胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件

胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果胸/腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术

——北京朝阳医院经验前言随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜下外科手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。但腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少数医疗中心开展，其主要原因是胸腔内荷包缝合和置入钉砧头十分困难，因此探索简单安全的腔镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目标。目前，农村小学校学生人数特点是中心校学生人数较多，村社小学学生人数较少，校点分散。如果指望搞好中心校来带动村小乃至带动全校的发展，可能会适得其反。因此，发挥中心校的地域优势，把工作重心均衡到辖区内各间学校，从办学条件、经费保障、师资调配、常规管理、业务指导、考核评价等方面同等对待，并酌情向村社小学倾斜，促使其达到“共同出成绩做底子，大家都跨步子”的效果。一、现今农村小学校管理中存在的问题1．布局不够合理。由于历史的原因，村社小学分布不尽合理，难以集中办学。这既加重了教师的负担，也浪费了教育资源。2．村社小学负责人难以遴选。由于村社小学负责人工作繁多，又得罪人，还没有什么津贴，因而造成了不少人不愿担任村社小学负责人的现状；即使当上了，也往往信心不足，工作无创新。3．教师固步自封，不求上进，村社小学教师多数是民转公或代转公教师，受过教育专业技能培训的教师比重小，整个队伍年龄偏大、知识面窄、知识结构老化、教法陈旧，因而造成教学质量整体低下。4．教学设备落后，“两基普实”虽然取得了很大成绩，但是仍有很多教学硬件设施没有得到落实。二、农村小学管理的对策1.在加强对村小（教学点）动态管理工作的过程中，要树立“狠抓农村村社小学（教学点）的管理，促使中心校整体教育质量的提高，形成动态良性循环链”思想。在管理中做到四点：一要发挥中心校的引领作用，规范办学行为；二要善于发现亮点，鼓励打造特色；三要善于发现问题，及时设法解决；四要增强服务意识，创建和谐校园。只要坚持从大处着眼，从小事做起，与时俱进，开拓创新，就一定能够在动态管理的过程中探索出新时期农村小学教育管理规律，把素质教育落到实处。2.为使村小各项工作做到有章可循，要更好地运用制度管理。在多年的教学管理中，总结出以下几点措施：（1）从建章立制、强化考核着手。①落实“村小教学常规评分标准及考核评估办法”，加强村小制度建设，关注村小发展。②建立村小教学工作“月查月评月测”制度（村小教学工作每月督查一次，每月评比一次，每月抽测或统一检测一次），狠抓村社小学教学环节管理，提高教学质量。③落实中心校教师到村小支教，强化村社小学教师队伍建设，夯实教育基础。④在职务评定、评优评先等方面对村社小学教师给予适当的政策倾斜，及时表彰、奖励成绩突出的村社教师。⑤加大对村小教学工作的奖惩力度，奖优罚劣，强化激励机制。⑥把各村小的建设和管理纳入对中心校的考核内容，实行同一管理标准，同步检查评估，同样权值比重。⑦逐步推行村小教师的津贴奖励制度，鼓励村小教师扎根边远村校。（2）加大村社小学教师的思想教育和理论培训工作。①让村社小学教师明确，教育教学质量的好坏对学校的发展和自身的发展的意义，从而热爱教育教学工作。只有从心底热爱教育，才具备了做好理论联系实际的内在动力，才能对教育教学工作产生极高的热情，以饱满的激情投入到教育教学工作中，走进学生的心灵，研究教材，吃透教材，寻找到理论和实际相结合的最佳结合点，才能使教学工作做到有的放矢，提高教育教学质量。②必须让村社小学教师加强自身理论学习，积极参加各种相关培训，拓宽视野，充实理论功底，以丰富的理论知识指导工作实践，才能极大限度地少走弯路，收到事半功倍的效果。理论如不用来指导工作实践，那将永远是书本的东西，村社小学教师参加各种继续教育培训，充实了自身理论功底，在教育教学实践活动中自觉应用理论指导实践，方能避免工作的盲目性，获得教学大质量的提升。3.实行中心校领导联系村小制度。在加强对村社小学业务实施指导、帮助的同时，定期深入村小对常规教学进行跟踪管理，联系村社小学的领导每月到各校点随堂听课一次，及时指出教师在教学工作中存在的问题和不足，帮助教师提高课堂效率。定期对村小教师的“六认真”工作，即对村小教师的备课、作业批改、辅导学生、学生的课业负担等情况进行全面检查，及时纠正存在的问题。定期对村小的教学质量进行检测，引导教师分析试卷、找差距，添措施，提高班级教学质量。定期对各村小的德育教育、环境卫生、安全教育等进行考核评估，并作为对校点及教师的综合目标考核内容之一。4.建立合理的教师队伍流动机制。依据学校管理教学为主、依靠教师的原则，中心校加强对村社小学的管理。首先，必须树立创新的观念，努力提高村社小学教师队伍的素质是关键。一改过去好教师留中心校，差教师“发配”村社小学的观念。而是以村社小学为单位,在中心校范围内建立村社小学之间，村社小学与中心校之间教职工合理循环的良性机制，鼓励中青年教师，新分配老师到村社小学支教，到最能显示才能的地方锻炼。时间不宜过长，也不能过短，以二至三年为宜，并以相应的政策扶持。教师们是不怕到艰苦地方的，但他们怕的是一到村社小学后，没有谁再关注他们。其次，把村社小学和中心校共同视为教育、教学、教研师培的主阵地，一视同仁、同工同酬，实施创新管理。使得教师们在村社小学工作既有机制作保障，有优惠政策，无后顾之忧，又有价值更好体现的机会。他们将不再一味留恋中心校而安心于村社小学的工作，久而久之，形成良性循环机制，村小的教学质量必然得到提高，一定会受到学生、家长及地方的欢迎而反过来支持村小教育。农村小学要提高整体办学水平,薄弱点在村社小学,重点是优化教师素质,尤其应加强村社小学管理。这是我们在村社小学管理上的一些做法，但还有许多不完善之处。在今后的工作中，我们将进一步总结经验，取长补短，强化管理，务求实效，为进一步规范农村小学的管理。接触数学建模的人们提供一种参考。