护理程序1 课件

护理程序护理程序高频考点1、护理程序的理论框架2、料的类型：主观资料和客观资料的判断

资料来源3、护理诊断的陈述4、护理目标的陈述高频考点1、护理程序的理论框架一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态变化的过程。护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价

二、护理程序的历史

1955年（LydiaHall):首先提出，按程三、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论三、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激护理程序1课件护理程序的步骤护理评估护理诊断护理计划实施评价护理程序的步骤护理评估

定义:是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。目的：找出护理对象存在的健康问题评估定义:是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。评估㈠收集资料1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料㈠收集资料1、目的：2、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例㈠收集资料2、资料的分类举例㈠收集资料

我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……我胸口闷。……请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？3、资料的来源直接来源：病人（或称患者）间接来源：与患者有关的人员其他卫生保健人员患者目前或既往的记录或病历医疗和护理的有关文献㈠收集资料3、资料的来源㈠收集资料4、资料的内容一般资料：现病史：即往史：病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史护理体检心理、社会状况㈠收集资料4、资料的内容㈠收集资料5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈护理体检查阅有关资料和文献㈠收集资料5、收集资料的方法㈠收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味护理程序1课件

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然㈢整理与分析资料分析与核实记录资料㈢整理与分析资料分析与核实是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实

是对有疑点的资料进行核实：复查核实筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。筛选保证资料的效用、突出重点。1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析

1．找出异常

分析从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,①与正常值作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断护理诊断的定义诊断第二节护理诊断㈠护理诊断定义（nursingdiagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）第二节护理诊断㈠护理诊断定义（nursingdia二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素二、护理诊断的组成部分（一）名称二、护理诊断的组成部分㈠名称：是对护理对象健康状态或疾病反应的概括性的描述。在名称中分为以下类型：

1.现存的健康问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。如：口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。与缺乏维生素有关。P.S.E.

疼痛：与心肌缺血有关。S.E.压疮：与皮肤长期受压有关便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分㈠名称：是对护理对象健康状态或疾病反应二、护理诊断的组成部分2、危险的护理诊断：现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，如果不采取措施将会发生的问题。如：有感染的危险：与机体抵抗力低有关有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关二、护理诊断的组成部分2、危险的护理诊断：现在未发生，但健康二、护理诊断的组成部分3.健康的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂养有效。P.

此诊断只有问题而无原因。

二、护理诊断的组成部分3.健康的护理诊断:有潜力和增加更高二、护理诊断的组成部分（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如：名称－－口腔粘膜受损定义是口腔组织层的破坏状态。二、护理诊断的组成部分（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精二、护理诊断的组成部分（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）必要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。主要依据：通常需具备的依据次要依据：对诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据二、护理诊断的组成部分（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和课堂练习A1型题：1、评估的根本目的是（

）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课堂练习A1型题：A课堂练习A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献D课堂练习A1型题：D三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）举例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S三部分陈述P—护理诊断的名称E—相关因素S—临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起（E）营养失调（P）：肥胖（S）；由于饮食过多引起（E）清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。与手术切口疼痛有关。三部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)举例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)举例：母乳喂养有效一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：[名称]体温过高举例：护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialcomplication)

eg:潜在并发症:过敏性休克

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。

医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialco

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息

护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应描述一特殊的计划计划护理程序1课件护理程序1课件举例例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准举例例14日后病人借助双拐能行走1护理程序1课件3、制定护理措施护理措施的类型

依赖性护理措施合作性护理措施独立性护理措施制定护理措施的注意1、针对性2、切实可行3、一致性4、要有科学依据5、具体，可执行、可操作3、制定护理措施护理措施的类型护理程序1课件实施实施实施实施实施后记录护理记录采用PIO的方式P代表问题I代表措施O代表结果实施后记录护理记录采用PIO的方式评价何时进行？连续评价定期评价终末评价评价

评价何时进行？连续评价评价一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划1．停止2．修订3．删除4．增加一、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1．所收集的资料是否准确、全面。

2．分析护理诊断是否正确。

3．制定目标是否正确。

4．分析护理措施的设计是否恰当。

5．执行是否有效。

6．病人是否配合。

如果目标部分实现或未实现，应该探寻导致的原因。

1护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料护理程序五步之间的关系评估诊断计划评价课堂练习A1型题：1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（

