肺部肿瘤治疗中，我们推荐脊髓按脊髓腔的骨性标志来勾画。脊髓的勾画头侧从环状软骨开始到L2下缘或脊髓结束的位置终止这与正常进行的RTOG研究不同点在于其他研究一律要求画到PTV上下10cm不应用10cm外扩的原因是它通常外扩到CT扫描的肺癌计划外，在肺下叶肿瘤中它可能跑到脊髓结束的下方或到了CT扫描范围的上界之上因为脊髓本身在CT扫描上通常是看不见的，而邻近脊髓肿瘤病人行SBRT时，MRI可以用于确认真正的脊髓所在肺、食管、脊髓勾画图谱IntJRadiatOncolBiolPhys.201181(5):1442-57脊髓结构的勾画应包括整个脊髓腔以减少勾画变异食管和肺（续）…Spinalcord食管、肺、脊髓（续）…推荐勾画大血管，但不是必需的SVC=上腔静脉推荐勾画近端气管树，但不是必需的近端气管树食管、肺和脊髓（续）…大血管、近端气管树AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树AA=升主动脉，PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉AA=升主动脉,PA=肺动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉食管、肺、脊髓、大血管和近端气管树食管、肺、脊髓（续）…DA=降主动脉食管到食管胃连接部处结束,肺和脊髓（续）…IVC=上腔静脉,DA=降主动脉肺靶区结束，脊髓仍继续勾画直至L2椎体下缘IVC=上腔静脉,DA=降主动脉臂丛臂丛的勾画因神经根，血管束，远端水平，手臂位置(上或下)而异头颈部放疗的臂丛神经勾画已经发表，但因为胸部放疗与头颈放疗时手臂的位置显著不同因而应用价值有限臂丛臂丛来源于从C4-C5（C5神经根）到T1-T2（T1神经根）水平出神经孔的脊髓神经RTOG618要求勾画臂丛的主干，应用锁骨下和腋血管作为替代应用高质量增强CT后，不需要应用替代结构而直接确定实际的臂丛根、干成为可能我们建议从C5根（C4-C5神经孔）开始勾画这些结构，到锁骨下血管神经束终止，不包括血管，关键步骤是在轴位CT上确认前、中斜角肌、锁骨下和腋动、静脉，明确颈和胸椎臂丛神经的勾画是一个难题，虽经已有一个头颈部癌病人的图谱，但因为胸部放疗病人的手臂是放在头上的所以不适用胸部肿瘤的治疗中，臂丛的耐受量非常不清楚。在Emami等的臂丛耐受剂量共识中建议1/3，2/3，3/3臂丛受照，TD5/5分别为62、61、60Gy,而TD50/5分别是77、76和75Gy文献报导头颈部病例中臂丛的耐受量是66Gy,2Gy/f尚无肺癌治疗中的臂丛剂量耐受数据，不同研究中的建议各异臂丛的耐受量与总剂量、分次量、α/β和是否应用化疗有关假设α/β为2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂丛的耐受量可以按分次量不同进行推算。臂丛神经图谱以下步骤是按Hall的头颈部图谱经修改而来1.分别寻找C4-C5和T1-T2水平的神经孔位置以确定C5和T1神经根2.寻找锁骨下和腋神经血管束的位置以确定下段臂丛的外侧界3.从C5椎体到插入第一肋水平分别寻找前、中斜角肌4.从C4-C5水平的神经孔开始向尾侧延续；从脊髓外侧面的区域开始向前和中斜角肌之间的小间隙勾画，在没有神经孔的水平，勾画前、中斜角肌之间的间隙或软组织5.持续勾画前、中斜角肌之间的间隙，最后中斜角肌将在锁骨下神经血管束区结束6.向下勾画臂丛直到锁骨下血管束出现，以第二肋作为内界勾画臂丛时，静脉对比有助于区分神经和血管，需要准确定位臂丛时，推荐CT与MRI融合