所谓数学建模，指的是当需要从定量的角度分析和研究一个实际问题时，人们在深入调查研究、了解对象信息、作出简化假设、分析内在规律等工作的基础上，用数学的符号和语言，把它表述为数学式子，也就是数学模型，然后用通过计算得到的模型结果来解释实际问题，并接受实际的检验。这个建立数学模型的全过程就称为数学建模［1］。然而很多人对于这种定义易于出现一种模糊感，总是对利用数学解决实际问题感觉无从下手，不知道如何正确的去建立数学模型，更不用说去解决模型了，还有一些人不知道什么时候可以利用数学。事实上，生活中能够使用数学的地方相当广泛，本文将就实际生活中与人们切身相关的一个问题——如何乘坐出租车能够更为优惠，来简单的介绍数学建模的方法与过程。1问题的提出某市出租车收费制度在09年进行了调整，由原来5公里起步价14.4元、每公里车费1.8元变为3公里起步价10元、每公里2元，并且10公里以上每公里增收50％费用，特殊时段(23：00～6：00)每公里增收30％费用。制度改变后，一些精明的乘客在行驶一定里程后，利用换车或让司机重新计价的方法来节省车费。但是频繁换车是否真的省钱？上述问题可以分为四个类型讨论，类型一：针对制度改变前与制度改变后的行程与车费；类型二：考虑特殊时间段的情况下，对制度改变前后，乘客在（23：00--6：00）乘车；类型三：在考虑乘客乘车费用最少的情况下，利用优化方法分析乘客换车次数与所需费用；类型四：在特殊时间段内，结合类型三，讨论乘客换车所需费用与不换车所需费用。2问题的分析与求解针对类型一：要比较制度改变前与制度改变后的里程与乘车费用，必须先建立里程与费用间的函数关系式，根据问题描述建立函数如下：制度改变前：为制度改变前的行程（km），Y2为制度改变后的行程（km），为制度改变前的行车费用（元），为制度改变后的行车费用（元）。针对类型二：在特殊时间段（23:00--6:00）的情况下，制度改变前、后乘客乘坐车辆比较分析，得出最佳所需费用X3为特殊时间段内制度改变后的行程（km），Y3为特殊时间段内制度改变后的行车费用（元）。针对类型三：根据如上建立的函数可知，若乘客在3-10公里的路程之间不换车的情况如下表：若乘客在10公里以上的路程不换车情况如下表：由以上两表对比可知，乘客在3-10公里的路程之间换一次的车费用高于不换车的费用，若在此行程之内换乘两次车，最少消费30元。因此可知不换车更省钱。若乘客在10公里以上的路程不换车情况如下表：若乘客在10公里的路程换一次车情况如下表：若乘客在10公路的路程换两次车情况如下表：由以上三个表格可以得出：乘客在10公里以上的路程换乘一次车所需车费低于不换车的费用，但换乘两次以上车所需费用高于不换车的费用。因此在10公里以上，换乘一次车更省钱。针对类型四：在特殊时间段（23:00-6:00）内，由于制度改变后每公里增加30%费用，由上述函数公式经过简单计算可知当路程在10-13km时，若不换车，乘车所花的费用在26-36之间，当路程大于13.8km之后，换车比不换车更省钱。3结论由上述分析过程可以得到问题的结果，做表如下：通过解决过程可以看出，通过非常简单的方法就可以将人们一直在臆测的结果用直白的数字显示出来，其中没有过于复杂的过程，这说明只要在遇到实际问题时敢于利用数学，就会得到非常完美的结果，美国心理学家布鲁纳曾说："学习的最好动力，是对学习材料的兴趣"［2］，有了兴趣，就有了学习的积极性。希望本文能够帮助人们初步了解数学建模的本质，养成对数学建模的兴趣。胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件11、战争满足了，或曾经胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腔镜食管癌手术适应证基本遵循胸部食管切除的适应证目前国内外文献报道不一，尚无定论与各家医院胸外科医师腔镜下的操作水平有关系一般以早期食管癌为主胸腔镜食管癌手术适应证基本遵循胸部食管切除的适应证胸部手术适应证食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中下段若无明显外侵，8cm以内已有成功切除病例CT等检查无明显外侵（≤T3），无明显淋巴结转移与周围组织融合征象无全胸膜粘连胸部手术适应证食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者胸部手术禁忌证同常规开胸手术禁忌证既往有右侧胸部手术史，或胸膜疾病史CT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象（肺尖部结核、胸膜部分粘连非手术绝对禁忌）肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵胸部手术禁忌证同常规开胸手术禁忌证腹部手术适应证无腹膜炎及上腹部手术史但对于LC及阑尾等手术，腹腔一般粘连不明显，仍可行腹腔镜手术腹部手术适应证无腹膜炎及上腹部手术史术前评估项目全身情况、年龄、吸烟心肺肝肾功能CT分期超声内镜检查纤维胃镜检查颈部淋巴结B超探查纤维支气管镜——了解肿瘤是否侵犯气管内膜（非常规检查）胸腹部手术史及疾病史术前评估项目全身情况、年龄、吸烟手术器械经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器吻合器钉砧头中心杆与90cm长的牵引导管相连并用缝线固定钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位，而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常位置手术器械经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器预先倾斜的钉砧头固定线牵导引管预先倾斜的钉砧头固定线牵导引管钉砧头演示动画钉砧头演示动画胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤腹腔镜游离胃胸腔镜游离食管胸腔镜引导下在胸腔内做胃食管吻合胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤腹腔镜游离胃胸腔镜游离食管胸腔平卧位建立气腹建立4-5个操作穿刺孔通常不用手术方法（腹腔镜部分）平卧位通常不用手术方法（腹腔镜部分）游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管

