侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征患者临床特征分析

侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征患者临床特征分析郭新珍【摘要】ObjectiveToanalyzetheclinicalfeaturesofinvasiveKlebsiellapneumoniaeliverabscesssyndrome(IKLAS).MethodsTheclinicaldataofIKLASpatientsdiagnosedinChina-JapanFriendshiphospitalfromJanuary2010toOctober2017wasanalyzedretrospectively.ResultsTherewere9patientswithIKLASincluding6malesand3femalesaged(56.77±10.28)yearsold.Fourcaseswithdiabetesmellitus,onecasewithimpairedglucosetolerance,andtwocaseswithcholelithiasishistory.Singleabscess(7/9),multipleabscess(2/9).Involvedorgans:lung(7/9),eyes(3/9),softtissue(1/9),joint(1/9)andnervesystem(1/9).Laboratorytestshowedanelevationofthewhitebloodcellcount(8/9),theal-anineaminotransferase(9/9)andthePCT(7/9),andonlyoneESBLpositiveKlebsiellapneumonia.Threecaseswithen-dophthalmitislosttheirsight,andonewithmeningitisdied.ConclusionIKLASiscommoninpeoplewithdiabetes,anditmaybeassociatedwithmultiplesitesofmetastasisofthebodyandlungsarethemostinvolvedorgan.%目的分析侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征患者的临床特征.方法回顾性分析2010年1月至2017年10月中日友好医院收治的资料完整的确诊为肺炎克雷伯菌肝脓肿患者的临床资料.结果符合侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征患者9例，男6例，女3例，年龄(56.77±10.28)岁.并发糖尿病4例，糖耐量异常1例,胆石症、慢性胆囊炎2例.单发脓肿7例，多发脓肿2例;血培养阳性8例.受累部位:肺部7例，眼部3例，皮肤软组织1例，关节1例，神经系统1例.血白细胞计数升高8例,丙氨酸氨基转移酶水平升高9例，降钙素原水平升高7例，肺炎克雷伯菌产超广谱p内酰胺酶阳性1例.3例眼内炎患者均失明,1例并发脑膜炎患者死亡.结论侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征常见于糖尿病人群，可伴机体多部位的转移感染灶，肺部为常见受累器官.【期刊名称】《新乡医学院学报》【年(卷)，期】2018(035)006【总页数】3页(P525-527)【关键词】肝脓肿;肺炎克雷伯菌;侵袭性;临床特征【作者】郭新珍【作者单位】中日友好医院感染疾病科,北京100021【正文语种】中文【中图分类】R657.3+3肺炎克雷伯菌是常见的社区获得性感染和医院内感染的病原体，常引起肺部感染、泌尿系感染、腹腔感染等，已成为我国细菌性肝脓肿的首位病原体。临床诊断的肺炎克雷伯菌肝脓肿，除了肝脏的脓肿病灶外，有些患者同时存在肺脓肿、眼内炎等肝外感染表现，这种多部位受累的感染病症目前被称为侵袭性肺炎克雷伯菌肝脓肿综合征(invasiveKlebsiellapneumoniaeliverabscesssyndrome,IKLAS)O本研究回顾性分析中日友好医院近年诊断的IKLAS患者的临床资料，现将结果报道如下。1资料与方法1.1—般资料选择2010年1月至2017年10月中日友好医院收治的临床资料完整的肺炎克雷伯菌肝脓肿住院患者为研究对象。患者均符合肺炎克雷伯菌肝脓肿的诊断，即临床表现具备细菌感染的征象，如发热、寒战或腹痛等，并经影像学(腹部CT或B型超声)或穿刺证实的肝脓肿，血培养、脓液及其他体液培养为肺炎克雷伯菌。在此基础上经影像学、临床证实存在转移病灶即符合IKLAS的诊断。排除标准：继发于肝脏原发及转移肿瘤的肝脓肿患者。1.2研究方法采用回顾性研究方法，收集患者的临床资料，包括临床症状、治疗经过、实验室检查结果及影像学资料等，病历资料由病历查询系统查询检索。