子宫内膜异位症 妇产科学

Endometriosis子宫内膜异位症秦海霞主任医师新乡医学院第一临床学院妇产科学教研室1好痛呀！受不了啦！2一、概述子宫内膜异位症：

指子宫内膜在子宫腔以外的身体部位出现、生长、浸润、反复出血,引起疼痛、不孕不育及结节包块等相关临床症状的疾病。

3熟悉◆

发病率逐年上升（Increasesignificantly）◆多发于25-45岁的育龄妇女&发病部位卵巢80%宫骶韧带子宫浆膜子宫直肠陷凹宫颈、阴道、外阴脐、膀胱、肾脏、输尿管、肺、胸膜、乳腺、淋巴结、手臂、大腿4病因--不明，多因素作用种植学说：经血逆流Sampson，1921淋巴及静脉播散Javert，1952体腔上皮化生学说遗传学说免疫调节学说其他因素5了解大体病理6了解◆

卵巢型（Ovary）：最常见80％累及单侧，50%累及双侧；与周围有粘连

◆腹膜型（紫蓝色或黑色结节，黄棕色腹膜斑）◆深部浸润型：指病灶浸润深度≥5mm的内异症累及部位包括宫骶韧带、直肠子宫凹陷、阴道穹窿、阴道直肠膈、直肠或者结肠壁等，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。

◆其他部位的内异症：瘢痕内异症：腹壁切口、会阴切口等；

远处内异症：肺、胸膜等78.&卵巢巧克力囊肿形成9宫骶韧带——增粗，变短，随着病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失。10

腹膜紫蓝色结节内异症病灶的特点11子宫内膜异位症病灶病变广泛，形态多样，具侵袭和复发性12子宫内膜异位症病灶&镜检典型的异位内膜组织镜下可见：◆内膜腺体endometrialglands◆间质endometrialstroma◆纤维素fibrosis◆出血hemorrhage13了解◆

反复出血，典型组织结构难以发现二、临床表现

ClinicalManifestation症状Symptoms：疼痛：下腹痛或痛经/性交痛不孕：40%月经不调：15%-30%25%无症状14重点体征（Signs）子宫后倾、固定一侧或双侧附件区触及囊实性包块，活动差，固定触痛结节—直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方15重点16

三、诊断（Diagnosis）：1、病史2、盆腔检查临床经验3、辅助检查：★

影像学EMS囊肿意义大★CA–125↑不具特异性（＜200U/ml）HE4正常★

抗子宫内膜抗体（+）特异性90-100%★Laparoscopy（goldenstandard）腹腔镜检查及术中活组织检查是诊断内异症的“金标准”重点&鉴别诊断卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌症17三、治疗（Treatment）★

治疗目的：减少和消除病灶；缓解和解除疼痛；改善和促进生育；减少和避免复发。★治疗方法：18重点1、期待疗法2、药物治疗

指征：慢性盆腔痛、痛经症状明显、有生

育要求、无卵巢巧囊形成激素抑制疗法（Hormone–inhibitiontherapy）造成闭经，导致异位内膜萎缩退化19药物：Danazol：（假绝经疗法）Gestrinone（孕三烯酮）

GnRH–a：（又称药物性卵巢切除）RU486（米非司酮、抗孕激素）Progestogens（高效孕激素、口服避孕药，假孕疗法）203.手术治疗：指征：药物治疗无效，囊肿较大迫切要求生育者手术方式：