臂从神经定位静脉、动脉和神经(VAN,从前到后排列)跨过第一肋并在锁骨下走行。在冠状位图像上找到血管/神经结构（管或线）穿过第一肋和锁骨的平面。在这个冠状位上大致勾画这些神经血管组织(如图中黄色结所示)在下一个步骤中将应用到这个大致的勾画1stribclavicleTimmerman’sTrick-1臂丛神经定位

从冠状位切换到轴位图像(黄点显示在轴位图上)在突出的点之间区域中确认双侧VAN。勾画“N”作为臂从神经根注：在健侧寻找臂丛神经有助于发现患侧臂丛神经注:静脉对比剂会使这个任务更容易

(见动脉对比)VANTimmerman’sTrick-1臂丛神经从C4C5之间开始静脉动脉神经臂丛神经消失近端气管树在立体定向放疗时(SBRT),肺通常分成中央和外周区。它的定义是除上方外，近端气管树在各个方向均匀外扩2cm。RTOG肺癌方案中，应用了近端气管树这个结构作为应回避的结构，同时有助于区分中央和外周肿瘤近端气管树可以在CT纵隔窗上勾画，包括粘膜、粘膜下和软骨环和这些结构相应的气道它可以作为一个结构勾画，包括远端2cm气管和两侧近端气道近端气管树近端气管树应该在CT纵隔窗下勾画，包括这些结构相应的粘膜、粘膜下和软骨环和气道。

上2cm的远端气道和双侧近端气道可以做为一个结构勾画，叶支气管勾画到段分叉出现为止对于气管和近端气管树，因近端范围、远端结构和周围厚度以及包含或不包含气道都将影响到结果RecommendationbasedonTimmermanetalforRTOG0236andRTOG0618,BezjaketalforRTOG0813PBT应包括近端2cm气管，隆突、双侧中间支气管、双侧上叶支气管、中间支气管、右中叶支气管、舌段支气管、双侧下叶支气管。(图中的a,b,c,d,e,f,g)近端支气管树(PBT)PBT可以通过自动勾画中央气道后外扩3mm完成(叶支气管扩2mm,主支气管扩3mm,支管外扩4mm)近端气管树（PBT）从隆突上

2cm开始近端气管树（PBT）

续…

近端气管树（PBT）

续…近端气管树（PBT）

续…近端气管树（PBT）

续…近端气管树（PBT）

在叶支气管分叉到段支气管水平结束胸壁勾画胸壁可以通过同侧肺在外侧、后侧及前方各自动外扩2cm生成。前内侧到胸骨的边缘终止。后内侧到椎体并包括脊神经根出现的部位。

这个建议的来源:basedonKongetal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Oct7.[Epubaheadofprint]“CW2cm预测胸壁毒性的稳定性优于CW3cm”inMutteretal,

IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Aug23.[Epubaheadofprint]是它的理论支持胸壁(CW)胸壁胸壁从PTV上3cm开始勾画CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。可以通过同侧肺自动外扩完成(勾画至PTV外3cm)。胸壁PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。胸壁CW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。围绕着GTV勾画胸壁.胸壁PTV最下层面PTV下3cmCW指的是CW2cm包括肋间肌、神经，不包括椎体、胸骨和皮肤。CW勾画至PTV最下层面下3cm结束心包/心脏,大血管，心房和正常心包隐窝Feng-Ming(Spring)Kong(RTOG),LeslieQuint(ACRIN),JeffreyBradley(RTOG),SureshSenan(EORTC),RitsukoKomaki(RTOG),LaurieGaspar(SWOG),LuyingXu(UM),ChengboHan(UM),JunLiu(UM),WeiliWang(UM),RobinMarsh(UM),RandallTenHaken(UM),CharlesThomas(SWOG),JeffreyBogart(CALGB),MitchellMachtay(RTOG)心包，正常隐窝和心房心包结构包括心包脂肪组织，部分大血管，正常陷窝，心包积液(如果存在)和心房。心包的解剖心包囊和正常隐窝PericardialNormalRecessesGroelletal,Radiology,1999Veselyetal,1986心包腔术语缩略词心包固有腔腔静脉后隐窝PCR右肺静脉隐窝RPVR左肺静脉隐窝LPVR横窦TS上动脉隐窝SAR前固有aSAR后固有pSAR右外侧固有rSAR下动脉隐窝IAR右肺隐窝RPR左肺隐窝LPR斜窦OS后心包隐窝PPRAAAA=升主动脉,SVC=上腔静脉SVCAA后固有上动脉隐窝(pSAR)AA=升主动脉,V=上腔静脉SVCSVCAADAAA=升主动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉AAVDA前固有上动脉隐窝(aSAR)AA=升主动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉后固有上动脉隐窝(pSAR)心包AADAAASVCPAAA=升主动脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉,PA=肺动脉心包前固有上动脉隐窝(aSAR)后固有上动脉隐窝(pSAR)MPADAAAAA=升主动脉,DA=降主动脉,MPA=肺动脉干心包心包心包DAAASVCPALA左肺隐窝(LPR)右外侧固有上动脉隐窝(rSAR)AA=升主动脉,DA=降主动脉,V=上腔静脉,PA=肺动脉干,PA=右肺动脉,LA=左心房心包心包DAAASVCLARAMPAE心包

后心包隐窝

(PPR)心包心包右肺隐窝(RPR)RA=右心房，AA=主动脉弓,LV=左心室,LA=左心房，MPA=肺动脉干,DA=降主动脉,E=食管DAAALARARVELV心包心包心包斜窦(OS)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主动脉弓,DA=降主动脉,E=食管心包心包RVLVLARA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=升主动脉RAAA心包心包心包积液(PEFF)RVLVDALARARA=右心房，RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主动脉弓DALARARVELV心包心包心包心包积淮(PEFF)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房肝心包积液(PEFF)心包心包LV心脏和心包图谱心包:基于解剖心脏:基于多数RTOG中心和以前研究的勾画共识，实际上包含了部分心包心包开始勾画心包A心包从主动脉上端1-2层(5-6mm)开始勾画心包头臂静脉左颈动脉无名动脉锁骨下动脉心包续…心包心包主动脉弓主动脉弓上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉心包续…心包心包上腔静脉上腔静脉主动脉弓主动脉弓SVC=上腔静脉心包续…心包AA心包DA上腔静脉上腔静脉主动脉弓SVC=上腔静脉心包续…心包AADA心包AADA上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉AA=升主动脉DA=降主动脉心包续…心包AADAPA心包AADAPA上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉心包AADAPA心包AADAPA上腔静脉上腔静脉SVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉心包续…心包AADAPA心包AADAPASVCSVCSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉心包续…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉CT-GTV心包续…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉CT-GTVCT-GTV心包续…心包AADAPA心包AADAPASVCPASVC0CT-GTVCT-GTVPVPVSVC=上腔静脉PA=肺动脉AA=升主动脉DA=降主动脉心包续…

心脏开始勾画层面：肺动脉干经过体中线的下一层心脏与心包重叠.心包AADAPA心包AADAPASVCSVCPAPACT-GTVCT-GTVPVPV心脏心脏PVPV心脏和心包续…心包AADAPA心包AADALASVCPALASVCPACT-GTVCT-GTVPAPVPVPVPA心脏心脏LVAA=升主动脉,PA=肺动脉,RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,PV=肺静脉,DA=降主动脉,SVC=上腔静脉心脏和心包续…心包AADAPA心包AADAPARALARALVPACT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主动脉心脏和心包续…心包DARV心包AADAPARAPALARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVPVAA=升主动脉,PA=肺动脉,RA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房,PV=肺静脉,DA=降主动脉心脏和心包续…心包DARV心包DARVRAPVLARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主动脉心脏和心包续…心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主动脉心脏和心包续…心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心脏心脏LVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主动脉心脏和心包续…心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-