药物肝肾毒性幻灯医学课件

药物肝肾毒性幻灯医学26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊药物肝肾毒性幻灯医学药物肝肾毒性幻灯医学26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊药物对肾脏的毒性

北京大学临床药理研究所齐慧敏流行病学资料据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的十倍以上。

药源性肾脏疾病占34.2%

素质教育的宗旨是提高学生的综合能力,使他们适应21世纪日新月异的社会发展。英语已成为社会生活和国际交往中不可缺少的工具。从某种意义上说,掌握了英语实际上就意味着把握了参与和发展的机会。我们教师除了要树立全新的英语观和学生观外,还要把握好课堂教学,通过课堂教学学习英语的主渠道,把学生培养成具有良好素质的,并能灵活地运用学到的知识,有创意地解决各种问题的人才。在近几年的初中英语教学中,我着重在以下几方面作了一些尝试。一、注意激发和培养学生的学习兴趣心理学研究表明,学习兴趣支配着学生的注意力,浓厚的学习兴趣使学生在学习活动中注意力集中而稳定;同时,兴趣又调节着情感,浓厚的学习兴趣使学生表现出巨大的学习热情。而在以往的教学中存在着一个弊端:课堂上总是表现为我说你听,我读你跟,充斥着不带感情色彩的句型转换,不明就里的死记硬背。久而久之,不少学生对英语学习产生了"苦"的感觉,学生的学习兴趣就渐渐消退。针对这一情况,在教学中我采取了以下激趣方法:(一)游戏激趣游戏是知识性、趣味性、竞争性的统一体。它顺应学生活泼好动的天性,它能变"乏味"为"有趣",变被动接受为主动学习。如,针对学生很难在短时间内将每节课所学重点句型表达流利和记熟、记牢的情况,我经常利用"悄悄话"游戏,培养他们快速、准确地听、说、写新语言的能力。具体游戏的过程是:把全体学生按纵行分成若干组,教师把写有所学新句型的纸条交给每一行的第一位学生,这位学生把纸条上的信息悄悄地口头传递给下一位学生,不准传递纸条,声音要小,速度要快,准确度要高,依次传给每一行的最后一位学生,然后最后一位学生把听到的信息迅速写到黑板上,由每组持纸条的学生上台校对。最后教师根据各组的传递速度和准确评定游戏结果。(二)竞赛激趣好胜心强,不甘落后是中学生共同的心理特征。竞赛正是利用这一心理特征而成为激发学生兴趣最有效的手段之一。在英语教学中,竞赛组织的形式灵活多样,可以在个人与个人之间、个人与小组之间、小组与小组之间以及男女生之间等进行。竞赛的内容丰富多彩,如英语书法竞赛、知识竞赛、朗诵竞赛和表演竞赛等。当然,对竞赛过程和结果的评价要客观、公正。可以是一句赞语;也可以是一阵热烈地掌声;也可以是一个赞许的眼神;也可以是一个红旗或红星的标志。这些都会让学生感到成功的喜悦,从而树立起自信心,激发出巨大的学习热情。实践证明,不能激发起学生激情的教学是没有活力的教学,甚至是失败的教学。(三)情景激趣"成功的外语教学应在课内创设更多的情景,让学生有机会运用学到的语言材料。"英语新教材给予我们提供了大量的情景。一般交际情景有:问候、介绍、致谢、约会、道别、邀请、送礼、称赞、祝贺、欢迎等。实用的生活情景有:寻人寻物、电话交流、问路与指路、借物与归还、购物和用餐、出游运动、看病就医以及社会实践等等。我根据教材内容设计情景,让学生扮演不同的角色进行语言实践,将枯燥的内容寓于有趣的情景教学之中,将课堂变成了生动活泼的英语交际场所。二、运用激励机制,能提高教学质量我们相信,每一个学生都蕴藏着极大的学习潜能,每一个学生都有自己丰富而独特的内心世界。教师应该与学生做朋友,相互沟通,平等相处,相互尊重。在教学上我尽可能地为学生提供学习空间,运用激励机制,让学生在不同的学习过程中获得乐趣,获得满足感和成功感。通过长期的实践,我认为运用好各种激励机制能更好地提高教学质量。(一)目标激励,能唤起学生探求目标的兴趣与求知欲教学目标是课堂教学的出发点,是师生共同活动的指向。我们教师应首先使学生明确学习的具体目标,激发学生主动参与学习的求知欲。初中学生往往对篇幅较长的课文缺乏应有的耐心,难以认真研读,这就要求我们教师在细心钻研教材时,认真思考如何设计教学目标。例如:在教JEFCBook3,Lesson10"MakeOurWorldMoreBeautiful"一课时,教师可以问:"Whatdoyouthinkweshoulddotomakeourworldbeautiful?"先让学生展开思维进行大胆想象、回答,然后再让学生从课文中找答案,学生明确了学习目标,就产生了探求目标的动机与兴趣,这就是教学目标的导向作用和激励作用。(二)质疑激励,能发展学生的发散思维,增强创新意识在平时的英语教学中,教师应多角度、多方位设置多种思考题,发展学生横向、类比、逆向、联想等发散思维,使学生不单单停留在理解和掌握所学内容的表层,而且能够利用现学知识,结合已学知识去创造、探索,培养发散思维,增强创新意识。如在学习"Askingtheway"时,教师可引导学生看图片或幻灯片,设置一些疑问,"Whereis…?""Whichisthewayto…?""HowcanIgetto…?"鼓励学生认真思考,积极回答问题,引导学生的发散思维和创新意识。(三)情感激励,能激发学生的学习热情情感是人对客观事物所持的态度和体验。情感是智力发展的翅膀,积极的情感是人的认识活动的内驱力。有些学生对自己感兴趣的内容学起来津津有味,而对不感兴趣的东西则听而不闻。相反,出于感激或敬佩,又常常对某教师所教学的课程产生一种莫名的学习动力。由此可见,情感是教育不可缺少的中介,是教学效果的制约因素。师生间只有情感相通、和谐才能使学生的学习心理处于最佳状态,达到在愉快的气氛中获取知识的目的。总之,在整个英语课堂教学过程中,教师要运用多种激励机制,充分调动全体学生学习英语的积极性、创造性,更快更好地实现教学目标,从而提高教学质量。三、培养学生的创新思想能力创新教育是素质教育的重要内容,思维与想象是创造性思维的两个重要组成部分,而发散思维又是创造性思维的形式之一。新教材要求我们能灵活地运用各种先进的教学手段,充分发掘学生的潜能,培养学生对语言的实际运用能力,特别是创新精神、创新能力,使每一个学生敢于思考、勤于思考、善于思考,敢于质疑、勤于质疑、善于质疑。这是培养学生创新能力的重要前提。我重点在对话教学和课文教学时进行创新能力的培养:(一)在对话课中进行创新能力的培养英语对话课一直以学生反复操练课本中的对话内容为重点,以期达到知识迁移的目的。而传统的教学模式显得过于机械和单调,且语言背景又不符合学生的实际。如在教学"打电话"这一对话时,我就要求学生改成"自己打电话",让学生进行"Pairwork",再与Partner一起设计出不少于8句的电话对话。十五分钟后,学生们都争着上台演示他们"创作"的"作品"。他们的创作欲得到了开发,表现欲得到了满足,而且学生也体会到学英语的乐趣,因而越来越对学英语感兴趣。(二)在课文讲授中进行创新能力的培养现行新教材的特点是阅读量大,词汇量大,信息量大。如果要求学生机械地记忆和背诵课文,不仅加重学生的负担,也是不够现实的。所以我在课文教学过程中,要求学生在抓住文中重要词汇、短语和句型的基础上,来复述课文。这样对语言的再加工过程,不仅是强化记忆、前后联系、提高英语口语能力的过程,也是一个思维过程中培养创新能力的过程;同时又不拘一格,无固定的标准答案,给不同层次的学生以个性发展的空间,在分层教学中激发了学生的创新思维。总之,我们的教学实践就是要面向全体学生,关注每个学生的情感,激发他们学习英语的兴趣,帮助他们树立信心,使他们在学习过程中发展综合运用语言的能力,培养创新精神,采用激励式等教学模式,引导学生独立思考,大胆质疑,勤于动手动脑,乐于学习,倾力创造,使学生成为全面发展的人才。初中语文阅读课堂的现状主要表现就是越俎代庖。为什么会出现这种越俎代庖的怪相呢，主要原因就是急功近利。受考试指挥棒的影响，迫于升学指标的压力，一些教师只好“忍痛割爱”。很多通过学生自身努力就可以实现的目标，教师怕“耽搁时间”就替学生包办代替了。其实，哪个语文老师不知道要培养学生的语文能力、哪个语文老师又不知道要提高学生的教育素质，又有哪个不晓得语文教学的任务和目标是多层次，综合性的，是需要实践来完成的。但是，受功利主义的驱使，学校领导、老师无奈地把素质教育变为升学教育。单就阅读教学来看，主要有以下三种表现：一是把阅读课堂变“讲堂”，教师根本不给学生自主读书的时间和空间。二是变阅读课堂为“练堂”，变体验为认知，把富有人情味的语文课堂简化成技能训练场地。三是所谓的以读促写。“读书破万卷，下笔如有神”，确实是古人读写经验的精华，但是，这里的“读”不是着眼于形式技巧，而是着眼于内容，情感、精神实质。虽然，现在的中考已不是只考一篇文章，但作文仍具有举足轻重的地位。且命题方式依然是我出题，你作文，在大多数情况下，别人给的题目不一定是自己想说的话，且作文时间就那么几十分钟，况且在升学重压下，学生没有课外阅读，没有火热的生活实践，因而也就没有写作的源泉。因此，考场上的测试往往是写作技能的测试，而不是道德情操的考查，更不可能以一篇文章考出学生的综合素质，这就给了投机者可乘之机，他们千方百计找中考作文“模子”。让学生背范文，这种以牺牲人的发展，以牺牲人性为代价的读写结合治标不治本，即使破万卷书也不能下笔如有神，因为真正的神不是形式，也不是技能，而是学生的思想，情感，道德情操，自我人格及丰富的人性。这样的读对于提高写作水平毫无意义。这些急功近利的行为禁锢学生思维，扼杀了学生的创造，怎样从急功近利的怪圈中走出来呢，有效途径之一就是返璞归真。何为返璞归真，就课堂阅读教学而言，就是让课堂阅读教学回归朴实，扎实，以学生为主体的在教师指点引领下的深入的阅读训练。一堂语文课上，一篇课文的教学必须遵循循序渐进步骤，由整体感知到局部研读再回到整体，最后联系现实拓展延伸碰撞出时代的火花，而在这一过程中，学生必须老老实实地读课文，而且必须毫不吝惜地把课堂上的时间拿给学生读课文。关于读书的意义朱熹有深刻见解：“书读百遍、其义自见，谓书读得熟，则不待解说，自晓其义也”。我们研读课文的前提和基础是让学生先读课文，先去自读，也就是我们现代赏识的“先学后教”，教师在课堂切不可越俎代庖。著名的教育家叶圣陶先生也曾说，熟读课文，就是在不知不觉中追求语言完美，诵读的工夫，不论对语体、对文言都很重要，仅仅探究只是知识方面的事情，诵读却可以养成习惯，使语言不期而然近于完美。所以大凡轻松的语文课堂，卓有成效的语文课堂常常是把读书贯穿于整个课堂教学之中的，不管采用哪种方式的读，总之要读，而且是以学生的读为主体。三味书屋的寿镜吾先生那“拗过去”、“拗过来”的读书动作和神态使少年鲁迅“疑心这是极好的文章”。寿镜吾先生读书的动作和神态使鲁迅对读书、乃至走上文学的道路不能不产生影响。一代名师于漪老师之所以酷爱语文，恐怕与她幼年时受“朗读时头与肩膀左右摇摆着”悲歌慷慨的国文教师的影响不无关系下吧！。教育家叶老作过一个生动的比喻，他把课堂教学比作哄小孩子吃饭任凭父母把饭食夸耀得多么香甜，多么有营养，如果孩子不把饭食吃下去这个孩子还是胖不起来。因此，越俎代庖使不得，急功近利急不得，返璞归真是真谛。药物肝肾毒性幻灯医学26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是1药物对肾脏的毒性

