医疗安全与核心制度课件

2022/12/162022/12/16112013.8医疗安全与核心制度2022/12/1112013.8医疗安全与核心制度12022/12/162国内典型案例回顾1例2022/12/11222022/12/163

惨痛经验教训

北大X教授医疗质量安全事件2022/12/1133案情简介北大XX教授出生于武汉一个医学世家，父、母亲都是著名医学专家；1977年作为文革后第一届大学生考入武汉同济医科大学。毕业后分配到武汉协和医院做儿科医生；先后攻读博士、博士后课程，成为国内著名医学科学研究员、科学家。2022/12/164案情简介北大XX教授出生于武汉一个医学世家，父、母亲都是著名4案情简介2006年1月23日上午，因脊柱滑脱入住北大医院骨科；2006-1-24（第二天）早晨八点多进行手术；2006-1-26（术后第二天）出现小腿胀痛及各种血栓形成症状，医生没有做任何检查和检测，也未采取治疗手段；2006-1-31（术后第6天）22点10分突发肺栓塞，经抢救无效于2月21日凌晨4时50分死亡。2022/12/165案情简介2006年1月23日上午，因脊柱滑脱入住北大医院骨科52022/12/1662009年11月3日，CCTV-2经济半小时栏目全面报道了熊卓为医疗事故争议案：患方意见医患双方争议焦点2022/12/1162009年11月3日，CCTV-2经济62022/12/167患方意见：手术前医生夸大病情催住院：手术费只要五万元，在患者进院前每隔半小时就打电话催促患者进院手术，说不做手术可能会截瘫；医生鼓励患者做手术：小手术，没有必要的检查，也无慎重的手术方案讨论，入院不到24小时就做手术，还说3-4天就可以下床，一周即可出院；术前医生应有的告知：未充分告知手术风险及其严重性，包括邀请家属参与选择方案；术前患者停服药物：阿斯匹林、降血脂、血糖和高血压等多种；2022/12/117患方意见：手术前医生夸大病情催住院：手72022/12/168患方意见：手术后患者具有肺栓塞高危因素未被重视：高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，女性，年龄50岁，术后长期卧床；术后患者出现各种血栓症状，医生没有进行任何检验与相关检查；也无预防和治疗措施；术后患者未恢复服用：阿斯匹林、降血脂、血糖和高血压等药物；住院一周花费近12万元？是小手术吗？2022/12/118患方意见：手术后患者具有肺栓塞高危因素82022/12/169医患双方争议焦点门诊病历：患方：患者为被告医院的职工，其门诊病历在医院统一保管，因此，医院应当向法院提交相应的门诊病历。医方：由于本院职工的特殊性，医院的管理工作不严格，门诊病历一直在患者手中，因此，应当由患者方提供。2022/12/119医患双方争议焦点门诊病历：92022/12/1610医患双方争议焦点入院诊断：患方：《首次病程》中入院诊断仅有：腰4椎体滑脱、峡部裂；但此后《住院志》和《住院病案首页》中初步诊断为：腰4I度滑脱，伴峡部裂，椎间盘突出症（L4/5），高血压病，糖尿病II型，高血脂症、胃溃疡。说明病历经过修改，添加胃溃疡的目的是推脱术后未使用阿司匹林药物的责任。请出示胃溃疡疾病的证明。医方：医院病历首页和首次病程中没有胃溃疡的诊断，并不能否定整份病历的真实性。患者既往史中记载糖尿病1年余，高血脂症并脂肪肝5—6年，胃溃疡3年。因此，是根据既往史作出的诊断。2022/12/1110医患双方争议焦点入院诊断：102022/12/1611医患双方争议焦点术前讨论记录表患方：没有讨论日期和任何讨论意见，没有讨论医师的签字，没有领导意见和手术者签字。仅有未取得医师执业证书的段鸿州签字。属于三无病历（无日期、无讨论内容、无参加人签字），属于伪造。医方：《病历书写基本规范》中规定仅要求术前讨论的记录人签名。向术前讨论的医务人员进行逐一核实，大家均认可讨论事实。2022/12/1111医患双方争议焦点术前讨论记录表112022/12/1612医患双方的争议焦点涂改诊断患方：入院诊断和X线报告中均记录腰4滑脱I度伴峡部裂。结果医院将术前诊断I度滑脱改为II度滑脱。目的是为实施手术提供理由。医方：这是主刀医师在手术中根据检查判断的诊断，术前X线检查应当服从术中诊断。因此，主刀医师将此进行修改。2022/12/1112医患双方的争议焦点涂改诊断122022/12/1613医患双方争议焦点病程记录：患方：术后患者使用大量的镇痛药物，但病程中没有患者疼痛的记录内容；患者术后第三天出现右小腿抽筋，护理记录给予记载，但病程中记载未见异常。医方：患者发生不适由值班医师进行处理，而患者的病程记录常规由主治医师负责。护理记录中小腿抽筋，病程中记录未见特殊不适。该特殊不适是指医务人员对患者生命体征有影响的症状进行的处理。小腿不适是否属于特殊不适的范畴，尚没有明确的归纳标准。2022/12/1113医患双方争议焦点病程记录：132022/12/1614医患双方争议焦点会诊记录：患方：医院提供的会诊记录均没有申请会诊登记，没有申请会诊的理由和目的，没有申请会诊医师签名，也没有会诊医师签名。该情况最有可能的是：会诊记录是伪造的，上级医师和其他医师不愿意参与这种造假，所以拒绝签字。医方：会诊记录是紧急情况下进行的临时院内会诊，没有时间进行当时记录。经我院核实，当时参与会诊的医务人员均认可此记录中的内容。2022/12/1114医患双方争议焦点会诊记录：142022/12/1615医患双方争议焦点死亡时间：心电图显示：2006-01-31，06：53：26心电平直，表示患者死亡；临时医嘱记载：2006-01-31，03：30尸体处理：死亡志记录：2006-01-31，04：50经抢救无效死亡。以上说明患者未死亡前，医院就停止抢救行为。2022/12/1115医患双方争议焦点死亡时间：152022/12/1616医患双方争议焦点病历书写中存在的问题：1、病历中存在大量未经相应医务人员签名的内容；例如会诊记录、死亡讨论、术前讨论记录表、第二次手术记录、临时医嘱单；2、病历中大量同一个人的签名却出现多个人的字体；3、病历中出现大量未获《执业医师证书》人员的签名,10个医务人员无执业证（非法行医？？？）2022/12/1116医患双方争议焦点病历书写中存在的问题162022/12/1617两个法律问题1、医生资质取得的制度性缺陷执业医师考试—拿到证件无奈的遵守（未拿到＝没有）2.病历书写导致的问题写病历就是在写法律证据打官司就是打证据病历体现诊疗规范的关键核心制度的落实2022/12/1117两个法律问题1、医生资质取得的制度性172022/12/1618五个医疗常见问题熟人看病不走正规流程酿隐患体制因素导致手术适应征掌握偏松对肺栓塞的认识和防范不足抢救中胸外心脏按压致肝脏，尤其是心脏破裂多项核心制度未落实2022/12/1118五个医疗常见问题熟人看病不走正规流程182022/12/1619案例1涉及的核心制度1.医患沟通制度2.术前病例讨论制度3.值班与交接班制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.疑难（危重）病例讨论制度7.死亡病例讨论制度8.病历规范书写与管理制度2022/12/1119案例1涉及的核心制度1.医患沟通制度192022/12/1620一.医患沟通制度（一）在为患者提供医疗服务的同时，医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。（二）医患沟通的时间：1.医患沟通必须贯穿于医疗的全过程；2.下列情况下，医务人员必须与患者或其委托人作进一步沟通：2022/12/1120一.医患沟通制度（一）在为患者提供医202022/12/1621医患沟通制度（1）患者病情恶化，尤其是危、急、重症患者病情恶化时；（2）变更治疗方案时；（3）高风险诊疗活动前（如手术、化疗、放疗；使用植入医用器材；有创检查；试验性检查和治疗）；（4）严重的药物毒副反应时；（5）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者要求自动出院者；2022/12/1121医患沟通制度（1）患者病情恶化，尤其212022/12/1622医患沟通制度3、下列情况沟通时除书面记录外，如有条件的尚需同时采用录音笔录音：（1）术前谈话和重要有创操作前；（2）危重病人；（3）患者病情发生突然变化时；（4）诊断性治疗和化疗前谈话；（5）发生重大并发症或重大药物不良反应时谈话；2022/12/1122医患沟通制度3、下列情况沟通时除书面22多视角评价制度落实前述国内典型纠纷案例存在“多环节医患沟通”不到位；2013年7月，我省大型医院巡查，多项法定告知缺陷：如“替代方案”缺如；病情变化随时告知、重大并发症或重大药物不良反应等沟通告知率低；我省某市纠纷案例医疗缺陷汇总：告知缺陷居“首位”见下图：

