急性化脓性腹膜炎课件

急性化脓性腹膜炎

acute

suppurativeperitonitis南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院胰腺中心吴峻立1精品医学ppt急性化脓性腹膜炎

acutesuppurativeper解剖生理概要壁腹膜（Parietalperitoneum）附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面

体神经支配：对刺激敏感，疼痛定位准确腹前壁：局部腹膜炎膈肌中心：肩部放射痛呃逆2精品医学ppt解剖生理概要壁腹膜（Parietalperitoneum）解剖生理概要脏腹膜（VisceralPeritoneum）

覆盖内脏表面-浆膜网膜系膜韧带

自主神经支配：

对牵引压迫胃肠腔内压力增加

炎症敏感钝痛多见定位差

多局限于脐周、中腹部严重刺激引起心率慢、血压下降、肠麻痹3精品医学ppt解剖生理概要脏腹膜（VisceralPeritoneum）解剖生理概要腹膜腔

壁腹膜和脏腹膜之间腔隙

人体最大腔隙

男性密闭女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通正常少量液体75-100ml

大腹膜腔--腹腔

小腹膜腔--网膜囊4精品医学ppt解剖生理概要腹膜腔4精品医学ppt解剖生理概要5精品医学ppt解剖生理概要5精品医学ppt解剖生理概要腹膜分为间皮细胞层、基底膜、浆膜下层腹膜含有结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原、弹力纤维双向的半透膜水、电解质、尿素、小分子物质6精品医学ppt解剖生理概要腹膜分为6精品医学ppt解剖生理概要分泌功能

150ml/天渗液润滑内脏炎症刺激时分泌增多吸收功能吸收积液血液空气

上腹部功能大于下腹部防御功能渗出液含大量吞噬细胞修复功能腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连防止感染扩散修复受损组织广泛粘连易引起肠梗阻7精品医学ppt解剖生理概要分泌功能7精品医学ppt急性弥漫性腹膜炎

acutediffuseperitonitis累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎8精品医学ppt急性弥漫性腹膜炎

acutediffuseperiton腹膜炎的分类病因细菌性非细菌性临床经过急性亚急性慢性发病机制原发性继发性范围弥漫性局限性9精品医学ppt腹膜炎的分类病因9精品医学ppt继发性腹膜炎

secondaryperitonitis病因

脏器穿孔、破裂：消化性溃疡

胆囊

阑尾

肠管

膀胱内脏炎症扩散：

阑尾炎

胰腺炎

女性生殖器官感染其他：

消化道胆道胰管等吻合口漏最常见的腹膜炎细菌主要是消化道常驻菌群大肠杆菌链球菌厌氧菌等10精品医学ppt继发性腹膜炎

secondaryperitonitis病因11精品医学ppt11精品医学ppt原发性腹膜炎

primaryperitonitis自发性腹膜炎腹腔内无原发性病灶致病菌

溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌细菌入侵途径血行播散：呼吸道、泌尿道上行感染：女性生殖道直接扩散：泌尿系感染透壁感染：细菌易位12精品医学ppt原发性腹膜炎

primaryperitonitis自发性腹病理生理细菌胃肠内容物→腹膜充血水肿→浆液性渗出→脓液决定因素病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质数量时间炎症介质细胞因子等体液丢失酸碱平衡失调结果：痊愈局限→脓肿肠粘连扩散→休克→多器官功能衰竭→死亡

13精品医学ppt病理生理细菌胃肠内容物→腹膜充血水肿→浆液性渗出→脓液1病理生理14精品医学ppt病理生理14精品医学ppt临床表现原发病表现＋腹膜炎表现病因不同起病过程不同突发性渐起性15精品医学ppt临床表现原发病表现＋腹膜炎表现15精品医学ppt临床表现腹痛：最主要的表现持续性剧痛难忍腹部运动腹痛加剧从原发灶蔓延至全腹消化道症状：恶心呕吐腹膜刺激反射性恶心呕吐胃内容物肠麻痹胆汁粪样内容物直肠刺激征全身炎症反应：体温脉搏感染中毒症状16精品医学ppt临床表现腹痛：最主要的表现16精品医学ppt临床表现腹部体征望诊腹胀腹式呼吸减弱或消失触诊压痛、肌紧张、反跳痛－腹膜刺激征（标志性体征）叩诊鼓音、肝浊音界变化、移动性浊音听诊