(1)开腹（trans–abdominal）

(2)腹腔镜（laparoscopy）首选，损伤小、恢复快、视野广，有助于确定病变部位、程度、临床分期、去除病灶、分离粘连、恢复解剖

21方法：保留生育功能手术，复发率40%--（药物治疗无效，年轻有生育要求）保留卵巢功能手术，复发率5%）--（III、IV期患者，症状明显无生育要求，45岁以下）根治性手术：（45岁以上重症、无生育要求患者）全子宫+双附件切除术22强调个体化23药物Surgery药物治疗模式：内异症不同情况的处理内异症相关疼痛未合并不孕或无附件包块者，首选药物治疗一线药物：NSAID、口服避孕药及高效孕激素二线药物：GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统一线药物治疗无效改二线药物，如依然无效，应考虑手术治疗所有的药物治疗都存在停药后疼痛的高复发率24内异症相关疼痛合并不孕或附件包块者，首选手术治疗手术指征手术方法：腹腔镜为首选术后复发率：年复发率高达10%术后处理：术后应辅助药物治疗并长期管理25内异症相关疼痛手术与药物联合治疗不建议术前药物治疗病变较重、估计手术困难者，术前可短暂应用GnRH-α3个月术后药物治疗：减少卵巢子宫内膜异位囊肿和疼痛复发26内异症相关不孕全面的不孕症检查，排除其他不孕因素单纯药物治疗对自然妊娠无效首选腹腔镜手术治疗年轻、轻中度者，术后可期待自然妊娠6个月有高危因素者，应积极行辅助生殖技术助孕27内异症恶变主要恶变部位在卵巢，其他部位少见临床有以下情况应警惕内异症恶变绝经后内异症患者，疼痛节律改变卵巢囊肿直径＞10cm影像学检查有恶性征象血清CA125水平＞200U/ml治疗应循卵巢癌的治疗原则，预后一般比非内异症恶变的卵巢癌好28预防防止经血逆流及时发现并治疗引起经血潴留的疾病：先天性生殖道畸形、闭锁、狭窄、继发性宫颈粘连、阴道狭窄等药物避孕口服避孕药可抑制排卵、促使子宫内膜萎缩，降低内异症的发生风险，对有高发家族史、容易带器妊娠者，可以选择防止医源性内膜异位种植严格掌握宫腔手术指征、规范操作，避免月经前进行输卵管通畅试验、宫颈及阴道手术29四、小结（summary）EMS是一种迷惑不解的妇科常见疾病好发于生育年龄妇女，发病机理较为复杂临床症状以疼痛、不孕、月经异常为特征治疗模式为药物—手术—药物

30重点是其临床表现及诊治原则！病例：某女，31岁，进行性痛经6年，婚后4年未孕。妇查：子宫后倾固定，骶韧带处可触及触痛结节，子宫右后方可触及一囊性肿物，活动度差。彩超检查提示：右附件区囊实性肿物，直径约6cm。CA12568.5U/ml。

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诊断？治疗？盆底功能障碍性及

生殖器损伤疾病盆腔脏器脱垂掌握压力性尿失禁掌握生殖道瘘熟悉盆底组织承托盆腔脏器正常位置及盆底结构的三个腔室和三个水平。

了解32子宫正常位置的维持

骨盆底有坚韧的肌肉和筋膜支托子宫两侧及后方有韧带与骨盆壁相连站立时子宫呈前倾略前屈位，子宫纵轴与阴道纵轴间呈900~1000交角即使腹压增高时，宫颈外口仍位于坐骨棘水平以上，不致沿阴道方向下垂当盆底肌和筋膜以及子宫韧带因损伤而发生撕裂，或因其他原因导致其张力减低使支持功能薄弱时，子宫及其相邻的膀胱和直肠均可发生移位33三个水平理论水平一：上层支持结构（主韧带——宫骶韧带复合体）水平二：旁侧支持结构（肛提肌群及膀胱/直肠阴道筋膜）水平三：远端支持结构（会阴体及括约肌）34盆腔脏器脱垂病因临床表现临床分度诊断鉴别诊断治疗35POP示意图分类阴道前壁膨出（膀胱/尿道膨出）阴道后壁膨出（直肠膨出）子宫脱垂阴道穹隆脱垂36病因妊娠、分娩年龄增长腹腔内压力增加：慢性咳嗽、腹水、腹型肥胖、持续负重、便秘医源性37临床表现

症状

外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症患者腰骶部酸痛或下坠感尿频、排尿困难、残余尿增加、压力性尿失禁、尿路感染排便困难、便秘溃疡、出血38临床表现

体征

阴道前后壁组织或子宫颈、宫体脱出阴道口外阴道黏膜增厚角化宫颈延长并肥大随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移与尿道开口形成正三角区39盆腔器官脱垂分期40POP-Q盆腔器官膨出分期图解盆腔器官脱垂定量分期法（POP－Q）：分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。指示点内容描述范围Aa距处女膜3cm的阴道前壁处－3至＋3cm之间Ba阴道前壁脱出离处女膜最远处－3cm，＋TVLC宫颈或子宫切除后阴道残端－TVL至＋TVL之间D后穹窿（未切除子宫者）－TVL至＋TVL之间或空缺（子宫切除后）Ap距处女膜3cm的阴道后壁处－3至＋3cm之间Bp阴道后壁脱出离处女膜最远处－3cm，＋TVL盆腔器官脱垂评估指示点（POP－Q分类法）分期内容0无脱垂Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C点在TVL和—（TVL－2cm）之间Ⅰ脱垂最远端在处女膜内，距处女膜＞1cm处Ⅱ脱垂最远端在处女膜边缘1cm内，在处女膜内或在处女膜外Ⅲ脱垂最远端在处女膜外，距处女膜边缘＞1cm但＜2cm，并＜TVLⅣ阴道几乎或完全脱垂，脱垂最远端≥+