2022/12/1623多视角评价制度落实前述国内典型纠纷案例存在“多环节医患沟通”232022/12/16242022/12/1124242022/12/16252022/12/112525多视角评价制度落实多视角下医患沟通制度落实凸显严重缺陷，从法律层面分析，存在严重违法问题。如：2010.7.1颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》第55条之规定；医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2022/12/1626多视角评价制度落实多视角下医患沟通制度落实凸显严重缺陷，从法262022/12/1627国际名医墓志铭的启示有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。—美国著名医生特鲁多（E.L.Trudean）2022/12/1127国际名医墓志铭的启示有时，去治愈；27高度注意

《侵权责任法》第55条之规定：

“替代医疗方案”被明确写明需要进行告知，

并书面履行2022/12/1628高度注意

《侵权责任法》第55条之规定：2022/12/11282022/12/1629知情同意的签署1.要求签字人在书写“同意”、“理解”字样后签字；2.签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字2022/12/1129知情同意的签署1.要求签字人在书写“292022/12/1630权利的顺序1.具有完全行为能力的患者本人是绝对的第一权利人（本人意志可以排斥任何人）2.患者欠缺行为能力或因故不能表达意志时，其指定的代理人或者法定的监护人是权利人3.患方无人签字情形的处理（合理推定原则）2022/12/1130权利的顺序1.具有完全行为能力的患者302022/12/1631家属之间意见分歧如何处理1.如属于保护性医疗未告知本人病情，家属对治疗的意见又不统一时，则只好向本人披露真实病情并征求本人意见为最终意见。2.本人因故不能表达意见时，家属的顺位顺序（民法上的近亲属是：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），高顺位家属的意见排斥低顺位家属的意见。3.如分别持不同意见的家属顺位相同，则医务人员有权选择任何一个他认为合理的意见。 2022/12/1131家属之间意见分歧如何处理1.如属于保312022/12/1632患方做出明显不合理选择怎么办进行二次告知，重新征求意见并记录如果是患者本人做出明显不合理选择一般只能尊重患者的意见（宗教信仰）如果患者的监护人做出的不合理选择鉴于其违法在先，不必听取其意见2022/12/1132患方做出明显不合理选择怎么办进行二次322022/12/1633“放弃医疗”的处置【大前提】预后差，疾病恶化进程难以根本逆转不违反最基本的伦理道德观念2022/12/1133“放弃医疗”的处置【大前提】332022/12/1634

医患间的有效沟通是为了充分尊重患者的知情、同意、选择等相关权利，而“告知”是关键，医务人员掌握告知技巧的程度，是诊疗成功的核心；如何确保临床安全，医患沟通决定成败。2022/12/1134医患间的有效沟通是为了充342022/12/1635二.病历规范书写与管理制度1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，采用24小时制记录；2.重要记录内容，均由本院主管医师、麻醉医师、术者签名；3.手术同意书需由手术者及经治医师共同签字确认。4、疑难、危重病历应有科主任或主（副主）任医师查房记录，并有讨论记录。手术病历术前应有术者查看患者的病程记录，术后三天内应有术者或上级医师的查房记录；5.