脾脏胃肝左叶膈肌胃短血管游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管脾脏胃肝左叶膈肌胃短血管离断胃左血管

胃胰腺胃左血管离断胃左血管胃胰腺胃左血管离断胃左血管离断胃左血管游离腹段食管和两侧膈肌脚

游离腹段食管和两侧膈肌脚腹腔镜游离胃手术演示腹腔镜游离胃手术演示左侧卧位双腔气管插管、单肺通气

通常不用手术方法（胸腔镜部分）左侧卧位通常不用手术方法（胸腔镜部分）胸腔镜游离食管、切除病变胸腔镜游离食管、切除病变离断食管

食管右肺离断食管食管右肺横断食管手术演示横断食管手术演示食管断端中心部位剪开一个小孔

食管断端右肺奇静脉弓食管断端中心部位剪开一个小孔食管断端右肺奇静脉弓食管断端剪口手术演示食管断端剪口手术演示通过食管断端小孔拉出导引胃管

通过食管断端小孔拉出导引胃管直至钉砧头到达食管断端处

右肺奇静脉弓直至钉砧头到达食管断端处右肺奇静脉弓钉砧到位

钉砧到位经口放置钉砧过程手术演示经口放置钉砧过程手术演示术中胃镜所见，钉砧头处于倾斜状态

术中胃镜所见，钉砧头处于倾斜状态钉砧头与吻合器机身对接

胃食管右肺钉砧头与吻合器机身对接胃食管右肺完成胃食管吻合

完成胃食管吻合完成胃食管吻合手术演示完成胃食管吻合手术演示关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃

关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃胸胃吻合口右肺胸胃吻合口右肺完成胃断端缝合手术演示完成胃断端缝合手术演示结果男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁）胸、腹腔手术均顺利，经口放置钉砧头顺利，未发生术中并发症或中转开腹或中转开胸情况手术时间平均260±42mins（220-300mins）术中平均出血520±160ml（130-800ml），手术期间和术后没有输血全部患者均于手术室内拔除气管插管后回到病房，无患者进入ICU结果男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁）进食时间为术后7天平均住院时间17天（9-25天）术后病理食管鳞状细胞癌5例，食管小细胞癌1例，切缘和吻合口圈均阴性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例术后随访2.5个月，无吻合口和其他重大并发症结果进食时间为术后7天结果

讨论食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外，食管重建是更重要的一部分吻合的成败是决定食管重建能否成功的关键。无论采用何种手术入路、何种吻合方法、何种食管替代物，吻合口的安全是胸外科医师最为关心和重视的讨论食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食管外科的发展腔镜下胃食管吻合操作技术要求高、难度大，因此，无论是国外还是国内，腔镜下食管癌手术一直没有像胸腔镜肺叶切除那样普遍开展。其中放置吻合器钉砧头是困扰胸外科医师的主要难题

讨论正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食管外科的腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外科医师为使微创技术安全应用到食管外科临床做出了巨大的努力。在最初，微创技术主要应用在治疗食管良性疾病上，随着手术器械和手术技术的改善，逐渐开始应用到食管癌的治疗上

讨论腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外科医历史回顾

微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种:胸腔镜+开腹+颈部吻合腹腔镜＋开胸(Ivor-Lewis术式)纵隔镜＋腹腔镜(或开腹)胸腔镜+腹腔镜+颈部吻合胸腔镜+腹腔镜（胸腔内吻合）历史回顾微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种:目前，胸腹腔镜联合食管切除颈部吻合在一些大的医疗中心已经比较普遍地开展2003年，Luketich等报道了222例微创食管切除的经验，手术成功率92.6%，他们当时采用的是胸腹腔镜联合颈部吻合技术同年，Nguyen等报告了46例胸腹腔镜食管切除，其中41例采用的是颈部吻合，只有3例采用的胸腔内吻合

目前，胸腹腔镜联合食管切除颈部吻合在一些大的医疗中心已经比较2001年，Nguyen等曾报告了1例胸腹腔镜联合食管切除胸内吻合的病例，虽然手术成功，但作者仍表达胸内吻合技术上十分困难。直到2008年，他们才再次报告了51例胸腹腔镜联合IvorLewis食管切除2001年，Nguyen等曾报告了1例胸腹腔镜联合食管切除胸Roberson等认为胸腹腔镜联合IvorLewis食管切除没有明显优势，在他们的报告中29.4%（5/17）的需要中转开胸完成手术先前微创IvorLewis食管切除很少采用腔镜下端端吻合器进行胸内吻合，取而代之的是经胸部小切口或侧侧吻合技术，前者切口相对较大，后者需要多次使用切割缝合器，操作复杂、费时、费力、费钱Roberson等认为胸腹腔镜联合IvorLewis食经口腔放置钉砧技术的设计是非常独到的颠覆了原有胃食管吻合技术的一些理念摒弃较为困难的腔镜下荷包缝合，改为采用内镜切割缝合器关闭食管断端放弃自下而上的钉砧头放置方式，改为经口腔自上而下放置钉砧头使得原本困难复杂的操作变得简单易行经口腔放置钉砧技术的设计是非常独到的2008年，Nguyen等报告了51例胸腹腔镜联合IvorLewis食管切除。其中6例采用这种经口腔放置钉砧头技术完成的2010年Campos等报告了37例食管癌患者采用此技术进行食管切除胸腔内胃食管吻合术，其中23例采用胸腔小切口完成，14例采用全腔镜下完成本组报道了6例采用经口腔置入钉砧头行胸腹腔镜下食管癌根治胸腔内胃食管吻合术2008年，Nguyen等报告了51例胸腹腔镜联合Ivor体会更精确的术前TNM分期，特别是食管超声内镜检查以判断食管癌T分期在经口放置钉砧头的过程中，助手应特别注意尽量避免其与牙齿和气管插管纠缠在一起术中游离上段食管特别是接近胸膜顶和胸廓入口时，要避免喉返神经损伤如果剪开食管断端中心部位时切口过大，应采用荷包缝合补救以避免吻合口瘘的潜在危险如果切除的吻合环不完整，应采用间断缝合加强吻合口

