提高医疗质量保障医疗安全

提高医疗质量切实保障医疗安全2017.02.24发生重大医疗纠纷主要原因

1、手术及有创操作发生并发症或医疗损害，患者及家属难以接受。

知情告知手术管理个体原因

2、年轻医务人员对病情认识评估不到位，误诊、漏诊及延误诊治导致严重后果。

技术水平工作作风及责任心医院安全管理防线

工作重心前移：从处置医疗纠纷到防患医疗纠纷。

严格执行医疗管理的核心制度提高业务技能及保障医疗质量优化服务流程及改善服务态度换位思考站在病人角度想问题

主要内容

一、临床科室质量及安全管理二、如何做好医护合作？临床与医技合作？三、如何面对及处理医疗纠纷？一、临床科室质量及安全管理

（一）手术病人的质量及安全管理（二）非手术病人的质量及安全管理（一）手术病人的质量及安全管理

1、认真询问病史查体，及时完整书写病历。

⑴病历书写的内容是否真实准确无论是管床的主管医师，还是上级医师及科室主任，每一例准备手术患者入院后，对于患者的病情必须进行全面了解、查体、分析和认真书写病历。特别提醒

四肢外伤病人未进行全面仔细查体，容易漏诊肝脾破裂、肋骨骨折并血胸等疾病，导致患者抢救不及时死亡！！全面仔细查体和及时进行相关检查（超声、X线）至关重要。1、一般信息错误（姓名、性别、年龄、婚否等）

2、男性病人或小儿病人出现月经生育史。

3、既往史中都是否认任何相关疾病描述，诊断中突然出现慢病的诊断。

4、心电图是心房纤颤，查体是心率整齐，更无脉搏短绌。

5、将上一个病人的病历做模板进行复制，病历中未进行仔细修改，出现许多令人啼笑皆非的内容。病历中的低级错误比比皆是，后果严重！

⑵入院诊断是否准确和完整

外科系统患者往往同时存在慢性内科疾病，多数患者仍在药物维持治疗阶段，对于这些入院准备进行手术的病人，主管医师务必问清楚相关疾病的情况，在既往史中认真书写，在查体中认真描述相关体征，入院诊断力求全面、准确、完整，主次分明。