电子病历及时打印，手写签名；已完成录入打印并签名的病历不得修改。2022/12/1135二.病历规范书写与管理制度1.病历书35提高医院人员对病历的法律意识

病历在处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。2022/12/1636提高医院人员对病历的法律意识病历在处理医疗纠纷时的362022/12/1637病历书写和管理的“违章”行为1.病历中关键内容杜撰 一个提高效率的小聪明=提前写手术记录

（患者“没能下”手术台）2.病历的盲目“整理”一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况

病历被指责为伪造：两份不同的病程记录“优秀”的医学文件—灾难性的法律文书

2022/12/1137病历书写和管理的“违章”行为1.病历37病历书写和管理的“违法”行为《侵权法》第58、61条关于病历违法条款：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。多视角评价病历缺陷，程度不等，“违法”最严重，构成“伪证罪”；某市纠纷案例医疗缺陷汇总：病历缺陷居“第二位”2022/12/1638病历书写和管理的“违法”行为《侵权法》第58、61条关于病历382022/12/1639三.术前病例讨论制度1.病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论；2.替代方案须高度重视；3.手术中可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施（具体）；2022/12/1139三.术前病例讨论制度1.病情较重，基392022/12/1640四.查对制度手术安全核查：三步、三方共同进行核查常见问题：核查内容遗漏多术者基本不参加第一、三步，甚至手术开始后才入室，即不参加第二部核查；大多无手术部位标识，未确认风险预警；尤手术开始前的Time-Out未落实；2022/12/1140四.查对制度手术安全核查：40多视角评价制度落实情况核心制度落实不容乐观。术前讨论流于形式，凸显防范措施“套话两句：操作轻柔，避免损伤”，影响手术后果，安全隐患大；因“怕风险”而推诿（该手术而未手术）未进行讨论明确方案，使患者丧失救治机会；术前讨论（准备）不充分，同一疾病因第一次手术缺陷需二次手术，易引发安全事件；手术安全核查率<100%，安全隐患很大2022/12/1641多视角评价制度落实情况核心制度落实不容乐观。2022/12/412022/12/1642孕妇病情情况介绍2007-11-21日下午3点左右，肖XX和妻子李XX来到了北京朝阳医院京西分院。据肖XX介绍，妻子几天前开始出现咳嗽等症状。21日下午，他先是将妻子送到一家个体小诊所就诊，小诊所的医生当即建议他们到大医院去看病。小诊所的老板急急忙忙开着车主动将他们送到了京西分院。此时，李XX已经有9个多月的身孕。“我们是来看感冒的。”带着100元钱的肖XX首先将妻子送到呼吸科看病。接诊李XX的是医院呼吸科主任，他诊断李XX感染了重症肺炎。当即建议李丽云住院。“当时她已经躺不下来了，只能坐在床上喘。”医务处副主任介绍说。

2022/12/1142孕妇病情情况介绍2007-11-2142孕妇病情情况介绍16：00：因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并签“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报朝阳医院、区卫生局、市卫生局。得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。2022/12/1643孕妇病情情况介绍16：00：因难产生命垂危被其丈夫送进医院。43孕妇病情情况介绍17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒签。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。患者家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。

18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。2022/12/1644孕妇病情情况介绍17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应44事件关键过程回放2007年11月25日，北京市卫生局组织了市级孕产妇死亡专家评审，认为患者死因：重症肺炎、急性左心衰竭、肺水肿、呼吸功能衰竭，由于患者未能及时就诊，虽经抢救，死亡不可避免。2022/12/1645事件关键过程回放2007年11月25日，北京市卫生局组织了市45司法鉴定意见2008年4月，明正司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》鉴定书认为：李XX妊娠晚期双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合症，最终出现呼吸循环衰竭死亡。法医学推断胎儿胎龄在36周左右。李XX体内未检出毒鼠强毒物成分。2022/12/1646司法鉴定意见2008年4月，明正司法鉴定中心作出《法医学鉴定46案例2涉及的核心制度案例2诊疗经过分析示：该院对孕妇的诊疗过程存在下列多项核心制度未落实，甚至违法，各级各类医院务必汲取教训，提高诊疗技术水平，尤其是急危重症患者的抢救规范性，确保医患双方安全。2022/12/1647案例2涉及的核心制度案例2诊疗经过分析示：该院对孕妇的诊疗过472022/12/1648五.危重患者抢救制度1.对危重患者应积极进行救治，任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。2.家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要做好病情评估，明确预后差，疾病恶化进程难以根本逆转时，方可选择家属放弃救治之决定，并履行同意签字手续；3.不可违反《侵权法》第55条之“最基本的伦理道德原则”2022/12/1148五.危重患者抢救制度1.对危重患者应482022/12/1649危重患者抢救制度4.危重患者转院注意事项：（1）病情评估：是否具有转院指征（2）相关告知：病情+途中风险+医疗救治措施及设施条件（3）途中救治具体措施：简要讨论、计划（4）准备：病历简介、医护人员安排、设备、药品、监护监测及相关记录（5）做好上级医院联系安排2022/12/1149危重患者抢救制度4.危重患者转院注意492022/12/1650六.疑难病例讨论制度1、凡确诊困难、疗效不确切、病情危重的患者，都要及时组织讨论；2.一周以上仍未确诊或病情复杂、涉及多个学科者，上报医务部组织全院讨论；3.确定性或结论性意见记录于病程记录中。2022/12/1150六.疑难病例讨论制度1、凡确诊困难、502022/12/1651七.会诊制度1、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，值班医师应在10分钟内到位。主管医师必须陪同会诊，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；2.全科会诊原则上应每周举行一次，主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。2022/12/1151七.会诊制度1、急诊会诊可以电话或书51八.患者评估制度