北京大学临床药理研究所齐慧敏药物对肾脏的毒性

北京大学临床药理研究所2流行病学资料据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的十倍以上。

药源性肾脏疾病占34.2%

流行病学资料据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每3药物对肾脏的毒性

肾脏是药物中毒作用主要靶器官的原因药物的肾脏排泄过程肾脏排泄过程中药物的相互作用肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药物代谢的影响常用肾毒性药物及其肾脏损害药物对肾脏的毒性

肾脏是药物中毒作用主要靶器官的原因4肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官由于肾脏大量的血流灌注、肾小管浓缩、排泌的功能特点及髓质肾单位肾小管间质区域血液供应相对不足的特点成为药物中毒的主要靶器官。

肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官由于肾脏大量的血流灌注、肾小5肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官一

肾脏易受药物损害的原因1肾脏血供应量大2内皮表面积大：与药物接触面积大3药物或排泄物在肾脏浓度高4肾脏对药物敏感性高，代谢率增高耗氧增高

5老年人肾功能储备力下降，肾脏细胞线粒体减少，NaK–ATP酶功能紊乱肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官一肾脏易受药物损害的原因6药物的肾脏排泄过程肾小球的滤过是指当血液流过肾小球时，血浆中的水份及小分子物质进入肾小囊形成原尿的过程。原尿除不含大分子量蛋白质，其它成分与浓度和血浆基本一致。

药物的肾脏排泄过程7药物的肾脏排泄过程影响肾小球的滤过的因素滤过膜的通透性，分子量超过69000的物质如球蛋白、纤维蛋白原等，不能通过滤过膜。滤过分子电荷性质，阻止带负电荷的大分子滤过；带正电荷的大分子较容易通过内皮细胞层和基膜。

药物的肾脏排泄过程影响肾小球的滤过的因素8药物的肾脏排泄过程肾小球滤过作用的动力是有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压

－(血浆胶渗压+囊内压)肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)：单位时间内肾脏生成的超滤液量称为肾小球滤过率。人体正常的肾小球滤过率为80-120ml/min。

药物的肾脏排泄过程肾小球滤过作用的动力是有效滤过压9药物的肾脏排泄过程肾小管的重吸收：肾小管有重吸收功能。原尿中99%的水份被重吸收，葡萄糖被全部重吸收。近曲小管是重吸收的主要部位。肾小管的重吸收分为被动和主动重吸收。肾小管的排泌：肾小管排泌药物是主动转运过程，需有载体参与，有饱和现象。分泌机制相同的两类药物合用，可发生竞争性抑制。。