）A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病C课堂练习A1型题：C课堂练习A2型题：1、52、张先生，70岁，患“肺源性心脏病”，存在的健康问题中，需优先解决的是（）A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受损C、便秘D、语言沟通障碍E、活动无耐力C课堂练习A2型题：C谢谢谢谢护理程序护理程序高频考点1、护理程序的理论框架2、料的类型：主观资料和客观资料的判断

资料来源3、护理诊断的陈述4、护理目标的陈述高频考点1、护理程序的理论框架一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序一、护理程序的概念1、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态变化的过程。护理程序：是护士在对护理对象进行护理时所应用的工作程序，是一1955年（LydiaHall):首先提出，按程序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序＝评估、诊断、计划、实施、评价

二、护理程序的历史

1955年（LydiaHall):首先提出，按程三、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适应理论三、护理程序的理论基础一般系统论基本需要层次论沟通理论应激护理程序1课件护理程序的步骤护理评估护理诊断护理计划实施评价护理程序的步骤护理评估

定义:是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。目的：找出护理对象存在的健康问题评估定义:是有计划、有目的、系统地收集资料的过程。评估㈠收集资料1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料㈠收集资料1、目的：2、资料的分类主观资料：是人的主观感受客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例㈠收集资料2、资料的分类举例㈠收集资料

我胸口闷。……头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……解稀便每日2次，伴下腹胀痛。……我胸口闷。……请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？3、资料的来源直接来源：病人（或称患者）间接来源：与患者有关的人员其他卫生保健人员患者目前或既往的记录或病历医疗和护理的有关文献㈠收集资料3、资料的来源㈠收集资料4、资料的内容一般资料：现病史：即往史：病史、过敏史、住院史、家族史、手术及外伤史护理体检心理、社会状况㈠收集资料4、资料的内容㈠收集资料5、收集资料的方法观察法交谈法：正式交谈

非正式交谈护理体检查阅有关资料和文献㈠收集资料5、收集资料的方法㈠收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味护理程序1课件

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然㈢整理与分析资料分析与核实记录资料㈢整理与分析资料分析与核实是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实

是对有疑点的资料进行核实：复查核实筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。筛选保证资料的效用、突出重点。1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析

1．找出异常

分析从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是90／60mmHg②与患者健康时状态作比较从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,①与正常值作比较资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断护理诊断的定义诊断第二节护理诊断㈠护理诊断定义（nursingdiagnosis):有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。（1990年北美护理诊断协会NANDA通过的定义）第二节护理诊断㈠护理诊断定义（nursingdia二、护理诊断的组成部分（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素二、护理诊断的组成部分（一）名称二、护理诊断的组成部分㈠名称：是对护理对象健康状态或疾病反应的概括性的描述。在名称中分为以下类型：

1.现存的健康问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。如：口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。与缺乏维生素有关。P.S.E.

疼痛：与心肌缺血有关。S.E.压疮：与皮肤长期受压有关便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分㈠名称：是对护理对象健康状态或疾病反应二、护理诊断的组成部分2、危险的护理诊断：现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，如果不采取措施将会发生的问题。如：有感染的危险：与机体抵抗力低有关有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关二、护理诊断的组成部分2、危险的护理诊断：现在未发生，但健康二、护理诊断的组成部分3.健康的护理诊断:有潜力和增加更高的健康状态,服务对象表示要保持和提高健康水平。如：母乳喂养有效。P.

此诊断只有问题而无原因。

二、护理诊断的组成部分3.健康的护理诊断:有潜力和增加更高二、护理诊断的组成部分（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。如：名称－－口腔粘膜受损定义是口腔组织层的破坏状态。二、护理诊断的组成部分（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精二、护理诊断的组成部分（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）必要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。主要依据：通常需具备的依据次要依据：对诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据二、护理诊断的组成部分（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和课堂练习A1型题：1、评估的根本目的是（

）A.找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课堂练习A1型题：A课堂练习A1型题：2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献D课堂练习A1型题：D三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）举例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S三部分陈述P—护理诊断的名称E—相关因素S—临床表现，主要是症状和体征排便异常（P）：便秘（S）；由生活方式改变引起（E）营养失调（P）：肥胖（S）；由于饮食过多引起（E）清理呼吸道无效:咳嗽无力和肺部有罗音。与手术切口疼痛有关。三部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)举例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)举例：母乳喂养有效一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：[名称]体温过高举例：护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialcomplication)

eg:潜在并发症:过敏性休克

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。

医护合作性问题潜在的并发症(PC:potentialco

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关PC(potentialcomplication)

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题

护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断