术前访视与麻醉前准备课件

术前访视与麻醉前准备术前访视与麻醉前准备主要内容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备主要内容全面了解病人的全身情况和具体病情麻醉前准备患者准备麻醉选择药品器械麻醉前用药麻醉前准备患者准备麻醉访视的重要性围手术期潜在的危险因素麻醉药物、麻醉方法手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理

对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面

充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人安全的重要环节麻醉访视的重要性围手术期潜在的危险因素是保障手术病人安全的重术前访视项目

阅读病历，对病情和手术麻醉风险总体了解手术方式、时间、对麻醉的要求访视患者：主诉、现病史、手术麻醉史、外伤史、家族史及过敏史、必要的体格检查掌握重要器官及系统功能状态（ASA分级评定）术前禁食、禁水和术前用药麻醉选择和麻醉知情同意书（自我保护）术前访视项目病情评估

充分了解患者健康状况全身状况和重要脏器功能疾病的安危所在，可能的并发症及防治措施评估患者对麻醉和手术的耐受力

病情评估充分了解患者健康状况复习病史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊，协助评估复习病史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，分析各项术前检查和化验结果三大常规(Bloodandurineroutinetests)凝血机制Coagulationstudies肝肾功能Liverandkidneyfunctions心电图(Electrocardiogram、ECG)Ｘ线胸片Chestradiographs水电解质酸碱平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

感染四项分析各项术前检查和化验结果三大常规(Bloodandu访视病人和系统检诊观察病人的全身情况(generalcondition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征vitalsigns体温、血压、脉搏和呼吸访视病人和系统检诊观察病人的全身情况(generalcon系统回顾呼吸系统

Respiratorysystem有无呼吸道的急、慢性感染有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等系统回顾呼吸系统Respiratorysystem肺部pulmonary观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。肺部pulmonary与麻醉风险相关心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系统cardiovascularsystem与麻醉风险相关心血管系统cardiovascularsy心脏功能的临床估计方法有以下几种体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义

心功能屏气试验 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分

活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟

心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计方法有以下几种心脏功能的临床估计简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验简易的方法判断病人的心肺储备能力肝肾功能肝肾功能不全对麻醉的影响药物起效——麻醉药物用量药物代谢——麻醉苏醒时间麻醉本身对肝肾功能的影响经肝肾代谢肝肾毒性药物肝肾功能肝肾功能不全对麻醉的影响16其他血液系统疾病(BleedingProblems)内分泌系统(Endocrinedisturbances)神经系统(NeurologicDisease)个人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)16其他血液系统疾病(BleedingProblems)17ASA分级标准第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%；第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。17ASA分级标准第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能18术前准备的临床要点全身情况术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力18术前准备的临床要点全身情况呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少心血管系统主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善心血管系统主要危险因素：肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期内分泌系统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L内分泌系统甲状腺功能亢进者中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查血液系统着重了解病人异常出血情况胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为4~6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；大于36月者禁食8小时，禁水2~3小时；小儿小于36月者禁食（奶）6小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃是否停用麻醉手术前的治疗用药抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失常药、洋地黄、胰岛素等不主张停药需要停用的主要是抗凝药和抗抑郁药是否停用麻醉手术前的治疗用药抗高血压药、抗心绞痛药、抗心律失有关解剖结构检查

全身麻醉：BMI、有无打鼾、头颈活动度、张口

度、气道分级评定、Allen试验等硬膜外麻醉：脊柱活动度、外伤史、麻醉史、有无

椎体钙化、穿刺部位皮肤有无感染等有关解剖结构检查全身麻醉：BMI、有无打鼾、头颈活动有关气道通畅度的评估指标有关气道通畅度的评估指标麻醉选择病人方面年龄、疾病的严重程度、重要脏器功能、情绪与合作程度、肥胖程度、病人意愿等手术方面手术部位、手术方式、术者的特殊要求与技术水平麻醉方面麻醉者的业务水平、经验或习惯，麻醉设备和药品方面的条件等麻醉选择病人方面年龄、疾病的严重程度、重要脏器功能、情绪与知情同意是术前评估的必要部分不可缺少的法律文书向病人解释治疗或诊断性操作的副作用、危险性以及并发症后，病人认可并签字建立良好医患关系，防范医疗纠纷知情同意是术前评估的必要部分麻醉前用药目的镇静镇痛抑制呼吸道腺体分泌调整自主神经功能基本原则根据病情、麻醉方法和麻醉药确定麻醉前用药种类、剂量、途径和给药时间麻醉前用药目的基本原则常用药物麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮苯二氮卓类药：地西泮、咪达唑仑（顺行性遗忘作用）巴比妥类药：主要选用长效（6～9h）的鲁米那神经安定类药：氯丙嗪、异丙嗪、氟哌啶或氟哌啶醇