药物的肾脏排泄过程肾小管的重吸收：10肾脏排泄过程中药物的相互作用肾脏排泄过程中药物的相互作用11肾小管重吸收对药物的相互作用的影响酸、碱性药可在肾小管内通过简单扩散重吸收。酸性尿液可使弱碱性药解离增大，重吸收减少，排出量增加。反之，碱性尿液可使弱酸性药解离增大，重吸收减少，排出量增加。肾小管重吸收对药物的相互作用的影响酸、碱性药可在肾小管内通过12肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH改变对药物排泄的影响尿液PH排泄量增加的药物碱性水杨酸类、苯巴比妥、呋喃妥因、双香豆素、萘啶酸、链霉素、对氨基水杨酸酸性吗啡、哌替啶、抗组织胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、丙咪嗪肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH改变对药物排泄的13肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH对弱酸、弱减性药物转运的影响PH弱酸性药物弱碱性药物酸性解离少多脂溶性高低被动转运容易不容易碱性解离多少脂溶性低高被动转运不容易容易此片重读肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH对弱酸、弱减性药14肾小管重吸收对药物的相互作用的影响有机酸与有机碱类药物有机酸有机碱水杨酸、青霉素吗啡、奎宁呋喃妥因、新青II维生素B、新斯的明乙酰唑胺、先锋I肼苯哒嗪、普鲁卡因速尿、先锋V胍乙啶、美加明甲氨喋呤、噻嗪类利尿药多巴胺、度冷丁消炎痛、丙磺舒、组胺、氨氯吡咪氯磺丙脲5-羟色胺、妥拉苏林保泰松、PAS氨苯喋啶、季胺类化合物调节PH加速药物排泄解毒肾小管重吸收对药物的相互作用的影响有机酸与有机碱类药物15肾小管排泌对药物的相互作用的影响肾小管排泌对分泌机制相同的两类药物存在竞争性抑制。如丙磺舒和青霉素合用。两种酸类或两种碱类药物并用竞争载体。肾小管排泌对药物的相互作用的影响肾小管排泌对分泌机制相同的两16肾小管排泌对药物的相互作用的影响肾小管排泌竞争抑制药物

药物竞争抑制的药物丙磺舒青霉素吲哚美辛、萘普生水杨酸丙磺舒、保秦松吲哚美辛、磺胺苯吡唑双香豆素氯磺丙脲保泰松青霉素肾小管排泌对药物的相互作用的影响肾小管排泌竞争抑制药物17尿液PH对化疗药物作用的影响药物活性增强碱性环境酸性环境链霉素、卡那霉素、庆大霉素四环素、呋喃坦啶红霉素、先锋霉素茶啶酸酸化尿液的药物：NH4cl、vitc、Cacl2、乌洛托品+NH4cl→甲醛甲醛+磺胺→沉淀磺胺药+NH4cl→配伍禁忌尿液PH对化疗药物作用的影响药物活性增强18肾功能不全对药代动力学的影响肾小球的滤过↓分泌功能↓引起药代动力学改变经肾排泄药物蓄积AUC↑T1/2延长影响药物分布容积Vd肾功能不全对药代动力学的影响肾小球的滤过↓分泌功能↓引起药代19肾功能不全导致药物分布容积改变地高辛↓20-30%分布升高的药物甲状腺素、苯妥英、磺胺类、青霉素、强力霉素、二氮嗪、安妥明肾功能不全导致药物分布容积改变地高辛↓20-30%20肾功能不全对药物血浆蛋白结合率的影响肾功能不全时，弱酸性药物血浆蛋白结合率↓游离药物浓度↑（1）低蛋白血症（2）结合抑制物蓄积（3）白蛋白结合率发生改变，与药物亲和力↓慢性肾病a-酸性糖蛋白↑肾功能不全对药物血浆蛋白结合率的影响肾功能不全时，弱酸性药物21肾功能不全对药物代谢的影响肾脏具有代谢药物功能1-羟化酶改变，活性vitD3生物转化障碍。肾功能不全对药物代谢的影响肾脏具有代谢药物功能22常用肾毒性药物及其肾脏损害常用肾毒性药物

非甾体抗炎药、抗微生物药、化疗药、影响水电平衡的药物、其它药物、中药药物肾脏损害药物肾脏损害病理表现药物引起肾脏的不良反应的发病机制药物性泌尿系统损害的临床表现常用肾毒性药物及其肾脏损害常用肾毒性药物23非甾体抗炎药包括：非那西汀

阿司匹林

醋氨酚

氨替比林

氨基比林等在治疗剂量范围内对正常人的肾脏只有很小影响，但对易感个体影响较大。长期大量应用可引起肾乳头坏死和慢性间质性肾炎。滥用可引起肾盂变异细胞癌、膀胱癌等。非甾体抗炎药包括：非那西汀24非甾体抗炎药临床表现：尿道感染症状、排尿困难、

肾绞痛伴有少尿、蛋白尿、不同程度

的血尿、氮质血症和贫血。

非甾体抗炎药临床表现：尿道感染症状、排尿困难、25抗微生物药氨基糖苷类、多粘菌素包括：卡那霉素

多粘菌素B

多粘菌素E

链霉素

阿米卡星

奈替米星等环丙氟哌酸抗微生物药氨基糖苷类、多粘菌素26化疗药顺铂、卡铂、环磷酰胺、卡氮芥、司莫司丁、甲氨碟呤、干扰素、环孢菌素A化疗药顺铂、卡铂、环磷酰胺、卡氮芥、司莫司丁、甲氨碟呤、27抗微生物药可引起肾混浊肿胀、急性肾小管坏死、

钠耗竭抗微生物药可引起肾混浊肿胀、急性肾小管坏死、钠耗竭28抗微生物药四环素类大剂量静脉滴注可引起肾皮质斑块性

坏死。临床表现：食欲不振、恶心、腹泻、

伴有钠耗竭的进行性肾功能损伤。

抗微生物药四环素类29抗微生物药头孢菌素类包括：头孢噻啶、头孢噻吩可引起Coombs试验阳性，急性肾小

管坏死。新头孢类很少发生肾脏毒性。抗微生物药头孢菌素类30其它抗微生物药物

磺胺类：可引起尿结晶、腰痛、血尿甲氧西林：大剂量可引起间质性肾炎。

其它抗微生物药物

31影响水和电解质平衡的药物

皮质激素、雄激素：可引起水盐贮留。氯环丙脲：可引起吸收性低钠血症。地美环素、西沙比利：可引起可逆性肾性尿崩症。锂盐：可损伤尿浓缩功能，引起慢性

肾小管萎缩和间质纤维化。醋唑磺胺：可引起肾脏钙质沉着病和

肾结石。

影响水和电解质平衡的药物

皮质激素、雄激素：可引起水盐贮留。32其它药物苯茚二酮：可引起可逆性间质肾炎。三甲双酮：可引起蛋白尿、肾病综合

征。D－青霉胺：可引起肾病综合征、膜性

肾小球肾炎。

其它药物33其它药物金制剂：可引起膜性肾小球肾炎、蛋

白尿。环磷酰胺：可引起出血性膀胱炎。琥珀胆碱：可引起肌球蛋白尿、急性

肾炎。乙醇：可引起急性肾炎。其它药物金制剂：可引起膜性肾小球肾炎、蛋34其它药物奥美拉唑蝮蛇抗栓酶雷尼替丁ACEI

其它药物奥美拉唑35中药木通草乌益母草苍耳子苦楝皮天花粉牵牛子土贝母马兜铃土荆芥巴豆芦荟使君子葛根素铁脚威灵仙大枫子海马钻地风昆明山海棠雷公藤罂粟壳白花丹山慈菇鱼胆腊梅根朱砂野百合蜂蜜蜂毒全蝎蜈蚣砒霜雄黄安宫丸天麻轻粉铅丹中药木通草乌益母草苍耳子苦楝皮36药物肾脏损害病理表现