体会更精确的术前TNM分期，特别是食管超声内镜检查以其他应该注意的问题手术器械：胸、腹腔镜的区别食管裂孔的游离：一定要充分胃左血管的处理：尽量靠近胃壁胃短血管的处理：避免过度牵拉食管上端入颈处的处理：钝性+锐性管状胃最好在腹部做好其他应该注意的问题手术器械：胸、腹腔镜的区别这项技术的主要缺点是潜在的胸内感染的危险，因为污染的引导管在术中经过胸腔本组没有没有发生1例感染。但我们还是建议采用一些预防性措施，如将引导管剪断后直接从手术穿刺孔取出从而避免接触胸内组织，并立即进行胸腔冲洗缺点这项技术的主要缺点是潜在的胸内感染的危险，因为污染的引导管在结论微创IvorLewis食管切除胸腔内胃食管吻合术是技术上可行的这个术式技术性要求高并且需要外科医师在开放和微创食管外科上有丰富的经验在广泛开展这项技术之前，通过多中心前瞻性研究和审慎严格的评估来评价远期疗效是必要的结论微创IvorLewis食管切除胸腔内胃食管吻合谢谢观赏谢谢观赏谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基

47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯

49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙

50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特谢谢46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件11、战争满足了，或曾经满足过人的好斗的本能，但它同时还满足了人对掠夺，破坏以及残酷的纪律和专制力的欲望。——查·埃利奥特12、不应把纪律仅仅看成教育的手段。纪律是教育过程的结果，首先是学生集体表现在一切生活领域——生产、日常生活、学校、文化等领域中努力的结果。——马卡连柯(名言网)13、遵守纪律的风气的培养，只有领导者本身在这方面以身作则才能收到成效。——马卡连柯14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅精神以及同全世界劳动者的团结一致，是取得最后胜利的保证。——列宁摘自名言网15、机会是不守纪律的。——雨果胸/腹腔镜食管切除胃食管胸腔内吻合术