抗胆碱药：有干燥呼吸道的作用

阿托品、东莨菪碱新型药物盐酸戊乙奎醚（M1、M3受体），商品名长托宁H2受体阻断药常用药物麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、美沙酮麻醉相关设备准备麻醉机及相应气源、气管内插管用具、吸引用具及吸引管、听诊器；动、静脉穿刺用套管针、各种输液用液体；监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度、体温等的装置或监测仪；常用麻醉药；心血管药物和其他急救用药等麻醉相关设备准备麻醉机及相应气源、气管内插管用具、吸引用具及术前访视与麻醉前准备课件术前访视与麻醉前准备术前访视与麻醉前准备主要内容全面了解病人的全身情况和具体病情评估病人接受麻醉和手术的耐受力明确各脏器疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症及防治措施选择麻醉前用药和麻醉方法，拟订具体麻醉实施方案和准备主要内容全面了解病人的全身情况和具体病情麻醉前准备患者准备麻醉选择药品器械麻醉前用药麻醉前准备患者准备麻醉访视的重要性围手术期潜在的危险因素麻醉药物、麻醉方法手术创伤和出血可能并存有严重的内科疾病老龄化社会麻醉的风险性与手术大小并非完全一致疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血术前准备是否充分、考虑和处理是否切合病人的病理生理

对重要器官生理功能做出充分估计，并尽可能加以维护和纠正。这是手术治疗学中的一个重要环节，也是麻醉医师临床工作的主要方面

充分的麻醉前准备，可以提高安全性，减少并发症，加速康复是保障手术病人安全的重要环节麻醉访视的重要性围手术期潜在的危险因素是保障手术病人安全的重术前访视项目

阅读病历，对病情和手术麻醉风险总体了解手术方式、时间、对麻醉的要求访视患者：主诉、现病史、手术麻醉史、外伤史、家族史及过敏史、必要的体格检查掌握重要器官及系统功能状态（ASA分级评定）术前禁食、禁水和术前用药麻醉选择和麻醉知情同意书（自我保护）术前访视项目病情评估

充分了解患者健康状况全身状况和重要脏器功能疾病的安危所在，可能的并发症及防治措施评估患者对麻醉和手术的耐受力

病情评估充分了解患者健康状况复习病史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，以及内科疾病和治疗情况外科情况：疾病的诊断、手术的目的，部位，切除范围，难易程度，预计出血，时间，手术危险程度内科情况：明确全身状况功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备明确术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施必要时请有关专科医师会诊，协助评估复习病史麻醉前评估首先要获得病史，应包括外科疾病和手术情况，分析各项术前检查和化验结果三大常规(Bloodandurineroutinetests)凝血机制Coagulationstudies肝肾功能Liverandkidneyfunctions心电图(Electrocardiogram、ECG)Ｘ线胸片Chestradiographs水电解质酸碱平衡serumelectrolytemeasurements、血糖glucose

感染四项分析各项术前检查和化验结果三大常规(Bloodandu访视病人和系统检诊观察病人的全身情况(generalcondition)：应注意精神状态、发育、营养、贫血、体重、脱水、浮肿、发绀、发热、消瘦或过度肥胖等各个方面生命体征vitalsigns体温、血压、脉搏和呼吸访视病人和系统检诊观察病人的全身情况(generalcon系统回顾呼吸系统

Respiratorysystem有无呼吸道的急、慢性感染有无哮喘病史（asthma），是否为气道高反应性慢性阻塞性肺病(COPD)的病人，进一步检查如：胸部X线、CT、MRI、肺功能试验、血气分析等系统回顾呼吸系统Respiratorysystem肺部pulmonary观察呼吸频率、呼吸型和有无唇紫、发绀有无膈肌和辅助呼吸肌异常活动（三凹征）有无罗音、支气管哮鸣音，或呼吸音减弱或消失。肺部pulmonary与麻醉风险相关心血管疾病的类型：先心病、风心病、冠心病、心肌病、高血压和心律失常心功能状态超声心动图提供解剖结构的变化，还可评估心室功能（EF＜25%高危病人）心血管系统cardiovascularsystem与麻醉风险相关心血管系统cardiovascularsy心脏功能的临床估计方法有以下几种体力活动试验：根据病人在日常活动后的表现，估计心脏功能心脏功能分级及其意义

