认识与防治缺血性卒中课件

认识与防治缺血性卒中卫生部北京医院神经内科龚涛认识与防治缺血性卒中卫生部北京医院神经内科1重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中2缺血性卒中的讲授内容认识：概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复缺血性卒中的讲授内容认识：概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断3病例1男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。病例1男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发4ICA狭窄所致TIA支架置入术前后ICA狭窄所致TIA支架置入术前后5病例1说明诊断：

TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断与鉴别诊断）；病因：血流动力学异常—严重的左ICA狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降；治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。病例1说明诊断：TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断6病例2男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死6月24日下午2时：收入院既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他特殊病史病例2男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语7病例26月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时），之后因多部位出血死亡。病例26月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，8病例2急诊头部CT病例2急诊头部CT9病例2-动脉内溶栓前后病例2-动脉内溶栓前后10病例2说明后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊断）缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的TOAST分型）基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到现在，预测、寻找预防时机）急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适应证与禁忌证）病例2说明后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊11CNS矢状位（前后循环）CNS矢状位（前后循环）12脑血管病的基本概念脑血管病的基本概念13定义各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。“血管源性病因”指（1）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。定义各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血14脑动脉大体解剖（前后位）脑动脉大体解剖（前后位）15

脑动脉大体解剖（侧位）脑动脉大体解剖（侧位）16大脑外侧面静脉大脑外侧面静脉17大脑大静脉（内侧面）大脑大静脉（内侧面）18CNS矢状位解剖图CNS矢状位解剖图19脑血管病分类1、按起病形式急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。2、按病理性质缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病）3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。脑血管病分类1、按起病形式20卒中的概念卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时；“突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）；血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔）卒中的概念卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状21大脑中动脉区梗死类型大脑中动脉区梗死类型22脑出血与蛛网膜下腔出血脑出血与蛛网膜下腔出血23蛛网膜下腔出血破入脑室蛛网膜下腔出血破入脑室24卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症2、出血性脑出血蛛网膜下腔出血卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）25缺血性卒中的分型

—TOAST

分型1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小动脉阻塞（SAO）4.其他病因确定的卒中（OC）5.未确定病因的卒中（UND）

缺血性卒中的分型

—TOAST分型1.大动脉粥样硬化（L26动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程27动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程28动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程29缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循环梗死（TACI）2．部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗塞（POCI）4、腔隙性梗塞（LACI）缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循环梗死（TACI）30缺血性卒中的分型

—

CT分型1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死：

≤1.5cm

5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死

缺血性卒中的分型

—CT分型1.大梗死：超过一个脑叶，直径31缺血性卒中的发病机制2个主要发病机制，三个致病环节缺血性卒中的发病机制2个主要发病机制，三个致病环节32缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说：心脏、动脉、反常栓子血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说：心脏、动脉、反常栓子33缺血性卒中的三个主要致病环节多种因素共同作用脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脉源性栓子心脏：心脏功能异常导致排血量不够，致脑灌注不够；心源性栓子血液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态缺血性卒中的三个主要致病环节多种因素共同作用34心脑血管的构成简图心脑血管的构成简图35颅内外大动脉常见病变部位颅内外大动脉常见病变部位36缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断37缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时

（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动38临床表现

（症状、体征、辅助检查）临床表现

（症状、体征、辅助检查）39人体神经系统结构全貌人体神经系统结构全貌40认识与防治缺血性卒中课件41高级皮层功能意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等语言功能（linguisticfunction）：言语困难等认知功能（cognitivefunction）：糊涂等其他高级皮层功能意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等42感觉功能躯体感觉(Somaticsensations）一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉：图形觉等；特殊躯体感觉

嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉内脏感觉（Visceralsensations）感觉功能躯体感觉(Somaticsensations）43运动功能肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大肌肉力量：无力、力弱、瘫痪肌肉张力：肌张力高（僵直）、低共济运动：共济失调异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动运动功能肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大44神经系统疾病症状1、无定位意义的头晕、头痛、疲乏、焦虑2、有定位意义的（1）高级皮层功能（2）感觉功能：头面部、躯干（3）运动功能：头面部、躯干植物神经功能：霍纳氏征神经系统疾病症状1、无定位意义的45突发神经功能缺损临床特点+头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗诊断程序突发神经功能缺损诊断程序46诊断依据病史临床症状和体征辅助检查

一般辅助检查影像学检查特殊检查其他诊断依据病史47病史询问年龄：老年人更容易患脑血管病有脑血管病的危险因素急性起病的神经功能缺损同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）病史询问年龄：老年人更容易患脑血管病48缺血性卒中病因诊断缺血性卒中

血液学心脏脑动脉全身状况确定可能的致病原因针对病因治疗缺血性卒中病因诊断缺血性卒中49辅助检查内容血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查辅助检查内容血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱50鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）急性意识障碍：昏迷脑出血脑炎多发性硬化TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血糖等鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）51缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗52治疗中的循证医学Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据Ⅱ级证据：1个RCT试验Ⅲ级证据：设对照组的、科学的试验Ⅳ级证据：病例对照、个人经验、个案报道等

A级推荐：Ⅰ、Ⅱ

B级推荐：Ⅱ、Ⅲ

C级推荐：Ⅲ、Ⅳ

治疗中的循证医学Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据53什么是缺血性卒中

急性期的有效治疗什么是缺血性卒中

急性期的有效治疗54

院前处理缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）院前处理缺血性卒中治疗时间窗55

院前处理卒中的识别突然发作症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能院前处理卒中的识别56

院前处理1、一般支持治疗：监测和维持生命体征2、收集有关诊治信息3、合理控制血压，避免血压过低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤4、脑水肿的控制：20%甘露醇250ml静脉点滴院前处理1、一般支持治疗：监测和维持生命体征57急诊科的处置急诊诊断1、是否为卒中2、卒中类型及亚型3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）急诊科的处置急诊诊断58缺血性卒中急性期治疗

（参考“中国脑血管病防治指南”）药物治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤维持血容量：血压、扩容脑保护剂其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等卒中单元宣教、护理、康复外科手术与血管内介入缺血性卒中急性期治疗

（参考“中国脑血管病防治指南”）药物治59治疗中常见的误区敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时，起立不能太快；脑干延髓梗死时，翻身即可促发呼吸停止等忽视：忽视康复、护理、心理情绪调整及家庭与社会支持对患者康复的巨大作用夸大诊断：病史（头晕）、影像学检查结果，如慢性脑供血不足治疗中常见的误区敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊60缺血性卒中的预防缺血性卒中的预防61左侧大脑中动脉梗阻左侧大脑中动脉梗阻62左侧大脑中动脉区梗死（DWI）左侧大脑中动脉区梗死（DWI）63一级预防—“达标治疗”阻止发生新的缺血性卒中

不可改变的危险因素年龄、性别、遗传、种族

可以干预改变的危险因素高血压血脂异常心脏病颈动脉狭窄糖尿病吸烟、酗酒一级预防—“达标治疗”阻止发生新的缺血性卒中64一级预防潜在可干预改变的危险因素

肥胖

•缺乏合理运动•高半胱氨酸血症•食盐摄入量高•血小板聚集性高•口服避孕药•遗传因素•季节与气候•膳食营养素缺乏•药物滥用•促凝危险因素•其它疾病一级预防潜在可干预改变的危险因素65高血压治疗目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/85mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快高血压治疗目标一般成人66心脏病成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄>75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)心脏病成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病67血脂异常1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对既往有卒中或冠心病史，且总胆固醇（TC）高于5.0mmol/L者,采用他汀类药物治疗；甘油三酯（TG）增高选用贝丁酸类药物治疗2、低密度脂蛋白（LDL-C）控制目标：无CHD和＜2个CHD危险因素者，目标：<160mg/dl；无CHD但＞2个CHD危险因素者，目标：<130mg/dl；确定有CHD或其他动脉硬化性疾病：目标<100mg/dl血脂异常1、成年人应定期复查血脂；重视并采用生活方式治疗；对68糖尿病的防治建议

