CRRT时的营养管理

CRRT时的营养管理提要概述CRRT对代谢和营养物质的影响CRRT时如何实施营养支持？关于ARF/AKI传统ARF定义——根据尿量和血肌酐水平的变化。鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题，近年来,在ICU内的ARF领域已经出现许多重大进展.其中一个引人注目的事件是为帮助临床医生诊断ARF而设计的一种分期系统的发明，即RIFLE标准(AcuteDialysisQualityInitiativeGroup2004)。急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准

RIFLE标准分级肾小球滤过率标准尿量标准急性肾损伤危险(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持续6h急性肾损伤(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持续12h急性肾衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持续24h，或12h无尿肾功能丧失(Loss)肾功能完全丧失超过4周终末性肾功能丧失(End-stagekidneydisease)肾功能完全丧失超过3月关于ARF/AKIAKIisgenerallydefinedasanabruptandsustaineddecreaseinkidneyfunction.一种新的ARF定义和诊断的方法,使ARF早期诊断早期干预成为可能,从而影响临床结局.关于ARF/AKI有二种临床类型isolatedkidneydiseasethosewhererenalfailureisacomplicationofsevereillness,asisfrequentlythecaseinintensivecarepractice关于CRRTRRT有多种方法,包括PD、IHD、CRRT、和SLED等。在ICU主要为CRRT(CVVH、CVVHDF等)。关于CRRTCRRT优点：（与IHD相比）。CRRT缺点：需持续抗凝（潜在出血的危险），持续地暴露于体外循环（可能导致营养物质流失、抗生素达不到治疗浓度、感染风险加大等）关于CRRT目前,对CRRT的研究方面,内容多集中在CRRT的角度来探讨如何改善ARF的预后。包括CRRT的应用时机、方法、剂量等。1.Currentopinioninnephrologyandhypertension20072.JAMA,2008关于CRRT因研究的复杂性，目前对CRRT时代谢和一些营养物质特异性改变的内容较少。有关的一些建议多来自专家意见。1.NephrolDialTransplant(2007)1of82.ClinicalNutrition(2006)25,295–310NutritionalprogramsforARFpatientsmustconsider与肾功能相关的特异性代谢改变。引起ARF的基础疾病程度和/或伴随疾病情况，及全身器官功能情况。CRRT的方法和强度。与肾功能相关的代谢改变Macronutrients（proteinandaminoacid,carbohydrate、lipid）代谢异常，蛋白的需求增加。同时，各种氨基酸的代谢也发生异常。如某些非必需AA(e.g.tyrosine)不能正常合成而转变为必需AA；由于对外源性AA的利用发生障碍，使细胞内外的AA池发生改变等。Micronutrients发生异常:一方面，肾的替代疗法可造成其流失，另外，过分的补充又容易发生中毒（肾调节功能减退）。其他：可加重前炎症反应，影响抗氧化系统功能等。ClinicalNutrition(2006)25,295–310NutritionalrequirementsinpatientswithARFESPENGuidelines2006CRRT对代谢的影响有哪些?

增强分解代谢水电解质失衡使水溶性、小分子物质大量流失，包括一些营养物质proteinneedsofpatientsundergoingCRRT

（Chimaetat）ameanproteincatabolicrateof118±43g/day(1.7±0.7gprotein/kgperday)andaureanitrogenappearanceof18.3±6.9g/day。didnotaccountforultrafiltrateaminoacidandproteinlosses.AmSocNephrol1993:3:1516-1521CRRT治疗时蛋白质的流失

（MicheleH等）

22份透析液/超滤液平均蛋白浓度为:4.2±4.0mg/dl,CVVH(6.0±5.1mg/dl)高于CVVHDF(2.7±1.9mg/dl)。但总体不多,对超滤液50L的病人,在0.5~7.5g之间。不同的透析膜差别不大。与血蛋白浓度有弱的相关性(r=0.468,p＜0.03)。同期的血蛋白浓度为4.7±1.8mg/dl。J.Am.Soc.Nephrol.1996;7:2259-2263CRRT治疗时蛋白质的流失

（MicheleH等）结论在高容量CRRT时，透析/超滤液中蛋白质的流失量为1.2—7.5g/day（明显较原先报道的少）。AA的流失表示蛋白氮的进一步损失，综合文献结果估计为7—50g/day。UltrafiltrateproteinandaminoacidlossesshouldbeconsideredwhendeterminingnutritionalrequirementsinCRRTprocedures.AA和N的平衡