心功能屏气试验 临床表现 心功能与耐受力Ⅰ级 30秒以上 普通体力劳动、负重、快速 心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌气短Ⅱ级 20~30秒 能胜任正常活动，但不能跑步或 心功能较差。麻醉处理较用力的工作，否则心慌气短恰当，麻醉耐受力仍好Ⅲ级 10~20秒必须静坐或卧床休息，轻度体力 心功能不全，麻醉前准备充分

活动后即出现心慌气短 麻醉中避免任何心脏负担增加Ⅳ级 10秒以内 不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音， 心功能衰竭。麻醉耐受力极差任何轻微活动即出现心慌气短。手术必须推迟

心脏功能的临床估计心脏功能的临床估计方法有以下几种心脏功能的临床估计简易的方法判断病人的心肺储备能力屏气试验爬楼梯试验6分钟步行试验简易的方法判断病人的心肺储备能力肝肾功能肝肾功能不全对麻醉的影响药物起效——麻醉药物用量药物代谢——麻醉苏醒时间麻醉本身对肝肾功能的影响经肝肾代谢肝肾毒性药物肝肾功能肝肾功能不全对麻醉的影响50其他血液系统疾病(BleedingProblems)内分泌系统(Endocrinedisturbances)神经系统(NeurologicDisease)个人史(History)妊娠并存外科疾病(Pregnancy)16其他血液系统疾病(BleedingProblems)51ASA分级标准第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%；第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%；第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%；第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%；第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%；第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。17ASA分级标准第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能52术前准备的临床要点全身情况术前尽力改善病人全身情况，处于较好状态，也应注意勿丧失有利的手术时机改善营养状况、低蛋白血症、纠正严重贫血和水、电解质紊乱；停止吸烟；术前思想和精神状态的准备；增强体力，改善心肺储备功能，增加对麻醉和手术的耐受力18术前准备的临床要点全身情况呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少需推迟到治愈一周后对合并有慢性感染者，术前尽可能使感染得到控制气道高反应性患者，术前应用支气管扩张药和皮质激素术前准备原则：控制呼吸道感染；清除气道分泌物；治疗支气管痉挛；改善呼吸功能；提高病人的耐受力呼吸系统对并存急性上呼吸道感染者。除非急症，手术应暂停，至少心血管系统主要危险因素：充血性心力衰竭；不稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；高血压；心律失常；曾接受过心脏手术次要危险因素：糖尿病；吸烟；高脂血症；肥胖；年龄术前准备的首要关键是心功能的状况和改善心血管系统主要危险因素：肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期除急症外禁忌手术对肝病病人应询问输血史、肝炎史、呕血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血症，这类病例的药物药代学和药动学常发生明显改变肝功能不全病人常出现凝血机制异常明确术前肾功能储备，影响围术期肾功能的危险因素，终末期肾病患者术前行血液透析肝肾重度肝功能不全危险性极高，不宜行任何择期手术，肝病急性期内分泌系统甲状腺功能亢进者皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤糖尿病：术前空腹血糖7.7mmol/L以下，最高不超过12.9mmol/L内分泌系统甲状腺功能亢进者中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况近期曾有脑缺血发作史者认知功能障碍的老年病人和抑郁症（单胺氧化酶抑制剂）癫痫病史有脊髓损伤史者，必须测定其神经损害平面中枢神经系统是否患有中枢和周围神经系统疾病，颅内压改变情况血液系统着重了解病人异常出血情况凝血机制检查血液系统着重了解病人异常出血情况胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方式，均需常规排空胃目的在防止围术期返流、呕吐，避免误吸、肺部感染或窒息等意外胃排空时间正常人为4~6小时，情绪激动、恐惧、焦虑或疼痛不适等可致胃排空显著减慢成人一般应在麻醉前至少8小时，最好禁食12小时，以保证胃彻底排空；大于36月者禁食8小时，禁水2~3小时；小儿小于36月者禁食（奶）6小时，禁水2~3小时，但乳婴儿术前4小时可喂一次葡萄糖水有关禁饮、禁食的重要意义，必须向病儿家属交代清楚，以争取合作饱胃又需紧急手术者，选择区域阻滞或椎管内麻醉；选用全麻时，应清醒气管插管胃肠道择期手术中，其它不论采用何种麻醉方