常见的有：①肾前性肾衰竭（ACE抑制剂、NSAID、利尿剂）；②肾小管坏死（抗菌药、化疗药、造影剂、甘露醇、马兜铃酸、利福平、各种重金属）；③肾乳头坏死（NSAID）；④急性间质肾炎，北京大学第一医院肾科资料，急性肾间质-小管病变中药物所致急性间质性肾炎占73.7%，主要由抗菌药等引起；药物肾脏损害病理表现

常见的有：37药物肾脏损害病理表现⑤急进性肾小球肾炎，特别是小血管炎引起的RPGNⅢ型，主要见于丙基硫氧嘧啶等；⑥溶血性尿毒症（肿瘤化疗药物，如丝裂霉素、顺铂等）；⑦肾内梗阻引起的ARF，如磺胺类药物结晶及VitD过量引起的高钙血症、醋唑磺胺；⑧慢性间质—小管性肾炎（含马兜铃酸类药物、环孢素肾病、NSAID等）。药物肾脏损害病理表现⑤急进性肾小球肾炎，特别是小血管炎引起的38药物性急性肾衰竭检出率北京大学第一医院肾内科自1988年至1999年十年肾活检证实的药物相关急性肾衰竭（ARF）占肾实质性ARF的29.9%；自1990年1月至2001年12月11年间慢性肾脏疾病基础上发生的ARF中与药物因素相关者占37.5%。肾功能受损直接影响药物的排泄，加重药物对肾脏的毒性，因此对不同程度的肾功能损伤患者应相应减少药物剂量。药物性急性肾衰竭检出率北京大学第一医院肾内科自1988年至139抗生素引起的急性肾衰竭检出率单纯抗生素引起的ARF占药物相关性ARF的35%，抗生素与解热镇痛药合用引起的ARF占药物相关性ARF的12%。抗生素引起的急性肾衰竭检出率单纯抗生素引起的ARF占药物相关40药物引起肾脏的不良反应

的发病机制①肾小球滤过率降低；②直接损害肾脏及其功能，干扰细胞代谢酶。③免疫性损害：用药后发生免疫反应，免疫复合物在肾小球基底膜上沉积，引起局部炎症反应；或药物与肾组织具有相同的抗原性，诱发原位免疫反应；或肾脏作为全身性血管炎的一部分(如过敏性紫癜)及细胞免疫+体液免疫+超敏反应（急性过敏性间质性肾炎）。

药物引起肾脏的不良反应

的发病机制①肾小球滤过率降低；41药物引起肾脏的不良反应

的发病机制④阻塞泌尿道而引起间接损害：如磺胺类等在肾小管中形成结晶而导致阻塞；维生素D等药物引起高钙血症造成尿路钙结石而阻塞尿路。药物性肾损害程度与药物浓度及时间有关，多见于大剂量、长期用药者；而③属于特异体质反应型，肾损伤和剂量关系不密切。药物引起肾脏的不良反应

的发病机制④阻塞泌尿道而引起间接损害42药物性泌尿系统损害的临床表现肾脏表现：肾病综合征

急性肾炎综合征急性肾衰综合征急性过敏性间质性肾炎慢性间质性肾炎急性梗阻性肾病溶血性尿毒症综合征可逆性肾性尿崩症（如地美环素）出血性膀胱炎（如环磷酰胺）药物性泌尿系统损害的临床表现肾脏表现：43药源性肾病综合征

引起肾病综合征的药物

青霉胺；汞剂；有机金、铋、银；海洛因；丙磺舒；三甲双酮。卡托普利药源性肾病综合征引起肾病综合征的药物44急性肾炎综合征引起急性肾炎的药物：琥珀胆碱、乙醇。药源性过敏性紫癜肾炎见于：青霉素、别嘌呤醇、噻嗪类利尿药。急性肾炎综合征45急性过敏性间质性肾炎药源性见于：青霉素类；头孢菌素类；磺胺类；氨基糖代类；喹诺酮类；利福平；异烟肼；万古霉素；呋喃妥因；NSAID；利尿药；别嘌呤醇；氢氧化铝；安定。急性过敏性间质性肾炎药源性见于：46药源性急性肾衰综合征引起急性肾小管坏死常见药物：抗菌药物：氨基糖代类；多肽类（粘菌素、多粘菌素、万古霉素）；一代头孢；二性霉素B；磺胺类。肿瘤化疗药物和免疫制剂：顺铂、丝裂霉素、环孢素A、青霉胺。造影剂。其他：氨氟醚、甘露醇、安菲太明、海洛因。重金属。有机溶剂：如四氯化碳、乙二醇、甲苯、苯、醇。药源性急性肾衰综合征引起急性肾小管坏死常见药物：47药源性急性肾衰综合征RPGNⅢ型：引起的药物主要见于丙基硫氧嘧啶等。急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎药源性急性肾衰综合征RPGNⅢ型：引起的药物主要见于丙基硫氧48药源性慢性间质性肾炎综合征引起的药物见于：NSAID、含马兜铃酸类药物、环孢素A肾病等。药源性慢性间质性肾炎综合征引起的药物见于：49按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量肾功能肌酐清除率（ml/min）40~6010~40<10指标血清肌酐（μmol/L、mg/dl）177(2)177~884(2~10)>884(10)

血尿素氮（mmol/L、mg/dl）7.1(20)7.1~21.4(20~60)>21.4(60)药物用量按正常量的%计算75~10050~7525~50按照肾功能损害程度，粗略估计经肾排泄药物的用量肾功能肌酐清除50按病人血清肌酐值(Scr)推算用药按病人血清肌酐值(Scr)推算用药51延长间期法的用药间期计算公式病人用药间期＝正常人用药间期(h)×病人血清肌酐值（mg／d1）延长间期法的用药间期计算公式病人用药间期＝52减量并延长间期法鉴于延长间期法在两个峰浓度之间的间隔时间会很长，保持有效血浓度时间往往较减量法为短，影响对危重病人的治疗，故提出每l½个正常用药间期给药一次，每次给正常量的½，以期血中药物浓度确保在高峰浓度与谷浓度的范围之间而保证疗效。减量并延长间期法鉴于延长间期法在两个峰浓度之间的间隔时间会53按病人肌酐清除率(Ccr)来推算用药此法一般比用肌酐来推算的公式精确，但较复杂，且须知道药物每小时排泄常数K(正常人)，非肾与经肾排泄的分数(a，b)及正常药物半衰期t1/2按病人肌酐清除率(Ccr)来推算用药此法一般比用肌54减量法的药物剂量计算公式减量法的药物剂量计算公式55药物肝肾毒性幻灯医学课件56K=a+b·CcrK=a+b·Ccr57药物肝肾毒性幻灯医学课件58延长间期法的用药间期计算公式患者用药间期＝正常人用药间期×病人血中药物半衰期延长间期法的用药间期计算公式患者用药间期＝59（Kf=病人Ccr/正常人Ccr）（Kf=病人Ccr/正常人Ccr）60ThankYouThankYou61药物与肝脏北京大学临床药理研究所齐慧敏药物与肝脏北京大学临床药理研究所62药物与肝脏肝脏在药理学中的作用药物对肝脏的作用保肝药作用对药物代谢酶的诱导作用对药物代谢酶的抑制作用引起药物性肝病肝脏对药物代谢动力学的影响肝脏对药效学的影响

