高血压评估量表附有答案

高血压评估量表[复制]一、基本情况[矩阵文本题]*姓名：________________________您不穿鞋的体重：（kg）________________________您不穿鞋的身高：（cm）________________________性别[单选题]*○A.男○B.女民族[单选题]*○汉族○回族○满族○蒙古族○苗族○彝族○土家族○维吾尔族年龄[单选题]*○18岁以下○18-25岁○25-35岁○35-50岁○50岁以上文化程度[单选题]*○小学○初中○高中○专科○本科○研究生○博士生婚姻状态[单选题]*○已婚○未婚职业[单选题]*○公务员/事业单位职工○企业/公司员工○个体经营者/自由职业○学生○农民您的家庭收入[单选题]*○A.≤5万/年○B.5-10万/年○C.10万以上二、目前健康状况和疾病家族史

1、高血压：[单选题]*○A.有(请跳至第10题)○B.无(请跳至第12题)家族史：[单选题]*○A.有(请跳至第11题)○B.无(请跳至第12题)患者：[多选题]*□A.父亲□B.母亲□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨妈□E.外公或外婆□F.爷爷或奶奶2、糖尿病：[单选题]*○A.有(请跳至第13题)○B.无(请跳至第15题)家族史：[单选题]*○A.有(请跳至第14题)○B.无(请跳至第15题)患者：[多选题]*□A.父亲□B.母亲□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨妈□E.外公或外婆□F.爷爷或奶奶3、冠心病：[单选题]*○A.有(请跳至第16题)○B.无(请跳至第18题)家族史：[单选题]*○A.有(请跳至第17题)○B.无(请跳至第18题)患者：[多选题]*□A.父亲□B.母亲□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨妈□E.外公或外婆□F.爷爷或奶奶4、肥胖：[单选题]*○A.有(请跳至第19题)○B.无(请跳至第21题)家族史：[单选题]*○A.有(请跳至第20题)○B.无(请跳至第21题)患者：[多选题]*□A.父亲□B.母亲□C.伯父或姑姑□D.舅舅或姨妈□E.外公或外婆□F.爷爷或奶奶三、饮食习惯：

过去30天，平均每周有几天吃以下食物

1、新鲜的蔬菜和水果，尤其是绿色的蔬菜和水果[单选题]*○A.5～7天○B.3～4天○C.1～2天○D.＜1天2、瘦肉、鱼类、禽类[单选题]*○A.5～7天○B.3～4天○C.1～2天○D.＜1天3、含油和脂肪多的食品，比如油炸食品、肥肉等[单选题]*○A.5～7天○B.3～4天○C.1～2天○D.＜1天4、口味：麻、辣、咸、甜[多选题]*□A.麻□B.辣□C.咸□D.甜四、饮酒

1、过去30天，您是否喝过啤酒、白酒、果酒等含酒精饮料？[单选题]*○A.是○B.否(请跳至第27题)标题[矩阵文本题]*2、啤酒（）瓶（指30天总量）________________________3、白酒（）两（指30天总量）________________________3、果酒（）两（指30天总量）________________________五、体育锻炼

1、过去30天里，你是否参加任何体育锻炼或运动，如跑步/跳舞/游泳/球类运动/步行/骑自行车等？[单选题]*○A.否(请跳至第28题)○B.是(请跳至第29题)○C.记不清(请跳至第32题)2、如果回答否，不参加体育锻炼的最重要原因是什么？[多选题]*□A.没时间□B.工作很累□C.不喜欢运动□D.无场地和条件□E.不会(缺乏技能)□F.其他□G.不知道3、过去30天里，平均每周你进行过多少次这样的运动？[单选题]*○A.20次以上○B.10～20次○C.5～10次○D.1～4次○E.不详4、过去30天里，当你进行这些运动时候，是否有呼吸急促/心跳加快/微微出汗等现象？[单选题]*○A.每次都有○B.大多数时候是○C.偶尔有○D.没有○E.不知道5、当你进行这些运动时候，你平均每次持续或累计多少（）分钟？[填空题]*_________________________________六、吸烟

1、你周围有哪些人抽烟？(此题可以多选)[多选题]*□A.父亲、母亲□B.祖(外祖)父母□C.老师□D.丈夫/妻子□E.朋友、同学、同事□F.领导□G.子女□H.其他□I.没有□J.不知道2、你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾(即被动吸烟)超过15分钟/天？[单选题]*○A.几乎每天○B.平均每周有3次以上○C.平均每周1～3天○D.平均每周不到1天○E.没有(转至第4题)(请跳至第35题)3、你经常在何种场合被动吸烟？(此题可以多选)[多选题]*□A.家中□B.工作场所□C.公共场所□D.其他□E.不详4、你是否吸过烟？[单选题]*○A.是(请跳至第36题)○B.否(请跳至第问卷末尾，提交答