1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者应控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗3、积极控制血压、体重和降低血脂水平糖尿病的防治建议1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖69无症状性颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）无症状性颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或70吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）；吸烟加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等；被动吸烟同样有害（RR＝1.82）吸烟吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其对缺血性脑卒中更是71酗酒1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。酗酒1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；72其他危险因素肥胖：成年人BMI应＜28，或腰/臀围比＜1高同型半胱氨酸血症：≥16μmol/L者可用叶酸、维生素B6和维生素B12联合治疗认识代谢综合征：糖尿病、胰岛素抵抗、腹型肥胖、血脂异常、高血压、微量白蛋白尿等

其他危险因素肥胖：成年人BMI应＜28，或腰/臀围比＜173其他危险因素缺乏体育活动：成年人每周应有3～4次适度的体力活动，每次活动不少于30分钟，心率=170-年龄口服避孕药：＞35岁的女性，伴有吸烟、高血压、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药饮食营养素摄入不合理：饮食种类应多样化，总脂肪入量＜30%/日摄入能量，饱和脂肪入量＜10%/日摄入能量胆固醇入量＜300mg/日，钠盐摄入＜8g/日其他危险因素缺乏体育活动：成年人每周应有3～4次适度的体力活74缺血性卒中的二级预防缺血性卒中的二级预防75缺血性卒中的二级预防1.养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡2.控制危险因素：见一级预防+防治抑郁症3.专科治疗抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗其他治疗——定期输液？

缺血性卒中的二级预防1.养成良好的生活习惯：生活规律、合理膳76专科治疗抗血小板聚集（1）单用阿司匹林50～150mg/日；（2）联合用药：小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。（3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选用氯吡格雷，75mg/日。专科治疗抗血小板聚集77专科治疗抗凝治疗卒中急性期不宜抗凝治疗，一般可在2周后开始；非瓣膜性房颤可用华法令（2～4mg/日）治疗，并应限于有监测INR条件的医院。注意：INR值应控制在2.0～3.0之间专科治疗抗凝治疗78专科治疗颈动脉内膜剥除术-技术条件-适应证与禁忌证血管内支架置入术-技术条件-适应证与禁忌证专科治疗颈动脉内膜剥除术79三级预防降低死亡率，减轻残疾程度并发症的防治护理康复三级预防降低死亡率，减轻残疾程度80卒中后常见的并发症强烈的整体医学观念神经系统：高颅压、脑卒中后抑郁与焦虑、继发癫痫内分泌系统：血糖异常、水电解质紊乱、体温异常心血管系统：血压异常、深静脉血栓与肺栓塞呼吸系统：肺炎与肺部水肿消化系统：上消化道出血、吞咽困难泌尿系统：急性肾功能衰竭、尿失禁与泌尿系感染防御系统：褥疮、各种感染卒中后常见的并发症强烈的整体医学观念81卒中的康复卒中的康复82卒中的康复原则康复应尽早进行调动患者积极性康复应与治疗并进康复是一个持续的过程

卒中的康复原则康复应尽早进行83康复前的准备工作评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人素质及家庭条件、丧失功能的自然恢复情况

确定康复目标：近期目标、远期目标

康复前的准备工作评估：一般状态、神经功能状态、心理状态、个人84卒中的康复分级急性脑血管病三级康复体系一级：7天—脑血管病病房二级：20天—康复科三级：2个月社区80%康复脑血管病专科康复中心20%卒中的康复分级急性脑血管病三级康复体系85各级康复任务一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发生二级：提高患者肢体运动功能及日常生活能力三级：80%

进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能/交流功能和日常生活能力。20%经专科康复中心治疗患者能达到大部分日常生活能力自理