药物与肝脏肝脏在药理学中的作用63一

肝脏在药理学中的作用

1肝脏是药物消化、吸收的重要关卡药物→消化道吸收→门脉→摄取肝脏结合→血液循环代谢→胆汁→排泄

如青蒿素一肝脏在药理学中的作用64肝脏在药理学中的作用首过效应：也叫第一关卡效应(first-passeffect)，指口服药物有些极易在肝中代谢灭活，第一次通过肝脏时大部分被破坏，使进入血液循环的有效药量减少，影响生物利用度，使药效降低。制定剂量方案时应注意。肝脏在药理学中的作用首过效应：也叫第一关卡效应(first-65肝脏在药理学中的作用肝肠循环：药物经肝脏排入胆汁，由胆汁流入肠腔，然后随粪便排出体外。如果有些药物在肠腔内又被重吸收便形成肝肠循环。肝肠循环可延长药物作用时间。肝脏在药理学中的作用肝肠循环：药物经肝脏排入胆汁，由胆汁流入66肝脏在药理学中的作用

2肝脏是药物代谢的重要器官药物代谢的最终结果

转化为无活性物质

无活性药物转化为有活性的代谢产物

将活性药物转化为其它活性物质

产生有毒物质肝脏在药理学中的作用2肝脏是药物代谢的重要器官67肝脏在药理学中的作用药物代谢所涉及的化学反应：

Ⅰ相反应：氧化、还原、水解Ⅱ相反应：结合

其中绝大多数由位于肝细胞内光面内质网亲脂膜上的特异的酶催化完成，主要涉及的酶有11种：肝脏在药理学中的作用药物代谢所涉及的化学反应：68肝脏在药理学中的作用依赖于细胞色素P450的单氧化酶转磺基酶葡萄糖醛酸转化酶谷胱甘肽S－转移酶醇脱氢酶甲基转移酶

肝脏在药理学中的作用依赖于细胞色素P450的单氧化酶69肝脏在药理学中的作用单胺氧化酶乙基转移酶氧化硫还原酶硫氰酸酶及氰化物结合酶羧酸酯酶和酰胺酶药酶的基因多态性肝脏在药理学中的作用单胺氧化酶70药物对肝脏的药理作用

1对药物代谢酶的诱导作用①

具有药酶诱导作用的药物巴比妥类、乙醇、灰黄霉素、抗癫痫药、保泰松、氯丙嗪、皮质激素、利福平、甲氧氟烷、农药杀虫剂等

药物对肝脏的药理作用1对药物代谢酶的诱导作用71药物对肝脏代谢药酶的作用②

药酶诱导作用机理：

促进酶的合成速率

抑制酶的降解速率

增强酶活性药物对肝脏代谢药酶的作用②药酶诱导作用机理：72药酶诱导作用机理例:苯巴比妥的药酶诱导作用机理a抑制肝细胞微粒体中磷脂酶活性→减少内质网膜上磷脂的分解，影响磷脂代谢→内质网增生

→蛋白合成增加b加速细胞核内的转录过程→蛋白合成增加c诱导原卟啉铁的合成→肝细胞微粒体细胞色素P450合成增加

药酶诱导作用机理例:苯巴比妥的药酶诱导作用机理73药物对肝脏代谢药酶的作用③药酶诱导剂对药物的影响药物（诱导剂）被诱导药

巴比妥类氯丙嗪、双香豆素类抗凝药、皮质类甾醇

多西环素、口服避孕药、苯妥英

保泰松皮质类甾醇

灰黄霉素华法林

利福平双香豆素类、口服避孕药、甲苯磺丁尿苯妥英皮质类甾醇、口服避孕药、甲苯磺丁尿乙醇双香豆素类、苯妥英

药物对肝脏代谢药酶的作用③药酶诱导剂对药物的影响74药物对肝脏代谢药酶的作用④

药酶诱导的结果：

药物代谢加快，

血药浓度降低，

治疗效果下降

药物对肝脏代谢药酶的作用④药酶诱导的结果：75药物对肝脏代谢药酶的作用⑤

药酶诱导的特点：

有潜伏期；

速度与诱导物浓度成正比；

撤除诱导物，酶活性持续一段时间；

酶诱导效应与pH、温度有关。

药物对肝脏代谢药酶的作用⑤药酶诱导的特点：76药物对肝脏代谢药酶的作用2对药物代谢酶的抑制作用①

具有药酶抑制作用的药物吡咯类抗真菌药物如酮康唑、大环内脂类抗生素、选择性5-HT重摄取抑制剂如氟西丁、钙离子拮抗剂、利多卡因、胺碘酮、柚子汁、西咪替丁、氯霉素、异烟肼、别嘌呤醇、口服避孕药、对氨基水杨酸等。药物对肝脏代谢药酶的作用2对药物代谢酶的抑制作用77(2)

药酶抑制作用机理药物和P450酶活性部位亲和力强，作为酶的底物结合，从而抑制酶的活性。如西咪替丁，特点作用快、持续时间短、可逆。药物和药酶结合后，改变酶的立体结构，使NADPH大量消耗，造成药物氧化时脱偶联现象，抑制作用稳定、不可逆，如口服避孕药。(2)

药酶抑制作用机理78(2)

药酶抑制作用机理药物阻碍别的药物进入肝微粒体内，使微体酶难与药物结合。改变了各种形式的细胞色素P450酶的比例。最终导致药酶数量减少，活性降低，起到抑制作用。

(2)

药酶抑制作用机理药物阻碍别的药79(3)药酶抑制剂对药物的影响药物(抑制剂)被抑制药

氯霉素双香豆素类、苯妥英、甲苯磺丁尿保泰松氯磺丙尿、苯妥英、甲苯磺丁尿、S(-)华法林西米替丁地西泮、华法令、普萘洛尔异烟肼苯妥英双硫仑乙醇、苯妥英、S(-)华法林别嘌呤醇硫唑嘌呤、6－巯基嘌呤甲基多巴肼L－多巴(3)药酶抑制剂对药物的影响80药物性肝损害流行病学资料据SDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的十倍以上。国外文献报道，药物性肝损害发生率为9.5%

药物性肝损害流行病学资料据SDA药品不良反应监测中心报告，我81肝脏易受药物性损害的原因肝脏是人体代谢的主要器官药物经肝脏代谢肝血流量大占心排出量的20-25%。肝脏易受药物性损害的原因肝脏是人体代谢的主要器官82药物性肝病的分类急性型中毒性肝病胆汁郁积性肝病病毒性肝炎样肝损伤胆红素代谢障碍慢性型慢性活动性肝病肝硬化型慢性脂肪肝药物性肝病的分类急性型83引起肝病的药物和发病机理中毒性

肝病直接中毒：如四氯化碳中毒，儿童服用过量的硫酸亚铁。间接中毒：通过改变或竞争抑制正常代谢物，干扰正常的代谢或分泌过程，经过一阶段引起肝细胞坏死或脂肪变。如四环素抑制蛋白质合成，干扰脂质代谢，引起脂肪肝。引起肝病的药物和发病机理中毒性