对患者的评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提高依据和支持1.对患者进行评估工作是各临床医师、护士的职责，是重要的质量管理监控环节；2.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师、注册护士或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行；2022/12/1652八.患者评估制度对患者的评估是为了全面把握患者的基本52患者评估制度3.不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签名或盖章。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。在特殊的紧急状况下，（如突发病情变化需要紧急救助、发生突发社区灾难事件大批患者救治时），进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，按照《首诊负责制度》要求对患者进行必要的评估，待条件允许时立即请相关的专科医师进行详尽的评估；2022/12/1653患者评估制度3.不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下53患者评估制度4.患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳；5.通过对患者的心理评估判断患者的情绪状态（例如：患者是否有抑郁、恐惧、易激惹以及伤害自己或他人的倾向）。2022/12/1654患者评估制度4.患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者54患者评估制度6.对来院治疗的某些特定患者群体的初次评估程序要根据个性化特点或特殊的状况而定，以满足他们的特殊需求。尤其在为以下患者群体提供服务时，医院要进行个性化的评估；儿童；青春期少年；年老体弱者；临终患者；急性或慢性疼痛患者；临盆妇女；怀孕终止妊娠的妇女；情绪或精神错乱患者；2022/12/1655患者评估制度6.对来院治疗的某些特定患者群体的初次评估程序要55患者评估制度疑似药物和/或酒精依赖者；受虐待和被忽视的受害者；接受化疗或者放疗的患者；免疫抑制患者。对疑似药物和/或酒精依赖患者的评估，及受虐待和被忽视患者的评估要注意这些评估不应是主动的有意进行的个案调查，而应根据其需要和状况，采用与其生活地域文化相近并保密的方式进行评估。如果有必要要请家属参与。2022/12/1656患者评估制度疑似药物和/或酒精依赖者；2022/12/11556患者评估制度7.医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。8.患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历医疗文件中，护士对患者评估要有记录。2022/12/1657患者评估制度7.医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人57患者评估制度9.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床试验室检查、医技部门辅助检查等途径，判断患者的心里、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序。2022/12/1658患者评估制度9.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床试验58患者评估制度10.在整个评估过程中，医、护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者/家属，患者/家属在决定诊治方案时有决策权。11.放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。2022/12/1659患者评估制度10.在整个评估过程中，医、护人员要尊重患者并注59多视角评价核心制度落实1.案例2首诊科室未认真进行全面病情评估与沟通而转诊产科；2.孕妇未动产，且病情复杂较重，术前应请相关科室会诊；或进行疑难（危重）患者+术前病例讨论，并请麻醉科参加做好麻醉前（风险）评估和充分的沟通告知；3.当剖宫产为患者“救命”的最佳方案时，介于其亲属作出不合理选择，须告知本人；2022/12/1660多视角评价核心制度落实1.案例2首诊科室未认真进行全面病情评60多视角评价核心制度落实4.若控制重症肺炎+呼吸功能改善为关键，而僵持4小时于“拒签剖宫产手术”而延误救治，导致“母婴双亡”严重后果；5.病情演变过程中，无重症监护措施；6.我省某市纠纷案例医疗缺陷汇总：病情评估、其他诊疗、诊断、护理、手术、抢救等在前十位，均与核心制度相关。2022/12/1661多视角评价核心制度落实4.若控制重症肺炎+呼吸功能改善为关键61多视角评价核心制度落实7.2013年7月，我省大型医院巡查：关于“病情评估制度”大多医院不到位，有的甚至无制度和管理规定；疑难病例概念掌握不清，讨论未形成规范性和常态化，影响患者的诊疗、救治；危重抢救院内绿色通道畅通欠佳：急危重症术前准备多部门的协作差（超时），隐患大；2022/12/1662多视角评价核心制度落实7.2013年7月，我省大型医院巡查62多视角评价核心制度落实如果疑难危重疾病诊疗救治相关的核心制度不能严格落实，医务人员的行为不仅“违章”，还将“违法”；《侵权责任法》第57条：未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务；第60条：在抢救生命垂危的患者等紧急情况下应尽到合理诊疗义务。2022/12/1663多视角评价核心制度落实如果疑难危重疾病诊疗救治相关的核心制度63九.临床输血管理制度大型医院巡查中常见的的缺陷问题制度、操作规范与流程修订、补充不及时。如：无血液复温器及其操作规范与流程；制度中未明确规定从发血到输血结束的最长时间；输血前或输注过程添加药物：DXM…输血完毕后，血袋处理不规范：送输血科，至少保存一天2022/12/1664九.临床输血管理制度大型医院巡查中常见的的缺陷问题2022/64十.高风险专业技术人员授权制度1.明确需进行授权的高风险专业资质（1）外科、麻醉、（2）ICU、CCU（医师、护理）（3）心内介入手术医师（4）麻醉药品处方权（5）实施镇静医师、护理（6）签发放射报告（7）医技人员静脉输液2022/12/1665十.高风险专业技术人员授权制度1.明确需进行授权的高风险专业65高风险专业技术人员授权制度2.制定并落实授权程序（1）相关人员填写《专业技术人员资质认证审批表》，汇总至各科室；（2）各科室主任/护士长对相关人员的资质授权进行初审后，报送医务部/护理部（3）医务部/护理部对相关人员的资质授权进行复审；（4）人事部组织专家评审委员会进行认证（5）资质授权在医院内网公布（6）资质授权结果由人事部记入《专业技术人员资质认证审批表》，归档保存2022/12/1666高风险专业技术人员授权制度2.制定并落实授权程序2022/166高风险专业技术人员授权制度3.专家评审委员会（1）医疗组专家（2）护理组专家（3）医技组专家（4）药品处方权组专家2022/12/1667高风险专业技术人员授权制度3.专家评审委员会2022/12/67高风险专业技术人员授权制度4.医务人员资质授权管理（1）表格化记录，动态管理；（2）从四方面进行：授权类别、授权对象、授权管理部门、获得授权条件等；5.完成手术及高风险有创操作确定分级程序；6.完成手术高风险有创操作授权流程2022/12/1668高风险专业技术人员授权制度4.医务人员资质授权管理2022/682022/12/1669其它核心制度落实评价1.死亡病例讨论制度2.首诊医师负责制度、3.三级医师查房制度4.值班与交接班制度5.手术分级管理制度6.分级护理制度7.新技术准入管理制度上述七项核心制度落实情况较好，但须进一步提高内涵质量2022/12/1169其它核心制度落实评价1.死亡病例讨论692022/12/1670