各级康复任务一级：协助临床治疗，防止继发合并症的发生86主要神经功能障碍的康复运动功能的康复感觉障碍的康复痉挛的康复失语症的康复构音障碍的康复吞咽障碍的康复泌尿功能障碍的康复废用综合征肩关节半脱位的康复肩手综合征的康复主要神经功能障碍的康复运动功能的康复吞咽障碍的康复87运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复

-正确的卧位姿势-床上的坐位-维持关节活动度的训练-正确的椅子及轮椅上的坐姿-转移动作训练-上肢自我主动辅助训练-活动肩胛骨运动功能的康复急性期（早期卧床期）康复88运动功能的康复恢复期康复-上肢功能训练：PT与OT相结合-下肢功能训练：主要以改善步态为主

运动功能的康复恢复期康复89建议重视早期康复强调持续康复重视心理康复重视家庭成员的参与

建议重视早期康复90卒中的中医中药治疗问题需要循证医学的进一步证实（RCT，随机对照研究）血液稀释治疗的疗效受到质疑每年需要静脉点滴吗？（1）不支持、不反对、有症状、重心理（2）注意不良反应卒中的中医中药治疗问题需要循证医学的进一步证实（RCT，随机91卒中的心理疗法现状：重视极其不够。60%的卒中患者最后会患抑郁症诊断：心理障碍与精神异常分不清环境：个人心理、家庭氛围、社会环境有很多不健康的成分治疗：诊断不准确、治疗不充分卒中的心理疗法现状：重视极其不够。60%的卒中患者92卒中的护理提示观念的变化

在改善卒中患者预后方面，医生所起的作用往往不及高质量的护理工作。护理方法-基本的护理工作-病情的动态观察卒中的护理提示观念的变化93随访与疾病监控由于卒中患者的复发率极高，因此首次卒中发生后，防止卒中复发的工作就要长期计划和坚持下去建立患者医疗档案建立稳定、可及的联系方法定期复查、身体检查，防止新的危险因素出现随访与疾病监控由于卒中患者的复发率极高，因此首次卒中发生后，94健康教育重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健康的生活方式方法：采用医院/社区健康教育、利用大众媒体开展健康教育健康教育重点内容：经常化、了解自己的血压、定期体检、改变不健95特殊人群的注意事项老年人：心理问题往往被忽视；心脏病（特别是非瓣膜性房颤）常见；动脉粥样硬化问题更重妊娠妇女：注意高凝状态、妊娠高血压问题青年人：病因方面除动脉粥样硬化外，应注意心脏疾病、血管畸形、高同型半胱氨酸血症的问题特殊人群的注意事项老年人：心理问题往往被忽视；心脏病（特别是96谢谢！谢谢！97护理查房护理查房98目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意99基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的100“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问101护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方102护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1031、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料104护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房105查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形106按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务107护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的108护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房109护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房110制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准111查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护112制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划113物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌114查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生115查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；116查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2117查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及118病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容119评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任120评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解121查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段122英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查123中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas124中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为125中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。126举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列127按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查128健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在129护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，130护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本131举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增132科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类133科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。134查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学135

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不136ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co137三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例138

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房139三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.140三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.141三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.142

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士143

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，144

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者145

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者146

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护147三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：148

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的149

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织150

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织151

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织152

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织153认识与防治缺血性卒中课件154

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。认识与防治缺血性卒中课件155脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）156基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

157主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉158现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史159既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

160功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态161功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态162功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态163家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史164心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