肠鸣音减弱或消失直肠指检

直肠前窝饱满即触痛17精品医学ppt临床表现腹部体征17精品医学ppt辅助检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高立位腹部平片气液平面膈下游离气体B超原发病腹腔积液18精品医学ppt辅助检查血常规18精品医学ppt辅助检查CT实质性脏器病变腹腔积液脓肿腹腔穿刺根据抽出液性质判断病变淀粉酶测定细菌培养19精品医学ppt辅助检查CT19精品医学ppt腹腔诊断性穿刺草绿色透明---结核黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血20精品医学ppt腹腔诊断性穿刺草绿色透明---结核20精品医学ppt辅助检查直肠指检阴道检查盆腔感染、脓肿后穹隆穿刺21精品医学ppt辅助检查直肠指检21精品医学ppt性质继发性病变局限于腹部

腹痛先局限后弥漫逐渐加重

先腹痛后发热

腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主细菌原发性先有上感或其他感染病史

先发热后腹痛

腹穿细菌涂片可见溶血性链球菌为主细菌22精品医学ppt性质继发性22精品医学ppt诊断病史典型体征辅助检查鉴别诊断尿毒症、白血病、腹型紫癜原发性腹膜炎炎性肠道疾病肺炎23精品医学ppt诊断病史23精品医学ppt治疗非手术治疗适应证病情轻病程超过24小时

腹部体征已减轻或有减轻趋势方法体位禁食胃肠减压纠正水电解之紊乱。防治感染

广谱抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素24精品医学ppt治疗非手术治疗24精品医学ppt治疗非手术治疗

营养支持

肠外营养

肠内营养

穿刺引流

镇定

止痛

吸氧25精品医学ppt治疗非手术治疗25精品医学ppt治疗手术治疗适应证非手术治疗6~8小时不缓解反而加重者腹腔内原发病严重腹腔内炎症较重有大量积液

出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克表现腹膜炎病因不明无局限趋势26精品医学ppt治疗手术治疗26精品医学ppt治疗手术治疗要点完善术前准备处理原发病灶彻底清理腹腔充分腹腔引流积极术后处理27精品医学ppt治疗手术治疗要点27精品医学ppt治疗手术治疗手术切口正中切口原发病处理大网膜包裹、浑浊液积存处多为原发病灶处尽量避免广泛探查，以免炎症扩散原发灶争取去除患者病情不能耐受手术时，行姑息性手术28精品医学ppt治疗手术治疗28精品医学ppt治疗手术治疗清理腹腔

吸尽积液

清除食物残渣、粪便、异物及坏死组织局部冲洗或全腹腔冲洗充分引流

指征

坏死组织未清除

原发灶有渗漏可能

渗液、渗血

脓肿形成29精品医学ppt治疗手术治疗29精品医学ppt治疗术后处理综合治疗禁食胃肠减压水电平衡抗生素营养支持保证引流通畅30精品医学ppt治疗术后处理30精品医学ppt腹腔脓肿AbdominalAbscess31精品医学ppt腹腔脓肿AbdominalAbscess31精品医学ppt腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围与游离腹腔隔离形成腹腔脓肿32精品医学ppt腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚32精品医学ppt常见腹腔脓肿膈下脓肿(subphrenicabscess)盆腔脓肿(pelvicabscess)肠袢间脓肿(interloopabscess)33精品医学ppt常见腹腔脓肿膈下脓肿33精品医学ppt膈下脓肿(subphrenicabscess)解剖膈下区：结肠上区定义脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜以上病理少部分患者膈下积液未能吸收细菌由门静脉、淋巴系统到达膈下脓肿位置和原发病有关可引起胸腔积液、胸膜炎、脓胸消化道并发症脓毒血症34精品医学ppt膈下脓肿(subphrenicabscess)解剖34精品35精品医学ppt35精品医学ppt膈下脓肿临床表现全身症状发热脉率增快乏力衰弱盗汗厌食消瘦局部症状脓肿部位持续钝痛深呼吸时加重脓肿位于肝下后方可有肾区痛有时牵涉到肩颈部痛刺激膈肌引起呃逆36精品医学ppt膈下脓肿临床表现全身症状36精品医学ppt膈下脓肿临床表现体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大--右膈下脓肿37精品医学ppt膈下脓肿临床表现体征37精品医学ppt膈下脓肿诊断病史：