惨痛经验教训

南京徐宝宝事件2022/12/1170702022/12/1671基本案情（网络版）11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。11月4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。2022/12/1171基本案情（网络版）11月3日上午，患712022/12/1672入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿；到了晚上变成脸部肿；深夜就是头部肿了，孩子的父母多次去找值班医生，医生不耐烦；值班医生不是在玩游戏，就是说他要睡觉？当徐宝宝都病危了，再也哭不动只能哼哼的时候，孩子的妈妈去跪求医生抢救；一个女医生开门出来后不耐烦地说，她是五官科医生，没办法，要等明天，然后继续去睡觉？！2022/12/1172入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只722022/12/1673处理结果赔偿51万院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分当事眼科医生被吊销执业证书2022/12/1173处理结果赔偿51万732022/12/1674争议要点

（请注意这四个问题的重要性顺序）值班医生在不在玩游戏患者病情紧急是否无人施救值班医生有没有正确处置病人婴儿的死亡原因是什么2022/12/1174争议要点

（请注意这四个问题的重要性742022/12/1675医学角度要解决的问题值班医生的工作职责对患者病情变化的敏感性值班、会诊、抢救等核心制度落实紧急病情、诊疗进程不停滞原则2022/12/1175医学角度要解决的问题值班医生的工作职752022/12/1676管理角度要解决的问题医师的职业素养（衣着，谈吐，行为）医院文化（文化抵触比违反制度更可怕）医患沟通与专业技能同等重要“白衣责任”：永远不要说“这个病人不归我管”2022/12/1176管理角度要解决的问题医师的职业素养（762022/12/16772022/12/1177772022/12/162022/12/1678782013.8医疗安全与核心制度2022/12/1112013.8医疗安全与核心制度782022/12/1679国内典型案例回顾1例2022/12/112792022/12/1680