(TVL－2cm)盆腔器官脱垂分期（POP－Q分类法）43Ⅰ度

轻型：宫颈外口距处女膜缘＜4cm，未达处女膜缘重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈Ⅱ度

轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内重型：部分宫体脱出阴道口Ⅲ度

宫颈与宫体全部脱出阴道口外中国传统分度子宫脱垂评价盆腔器官功能除以上解剖学分期，手术前后还应分别询问病人泌尿系统症状、肠道症状、性生活情况等，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。诊断病史体格检查向下用力屏气时进行分度双合诊：检查子宫两侧有无包块直肠检查：区别直肠膨出和肠疝注意溃疡压力性尿失禁TCT盆底肌肉组织检查鉴别诊断阴道壁肿物肿物在阴道壁内，固定、边界清楚宫颈延长

宫体在盆腔内，屏气不下移子宫黏膜下肌瘤慢性子宫内翻

很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体治疗原则：安全、简单、有效分类：非手术治疗手术治疗非手术治疗盆底肌肉锻炼和物理疗法适用于轻度或POP-Q分期Ⅰ度和Ⅱ度的子宫脱垂者收缩肛门运动，用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次子宫托适用于：患者全身状况不适宜做手术；妊娠期和产后；膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合不良反应：阴道刺激、溃疡、瘘、嵌顿、出血、感染中药和针灸

子宫托及放置示意图手术治疗：个体化曼氏手术（Manchester手术）

适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者宫腔刮宫主韧带缩短宫颈部分切除术阴道前后壁修补经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术

适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者，重度脱垂者术后复发率高手术治疗：个体化阴道封闭术术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者阴道半封闭术（又称LeFort手术）阴道全封闭术手术治疗：个体化阴道前后壁修补术无症状阴道前后壁膨出者无需手术，重度有症状的患者应行阴道前后壁修补术，可加用网片（合成网片或生物补片）盆底重建手术经阴道腹腔镜开腹压力性尿失禁病因临床表现分度诊断治疗病因解剖型压力性尿失禁占90%以上盆底组织松弛：妊娠、阴道分娩损伤、绝经尿道内括约肌障碍型<10%先天发育异常临床表现腹压增加下不自主溢尿尿急、尿频急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感常伴有阴道前壁膨出分度主观分度Ⅰ级：尿失禁只发生在剧烈压力下

如咳嗽、打喷嚏或慢跑Ⅱ级：尿失禁发生在中度压力下

如快速运动、上下楼梯。Ⅲ级：尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生，仰卧位时可控制尿液。客观分度尿垫试验诊断病史查体辅助检查：排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况压力试验指压试验棉签试验尿动力学检查尿道膀胱镜检查超声检查治疗非手术治疗：轻、中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼（pelvicfloormuscleexercises，PFME）盆底电刺激膀胱训练抗尿失禁子宫托-肾上腺素能激动剂局部雌激素治疗治疗手术治疗耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘。分类尿瘘粪瘘混合性瘘生殖道瘘1.尿瘘病因分型临床表现诊断治疗预防分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘病因产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘妇科手术损伤其他外伤、放射治疗后、膀胱结核、晚期生殖泌尿道肿瘤、子宫托安放不当、局部药物注射治疗等。分型简单尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径＜3cm尿道阴道瘘瘘孔直径＜1cm复杂尿瘘膀胱阴道瘘瘘孔直径3cm瘘孔边缘距输尿管开口＜0.5cm尿道阴道瘘瘘孔直径＞1cm极复杂尿瘘临床表现漏尿：尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘：产后及手术后3～7日开始漏尿手术直接损伤：术后即开始漏尿放射损伤：漏尿发生时间晚且常合并粪瘘临床表现外阴部不适

痒、烧灼痛湿疹、丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染

尿频尿急尿痛下腹部不适诊断病史：手术史、漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液、血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜、输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图治疗非手术治疗：仅限于分娩或手术后1周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔留置导尿管插入输尿管导管耻骨上膀胱造瘘雌激素（绝经后妇女）注意预防感染治疗手术治疗手术时间直接损伤——尽早手术修补其他原因——等待3个月放疗所致——12个月（形成结痂）后手术方式经阴道手术，经腹或经腹-阴道联合手术手术目的保护肾功能解除尿路梗阻恢复输尿管的完整性防止泌尿系统感染预防提高产科质量，疑有损伤者，留置导尿管10日妇科手术时，对盆腔粘连严重、恶性肿瘤有广泛浸润等估计手术困难时，术前放入输尿管导管术中须明确解剖关系后再行手术操作术中发现输尿管或膀胱损伤，必须及时修补宫颈癌进行放射治疗时注意阴道内放射源的安放和固定，放射剂量不能过大2.粪瘘病因临床表现产伤盆腔手术损伤感染性肠病先天畸形其他阴道内排出粪便瘘孔大者，成形粪便可经阴道排出，稀便时呈持续外流瘘孔小者，阴道内可无粪便污染，但肠内气体可自瘘孔经阴道排出，稀便时则从阴道流出诊断病史查体大的粪瘘显而易见小的粪瘘在阴道后壁可