肝病84引起肝病的药物和发病机理

中毒性肝病药物或药物代谢后生成自由基、氧基、亲电子基等，损害肝细胞

自由基、氧基

膜脂质过氧化

膜破坏溶酶体酶释放释放酶类

药物亲电子基

共价结合

肝细胞受损或破坏

膜泵受损等

P450酶

引起肝病的药物和发病机理

中毒性肝病药物或药物代谢后生成自由85引起肝病的药物和发病机理

中毒性肝病毒性代谢物和肝细胞大分子结合→肝细胞坏死。中毒性肝病特点肝损速度快，结构崩溃，功能消失，引起小叶坏死或脂肪变。引起肝病的药物和发病机理

中毒性肝病毒性代谢物和肝细胞大分子86引起肝病的药物和发病机理胆汁郁积性肝病与胆盐形成不溶性复合物；改变肝细胞骨架和毛细管结构；降低肝细胞对胆盐的摄取和排泄单纯郁胆型：如雄性激素类、炔诺酮干扰结合胆红素从微粒体分泌入毛细胆管。郁胆兼炎症：神经安定类：氯丙嗪、地西泮;抗甲状腺药:硫脲类、他巴唑；抗生素：红霉素、灰黄霉素；口服降血糖药：甲苯磺丁尿；其他；硫唑嘌呤、保泰松、丙磺舒引起肝病的药物和发病机理胆汁郁积性肝病与胆盐形成不溶性复87引起肝病的药物和发病机理病毒性肝炎样肝损伤

药物代谢物与肝蛋白质结合，生成抗原，诱发变态反应→肝细胞损伤。1.抗结核药：异烟肼、利福平2.麻醉药：氟烷、甲氧氟烷、氯仿3.解热镇痛药：扑热息痛4.抗抑郁药：丙咪嗪5.MAO抑制剂：苯乙肼6.其它：氨甲嘌呤、甲基多巴引起肝病的药物和发病机理病毒性肝炎样肝损伤药物代谢物与肝88引起肝病的药物和发病机理胆红素代谢障碍干扰胆红素与白蛋白竞争性结合，未结合胆红素通过血脑屏障进入大脑引起核黄疸，如水杨酸类和磺胺类。阻碍胆红素和葡萄糖醛酸结合引起黄疸，如新生霉素。引起肝病的药物和发病机理胆红素代谢障碍89引起肝病的药物和发病机理慢性型慢活肝：甲基多巴、异烟肼、扑热息痛、双醋酚丁、呋喃妥因、阿斯匹林肝硬化型：氨甲喋呤、异烟肼、甲基多巴慢性脂肪肝：氨甲喋呤磷脂蓄积型：胺碘酮肿瘤：雄性激素、口服避孕药肝肉芽肿：保泰松、苯妥英钠、奎尼丁引起肝病的药物和发病机理慢性型90肝病对药物的影响

对药物代谢动力学的影响对药效学的影响不同程度肝病变对药物剂量调整问题肝病对药物的影响对药物代谢动力学的影响91肝病对药物代谢动力学的影响肝损害程度低蛋白血症药物代谢酶肝血流影响药代动力学的相关因素肝病对药物代谢动力学的影响影响药代动力学的相关因素92肝血流量对药代动力学的影响某些药物入肝的剂量和肝血流有直接联系Ca-CbEh=

CaEh肝摄取率Ca入肝药物浓度Cb出肝药物浓度

Eh=0为药物没有被肝脏摄取Eh=1为药物全部被肝摄取Eh<0.3为药物肝低摄取药物Eh>0.5为药物肝高摄取药物肝血流量对药代动力学的影响某些药物入肝的剂量和肝血流有直接联93肝血流量对药代动力学的影响高摄取药物受肝血流影响大低摄取药物受肝血流影响小，受蛋白结合率的影响大肝硬变时肝血流下降，对高摄取药物影响大肝血流量对药代动力学的影响高摄取药物受肝血流影响大94低蛋白血症对药代动力学的影响肝脏疾病影响药物蛋白结合率游离型药物↑蛋白结合率≥90%的药物：安定、甲苯磺丁脲、氯丙嗪、吲哚关率、华结全、苯安英低蛋白血症对药代动力学的影响肝脏疾病影响药物蛋白结合率95肝病对药物代谢酶影响P450活性↓结合酶：葡萄糖醛酸转移后影响小磺基转移酶乙酰转移酶

影响较大谷胱甘肽转移酶肝病对药物代谢酶影响96肝病对药物排泄的影响药物排泄方式经肾排泄粪便排泄胆汁排泄地高辛20-30%乳汁排泄汗液排泄肝病对药物排泄的影响药物排泄方式97肝病对药物排泄的影响肝脏晚病期影响肾功能肾功能正常、肝硬变代偿期，药物经肝肾清除肾功能正常、肝硬变失代偿，药物经肾清除肾功能受损、肝硬变失代偿，药物蓄积肝病对药物排泄的影响肝脏晚病期影响肾功能98不同程度肝硬变的药物剂量调整

目前肝功能没有很好的指标评价不需调整剂量的情况（1）

轻度肝病（2）

主要经肾清除的药物并且肾功能正常（3）

主要肝外代谢药物（4）

经肝药酶代谢，但为短期用药（5）

静脉短期给药，受肝血流影响的药物（6）常规剂量使用后敏感性没有改变的药物

不同程度肝硬变的药物剂量调整目前肝功能没有很好的指标评价99不同程度肝硬变的药物剂量调整

剂量下调25%（1）药物经肝清除40%，且肝功能正常（2）静脉给药受血流影响，但是蛋白结合率没有改变（3）受肝血流影响短期给药（4）安全范围大的药物

不同程度肝硬变的药物剂量调整

剂量下调25%100不同程度肝硬变的药物剂量调整3.剂量下调≥25%（1）药物代谢受肝病影响长期用药（2）安全范围小，血浆蛋白结合率有明显改变（3）受血流影响，口服给药（4）药物从肾脏排泄肾功能损害（5）患肝病对药物的敏感性有改变如：吗啡敏感性↑药代动力学改变不同程度肝硬变的药物剂量调整3.剂量下调≥25%101ThankYouThankYou102谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoChanel

62、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。——孔丘

64、人生就是学校。在那里，与其说好的教师是幸福，不如说好的教师是不幸。——海贝尔

65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢！61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈。——CocoCha103药物肝肾毒性幻灯医学26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊药物肝肾毒性幻灯医学药物肝肾毒性幻灯医学26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊药物对肾脏的毒性