——北京朝阳医院经验前言随着腔镜手术器械及手术技术的提高，腔镜下外科手术治疗食管良性疾病已被广泛采用。但腔镜下食管癌切除以及胸腔内胃食管重建仅在少数医疗中心开展，其主要原因是胸腔内荷包缝合和置入钉砧头十分困难，因此探索简单安全的腔镜下胸腔内吻合技术一直是胸外科医师追求的目标。目前，农村小学校学生人数特点是中心校学生人数较多，村社小学学生人数较少，校点分散。如果指望搞好中心校来带动村小乃至带动全校的发展，可能会适得其反。因此，发挥中心校的地域优势，把工作重心均衡到辖区内各间学校，从办学条件、经费保障、师资调配、常规管理、业务指导、考核评价等方面同等对待，并酌情向村社小学倾斜，促使其达到“共同出成绩做底子，大家都跨步子”的效果。一、现今农村小学校管理中存在的问题1．布局不够合理。由于历史的原因，村社小学分布不尽合理，难以集中办学。这既加重了教师的负担，也浪费了教育资源。2．村社小学负责人难以遴选。由于村社小学负责人工作繁多，又得罪人，还没有什么津贴，因而造成了不少人不愿担任村社小学负责人的现状；即使当上了，也往往信心不足，工作无创新。3．教师固步自封，不求上进，村社小学教师多数是民转公或代转公教师，受过教育专业技能培训的教师比重小，整个队伍年龄偏大、知识面窄、知识结构老化、教法陈旧，因而造成教学质量整体低下。4．教学设备落后，“两基普实”虽然取得了很大成绩，但是仍有很多教学硬件设施没有得到落实。二、农村小学管理的对策1.在加强对村小（教学点）动态管理工作的过程中，要树立“狠抓农村村社小学（教学点）的管理，促使中心校整体教育质量的提高，形成动态良性循环链”思想。在管理中做到四点：一要发挥中心校的引领作用，规范办学行为；二要善于发现亮点，鼓励打造特色；三要善于发现问题，及时设法解决；四要增强服务意识，创建和谐校园。只要坚持从大处着眼，从小事做起，与时俱进，开拓创新，就一定能够在动态管理的过程中探索出新时期农村小学教育管理规律，把素质教育落到实处。2.为使村小各项工作做到有章可循，要更好地运用制度管理。在多年的教学管理中，总结出以下几点措施：（1）从建章立制、强化考核着手。①落实“村小教学常规评分标准及考核评估办法”，加强村小制度建设，关注村小发展。②建立村小教学工作“月查月评月测”制度（村小教学工作每月督查一次，每月评比一次，每月抽测或统一检测一次），狠抓村社小学教学环节管理，提高教学质量。③落实中心校教师到村小支教，强化村社小学教师队伍建设，夯实教育基础。④在职务评定、评优评先等方面对村社小学教师给予适当的政策倾斜，及时表彰、奖励成绩突出的村社教师。⑤加大对村小教学工作的奖惩力度，奖优罚劣，强化激励机制。⑥把各村小的建设和管理纳入对中心校的考核内容，实行同一管理标准，同步检查评估，同样权值比重。⑦逐步推行村小教师的津贴奖励制度，鼓励村小教师扎根边远村校。（2）加大村社小学教师的思想教育和理论培训工作。①让村社小学教师明确，教育教学质量的好坏对学校的发展和自身的发展的意义，从而热爱教育教学工作。只有从心底热爱教育，才具备了做好理论联系实际的内在动力，才能对教育教学工作产生极高的热情，以饱满的激情投入到教育教学工作中，走进学生的心灵，研究教材，吃透教材，寻找到理论和实际相结合的最佳结合点，才能使教学工作做到有的放矢，提高教育教学质量。②必须让村社小学教师加强自身理论学习，积极参加各种相关培训，拓宽视野，充实理论功底，以丰富的理论知识指导工作实践，才能极大限度地少走弯路，收到事半功倍的效果。理论如不用来指导工作实践，那将永远是书本的东西，村社小学教师参加各种继续教育培训，充实了自身理论功底，在教育教学实践活动中自觉应用理论指导实践，方能避免工作的盲目性，获得教学大质量的提升。3.实行中心校领导联系村小制度。在加强对村社小学业务实施指导、帮助的同时，定期深入村小对常规教学进行跟踪管理，联系村社小学的领导每月到各校点随堂听课一次，及时指出教师在教学工作中存在的问题和不足，帮助教师提高课堂效率。定期对村小教师的“六认真”工作，即对村小教师的备课、作业批改、辅导学生、学生的课业负担等情况进行全面检查，及时纠正存在的问题。定期对村小的教学质量进行检测，引导教师分析试卷、找差距，添措施，提高班级教学质量。定期对各村小的德育教育、环境卫生、安全教育等进行考核评估，并作为对校点及教师的综合目标考核内容之一。4.建立合理的教师队伍流动机制。依据学校管理教学为主、依靠教师的原则，中心校加强对村社小学的管理。首先，必须树立创新的观念，努力提高村社小学教师队伍的素质是关键。一改过去好教师留中心校，差教师“发配”村社小学的观念。而是以村社小学为单位,在中心校范围内建立村社小学之间，村社小学与中心校之间教职工合理循环的良性机制，鼓励中青年教师，新分配老师到村社小学支教，到最能显示才能的地方锻炼。时间不宜过长，也不能过短，以二至三年为宜，并以相应的政策扶持。教师们是不怕到艰苦地方的，但他们怕的是一到村社小学后，没有谁再关注他们。其次，把村社小学和中心校共同视为教育、教学、教研师培的主阵地，一视同仁、同工同酬，实施创新管理。使得教师们在村社小学工作既有机制作保障，有优惠政策，无后顾之忧，又有价值更好体现的机会。他们将不再一味留恋中心校而安心于村社小学的工作，久而久之，形成良性循环机制，村小的教学质量必然得到提高，一定会受到学生、家长及地方的欢迎而反过来支持村小教育。农村小学要提高整体办学水平,薄弱点在村社小学,重点是优化教师素质,尤其应加强村社小学管理。这是我们在村社小学管理上的一些做法，但还有许多不完善之处。在今后的工作中，我们将进一步总结经验，取长补短，强化管理，务求实效，为进一步规范农村小学的管理。接触数学建模的人们提供一种参考。所谓数学建模，指的是当需要从定量的角度分析和研究一个实际问题时，人们在深入调查研究、了解对象信息、作出简化假设、分析内在规律等工作的基础上，用数学的符号和语言，把它表述为数学式子，也就是数学模型，然后用通过计算得到的模型结果来解释实际问题，并接受实际的检验。