2、完善各项术前检查，及时追踪检查结果。

⑴术前检查是否完整全面

⑵检查的目的或项目是否明确

⑶术前是否及时追踪检查结果

⑷患者拒绝进行必做的检查是否签字

⑸检查结果与诊断不符时是否查找原因

⑹是否全面评估检查结果及时修正诊断

⑺检查结果影响手术时是否及时处置复查并与家属沟通3、认真进行病病情评估，严严格掌握手术术指征。⑴对本次入院手手术的主要疾疾病是否进行行认真评估：：⑵是否落实术前前讨论制度来来确保手术安安全。⑶对于合并疾病病或原有基础础疾病是否进进行认真评估估⑷对于本科室手手术能力的评评估4、切实落实会会诊制度，尽尽力降低手术术风险。⑴是否请相关基基础疾病的科科室会诊⑵涉及多科疾病病风险极大是是否申请全院院会诊⑶会诊医师是否否履行职责⑷是否重视会诊诊科室的意见见和建议⑸院外教授会诊诊是否经过医医务科5、切实履行知知情告知，重重要事宜告知知到位。⑴是否准备完善善的知情同意意书⑵是否明确被告告知的对象是是谁⑶是否明确由谁谁进行知情告告知⑷是否将重要手手术风险告知知到位⑸替代检查治疗疗方案你告知知病人及家属属了吗？⑹昂贵的自费项项目有书面知知情同意吗？？⑺是否因为是熟熟人或朋友而而忽视告知义义务⑻高风险手术是是否书面报告告医务科审批批⑼主刀医师对知知情同意书是是否最后把关关⑽患者及家属在在得知手术风风险后是否犹犹豫⑾术前诊断的可可靠性是否告告知患者家属属6、落实三级医医师查房，各各级医师切实实履职。⑴科室主任是否否履行职责科室主任务必必把主要精力力放在科室管管理上，尤其其是重危病人人及重大手术术安全管理上上。⑵正副主任医师师及治疗小组组组长⑶主治医师及病病房管床医师师病史询问是否否准确；查体体是否全面；；病历是否及及时书写；在在班是否巡查查病房和及时时发现问题；；检查结果是是否及时追踪踪；主治医师师是否及时查查房；危重病病人是否及时时向上级医师师汇报，是否否主动请求上上级医师查看看重危病人并并留下记录；；病程记录及及查房记录是是否及时书写写并请上级医医师审签；病病情变化和处处置困难是否否及时报告上上级医师；有有纠纷苗头是是否及时完善善病历资料；；是否及时完完成上级医师师交代的工作作；急会诊困困难是否报告告上级医师。。及时发现术后后并发症的主主要责任是主主管医师7、加强手术术术中管理，安安全核查落实实到位。⑴是否进行手术术部位标记⑵是否按照手术术安全核查制制度进行三次次手术安全核核查⑶是否在手术方方式变更时再再次进行告知知并取得书面面同意⑷是否在手术误误伤周围器官官需扩大手术术范围时告知知患者家属⑷是否在手术发发生意外时及及时报告⑸是否在术中输输血或用药时时按照要求进进行查对⑹是否将术中切切除的病理标标本向患者或或家属展示⑺手术结束后客客观向家属交交代手术情况况8、加强术后安安全管理，确确保手术治疗疗效果。⑴是否对手术病病人进行安全全交接⑵是否在手术结结束后及时书书写手术记录录⑶是否加强对术术后病人巡查查，及时发现现手术并发症症⑷麻醉医师你是是否按照规定定进行了术后后回访⑸是否在术后向向患者及其家家属交待病情情及注意事项项⑹是否在出现手手术并发症时时及时组织救救治⑺是否注意做好好手术病人各各种管路的安安全管理⑻是否在出现非非计划再次手手术时及时报报告医务科⑼是否在发生纠纠纷后及时完完善病历内科系统开展展介入手术、、内镜镜下治治疗、有创检检查等病人越越来越多，这这些手术病人人同样要按照照以上要求管管理病人，保保障安全。介入手术内镜下检查治治疗手术超声及CT引导下手术（二）非手术术病人的安全全管理重点1、认真询问病病史查体，及及时完整书写写病历。⑴病历书写的内内容是否真实实准确无论是管床的的主管医师，，还是上级医医师及科室主主任，每一例例患者入院后后，对于患者者的病情必须须进行全面了了解和认真书书写病历。确确保病历的真真实性、准确确性，诊断的的完整性、处处置的合理性性及书写的及及时性。2、重视生命体体征变化，及及时识别重危危病人。要高度重视急急诊病人及重重危病人的生生命体征和病病人的精神状状态。生命体体征的微小变变化可能是患患者病情危重重或恶化的早早期表现，生生命体征不稳稳定的患者处处置不及时可可能失去最佳佳救治时机，，外出检查如如果没有相应应的保护措施施肯定会出现现意外，这方方面的教训是是非常多的。。⑴关注血压变化化对于危重患者者使用监护仪仪来测血压，，极有可能造造成误判，多多次出现病人人已经休克但但监护仪测出出的是正常范范围的血压。。早期休克的的患者血压可可能在正常范范围内，既往往有高血压的的病人发生休休克了而血压压也可能在正正常范围内，，这些都是需需要我们医务务人员高度重重视的问题。。对于血压偏低低的患者一定定要重视有无无休克相关症症状和体征！！门诊急诊及重重危病人必须须检查血压②关注心率内科上感病人人出现与发热不相称的的心率增快要要高度警惕重症症心肌炎的可可能性，外伤病人及手手术病人心率率增快而血压压正常有可能能是内出血的的早期表现，，对于不明原原因心率增快快的病人一定定要高度重视视，这方面的的教训是非常常深刻的。有有的患者在做做检查中死亡亡的病例都与与未认真检查查患者心率和和血压有关。。危重患者心率突然下降降可能会迅速出出现心脏停博博，必须及时时进行救治，，稍有耽误，，即可引发纠纠纷。③关注血氧饱和和度临床一线医师师往往重视不不够，氧分压压降低到60mmHg时，血氧饱和和度仍可达90%，如果血氧饱饱和度都低于于90%了，说明患者者缺氧已经非非常严重了，，这些病人如如果不高度重重视往往后果果严重。