惨痛经验教训

北大X教授医疗质量安全事件2022/12/11380案情简介北大XX教授出生于武汉一个医学世家，父、母亲都是著名医学专家；1977年作为文革后第一届大学生考入武汉同济医科大学。毕业后分配到武汉协和医院做儿科医生；先后攻读博士、博士后课程，成为国内著名医学科学研究员、科学家。2022/12/1681案情简介北大XX教授出生于武汉一个医学世家，父、母亲都是著名81案情简介2006年1月23日上午，因脊柱滑脱入住北大医院骨科；2006-1-24（第二天）早晨八点多进行手术；2006-1-26（术后第二天）出现小腿胀痛及各种血栓形成症状，医生没有做任何检查和检测，也未采取治疗手段；2006-1-31（术后第6天）22点10分突发肺栓塞，经抢救无效于2月21日凌晨4时50分死亡。2022/12/1682案情简介2006年1月23日上午，因脊柱滑脱入住北大医院骨科822022/12/16832009年11月3日，CCTV-2经济半小时栏目全面报道了熊卓为医疗事故争议案：患方意见医患双方争议焦点2022/12/1162009年11月3日，CCTV-2经济832022/12/1684患方意见：手术前医生夸大病情催住院：手术费只要五万元，在患者进院前每隔半小时就打电话催促患者进院手术，说不做手术可能会截瘫；医生鼓励患者做手术：小手术，没有必要的检查，也无慎重的手术方案讨论，入院不到24小时就做手术，还说3-4天就可以下床，一周即可出院；术前医生应有的告知：未充分告知手术风险及其严重性，包括邀请家属参与选择方案；术前患者停服药物：阿斯匹林、降血脂、血糖和高血压等多种；2022/12/117患方意见：手术前医生夸大病情催住院：手842022/12/1685患方意见：手术后患者具有肺栓塞高危因素未被重视：高血压，糖尿病，高血脂，肥胖，女性，年龄50岁，术后长期卧床；术后患者出现各种血栓症状，医生没有进行任何检验与相关检查；也无预防和治疗措施；术后患者未恢复服用：阿斯匹林、降血脂、血糖和高血压等药物；住院一周花费近12万元？是小手术吗？2022/12/118患方意见：手术后患者具有肺栓塞高危因素852022/12/1686医患双方争议焦点门诊病历：患方：患者为被告医院的职工，其门诊病历在医院统一保管，因此，医院应当向法院提交相应的门诊病历。医方：由于本院职工的特殊性，医院的管理工作不严格，门诊病历一直在患者手中，因此，应当由患者方提供。2022/12/119医患双方争议焦点门诊病历：862022/12/1687医患双方争议焦点入院诊断：患方：《首次病程》中入院诊断仅有：腰4椎体滑脱、峡部裂；但此后《住院志》和《住院病案首页》中初步诊断为：腰4I度滑脱，伴峡部裂，椎间盘突出症（L4/5），高血压病，糖尿病II型，高血脂症、胃溃疡。说明病历经过修改，添加胃溃疡的目的是推脱术后未使用阿司匹林药物的责任。请出示胃溃疡疾病的证明。医方：医院病历首页和首次病程中没有胃溃疡的诊断，并不能否定整份病历的真实性。患者既往史中记载糖尿病1年余，高血脂症并脂肪肝5—6年，胃溃疡3年。因此，是根据既往史作出的诊断。2022/12/1110医患双方争议焦点入院诊断：872022/12/1688医患双方争议焦点术前讨论记录表患方：没有讨论日期和任何讨论意见，没有讨论医师的签字，没有领导意见和手术者签字。仅有未取得医师执业证书的段鸿州签字。属于三无病历（无日期、无讨论内容、无参加人签字），属于伪造。医方：《病历书写基本规范》中规定仅要求术前讨论的记录人签名。向术前讨论的医务人员进行逐一核实，大家均认可讨论事实。2022/12/1111医患双方争议焦点术前讨论记录表882022/12/1689医患双方的争议焦点涂改诊断患方：入院诊断和X线报告中均记录腰4滑脱I度伴峡部裂。结果医院将术前诊断I度滑脱改为II度滑脱。目的是为实施手术提供理由。医方：这是主刀医师在手术中根据检查判断的诊断，术前X线检查应当服从术中诊断。因此，主刀医师将此进行修改。2022/12/1112医患双方的争议焦点涂改诊断892022/12/1690医患双方争议焦点病程记录：患方：术后患者使用大量的镇痛药物，但病程中没有患者疼痛的记录内容；患者术后第三天出现右小腿抽筋，护理记录给予记载，但病程中记载未见异常。医方：患者发生不适由值班医师进行处理，而患者的病程记录常规由主治医师负责。护理记录中小腿抽筋，病程中记录未见特殊不适。该特殊不适是指医务人员对患者生命体征有影响的症状进行的处理。小腿不适是否属于特殊不适的范畴，尚没有明确的归纳标准。2022/12/1113医患双方争议焦点病程记录：902022/12/1691医患双方争议焦点会诊记录：患方：医院提供的会诊记录均没有申请会诊登记，没有申请会诊的理由和目的，没有申请会诊医师签名，也没有会诊医师签名。该情况最有可能的是：会诊记录是伪造的，上级医师和其他医师不愿意参与这种造假，所以拒绝签字。医方：会诊记录是紧急情况下进行的临时院内会诊，没有时间进行当时记录。经我院核实，当时参与会诊的医务人员均认可此记录中的内容。2022/12/1114医患双方争议焦点会诊记录：912022/12/1692医患双方争议焦点死亡时间：心电图显示：2006-01-31，06：53：26心电平直，表示患者死亡；临时医嘱记载：2006-01-31，03：30尸体处理：死亡志记录：2006-01-31，04：50经抢救无效死亡。以上说明患者未死亡前，医院就停止抢救行为。2022/12/1115医患双方争议焦点死亡时间：922022/12/1693医患双方争议焦点病历书写中存在的问题：1、病历中存在大量未经相应医务人员签名的内容；例如会诊记录、死亡讨论、术前讨论记录表、第二次手术记录、临时医嘱单；2、病历中大量同一个人的签名却出现多个人的字体；3、病历中出现大量未获《执业医师证书》人员的签名,10个医务人员无执业证（非法行医？？？）2022/12/1116医患双方争议焦点病历书写中存在的问题932022/12/1694两个法律问题1、医生资质取得的制度性缺陷执业医师考试—拿到证件无奈的遵守（未拿到＝没有）2.病历书写导致的问题写病历就是在写法律证据打官司就是打证据病历体现诊疗规范的关键核心制度的落实2022/12/1117两个法律问题1、医生资质取得的制度性942022/12/1695五个医疗常见问题熟人看病不走正规流程酿隐患体制因素导致手术适应征掌握偏松对肺栓塞的认识和防范不足抢救中胸外心脏按压致肝脏，尤其是心脏破裂多项核心制度未落实2022/12/1118五个医疗常见问题熟人看病不走正规流程952022/12/1696案例1涉及的核心制度1.医患沟通制度2.术前病例讨论制度3.值班与交接班制度4.会诊制度5.危重患者抢救制度6.疑难（危重）病例讨论制度7.死亡病例讨论制度8.病历规范书写与管理制度2022/12/1119案例1涉及的核心制度1.医患沟通制度962022/12/1697一.医患沟通制度（一）在为患者提供医疗服务的同时，医务人员必须与患者或家属进行良好的沟通与交流。（二）医患沟通的时间：1.医患沟通必须贯穿于医疗的全过程；2.下列情况下，医务人员必须与患者或其委托人作进一步沟通：2022/12/1120一.医患沟通制度（一）在为患者提供医972022/12/1698医患沟通制度（1）患者病情恶化，尤其是危、急、重症患者病情恶化时；（2）变更治疗方案时；（3）高风险诊疗活动前（如手术、化疗、放疗；使用植入医用器材；有创检查；试验性检查和治疗）；（4）严重的药物毒副反应时；（5）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者要求自动出院者；2022/12/1121医患沟通制度（1）患者病情恶化，尤其982022/12/1699医患沟通制度3、下列情况沟通时除书面记录外，如有条件的尚需同时采用录音笔录音：（1）术前谈话和重要有创操作前；（2）危重病人；（3）患者病情发生突然变化时；（4）诊断性治疗和化疗前谈话；（5）发生重大并发症或重大药物不良反应时谈话；2022/12/1122医患沟通制度3、下列情况沟通时除书面99多视角评价制度落实前述国内典型纠纷案例存在“多环节医患沟通”不到位；2013年7月，我省大型医院巡查，多项法定告知缺陷：如“替代方案”缺如；病情变化随时告知、重大并发症或重大药物不良反应等沟通告知率低；我省某市纠纷案例医疗缺陷汇总：告知缺陷居“首位”见下图：

2022/12/16100多视角评价制度落实前述国内典型纠纷案例存在“多环节医患沟通”1002022/12/161012022/12/11241012022/12/161022022/12/1125102多视角评价制度落实多视角下医患沟通制度落实凸显严重缺陷，从法律层面分析，存在严重违法问题。如：2010.7.1颁布实施的《中华人民共和国侵权责任法》第55条之规定；医务人员未尽到告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。2022/12/16103多视角评价制度落实多视角下医患沟通制度落实凸显严重缺陷，从法1032022/12/16104国际名医墓志铭的启示有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。—美国著名医生特鲁多（E.L.Trudean）2022/12/1127国际名医墓志铭的启示有时，去治愈；104高度注意