2结果IKLAS患者一般情况共发现肺炎克雷伯菌肝脓肿92例，其中符合IKLAS者9例肝左叶男6例，女3例；年龄39~70(56.77±10.28涉；单发脓肿7例，其中肝右叶6例，肝左叶1例；多发脓肿2例，其中肝右叶1例，肝左叶、肝右叶1例；并发糖尿病4例，糖耐量异常1例，胆石症、慢性胆囊炎2例；见表1。IKLAS患者临床表现9例患者中，6例于入院当日即明确诊断肝脓肿，3例患者以眼内炎为首发症状，随后发现肝脓肿。发热9例，寒战8例，腹部不适6例，恶心、呕吐4例，胸闷4例，神志异常1例，眼部红肿3例。单纯血培养阳性4例，肝脓肿穿刺液培养阳性1例，血培养和脓液培养双阳性2例，血培养和脑脊液培养双阳性1例，血培养和眼分泌物培养双阳性1例。除肝脏外，其他受累部位分别为肺部7例，眼部3例，皮肤软组织1例，关节1例，神经系统1例。血常规白细胞计数(whitebloodcellcount,WBC)升高8例，丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase,ALT)水平升高9例，降钙素原水平(procalcitonin,PCT)升高7例。药物敏感试验结果显示，超广谱p内酰胺酶(extended-spectrum[3-lactamases,ESBL)阴性8例，ESBL阳性1例。见表1。表19例IKLAS患者的临床特点Tab.1Clinicalfeaturesof9casesofIKLAS病例年龄/岁并发症脓肿部位细菌培养来源脓肿其他受累部位神经系统眼肺关节皮肤软组织血WBC/(x109L-1)ALT/UPCT仰g・L-1)158糖尿病肝右叶、多发血液否是否否否15.8683.5267糖尿病、结肠癌肝右叶、单发血液、脓液、痰否是是否否10.32326.2359无肝左叶、单发血液、脑脊液是否是否否9.81102.1470胆石症、慢性胆囊炎肝右叶、单发血液、眼分泌物否是是否否22.525618.9542糖耐量异常肝右叶、单发脓液否否是是否17.4890.8657糖尿病肝左叶、肝右叶、多发血液、脓液否否否否是12.117135.9757糖尿病肝右叶、单发血液否否是否否16.95622.3862胆石症、慢性胆囊炎肝右叶、单发血液否否是否否10.43306.5939无肝右叶、单发血液否否是否否17.811315.52.3治疗及转归9例患者入院后均经抗生素治疗，给予第3代头孢菌素联合甲硝唑治疗4例，给予碳青霉烯类治疗4例，给予喹诺酮类治疗1例。行肝脓肿穿刺弓I流术6例。3例并发眼内炎的患者患眼均失明，1例并发脑膜炎患者死亡，其余5例均治愈。3讨论肝脓肿的病原谱随着时代的变迁发生着巨大的变化，解放初期以阿米巴肝脓肿多见。20世纪60年代细菌性肝脓肿的致病菌多为大肠杆菌、葡萄球菌，直到21世纪初大肠杆菌仍为主要致病菌［1］。LIU等［2］报道了首例由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿病例，此后文献报道中肺炎克雷伯菌肝脓肿的比例逐渐增高，我国大陆有近70%的肝脓肿是由肺炎克雷伯菌引起的［3］。IKLAS指肺炎克雷伯菌除了引发肝脓肿外，由于菌血症的扩散，在机体其他部位出现转移性病灶。常见的受累部位为脑、眼、肺、筋膜等，主要表现为脑膜炎、眼内炎、肺脓肿、筋膜炎等。肺炎克雷伯菌可定植于肠道，病理状态下其可以穿过肠道黏膜屏障由门脉系统入肝导致肝脓肿。根据荚膜多糖类型的不同可将肺炎克雷伯菌分为78个血清型，K1和K2型最常见、毒力也较强。美国学者回顾总结了93例IKLAS患者，约50%的患者为亚裔，仅有少数患者为白种人，该结果提示，亚洲人群更容易出现IKLAS。LIN等［4］研究显示，亚洲健康成年人肠道肺炎克雷伯菌的定植率为75%，且血清型K1或K2的比例居多。SMITH等［5］研究显示，欧洲健康成年人肠道肺炎克雷伯菌的定植率为10%~19%，这也许可以解释IKLAS为何在亚裔患者中高发。2002年KO等［6］研究发现，亚洲IKLAS患者分离出的肺炎克雷伯菌与其他地区分离出的肺炎克雷伯菌菌株在遗传学和表型上均明显不同，亚洲IKLAS患者分离出的肺炎克雷伯菌毒力和侵袭性更强，这意味着亚洲人群高发的原因也可能在于细菌本身。有关IKLAS的发病机制尚不明确，其中一个重要的宿主因素是糖尿病或糖耐量异常，糖尿病被证明是肺炎克雷伯菌肝脓肿的一个独立危险因素，糖尿病患者发生肝脓肿性眼内炎的概率是正常人的3.6~11.0倍，并且与眼内炎患者的不良视力预后有关联［7］。血糖调节受损可导致中性粒细胞吞噬功能减退［8］,炎症不易控制。IKLAS患者常见的临床表现是发热、寒战、上腹痛；合并脑膜炎时病死率最高。眼部感染经常出现于糖尿病患者，多数是以突发的眼内炎表现起病而无肝脏受累症状［9］,一旦出现眼内炎多数会造成失明。腹部超声或CT是诊断肝脓肿的简便方法，通常肺炎克雷伯菌肝脓肿多发于肝右叶，典型的CT表现可以看到含气腔的实性肿块［10］。本研究中9例IKLAS患者，首先出现发热、寒战，部分患者首先出现上腹不适，入院后的检查发现，除肝脓肿外，尚有其他部位的感染灶，其中肺部出现感染灶最多（7例）。