这个建立数学模型的全过程就称为数学建模［1］。然而很多人对于这种定义易于出现一种模糊感，总是对利用数学解决实际问题感觉无从下手，不知道如何正确的去建立数学模型，更不用说去解决模型了，还有一些人不知道什么时候可以利用数学。事实上，生活中能够使用数学的地方相当广泛，本文将就实际生活中与人们切身相关的一个问题——如何乘坐出租车能够更为优惠，来简单的介绍数学建模的方法与过程。1问题的提出某市出租车收费制度在09年进行了调整，由原来5公里起步价14.4元、每公里车费1.8元变为3公里起步价10元、每公里2元，并且10公里以上每公里增收50％费用，特殊时段(23：00～6：00)每公里增收30％费用。制度改变后，一些精明的乘客在行驶一定里程后，利用换车或让司机重新计价的方法来节省车费。但是频繁换车是否真的省钱？上述问题可以分为四个类型讨论，类型一：针对制度改变前与制度改变后的行程与车费；类型二：考虑特殊时间段的情况下，对制度改变前后，乘客在（23：00--6：00）乘车；类型三：在考虑乘客乘车费用最少的情况下，利用优化方法分析乘客换车次数与所需费用；类型四：在特殊时间段内，结合类型三，讨论乘客换车所需费用与不换车所需费用。2问题的分析与求解针对类型一：要比较制度改变前与制度改变后的里程与乘车费用，必须先建立里程与费用间的函数关系式，根据问题描述建立函数如下：制度改变前：为制度改变前的行程（km），Y2为制度改变后的行程（km），为制度改变前的行车费用（元），为制度改变后的行车费用（元）。针对类型二：在特殊时间段（23:00--6:00）的情况下，制度改变前、后乘客乘坐车辆比较分析，得出最佳所需费用X3为特殊时间段内制度改变后的行程（km），Y3为特殊时间段内制度改变后的行车费用（元）。针对类型三：根据如上建立的函数可知，若乘客在3-10公里的路程之间不换车的情况如下表：若乘客在10公里以上的路程不换车情况如下表：由以上两表对比可知，乘客在3-10公里的路程之间换一次的车费用高于不换车的费用，若在此行程之内换乘两次车，最少消费30元。因此可知不换车更省钱。若乘客在10公里以上的路程不换车情况如下表：若乘客在10公里的路程换一次车情况如下表：若乘客在10公路的路程换两次车情况如下表：由以上三个表格可以得出：乘客在10公里以上的路程换乘一次车所需车费低于不换车的费用，但换乘两次以上车所需费用高于不换车的费用。因此在10公里以上，换乘一次车更省钱。针对类型四：在特殊时间段（23:00-6:00）内，由于制度改变后每公里增加30%费用，由上述函数公式经过简单计算可知当路程在10-13km时，若不换车，乘车所花的费用在26-36之间，当路程大于13.8km之后，换车比不换车更省钱。3结论由上述分析过程可以得到问题的结果，做表如下：通过解决过程可以看出，通过非常简单的方法就可以将人们一直在臆测的结果用直白的数字显示出来，其中没有过于复杂的过程，这说明只要在遇到实际问题时敢于利用数学，就会得到非常完美的结果，美国心理学家布鲁纳曾说："学习的最好动力，是对学习材料的兴趣"［2］，有了兴趣，就有了学习的积极性。希望本文能够帮助人们初步了解数学建模的本质，养成对数学建模的兴趣。胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件11、战争满足了，或曾经胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腹腔镜食管切除胃食管胸内吻合术课件胸腔镜食管癌手术适应证基本遵循胸部食管切除的适应证目前国内外文献报道不一，尚无定论与各家医院胸外科医师腔镜下的操作水平有关系一般以早期食管癌为主胸腔镜食管癌手术适应证基本遵循胸部食管切除的适应证胸部手术适应证食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者肿瘤长度在3-5cm内为宜，胸上段癌肿应在3cm以内，中下段若无明显外侵，8cm以内已有成功切除病例CT等检查无明显外侵（≤T3），无明显淋巴结转移与周围组织融合征象无全胸膜粘连胸部手术适应证食管肿瘤直径<3cm，无软组织阴影者胸部手术禁忌证同常规开胸手术禁忌证既往有右侧胸部手术史，或胸膜疾病史CT见右侧胸膜明显增厚或有粘连征象（肺尖部结核、胸膜部分粘连非手术绝对禁忌）肿瘤与周围组织器官关系紧密或有外侵胸部手术禁忌证同常规开胸手术禁忌证腹部手术适应证无腹膜炎及上腹部手术史但对于LC及阑尾等手术，腹腔一般粘连不明显，仍可行腹腔镜手术腹部手术适应证无腹膜炎及上腹部手术史术前评估项目全身情况、年龄、吸烟心肺肝肾功能CT分期超声内镜检查纤维胃镜检查颈部淋巴结B超探查纤维支气管镜——了解肿瘤是否侵犯气管内膜（非常规检查）胸腹部手术史及疾病史术前评估项目全身情况、年龄、吸烟手术器械经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器吻合器钉砧头中心杆与90cm长的牵引导管相连并用缝线固定钉砧头的倾斜型设计有助于其通过口腔及食管狭窄部位，而当吻合器机身与钉砧头对接后钉砧头会自动弹到正常位置手术器械经口放置的钉砧头和圆形端端吻合器预先倾斜的钉砧头固定线牵导引管预先倾斜的钉砧头固定线牵导引管钉砧头演示动画钉砧头演示动画胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤腹腔镜游离胃胸腔镜游离食管胸腔镜引导下在胸腔内做胃食管吻合胸/腹腔镜联合食管癌切除术步骤腹腔镜游离胃胸腔镜游离食管胸腔平卧位建立气腹建立4-5个操作穿刺孔通常不用手术方法（腹腔镜部分）平卧位通常不用手术方法（腹腔镜部分）游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管