165客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料166客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料167主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断168调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征169低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善170营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病171排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：172皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破173便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-174躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯175谢谢！谢谢！176认识与防治缺血性卒中卫生部北京医院神经内科龚涛认识与防治缺血性卒中卫生部北京医院神经内科177重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中的85%），且有年轻化趋势危害大：高发病率、高患病率、高死亡率、高致残率。抑郁症与血管性痴呆缺血性卒中防治的综合效益大：针对缺血性卒中危险因素，如高血压病、糖尿病、心脏病、高血脂、吸烟等的综合防治，为改善患者生活质量也大有益处重要性-流行病学目前现状：缺血性卒中的发生率逐年上升（占卒中178缺血性卒中的讲授内容认识：概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断预防：危险因素（易患人群）与预测；一级、二级与三级预防治疗：急性期的治疗原则与方法，恢复期的治疗与康复缺血性卒中的讲授内容认识：概念、分型、机制、诊断与鉴别诊断179病例1男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发作3-5分钟，每天发作10余次，绝大多数发作均在由卧位至坐或立位时发生，平卧后缓解。给予抗凝治疗2周，但一直未停止发作。遂行DSA检查，发现左侧ICA起始段严重狭窄（95%），经球囊扩张及血管内支架置入术后，TIA终止，出院。病例1男性，70岁，反复、发作性右侧肢体无力1周；每次发180ICA狭窄所致TIA支架置入术前后ICA狭窄所致TIA支架置入术前后181病例1说明诊断：

TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断与鉴别诊断）；病因：血流动力学异常—严重的左ICA狭窄后，体位变换导致脑灌注量下降；治疗：解除血管梗阻，增加脑灌注量（支架置入术），辅以抗血小板聚集治疗。病例1说明诊断：TIA，左颈内动脉系统（TIA的概念，诊断182病例2男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语不清，视物成双，行走不稳1小时”就诊6月23日下午5时：急诊CT示左侧枕叶梗死6月24日下午2时：收入院既往有高血压病史10年，不规律服药，无其他特殊病史病例2男性，54岁。因“头晕伴视物模糊20天，加重伴言语183病例26月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，每次发作持续30分钟后，症状消失，但临床查体阳性体征增多且范围增大（双侧）。6月26日上午11时：轻度嗜睡，不能言语，左侧眼裂小，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级，呃逆。6月26日下午4时：DSA，基底动脉主干梗阻，在家属强烈要求下行动脉内溶栓治疗（离发病96小时），之后因多部位出血死亡。病例26月25日上午9时查房：诉夜间两次发生头晕伴视物模糊，184病例2急诊头部CT病例2急诊头部CT185病例2-动脉内溶栓前后病例2-动脉内溶栓前后186病例2说明后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊断）缺血性卒中的病因：大动脉粥样硬化性脑梗死（卒中的TOAST分型）基底动脉主干梗阻病情的演变（从既往到现在，预测、寻找预防时机）急性期的处置原则与方法（溶栓治疗的适应证与禁忌证）病例2说明后循环基底动脉主干梗阻：特征性的临床表现（认识-诊187CNS矢状位（前后循环）CNS矢状位（前后循环）188脑血管病的基本概念脑血管病的基本概念189定义各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血管网、脑静脉）。“血管源性病因”指（1）心血管系统和其它系统或器官的病损，累及脑部血管和循环的功能。最常见的是动脉粥样硬化、心源性栓塞、脑灌注不够；（2）颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。定义各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称（脑动脉、毛细血190脑动脉大体解剖（前后位）脑动脉大体解剖（前后位）191

脑动脉大体解剖（侧位）脑动脉大体解剖（侧位）192大脑外侧面静脉大脑外侧面静脉193大脑大静脉（内侧面）大脑大静脉（内侧面）194CNS矢状位解剖图CNS矢状位解剖图195脑血管病分类1、按起病形式急性：突然起病的脑血液循环障碍，表现为局灶性神经功能缺失，甚至伴发意识障碍，又称脑血管意外、中风或脑卒中。慢性：如慢性脑供血不足、血管性痴呆。2、按病理性质缺血性、出血性、其它（占位/高血压脑病）3、按部位：动脉、静脉、静脉窦等。脑血管病分类1、按起病形式196卒中的概念卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状与体征持续时间大于24小时；“突然”：发病时间可精确到时刻（分、小时）；血液循环障碍：脑动脉梗阻，或脑灌注不足，可称为“脑梗死（影像学概念）”、“脑血栓形成”、“脑栓塞”；脑动脉破裂：“脑出血”、“脑溢血”（血在大脑实质内）、“蛛网膜下腔出血”（血流进蛛网膜下腔）卒中的概念卒中：因为血液循环障碍导致的神经功能突然受损，症状197大脑中动脉区梗死类型大脑中动脉区梗死类型198脑出血与蛛网膜下腔出血脑出血与蛛网膜下腔出血199蛛网膜下腔出血破入脑室蛛网膜下腔出血破入脑室200卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：24小时内症状、体征完全恢复正常（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后症状、体征完全恢复正常，也称小卒中（3）完全性卒中（completestroke，CS），症状、体征持续时间大于24小时，留有持久的后遗症2、出血性脑出血蛛网膜下腔出血卒中的分类1、缺血性（“缺血性卒中”）201缺血性卒中的分型