我院院曾多次发生生血氧饱和度度不正常病人人在转科或外外出检查发生生意外的问题题，都与对血血氧饱和度重重要性认识不不到位有关。。重危病人吸氧氧状态的血氧氧饱和度可能能掩盖严重缺缺氧的情况，，造成误判。。肺梗塞病人多多出现难以纠纠正的低氧血血症④关注患者的精精神状态患者精神状态态改变往往是是患者病情变变化的最早表表现，患者出出现严重乏力力、嗜睡、打打呵欠多半有有问题，需要要高度重视。。尤其是要重视视一些小儿患患者，自身不不能准确表达达相关症状，，可能主要是是也以精神状状况不佳就诊诊，极易误诊诊或漏诊严重重疾病。门诊病人精神神状态不佳者者不得轻易放放走！门急诊及内科科病人中所发发生的医疗纠纠纷，多数与与对重危病人人的识别、评评估不到位有有关。年轻的医生务务必高度重视视。⑴未重视病房病病人述求，应应答不及时；；⑵盲目外出检查查或转科转院院，发生死亡亡；⑶门诊重危病人人未及时识别别收入住院，，在院外病情情迅速恶化。。3、加强合理用用药管理，确确保安全用药药⑴抗菌素使用不不合理问题⑵中成药注射剂剂滥用问题⑶静脉用药溶媒媒和液体剂量量不合理⑷超药物说明书书范围使用药药物⑸超出剂量使用用药物或违反反禁忌症用药药⑹不按照诊疗常常规用药⑺关注特殊人群群的安全用药药⑻危重病人使用用特殊药品务务必及时观察察⑼严密观察药物物毒副作用，，及时停药及及处理4、加强危急值值管理，及时时有效处置。。各医院有详细细的管理制度度，必须按照照规定认真执执行，确保病病人安全。接到危急值报报告，要认真真分析结果与与临床是否相相符，有疑问问时，应及时时与检查科室室进行沟通或或复查。处置置危急值的措措施必须到位位，病情记录录必须及时准准确。危急值未及时时有效处置是是严重的渎职职行为，医技技科室人员、、护士、医师师之间务必密密切合作、相相互提醒。5、拓展临床思思路，避免误误诊误治。宫外孕破裂出出血月经史主动脉夹层不典型表现肺梗塞严重低氧血症症阻塞性黄疸处置不当外伤性肝脾破破裂包膜下出血延误治疗后果果极其严重医学证明的管管理1、出院证明容容易发生的问问题⑴出院诊断必须须与病历首页页、入院记录录一致。⑵出院医嘱要具具体，出院带带药要记录清清楚使用方法法和剂量，用用药时间、减减药、停药等等注意事项。。（重要复诊诊时间内容：：骨科取钢针针、各种引流流管取出、心心脏科调试起起搏器时间、、重要药物等等重要内容））。2、出具医学证证明必须遵纪纪守法。二、如何做好好医护合作？？临床与医技技合作？1、加强医护之之间合作，共共同降低医疗疗风险。⑴护理部门务必必按照规定，，加强对病房房巡视，及时时发现病人的的病情变化，，及时报告主主管及值班医医师。值班医医师务必及时时处置病人，，不得不起床床出具床上医医嘱，否则，，将是严重的的渎职行为，，可能承担法法律责任。⑵护士长应在病病区安全管理理上发挥重要要作用，主动动巡视病房，，及时提醒科科室主任及主主管医师查看看危重病人，，加强对病区区护理人员的的管理，及时时检查病区内内的安全隐患患，加强对病病区药品及抢抢救物质的安安全管理。⑶在抢救病人中中，医护人员员必须密切合合作，不得在在患者及家属属面前相互责责怪导致医疗疗纠纷。⑷加强危急值管管理，护理部部门在接到危危急值报告后后，务必认真真记录，及时时报告医师进进行处置，若若主管医师或或值班医师未未处理应及时时提醒。⑸及时热情接接诊新入院院病人，识识别危重病病人，及时时报告医师师收治，若若医师未及及时处理，，应当提醒醒主管或值值班医师。。⑹护理部门发发生医疗差差错后，医医师应配合合积极处置置，减低损损害后果。。2、加强临床床与医技沟沟通，避免免误诊误治治。医技科室的的漏诊、误误诊等问题题也日益突突出，导致致临床误诊诊误治，甚甚至发生医医疗纠纷。。1、医技科室室务必加强强质量管理理。落实科科室内会诊诊制度，对对于低年资资医师的报报告严格审审核及把关关。低年资资医师诊断断困难应主主动请示上上级医师，，一些复查查的影像资资料务必与与原有检查查结果进行行比较，认认真分析后后出具报告告。2、医技科室室务必严格格执行查对对制度，避避免检查部部位错误、、标本错误误及报告错错误，如有有疑问，必必须及时与与开具检查查的医师进进行沟通。。各医技科科室主任要要主动征求求临床科室室的意见，，改进工作作，服务于于临床。3、加强危急急值管理，，凡是检查查中发现可可能危及患患者生命的的异常结果果，务必及及时出具检检查报告，，及时与主主管医师或或值班医师师沟通，避避免患者发发生意外。。检验科、、放射科、、特检科、、病理科等等科室“危危急值”有有明确规定定，应当及及时报告临临床科室，，做好记录录。4、医技科室室务必及时时应答临床床所要求的的急诊检查查及床旁检检查，不得得以各种借借口进行推推诿，延误误患者的救救治。5、医技科室室务必严密密观察重危危病人检查查中的状态态，及时发发现患者的的异常情况况，配合临临床医师进进行意外情情况的处置置，避免患患者死亡于于检查台上上。6、各临床科科室务必加加强与医技技科室联系系，客观认认识各种检检查的局限限性，对于于与临床发发现不相符符合的检查查结果务必必与医技科科室进行沟沟通。重视视医技科室室的危急值值报告，进进行及时有有效处置。。特殊的检查查项目，临临床医师应应主动参与与结果的判判定。尤其其是超声及及造影的结结果判定往往往需要结结合临床情情况。三、如何面面对及处理理纠纷？一、遇事多多做换位思思考，积极极面对医疗疗纠纷⑴是否在面对