急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转

腹部手术数日后出现发热腹痛X线透视：

患侧膈肌升高随呼吸活动度受限或消失肋膈角模糊积液B超检查：

液性平段及脓肿CT检查：

定位可靠可见脓肿与周围脏器关系B超或X线指引下诊断性穿刺38精品医学ppt膈下脓肿诊断病史：38精品医学ppt39精品医学ppt39精品医学ppt膈下脓肿治疗经皮穿刺插管引流术与体壁接近局限的单房脓肿创伤小引流效果好不污染游离腹腔切开引流术

切口选择合适（B超或CT定位）经前腹壁肋缘下切口适用于肝右叶上下位置靠前膈左下靠前的脓肿。经后腰部切口适用于肝右叶下、膈左下靠后脓肿

肝右叶上间隙靠后的脓肿40精品医学ppt膈下脓肿治疗经皮穿刺插管引流术40精品医学ppt膈下脓肿引流41精品医学ppt膈下脓肿引流41精品医学ppt42精品医学ppt42精品医学ppt43精品医学ppt43精品医学ppt44精品医学ppt44精品医学ppt盆腔脓肿(pelvicabscess)盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小吸收毒素能力低，全身中毒症状轻急性腹膜炎治疗过程中阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状45精品医学ppt盆腔脓肿(pelvicabscess)盆腔位置最低，脓液易盆腔脓肿46精品医学ppt盆腔脓肿46精品医学ppt盆腔脓肿非手术治疗：

中小脓肿应用抗生素辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法手术治疗：

保守治疗无效或脓肿较大者

穿刺抽脓切开引流经后穹隆穿刺切开47精品医学ppt盆腔脓肿非手术治疗：47精品医学ppt盆腔脓肿经直肠引流48精品医学ppt盆腔脓肿经直肠引流48精品医学ppt盆腔脓肿经阴道引流49精品医学ppt盆腔脓肿经阴道引流49精品医学ppt肠袢间脓肿(interloopabscess)脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间可单发多发可出现粘连性肠梗阻病人出现化脓感染症状伴腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块脓肿破溃入肠管或膀胱形成内瘘，脓液随大小便排出。非手术治疗无效或肠梗阻时，考虑剖腹探查，并行引流术50精品医学ppt肠袢间脓肿(interloopabscess)脓液被包围在

谢谢51精品医学ppt谢谢51精品医学ppt急性化脓性腹膜炎

acute

suppurativeperitonitis南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院胰腺中心吴峻立52精品医学ppt急性化脓性腹膜炎

acutesuppurativeper解剖生理概要壁腹膜（Parietalperitoneum）附于腹壁、横膈脏面和盆壁内面

体神经支配：对刺激敏感，疼痛定位准确腹前壁：局部腹膜炎膈肌中心：肩部放射痛呃逆53精品医学ppt解剖生理概要壁腹膜（Parietalperitoneum）解剖生理概要脏腹膜（VisceralPeritoneum）