《侵权责任法》第55条之规定：

“替代医疗方案”被明确写明需要进行告知，

并书面履行2022/12/16105高度注意

《侵权责任法》第55条之规定：2022/12/111052022/12/16106知情同意的签署1.要求签字人在书写“同意”、“理解”字样后签字；2.签字人原则上是患者本人，家属可以但并非同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或者委托代理人作为家属签字2022/12/1129知情同意的签署1.要求签字人在书写“1062022/12/16107权利的顺序1.具有完全行为能力的患者本人是绝对的第一权利人（本人意志可以排斥任何人）2.患者欠缺行为能力或因故不能表达意志时，其指定的代理人或者法定的监护人是权利人3.患方无人签字情形的处理（合理推定原则）2022/12/1130权利的顺序1.具有完全行为能力的患者1072022/12/16108家属之间意见分歧如何处理1.如属于保护性医疗未告知本人病情，家属对治疗的意见又不统一时，则只好向本人披露真实病情并征求本人意见为最终意见。2.本人因故不能表达意见时，家属的顺位顺序（民法上的近亲属是：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女），高顺位家属的意见排斥低顺位家属的意见。3.如分别持不同意见的家属顺位相同，则医务人员有权选择任何一个他认为合理的意见。 2022/12/1131家属之间意见分歧如何处理1.如属于保1082022/12/16109患方做出明显不合理选择怎么办进行二次告知，重新征求意见并记录如果是患者本人做出明显不合理选择一般只能尊重患者的意见（宗教信仰）如果患者的监护人做出的不合理选择鉴于其违法在先，不必听取其意见2022/12/1132患方做出明显不合理选择怎么办进行二次1092022/12/16110“放弃医疗”的处置【大前提】预后差，疾病恶化进程难以根本逆转不违反最基本的伦理道德观念2022/12/1133“放弃医疗”的处置【大前提】1102022/12/16111

医患间的有效沟通是为了充分尊重患者的知情、同意、选择等相关权利，而“告知”是关键，医务人员掌握告知技巧的程度，是诊疗成功的核心；如何确保临床安全，医患沟通决定成败。2022/12/1134医患间的有效沟通是为了充1112022/12/16112二.病历规范书写与管理制度1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，采用24小时制记录；2.重要记录内容，均由本院主管医师、麻醉医师、术者签名；3.手术同意书需由手术者及经治医师共同签字确认。4、疑难、危重病历应有科主任或主（副主）任医师查房记录，并有讨论记录。手术病历术前应有术者查看患者的病程记录，术后三天内应有术者或上级医师的查房记录；5.

电子病历及时打印，手写签名；已完成录入打印并签名的病历不得修改。2022/12/1135二.病历规范书写与管理制度1.病历书112提高医院人员对病历的法律意识

病历在处理医疗纠纷时的原始证据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。2022/12/16113提高医院人员对病历的法律意识病历在处理医疗纠纷时的1132022/12/16114病历书写和管理的“违章”行为1.病历中关键内容杜撰 一个提高效率的小聪明=提前写手术记录

（患者“没能下”手术台）2.病历的盲目“整理”一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况

病历被指责为伪造：两份不同的病程记录“优秀”的医学文件—灾难性的法律文书

2022/12/1137病历书写和管理的“违章”行为1.病历114病历书写和管理的“违法”行为《侵权法》第58、61条关于病历违法条款：隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料。多视角评价病历缺陷，程度不等，“违法”最严重，构成“伪证罪”；某市纠纷案例医疗缺陷汇总：病历缺陷居“第二位”2022/12/16115病历书写和管理的“违法”行为《侵权法》第58、61条关于病历1152022/12/16116三.术前病例讨论制度1.病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须讨论；2.替代方案须高度重视；3.手术中可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施（具体）；2022/12/1139三.术前病例讨论制度1.病情较重，基1162022/12/16117四.查对制度手术安全核查：三步、三方共同进行核查常见问题：核查内容遗漏多术者基本不参加第一、三步，甚至手术开始后才入室，即不参加第二部核查；大多无手术部位标识，未确认风险预警；尤手术开始前的Time-Out未落实；2022/12/1140四.查对制度手术安全核查：117多视角评价制度落实情况核心制度落实不容乐观。术前讨论流于形式，凸显防范措施“套话两句：操作轻柔，避免损伤”，影响手术后果，安全隐患大；因“怕风险”而推诿（该手术而未手术）未进行讨论明确方案，使患者丧失救治机会；术前讨论（准备）不充分，同一疾病因第一次手术缺陷需二次手术，易引发安全事件；手术安全核查率<100%，安全隐患很大2022/12/16118多视角评价制度落实情况核心制度落实不容乐观。2022/12/1182022/12/16119孕妇病情情况介绍2007-11-21日下午3点左右，肖XX和妻子李XX来到了北京朝阳医院京西分院。据肖XX介绍，妻子几天前开始出现咳嗽等症状。21日下午，他先是将妻子送到一家个体小诊所就诊，小诊所的医生当即建议他们到大医院去看病。小诊所的老板急急忙忙开着车主动将他们送到了京西分院。此时，李XX已经有9个多月的身孕。“我们是来看感冒的。”带着100元钱的肖XX首先将妻子送到呼吸科看病。接诊李XX的是医院呼吸科主任，他诊断李XX感染了重症肺炎。当即建议李丽云住院。“当时她已经躺不下来了，只能坐在床上喘。”医务处副主任介绍说。

2022/12/1142孕妇病情情况介绍2007-11-21119孕妇病情情况介绍16：00：因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。16：30：家属拒绝，并签“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。医院当即上报朝阳医院、区卫生局、市卫生局。得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。16：40：再次说服家属，遭拒绝。16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下降，意识模糊。17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。17：05：家属拒签。2022/12/16120孕妇病情情况介绍16：00：因难产生命垂危被其丈夫送进医院。120孕妇病情情况介绍17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒签。17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。17：47：上呼吸机。患者家属仍然拒绝在手术同意书上签字。18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。