北京大学临床药理研究所齐慧敏流行病学资料据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的十倍以上。

药源性肾脏疾病占34.2%

素质教育的宗旨是提高学生的综合能力,使他们适应21世纪日新月异的社会发展。英语已成为社会生活和国际交往中不可缺少的工具。从某种意义上说,掌握了英语实际上就意味着把握了参与和发展的机会。我们教师除了要树立全新的英语观和学生观外,还要把握好课堂教学,通过课堂教学学习英语的主渠道,把学生培养成具有良好素质的,并能灵活地运用学到的知识,有创意地解决各种问题的人才。在近几年的初中英语教学中,我着重在以下几方面作了一些尝试。一、注意激发和培养学生的学习兴趣心理学研究表明,学习兴趣支配着学生的注意力,浓厚的学习兴趣使学生在学习活动中注意力集中而稳定;同时,兴趣又调节着情感,浓厚的学习兴趣使学生表现出巨大的学习热情。而在以往的教学中存在着一个弊端:课堂上总是表现为我说你听,我读你跟,充斥着不带感情色彩的句型转换,不明就里的死记硬背。久而久之,不少学生对英语学习产生了"苦"的感觉,学生的学习兴趣就渐渐消退。针对这一情况,在教学中我采取了以下激趣方法:(一)游戏激趣游戏是知识性、趣味性、竞争性的统一体。它顺应学生活泼好动的天性,它能变"乏味"为"有趣",变被动接受为主动学习。如,针对学生很难在短时间内将每节课所学重点句型表达流利和记熟、记牢的情况,我经常利用"悄悄话"游戏,培养他们快速、准确地听、说、写新语言的能力。具体游戏的过程是:把全体学生按纵行分成若干组,教师把写有所学新句型的纸条交给每一行的第一位学生,这位学生把纸条上的信息悄悄地口头传递给下一位学生,不准传递纸条,声音要小,速度要快,准确度要高,依次传给每一行的最后一位学生,然后最后一位学生把听到的信息迅速写到黑板上,由每组持纸条的学生上台校对。最后教师根据各组的传递速度和准确评定游戏结果。(二)竞赛激趣好胜心强,不甘落后是中学生共同的心理特征。竞赛正是利用这一心理特征而成为激发学生兴趣最有效的手段之一。在英语教学中,竞赛组织的形式灵活多样,可以在个人与个人之间、个人与小组之间、小组与小组之间以及男女生之间等进行。竞赛的内容丰富多彩,如英语书法竞赛、知识竞赛、朗诵竞赛和表演竞赛等。当然,对竞赛过程和结果的评价要客观、公正。可以是一句赞语;也可以是一阵热烈地掌声;也可以是一个赞许的眼神;也可以是一个红旗或红星的标志。这些都会让学生感到成功的喜悦,从而树立起自信心,激发出巨大的学习热情。实践证明,不能激发起学生激情的教学是没有活力的教学,甚至是失败的教学。(三)情景激趣"成功的外语教学应在课内创设更多的情景,让学生有机会运用学到的语言材料。"英语新教材给予我们提供了大量的情景。一般交际情景有:问候、介绍、致谢、约会、道别、邀请、送礼、称赞、祝贺、欢迎等。实用的生活情景有:寻人寻物、电话交流、问路与指路、借物与归还、购物和用餐、出游运动、看病就医以及社会实践等等。我根据教材内容设计情景,让学生扮演不同的角色进行语言实践,将枯燥的内容寓于有趣的情景教学之中,将课堂变成了生动活泼的英语交际场所。二、运用激励机制,能提高教学质量我们相信,每一个学生都蕴藏着极大的学习潜能,每一个学生都有自己丰富而独特的内心世界。教师应该与学生做朋友,相互沟通,平等相处,相互尊重。在教学上我尽可能地为学生提供学习空间,运用激励机制,让学生在不同的学习过程中获得乐趣,获得满足感和成功感。通过长期的实践,我认为运用好各种激励机制能更好地提高教学质量。(一)目标激励,能唤起学生探求目标的兴趣与求知欲教学目标是课堂教学的出发点,是师生共同活动的指向。我们教师应首先使学生明确学习的具体目标,激发学生主动参与学习的求知欲。初中学生往往对篇幅较长的课文缺乏应有的耐心,难以认真研读,这就要求我们教师在细心钻研教材时,认真思考如何设计教学目标。例如:在教JEFCBook3,Lesson10"MakeOurWorldMoreBeautiful"一课时,教师可以问:"Whatdoyouthinkweshoulddotomakeourworldbeautiful?"先让学生展开思维进行大胆想象、回答,然后再让学生从课文中找答案,学生明确了学习目标,就产生了探求目标的动机与兴趣,这就是教学目标的导向作用和激励作用。(二)质疑激励,能发展学生的发散思维,增强创新意识在平时的英语教学中,教师应多角度、多方位设置多种思考题,发展学生横向、类比、逆向、联想等发散思维,使学生不单单停留在理解和掌握所学内容的表层,而且能够利用现学知识,结合已学知识去创造、探索,培养发散思维,增强创新意识。如在学习"Askingtheway"时,教师可引导学生看图片或幻灯片,设置一些疑问,"Whereis…?""Whichisthewayto…?""HowcanIgetto…?"鼓励学生认真思考,积极回答问题,引导学生的发散思维和创新意识。(三)情感激励,能激发学生的学习热情情感是人对客观事物所持的态度和体验。情感是智力发展的翅膀,积极的情感是人的认识活动的内驱力。有些学生对自己感兴趣的内容学起来津津有味,而对不感兴趣的东西则听而不闻。相反,出于感激或敬佩,又常常对某教师所教学的课程产生一种莫名的学习动力。由此可见,情感是教育不可缺少的中介,是教学效果的制约因素。师生间只有情感相通、和谐才能使学生的学习心理处于最佳状态,达到在愉快的气氛中获取知识的目的。总之,在整个英语课堂教学过程中,教师要运用多种激励机制,充分调动全体学生学习英语的积极性、创造性,更快更好地实现教学目标,从而提高教学质量。三、培养学生的创新思想能力创新教育是素质教育的重要内容,思维与想象是创造性思维的两个重要组成部分,而发散思维又是创造性思维的形式之一。新教材要求我们能灵活地运用各种先进的教学手段,充分发掘学生的潜能,培养学生对语言的实际运用能力,特别是创新精神、创新能力,使每一个学生敢于思考、勤于思考、善于思考,敢于质疑、勤于质疑、善于质疑。这是培养学生创新能力的重要前提。我重点在对话教学和课文教学时进行创新能力的培养:(一)在对话课中进行创新能力的培养英语对话课一直以学生反复操练课本中的对话内容为重点,以期达到知识迁移的目的。而传统的教学模式显得过于机械和单调,且语言背景又不符合学生的实际。如在教学"打电话"这一对话时,我就要求学生改成"自己打电话",让学生进行"Pairwork",再与Partner一起设计出不少于8句的电话对话。十五分钟后,学生们都争着上台演示他们"创作"的"作品"。他们的创作欲得到了开发,表现欲得到了满足,而且学生也体会到学英语的乐趣,因而越来越对学英语感兴趣。(二)在课文讲授中进行创新能力的培养现行新教材的特点是阅读量大,词汇量大,信息量大。如果要求学生机械地记忆和背诵课文,不仅加重学生的负担,也是不够现实的。所以我在课文教学过程中,要求学生在抓住文中重要词汇、短语和句型的基础上,来复述课文。这样对语言的再加工过程,不仅是强化记忆、前后联系、提高英语口语能力的过程,也是一个思维过程中培养创新能力的过程;同时又不拘一格,无固定的标准答案,给不同层次的学生以个性发展的空间,在分层教学中激发了学生的创新思维。总之,我们的教学实践就是要面向全体学生,关注每个学生的情感,激发他们学习英语的兴趣,帮助他们树立信心,使他们在学习过程中发展综合运用语言的能力,培养创新精神,采用激励式等教学模式,引导学生独立思考,大胆质疑,勤于动手动脑,乐于学习,倾力创造,使学生成为全面发展的人才。初中语文阅读课堂的现状主要表现就是越俎代庖。为什么会出现这种越俎代庖的怪相呢，主要原因就是急功近利。受考试指挥棒的影响，迫于升学指标的压力，一些教师只好“忍痛割爱”。很多通过学生自身努力就可以实现的目标，教师怕“耽搁时间”就替学生包办代替了。其实，哪个语文老师不知道要培养学生的语文能力、哪个语文老师又不知道要提高学生的教育素质，又有哪个不晓得语文教学的任务和目标是多层次，综合性的，是需要实践来完成的。但是，受功利主义的驱使，学校领导、老师无奈地把素质教育变为升学教育。单就阅读教学来看，主要有以下三种表现：一是把阅读课堂变“讲堂”，教师根本不给学生自主读书的时间和空间。二是变阅读课堂为“练堂”，变体验为认知，把富有人情味的语文课堂简化成技能训练场地。三是所谓的以读促写。“读书破万卷，下笔如有神”，确实是古人读写经验的精华，但是，这里的“读”不是着眼于形式技巧，而是着眼于内容，情感、精神实质。虽然，现在的中考已不是只考一篇文章，但作文仍具有举足轻重的地位。且命题方式依然是我出题，你作文，在大多数情况下，别人给的题目不一定是自己想说的话，且作文时间就那么几十分钟，况且在升学重压下，学生没有课外阅读，没有火热的生活实践，因而也就没有写作的源泉。因此，考场上的测试往往是写作技能的测试，而不是道德情操的考查，更不可能以一篇文章考出学生的综合素质，这就给了投机者可乘之机，他们千方百计找中考作文“模子”。让学生背范文，这种以牺牲人的发展，以牺牲人性为代价的读写结合治标不治本，即使破万卷书也不能下笔如有神，因为真正的神不是形式，也不是技能，而是学生的思想，情感，道德情操，自我人格及丰富的人性。这样的读对于提高写作水平毫无意义。这些急功近利的行为禁锢学生思维，扼杀了学生的创造，怎样从急功近利的怪圈中走出来呢，有效途径之一就是返璞归真。何为返璞归真，就课堂阅读教学而言，就是让课堂阅读教学回归朴实，扎实，以学生为主体的在教师指点引领下的深入的阅读训练。一堂语文课上，一篇课文的教学必须遵循循序渐进步骤，由整体感知到局部研读再回到整体，最后联系现实拓展延伸碰撞出时代的火花，而在这一过程中，学生必须老老实实地读课文，而且必须毫不吝惜地把课堂上的时间拿给学生读课文。关于读书的意义朱熹有深刻见解：“书读百遍、其义自见，谓书读得熟，则不待解说，自晓其义也”。我们研读课文的前提和基础是让学生先读课文，先去自读，也就是我们现代赏识的“先学后教”，教师在课堂切不可越俎代庖。著名的教育家叶圣陶先生也曾说，熟读课文，就是在不知不觉中追求语言完美，诵读的工夫，不论对语体、对文言都很重要，仅仅探究只是知识方面的事情，诵读却可以养成习惯，使语言不期而然近于完美。所以大凡轻松的语文课堂，卓有成效的语文课堂常常是把读书贯穿于整个课堂教学之中的，不管采用哪种方式的读，总之要读，而且是以学生的读为主体。三味书屋的寿镜吾先生那“拗过去”、“拗过来”的读书动作和神态使少年鲁迅“疑心这是极好的文章”。寿镜吾先生读书的动作和神态使鲁迅对读书、乃至走上文学的道路不能不产生影响。一代名师于漪老师之所以酷爱语文，恐怕与她幼年时受“朗读时头与肩膀左右摇摆着”悲歌慷慨的国文教师的影响不无关系下吧！。教育家叶老作过一个生动的比喻，他把课堂教学比作哄小孩子吃饭任凭父母把饭食夸耀得多么香甜，多么有营养，如果孩子不把饭食吃下去这个孩子还是胖不起来。因此，越俎代庖使不得，急功近利急不得，返璞归真是真谛。药物肝肾毒性幻灯医学26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是104药物对肾脏的毒性