覆盖内脏表面-浆膜网膜系膜韧带

自主神经支配：

对牵引压迫胃肠腔内压力增加

炎症敏感钝痛多见定位差

多局限于脐周、中腹部严重刺激引起心率慢、血压下降、肠麻痹54精品医学ppt解剖生理概要脏腹膜（VisceralPeritoneum）解剖生理概要腹膜腔

壁腹膜和脏腹膜之间腔隙

人体最大腔隙

男性密闭女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通正常少量液体75-100ml

大腹膜腔--腹腔

小腹膜腔--网膜囊55精品医学ppt解剖生理概要腹膜腔4精品医学ppt解剖生理概要56精品医学ppt解剖生理概要5精品医学ppt解剖生理概要腹膜分为间皮细胞层、基底膜、浆膜下层腹膜含有结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原、弹力纤维双向的半透膜水、电解质、尿素、小分子物质57精品医学ppt解剖生理概要腹膜分为6精品医学ppt解剖生理概要分泌功能

150ml/天渗液润滑内脏炎症刺激时分泌增多吸收功能吸收积液血液空气

上腹部功能大于下腹部防御功能渗出液含大量吞噬细胞修复功能腹膜受损时，纤维蛋白渗出沉积形成粘连防止感染扩散修复受损组织广泛粘连易引起肠梗阻58精品医学ppt解剖生理概要分泌功能7精品医学ppt急性弥漫性腹膜炎

acutediffuseperitonitis累及整个腹腔的急性化脓性腹膜炎59精品医学ppt急性弥漫性腹膜炎

acutediffuseperiton腹膜炎的分类病因细菌性非细菌性临床经过急性亚急性慢性发病机制原发性继发性范围弥漫性局限性60精品医学ppt腹膜炎的分类病因9精品医学ppt继发性腹膜炎

secondaryperitonitis病因

脏器穿孔、破裂：消化性溃疡

胆囊

阑尾

肠管

膀胱内脏炎症扩散：

阑尾炎

胰腺炎

女性生殖器官感染其他：

消化道胆道胰管等吻合口漏最常见的腹膜炎细菌主要是消化道常驻菌群大肠杆菌链球菌厌氧菌等61精品医学ppt继发性腹膜炎

secondaryperitonitis病因62精品医学ppt11精品医学ppt原发性腹膜炎

primaryperitonitis自发性腹膜炎腹腔内无原发性病灶致病菌

溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌细菌入侵途径血行播散：呼吸道、泌尿道上行感染：女性生殖道直接扩散：泌尿系感染透壁感染：细菌易位63精品医学ppt原发性腹膜炎

primaryperitonitis自发性腹病理生理细菌胃肠内容物→腹膜充血水肿→浆液性渗出→脓液决定因素病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质数量时间炎症介质细胞因子等体液丢失酸碱平衡失调结果：痊愈局限→脓肿肠粘连扩散→休克→多器官功能衰竭→死亡

64精品医学ppt病理生理细菌胃肠内容物→腹膜充血水肿→浆液性渗出→脓液1病理生理65精品医学ppt病理生理14精品医学ppt临床表现原发病表现＋腹膜炎表现病因不同起病过程不同突发性渐起性66精品医学ppt临床表现原发病表现＋腹膜炎表现15精品医学ppt临床表现腹痛：最主要的表现持续性剧痛难忍腹部运动腹痛加剧从原发灶蔓延至全腹消化道症状：恶心呕吐腹膜刺激反射性恶心呕吐胃内容物肠麻痹胆汁粪样内容物直肠刺激征全身炎症反应：体温脉搏感染中毒症状67精品医学ppt临床表现腹痛：最主要的表现16精品医学ppt临床表现腹部体征望诊腹胀腹式呼吸减弱或消失触诊压痛、肌紧张、反跳痛－腹膜刺激征（标志性体征）叩诊鼓音、肝浊音界变化、移动性浊音听诊

肠鸣音减弱或消失直肠指检

直肠前窝饱满即触痛68精品医学ppt临床表现腹部体征17精品医学ppt辅助检查血常规白细胞计数及中性粒细胞比例增高立位腹部平片气液平面膈下游离气体B超原发病腹腔积液69精品医学ppt辅助检查血常规18精品医学ppt辅助检查CT实质性脏器病变腹腔积液脓肿腹腔穿刺根据抽出液性质判断病变淀粉酶测定细菌培养70精品医学ppt辅助检查CT19精品医学ppt腹腔诊断性穿刺草绿色透明---结核黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎脓性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血71精品医学ppt腹腔诊断性穿刺草绿色透明---结核20精品医学ppt辅助检查直肠指检阴道检查盆腔感染、脓肿后穹隆穿刺72精品医学ppt辅助检查直肠指检21精品医学ppt性质继发性病变局限于腹部