—TOAST

分型1.大动脉粥样硬化（LAA）2.心源性栓塞（CE）3.小动脉阻塞（SAO）4.其他病因确定的卒中（OC）5.未确定病因的卒中（UND）

缺血性卒中的分型

—TOAST分型1.大动脉粥样硬化（L202动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程203动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程204动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程205缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循环梗死（TACI）2．部分前循环梗死（PACI）3、后循环梗塞（POCI）4、腔隙性梗塞（LACI）缺血性卒中的分型

—OCSP分型1．全前循环梗死（TACI）206缺血性卒中的分型

—

CT分型1.大梗死：超过一个脑叶，直径5cm以上2.中梗死：小于一个脑叶，3.1-5cm3.小梗死：1.6-3cm4.腔隙性梗死：

≤1.5cm

5.多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死

缺血性卒中的分型

—CT分型1.大梗死：超过一个脑叶，直径207缺血性卒中的发病机制2个主要发病机制，三个致病环节缺血性卒中的发病机制2个主要发病机制，三个致病环节208缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说：心脏、动脉、反常栓子血流动力学异常学说：脑灌注不够，如血压过低、血容量不够、心衰、大动脉病变远端灌注下降等其他：炎症、血管痉挛、机械压迫（颈椎病）、高凝状态、血液学异常等缺血性卒中的发病机制（病因）栓子学说：心脏、动脉、反常栓子209缺血性卒中的三个主要致病环节多种因素共同作用脑动脉：脑动脉粥样硬化狭窄或梗阻；动脉源性栓子心脏：心脏功能异常导致排血量不够，致脑灌注不够；心源性栓子血液：促进血栓形成因素：脑动脉狭窄、血流缓慢、高凝状态缺血性卒中的三个主要致病环节多种因素共同作用210心脑血管的构成简图心脑血管的构成简图211颅内外大动脉常见病变部位颅内外大动脉常见病变部位212缺血性卒中的诊断缺血性卒中的诊断213缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。（1）短暂性脑缺血发作（TIA）：症状与体征持续时间小于24小时

（2）可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）：1-3周后，症状、体征恢复正常（3）完全性卒中（CS）：症状与体征持续时间大于24小时缺血性卒中定义与分类定义：因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动214临床表现

（症状、体征、辅助检查）临床表现

（症状、体征、辅助检查）215人体神经系统结构全貌人体神经系统结构全貌216认识与防治缺血性卒中课件217高级皮层功能意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等语言功能（linguisticfunction）：言语困难等认知功能（cognitivefunction）：糊涂等其他高级皮层功能意识（consciousness）：嗜睡、昏迷等218感觉功能躯体感觉(Somaticsensations）一般躯体感觉：浅感觉：痛、温、触觉；深感觉：关节位置觉、音叉震动觉等；复合感觉：图形觉等；特殊躯体感觉

嗅觉—视觉—听觉—味觉—平衡觉内脏感觉（Visceralsensations）感觉功能躯体感觉(Somaticsensations）219运动功能肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大肌肉力量：无力、力弱、瘫痪肌肉张力：肌张力高（僵直）、低共济运动：共济失调异常运动：抽搐、震颤、舞蹈运动运动功能肌肉容积：肌肉萎缩、假性肥大220神经系统疾病症状1、无定位意义的头晕、头痛、疲乏、焦虑2、有定位意义的（1）高级皮层功能（2）感觉功能：头面部、躯干（3）运动功能：头面部、躯干植物神经功能：霍纳氏征神经系统疾病症状1、无定位意义的221突发神经功能缺损临床特点+头部影像学检查确定卒中的性质、部位、严重程度同时鉴别诊断病因诊断对因治疗诊断程序突发神经功能缺损诊断程序222诊断依据病史临床症状和体征辅助检查