18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。19：25：孕妇心电图呈直线。2022/12/16121孕妇病情情况介绍17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应121事件关键过程回放2007年11月25日，北京市卫生局组织了市级孕产妇死亡专家评审，认为患者死因：重症肺炎、急性左心衰竭、肺水肿、呼吸功能衰竭，由于患者未能及时就诊，虽经抢救，死亡不可避免。2022/12/16122事件关键过程回放2007年11月25日，北京市卫生局组织了市122司法鉴定意见2008年4月，明正司法鉴定中心作出《法医学鉴定意见书》鉴定书认为：李XX妊娠晚期双侧弥漫性支气管炎合并小叶性肺炎，继发重度肺水肿、急性呼吸窘迫综合症，最终出现呼吸循环衰竭死亡。法医学推断胎儿胎龄在36周左右。李XX体内未检出毒鼠强毒物成分。2022/12/16123司法鉴定意见2008年4月，明正司法鉴定中心作出《法医学鉴定123案例2涉及的核心制度案例2诊疗经过分析示：该院对孕妇的诊疗过程存在下列多项核心制度未落实，甚至违法，各级各类医院务必汲取教训，提高诊疗技术水平，尤其是急危重症患者的抢救规范性，确保医患双方安全。2022/12/16124案例2涉及的核心制度案例2诊疗经过分析示：该院对孕妇的诊疗过1242022/12/16125五.危重患者抢救制度1.对危重患者应积极进行救治，任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或拖延抢救患者。2.家属拒绝主要检查、主要抢救措施，要做好病情评估，明确预后差，疾病恶化进程难以根本逆转时，方可选择家属放弃救治之决定，并履行同意签字手续；3.不可违反《侵权法》第55条之“最基本的伦理道德原则”2022/12/1148五.危重患者抢救制度1.对危重患者应1252022/12/16126危重患者抢救制度4.危重患者转院注意事项：（1）病情评估：是否具有转院指征（2）相关告知：病情+途中风险+医疗救治措施及设施条件（3）途中救治具体措施：简要讨论、计划（4）准备：病历简介、医护人员安排、设备、药品、监护监测及相关记录（5）做好上级医院联系安排2022/12/1149危重患者抢救制度4.危重患者转院注意1262022/12/16127六.疑难病例讨论制度1、凡确诊困难、疗效不确切、病情危重的患者，都要及时组织讨论；2.一周以上仍未确诊或病情复杂、涉及多个学科者，上报医务部组织全院讨论；3.确定性或结论性意见记录于病程记录中。2022/12/1150六.疑难病例讨论制度1、凡确诊困难、1272022/12/16128七.会诊制度1、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，值班医师应在10分钟内到位。主管医师必须陪同会诊，会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）；2.全科会诊原则上应每周举行一次，主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。2022/12/1151七.会诊制度1、急诊会诊可以电话或书128八.患者评估制度

对患者的评估是为了全面把握患者的基本现状和诊疗需求，为制定适宜患者的诊疗（手术）方案（计划）提高依据和支持1.对患者进行评估工作是各临床医师、护士的职责，是重要的质量管理监控环节；2.执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师、注册护士或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员。每一个专业进行的评估要在其执业、执照、适当的法律、法规范围内进行；2022/12/16129八.患者评估制度对患者的评估是为了全面把握患者的基本129患者评估制度3.不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下进行患者评估，其书写的医疗文书必须经有资格人员的审核和签名或盖章。在使用医院信息系统时，有资格人员的密码要妥善保管，保证密码安全。在特殊的紧急状况下，（如突发病情变化需要紧急救助、发生突发社区灾难事件大批患者救治时），进行评估的医护人员的资格可不受执业范围限制，按照《首诊负责制度》要求对患者进行必要的评估，待条件允许时立即请相关的专科医师进行详尽的评估；2022/12/16130患者评估制度3.不具备上述资格的人员可以在有资格人员的监督下130患者评估制度4.患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者评估、住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。对于外院评估资料超过30天者要重新评估，30天以内的资料医师可酌情采纳；5.通过对患者的心理评估判断患者的情绪状态（例如：患者是否有抑郁、恐惧、易激惹以及伤害自己或他人的倾向）。2022/12/16131患者评估制度4.患者评估的重点范围包括但不限于：门、急诊患者131患者评估制度6.对来院治疗的某些特定患者群体的初次评估程序要根据个性化特点或特殊的状况而定，以满足他们的特殊需求。尤其在为以下患者群体提供服务时，医院要进行个性化的评估；儿童；青春期少年；年老体弱者；临终患者；急性或慢性疼痛患者；临盆妇女；怀孕终止妊娠的妇女；情绪或精神错乱患者；2022/12/16132患者评估制度6.对来院治疗的某些特定患者群体的初次评估程序要132患者评估制度疑似药物和/或酒精依赖者；受虐待和被忽视的受害者；接受化疗或者放疗的患者；免疫抑制患者。对疑似药物和/或酒精依赖患者的评估，及受虐待和被忽视患者的评估要注意这些评估不应是主动的有意进行的个案调查，而应根据其需要和状况，采用与其生活地域文化相近并保密的方式进行评估。如果有必要要请家属参与。2022/12/16133患者评估制度疑似药物和/或酒精依赖者；2022/12/115133患者评估制度7.医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等内容。8.患者评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作的医师、护士适宜使用的，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持。医师应将各阶段评估内容记录在病历医疗文件中，护士对患者评估要有记录。2022/12/16134患者评估制度7.医院有患者评估程序，其中包括评估项目、评估人134患者评估制度9.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床试验室检查、医技部门辅助检查等途径，判断患者的心里、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等情况。医师应对评估数据、信息进行分析和整合，确定治疗的优先顺序。2022/12/16135患者评估制度9.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床试验135患者评估制度10.在整个评估过程中，医、护人员要尊重患者并注意患者隐私的保护；评估结果要及时告知患者/家属，患者/家属在决定诊治方案时有决策权。11.放射科医师、检验医师、超声医师及其他辅助检查科室的医师不具备临床评估资格，但有权发出报告，其检查报告是临床医师对患者进行评估的重要依据，也是病历的重要内容之一。2022/12/16136患者评估制度10.在整个评估过程中，医、护人员要尊重患者并注136多视角评价核心制度落实1.案例2首诊科室未认真进行全面病情评估与沟通而转诊产科；2.孕妇未动产，且病情复杂较重，术前应请相关科室会诊；或进行疑难（危重）患者+术前病例讨论，并请麻醉科参加做好麻醉前（风险）评估和充分的沟通告知；