腹痛先局限后弥漫逐渐加重

先腹痛后发热

腹穿液细菌涂片可查出G-大肠杆菌为主细菌原发性先有上感或其他感染病史

先发热后腹痛

腹穿细菌涂片可见溶血性链球菌为主细菌73精品医学ppt性质继发性22精品医学ppt诊断病史典型体征辅助检查鉴别诊断尿毒症、白血病、腹型紫癜原发性腹膜炎炎性肠道疾病肺炎74精品医学ppt诊断病史23精品医学ppt治疗非手术治疗适应证病情轻病程超过24小时

腹部体征已减轻或有减轻趋势方法体位禁食胃肠减压纠正水电解之紊乱。防治感染

广谱抗生素根据细菌培养及药敏结果选用抗生素75精品医学ppt治疗非手术治疗24精品医学ppt治疗非手术治疗

营养支持

肠外营养

肠内营养

穿刺引流

镇定

止痛

吸氧76精品医学ppt治疗非手术治疗25精品医学ppt治疗手术治疗适应证非手术治疗6~8小时不缓解反而加重者腹腔内原发病严重腹腔内炎症较重有大量积液

出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其休克表现腹膜炎病因不明无局限趋势77精品医学ppt治疗手术治疗26精品医学ppt治疗手术治疗要点完善术前准备处理原发病灶彻底清理腹腔充分腹腔引流积极术后处理78精品医学ppt治疗手术治疗要点27精品医学ppt治疗手术治疗手术切口正中切口原发病处理大网膜包裹、浑浊液积存处多为原发病灶处尽量避免广泛探查，以免炎症扩散原发灶争取去除患者病情不能耐受手术时，行姑息性手术79精品医学ppt治疗手术治疗28精品医学ppt治疗手术治疗清理腹腔

吸尽积液

清除食物残渣、粪便、异物及坏死组织局部冲洗或全腹腔冲洗充分引流

指征

坏死组织未清除

原发灶有渗漏可能

渗液、渗血

脓肿形成80精品医学ppt治疗手术治疗29精品医学ppt治疗术后处理综合治疗禁食胃肠减压水电平衡抗生素营养支持保证引流通畅81精品医学ppt治疗术后处理30精品医学ppt腹腔脓肿AbdominalAbscess82精品医学ppt腹腔脓肿AbdominalAbscess31精品医学ppt腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围与游离腹腔隔离形成腹腔脓肿83精品医学ppt腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚32精品医学ppt常见腹腔脓肿膈下脓肿(subphrenicabscess)盆腔脓肿(pelvicabscess)肠袢间脓肿(interloopabscess)84精品医学ppt常见腹腔脓肿膈下脓肿33精品医学ppt膈下脓肿(subphrenicabscess)解剖膈下区：结肠上区定义脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜以上病理少部分患者膈下积液未能吸收细菌由门静脉、淋巴系统到达膈下脓肿位置和原发病有关可引起胸腔积液、胸膜炎、脓胸消化道并发症脓毒血症85精品医学ppt膈下脓肿(subphrenicabscess)解剖34精品86精品医学ppt35精品医学ppt膈下脓肿临床表现全身症状发热脉率增快乏力衰弱盗汗厌食消瘦局部症状脓肿部位持续钝痛深呼吸时加重脓肿位于肝下后方可有肾区痛有时牵涉到肩颈部痛刺激膈肌引起呃逆87精品医学ppt膈下脓肿临床表现全身症状36精品医学ppt膈下脓肿临床表现体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大--右膈下脓肿88精品医学ppt膈下脓肿临床表现体征37精品医学ppt膈下脓肿诊断病史：

急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转

腹部手术数日后出现发热腹痛X