北京大学临床药理研究所齐慧敏药物对肾脏的毒性

北京大学临床药理研究所105流行病学资料据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应，药源性疾病的死亡人数已达到主要传染病死亡人数的十倍以上。

药源性肾脏疾病占34.2%

流行病学资料据SFDA药品不良反应监测中心报告，我国近年来每106药物对肾脏的毒性

肾脏是药物中毒作用主要靶器官的原因药物的肾脏排泄过程肾脏排泄过程中药物的相互作用肾功能不全对药代动力学的影响肾功能不全对药物代谢的影响常用肾毒性药物及其肾脏损害药物对肾脏的毒性

肾脏是药物中毒作用主要靶器官的原因107肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官由于肾脏大量的血流灌注、肾小管浓缩、排泌的功能特点及髓质肾单位肾小管间质区域血液供应相对不足的特点成为药物中毒的主要靶器官。

肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官由于肾脏大量的血流灌注、肾小108肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官一

肾脏易受药物损害的原因1肾脏血供应量大2内皮表面积大：与药物接触面积大3药物或排泄物在肾脏浓度高4肾脏对药物敏感性高，代谢率增高耗氧增高

5老年人肾功能储备力下降，肾脏细胞线粒体减少，NaK–ATP酶功能紊乱肾脏是药物中毒作用的

主要靶器官一肾脏易受药物损害的原因109药物的肾脏排泄过程肾小球的滤过是指当血液流过肾小球时，血浆中的水份及小分子物质进入肾小囊形成原尿的过程。原尿除不含大分子量蛋白质，其它成分与浓度和血浆基本一致。

药物的肾脏排泄过程110药物的肾脏排泄过程影响肾小球的滤过的因素滤过膜的通透性，分子量超过69000的物质如球蛋白、纤维蛋白原等，不能通过滤过膜。滤过分子电荷性质，阻止带负电荷的大分子滤过；带正电荷的大分子较容易通过内皮细胞层和基膜。

药物的肾脏排泄过程影响肾小球的滤过的因素111药物的肾脏排泄过程肾小球滤过作用的动力是有效滤过压肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压

－(血浆胶渗压+囊内压)肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)：单位时间内肾脏生成的超滤液量称为肾小球滤过率。人体正常的肾小球滤过率为80-120ml/min。

药物的肾脏排泄过程肾小球滤过作用的动力是有效滤过压112药物的肾脏排泄过程肾小管的重吸收：肾小管有重吸收功能。原尿中99%的水份被重吸收，葡萄糖被全部重吸收。近曲小管是重吸收的主要部位。肾小管的重吸收分为被动和主动重吸收。肾小管的排泌：肾小管排泌药物是主动转运过程，需有载体参与，有饱和现象。分泌机制相同的两类药物合用，可发生竞争性抑制。。

药物的肾脏排泄过程肾小管的重吸收：113肾脏排泄过程中药物的相互作用肾脏排泄过程中药物的相互作用114肾小管重吸收对药物的相互作用的影响酸、碱性药可在肾小管内通过简单扩散重吸收。酸性尿液可使弱碱性药解离增大，重吸收减少，排出量增加。反之，碱性尿液可使弱酸性药解离增大，重吸收减少，排出量增加。肾小管重吸收对药物的相互作用的影响酸、碱性药可在肾小管内通过115肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH改变对药物排泄的影响尿液PH排泄量增加的药物碱性水杨酸类、苯巴比妥、呋喃妥因、双香豆素、萘啶酸、链霉素、对氨基水杨酸酸性吗啡、哌替啶、抗组织胺药、美加明、氨茶碱、氯喹、奎尼丁、丙咪嗪肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH改变对药物排泄的116肾小管重吸收对药物的相互作用的影响尿液PH对弱酸、弱减性药物转运的影响PH弱酸性药物弱碱性药物酸性解离少多脂溶性高低被动转运容易不容易碱性解离多少脂溶性低高被动转运不容易