脾脏胃肝左叶膈肌胃短血管游离胃大弯胃网膜血管和胃短血管脾脏胃肝左叶膈肌胃短血管离断胃左血管

胃胰腺胃左血管离断胃左血管胃胰腺胃左血管离断胃左血管离断胃左血管游离腹段食管和两侧膈肌脚

游离腹段食管和两侧膈肌脚腹腔镜游离胃手术演示腹腔镜游离胃手术演示左侧卧位双腔气管插管、单肺通气

通常不用手术方法（胸腔镜部分）左侧卧位通常不用手术方法（胸腔镜部分）胸腔镜游离食管、切除病变胸腔镜游离食管、切除病变离断食管

食管右肺离断食管食管右肺横断食管手术演示横断食管手术演示食管断端中心部位剪开一个小孔

食管断端右肺奇静脉弓食管断端中心部位剪开一个小孔食管断端右肺奇静脉弓食管断端剪口手术演示食管断端剪口手术演示通过食管断端小孔拉出导引胃管

通过食管断端小孔拉出导引胃管直至钉砧头到达食管断端处

右肺奇静脉弓直至钉砧头到达食管断端处右肺奇静脉弓钉砧到位

钉砧到位经口放置钉砧过程手术演示经口放置钉砧过程手术演示术中胃镜所见，钉砧头处于倾斜状态

术中胃镜所见，钉砧头处于倾斜状态钉砧头与吻合器机身对接

胃食管右肺钉砧头与吻合器机身对接胃食管右肺完成胃食管吻合

完成胃食管吻合完成胃食管吻合手术演示完成胃食管吻合手术演示关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃

关闭贲门或胃体前壁切口并制作较宽松的管状胃胸胃吻合口右肺胸胃吻合口右肺完成胃断端缝合手术演示完成胃断端缝合手术演示结果男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁）胸、腹腔手术均顺利，经口放置钉砧头顺利，未发生术中并发症或中转开腹或中转开胸情况手术时间平均260±42mins（220-300mins）术中平均出血520±160ml（130-800ml），手术期间和术后没有输血全部患者均于手术室内拔除气管插管后回到病房，无患者进入ICU结果男性5例，女性1例，平均年龄55岁（38-69岁）进食时间为术后7天平均住院时间17天（9-25天）术后病理食管鳞状细胞癌5例，食管小细胞癌1例，切缘和吻合口圈均阴性pTNM分期：T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M02例术后随访2.5个月，无吻合口和其他重大并发症结果进食时间为术后7天结果

讨论食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外，食管重建是更重要的一部分吻合的成败是决定食管重建能否成功的关键。无论采用何种手术入路、何种吻合方法、何种食管替代物，吻合口的安全是胸外科医师最为关心和重视的讨论食管癌外科手术中除了肿瘤的切除和系统淋巴结清扫外正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食管外科的发展腔镜下胃食管吻合操作技术要求高、难度大，因此，无论是国外还是国内，腔镜下食管癌手术一直没有像胸腔镜肺叶切除那样普遍开展。其中放置吻合器钉砧头是困扰胸外科医师的主要难题

讨论正是由于对吻合口安全的高度关注和重视，制约了腔镜下食管外科的腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外科医师为使微创技术安全应用到食管外科临床做出了巨大的努力。在最初，微创技术主要应用在治疗食管良性疾病上，随着手术器械和手术技术的改善，逐渐开始应用到食管癌的治疗上

讨论腔镜食管切除治疗食管良性肿瘤开始于1992年。随后，胸外科医历史回顾

微创食管癌切除(MIE)，包括以下几种:胸腔镜+开腹+颈部吻合腹腔镜＋开胸(Ivor-Lewis术式)纵隔镜