一般辅助检查影像学检查特殊检查其他诊断依据病史223病史询问年龄：老年人更容易患脑血管病有脑血管病的危险因素急性起病的神经功能缺损同时注意及时辨别出其他可以引起神经功能缺损的病理生理变化，以免延误转归（更好的疾病的救治）病史询问年龄：老年人更容易患脑血管病224缺血性卒中病因诊断缺血性卒中

血液学心脏脑动脉全身状况确定可能的致病原因针对病因治疗缺血性卒中病因诊断缺血性卒中225辅助检查内容血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱氨酸、超敏C反应蛋白；必要时进行特殊的血液学检查心脏：心电图、超声心动图；必要时进行特殊的心脏检查脑动脉检查：超声技术（颈部血管超声、经颅多普勒超声）、CTA、MRA；必要时DSA全身状况检查：尿便常规、血生化、胸大片、腹部B超；必要时进行相应脏器的特殊检查辅助检查内容血液学：血常规、血沉、感染三项、凝血象、同型半胱226鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）急性意识障碍：昏迷脑出血脑炎多发性硬化TIA与发作性疾病的鉴别：如癫痫、低血糖等鉴别诊断：突发神经功能缺损完全性卒中（脑梗死）227缺血性卒中的治疗缺血性卒中的治疗228治疗中的循证医学Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据Ⅱ级证据：1个RCT试验Ⅲ级证据：设对照组的、科学的试验Ⅳ级证据：病例对照、个人经验、个案报道等

A级推荐：Ⅰ、Ⅱ

B级推荐：Ⅱ、Ⅲ

C级推荐：Ⅲ、Ⅳ

治疗中的循证医学Ⅰ级证据：RCT的meta分析证据229什么是缺血性卒中

急性期的有效治疗什么是缺血性卒中

急性期的有效治疗230

院前处理缺血性卒中治疗时间窗静脉溶栓：3小时内，约11%到达动脉/静脉溶栓：6小时内，约21%到达院前处理的关键：缩短到院时间及时送至有条件的医院（有急诊CT、神经专业人员、DSA）院前处理缺血性卒中治疗时间窗231

院前处理卒中的识别突然发作症状：既往少见的严重头痛、呕吐；老年人突然发生的头晕、眩晕神经功能缺损-高级皮层功能-运动功能-感觉功能院前处理卒中的识别232

院前处理1、一般支持治疗：监测和维持生命体征2、收集有关诊治信息3、合理控制血压，避免血压过低除非伴有心肌梗死、心力衰竭、颈动脉夹层动脉瘤4、脑水肿的控制：20%甘露醇250ml静脉点滴院前处理1、一般支持治疗：监测和维持生命体征233急诊科的处置急诊诊断1、是否为卒中2、卒中类型及亚型3、若为缺血性卒中是否有溶栓指征急诊处理1、基本生命支持（生命体征的监护和维持）2、需紧急处理的情况（严重颅高压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等）急诊科的处置急诊诊断234缺血性卒中急性期治疗

（参考“中国脑血管病防治指南”）药物治疗血管再通：溶栓、抗凝、抗聚、降纤维持血容量：血压、扩容脑保护剂其他：血液稀释、中药、减轻脑水肿等卒中单元宣教、护理、康复外科手术与血管内介入缺血性卒中急性期治疗

（参考“中国脑血管病防治指南”）药物治235治疗中常见的误区敏感性：对疾病演变敏感性不强-导致延误转诊危险因素：对缺血性卒中的促发因素或其致死的危险因素认识不够，如大动脉严重狭窄或梗阻时