（Maxvold等）方法：对6例需生命支持的小儿ICU病人，在CVVH/CVVHD期间，进行血浆氨基酸和尿素的清除率测定，并收集24小时的超滤液和尿液测定氮平衡。同时，患儿给予TPN（热卡摄入20-30%高于REE水平，蛋白量为1.5gprotein/kgperday)CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165AA和N的平衡

（Maxvold等）CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165AA和N的平衡

（Maxvold等）CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165AA和N的平衡

（Maxvold等）总结在相同的血流量和透析/置换流量情况下，CVVH和CVVHD的尿素氮清除率相同。尽管予以标准的PN（containing1.5g/kg/dayofproteinandcaloricintakeof20%to30%aboveREE)，病人仍为负氮平衡。摄入的AA有11~12%因CRRT流失（与方法关系不大）。Glutamine的累积损失可加重氮失衡。adoseadjustmentofaminoaciddeliveryandformulationmaybeneededtoovercomethenegativeaminoacidandnitrogenbalanceinchildrenwithARFonCRRT.CriticalCareMedicin28(4),April2000,1161-1165CRRT时蛋白质和AA联合流失的相关因素totaloutputvolumethenatureofthetreatment’ssoluteremoval(convectionversusdiffusion)theserumproteinlevelParenteralnutritionthenatureandseverityofthepatient’sillness.CRRT时Macronutrients平衡遵守危重病人营养治疗的一般原则。

CRRT时蛋白质需多增加10–15g/每天（AA流失量约为0.2g/L，相当于5~10g/day蛋白质；蛋白质流失量约1.2~7.5g/day）。itshouldbeemphasizedthathypercatabolismcannotbesimplyovercomebyincreasingproteinoraminoacidintake.CRRT时维生素的流失vitaminC:100mg/daylossesduringCRRTfolate:265mg/dlossesduringCRRTthiamine:playsakeyroleincarbohydratemetabolism.Itislikelythatallwater-solublevitaminsarelostinasimilarwayintheeffluent。微量元素(Traceelements)Traceelementsareessentialnutrientswithregulatory,immunologicandantioxidantfunctionsresultingfromtheiractionasessentialcomponentsorcofactorsofenzymes(glutathioneperoxidasesandsuperoxidedismutase)throughoutmetabolism.Theseleniumstatusisparticularlyimportanttotheantioxidantdefense,becausetheactivityofdifferentglutathioneperoxidases,whichareselenoenzymes。CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡

（MetteM等）Micronutrientsweredetectableinalleffluents,andlosseswerestableovertimeineachpatient(lowwithin-patientvariability).whereastheinterpatientvariabilitywaslarge.The24-hbalanceswerenegativeforselenium(0.97mol,or2timesthedailyRI),copper(6.54mol,or0.3timesthedailyRI),andthiamine(4.12mg,or1.5timestheRI)andmodestlypositiveforzinc(20.7mol,or0.2timestheRI).AmJClinNutr2004;80:410–6.CVVHDF时铜、硒、锌和硫胺的平衡

（MetteM等）结论：CRRT可以使硒、铜和硫胺的大量流失，导致负平衡，并使血浓度降低。尽管予以常规的补充，长久的CRRT也有可能导致硒和硫胺的缺失。但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议。不需额外补锌。增加的需要量必须通过PN补充。AmJClinNutr2004;80:410–6.CRRT期间微量元素的丢失

（MariannD等）用ICP-MS技术（能测定90%周期表中的元素，敏感性高），测定10例接收CVVHDF的危重病人的铬、铜、锰、硒和锌的跨膜清除率，比较微量元素每日丢失的计算值（根据先期的体外实验数据推导的SC值和微量元素的正常血浓度来计算）和每日常规补充量。并进一步比较CVVHD或CVVHDF和CVVH之间的不同。NephrolDialTransplant(2007)1of8.CRRT期间微量元素的丢失

（MariannD等）NephrolDialTransplant(2007)1of8.CRRT期间微量元素的丢失

（MariannD等）结论5种微量元素均能被跨膜清除（不管通透性高低）。每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流失量（当CVVHDFwithadialysateflowrateof33.3ml/min）

NephrolDialTransplant(2007)1of8.CRRT时Micronutrients平衡常规补充标准量适当追加剂量MicronutrientstatusshouldbemonitoredCRRT时如何实施营养支持？时机途径营养素—个体化？营养的时机和途径InsevereARF,therecommendationsforTFarethesameasforotherICUpatients.Ifpossible,ENshouldbestartedwith