IKLAS患者与不伴转移灶的肺炎克雷伯菌肝脓肿患者比较，神志改变更为明显［8］。本研究中1例合并脑膜炎的患者出现神志异常，其余8例IKLAS患者均未出现明显的神志改变，这可能与病例数少有关。9例IKLAS患者的实验室检查显示，WBC升高8例、中性粒细胞升高9例，ALT升高9例，PCT升高7例。9例患者的影像学检查显示，以肝右叶受累多见，脓肿多为单发。研究发现，IKLAS患者的肝脓肿直径较单纯性肝脓肿小，脓肿直径＜5.8cm是IKLAS的独立预测因子［11］。有学者认为，由于肺炎克雷伯菌的血源性播散出现在病程早期，较早出现的菌血症和转移性感染可以导致严重的临床症状，从而有利于肝脓肿的早期识别［10］。约1/3IKLAS患者的转移性感染病灶于入院当日可发现，多数于入院72h内可确诊［12］。本研究9例患者中，5例入院当日即明确诊断肝脓肿，随后发现存在肺部等转移性病灶；3例以眼内炎为首发症状的患者均于入院72h内由影像学发现存在肝脓肿。IKLAS患者的临床症状较重，合并眼内炎或脑膜炎患者的致残率、致死率较高。本研究中3例合并眼内炎患者最终均失明。虽然肺炎克雷伯菌容易产生耐药，产ESBL菌株的检出率逐年增高［13］，但在IKLAS患者中ESBL阳性的肺炎克雷伯菌少见，其对多数常用抗菌药物仍较敏感，有学者认为，这与高黏性肺炎克雷伯菌菌株感染多为社区获得性有关［14］。在抗生素的选择上，第3代头孢菌素、氨曲南、喹诺酮都可以应用，但由于IKLAS患者除了肝脓肿还合并多脏器感染，病情较重，建议初期的抗感染治疗药物以可覆盖ESBL阳性细菌的抗生素为主，待药物敏感试验结果明确后降阶梯应用。在治疗中，及时给予脓肿穿刺引流有助于病情的缓解康复。本研究中，仅1例肺炎克雷伯菌ESBL阳性，患者系长期居住养老院者。综上所述，IKLAS患者多数有糖尿病或糖耐量异常、胆石症等基础病，肺部是最常见的受累器官。该病进展迅速，预后差。临床上发现以眼内炎为首发表现的患者，或血培养为肺炎克雷伯菌的患者，需要高度警惕肝脓肿的存在以及是否合并其他脏器的受累。本研究尚有不足之处，首先病例较少，无法与普通肺炎克雷伯菌肝脓肿进行统计学比较分析；其次本研究属于回顾性分析，9例IKLAS患者分离出的肺炎克雷伯菌均未进行实验室毒力确认实验，需要在今后的工作中予以甄别。参考文献：［1］李景南，钱家鸣.48例细菌性肝脓肿临床分析［J］.中国医学科学院学报，1999,21(1):71-74.LIUYC,CHENGDL,LINCL.Klebsiellapneumoniaeliverabscessassociatedwithsepticendophthalmitis[J].ArchInternMed，1986，146(10):1913-1916.TIANLT，YAOK，ZHANGXY，etal.Liverabscessesinadultpatientswithandwithoutdiabetesmellitus:ananalysisoftheclinicalcharacteristics，featuresofthecausativepathogens，outcomesandpredictorsoffatality:areportbasedonalargepopulation，retrospectivestudyinChina[J].ClinMicrobiolInfect，2012，18(9):E314-E330.LINYT,SIULK,LINJC,etal.SeroepidemiologyofKlebsiellapneumoniaecolonizingtheintestinaltractofhealthyChineseandoverseasChineseadultsinAsiancountries[J].BMCMicrobiol,2012,12:13.SMITHGW,BLACKWELLCC,NUKIG.Faecalflorainspondyloarthropathy[J].BrJRheumatol,1997,36(8):850-854.KOWC,PATERSONDL,SAGNIMENIAJ,etal.Community-acquiredKlebsiellapneumoniaebacteremia:globaldifferencesinclinicalpatterns[J].EmergInfectDis,2002,8(2):160-166.杜兰芳，刘桂花.60例细菌性肝脓肿临床诊治过程分析[J].中华危重病急救医学，2015,27(11):930-931.FAZILIT,SHARNGOEC,ENDYT,etal.Klebsiellapneumoniaeliverabscess:anemergingdisease[J].AmJMedSci,2016,351(3):297-304.MARGOCE,MAMESRN,GUYJR.EndogeneousKlebsiellaendophthalmitis.Reportoftwocasesandreviewoftheliterat