高血压急症的护理课件

高血压危象的诊断与处理原则

高血压危象

高血压急症高血压次急症

HyertensiveEmergenciesHypertensiveUrgencies高血压危象的诊断与处理原则

高血压危象高血压急症高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症定义与分类◆要点短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害治疗的紧迫性潜在的危害界值:220/130mmHg???定义与分类◆要点定义与分类

（中国高血压防治指南2010）高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。定义与分类

（中国高血压防治指南2010）高血压危象包括高血需要立即降压处理的高血压危象

高血压急症---Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄

需要立即降压处理的高血压危象

高血压急症---Emergen2007欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物围手术期高血压重度先兆子痫或子痫2007欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病需要在24-48小时降低血压到安全的水平

高血压次急症-----Urgencies

◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压

◆围手术期高血压（如近期的择期手术）

◆妊娠高血压

◆近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据

◆血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据

*收缩压或舒张压任一项达到即成立

需要在24-48小时降低血压到安全的水平

高血压次急症---高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。

高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张高血压危象的诊断轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。高血压危象的诊断轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/1高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度老年高血压危象的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害更容易出现多个靶器官受损收缩压升高更明显血压的“脆性”问题发展快，危险度高老年高血压危象的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出[特殊类型高血压危象的诊断]

高血压脑病◆有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。◆可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。◆常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。◆有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。◆有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿◆有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。[特殊类型高血压危象的诊断]高血压脑病[特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压◆多见于年轻男性◆多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。◆血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。◆视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*◆不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。[特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压

资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则降低血压:初期目标是数分钟～2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在2～6小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则降低血高血压危象的治疗药物降低血压-----需要考虑的问题：血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性：两面性和多面性高血压危象的治疗药物降低血压-----需要考虑的问题：高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官---器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性高血压危象的治疗

在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。稳定病人情绪有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降压药物（见后述）明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院高血压危象的治疗在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。

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hours 高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；高血压急症的常用注射药物：

硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效

乌拉地尔Urapidil 静脉注射12.5-25mg/次

静脉点滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效 负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min

硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 静脉注射 20-80mg/次

高血压急症的常用注射药物：

硝普钠Nitrop舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件

舌下含服的药物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用舌下含服的药物1．心痛定（硝苯吡啶）：

舌下含服的药物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物2．硝酸甘油

舌下含服的药物3．卡托普利（开搏通）：

舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。舌下含服的药物3．卡托普利（开搏通）：老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”各种高血压急症治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

各种高血压急症治疗要点高血压脑病脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化脑血流的自动调节35高血压脑病

Ref：岩手医科大学高次救急脑神经外科提供脑出血病人的脑循环改变35高血压脑病

Ref：岩手医科大学高次救急脑神经外科提供高血压急症的治疗原则美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg）处理A.不适合溶栓治疗者SBP＜220或DBP＜120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低10％～15％DBP＞140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5μg/kg·min静注，目标是使血压降低10％～15％高血压急症的治疗原则美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒

B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜1～2英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP＞140硝普钠0.5μg/kg·min静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP＞230或DBP121～140拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量后开始2～8mg/min静滴；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血压仍未控制，可考虑使用硝普钠4.SBP180～230或DBP105～120拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10～20min可重复或加倍给药直至最大剂量300mg，或者给予拉贝洛尔初始剂量开始2～8mg/min美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉相对危险减少%绝对危险减少%NNT抗血小板(阿司匹林)131.0100他汀调脂60.44230抗高血压(卒中/TIA后，血压升高)312.245抗凝治疗（房颤）678.013颈动脉内膜剥离443.826脑卒中的二级预防效果CerebrovascDis2008;25:457–507每年避免一例严重血管事件所需要治疗的人数（NNT）相对危险减少%绝对危险减少%NNT抗血小板(阿司匹林)131各种高血压急症的降压治疗要点

急进性-恶性高血压

此症血压增高明显而且比较固定、不易波动。出现视乳头水肿或急性靶器官损伤时应按高血压危急症处理。将血压稳步降低到170/110mmHg后即应放慢速度，再逐渐降低到更低（一般认为要稍高于正常）水平。

各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层首选硝普钠静脉点滴，有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，β受体阻滞剂常在必选之列。当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物。偶尔主动脉夹层病人血压不高甚至降低！各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层为了使血压稳定，应加用抑制交感神经活性的口服药物，如β受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体阻滞剂，加用小剂量利尿剂与上述药物有协同作用。在口服药物作用开始后，逐渐减少以至停用硝普钠。如病情未能稳定或准备手术治疗，而硝普钠又不宜长时间应用，应改用其它静脉制剂，如乌拉地尔等。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗。

各种高血压急症的降压治疗要点急性主动脉夹层妊娠高血压不宜使用的药物：

ACEIARB

利尿剂可使用的降压药：

拉贝洛尔-阻滞剂-1受体阻滞剂血管扩张剂妊娠高血压不宜使用的药物：各种高血压急症的降压治疗要点

急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。各种高血压急症的降压治疗要点各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰常用的药物:硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。急性左心衰症状缓解后不要立即停止静脉滴注降压药物，以免血压再度升高病情反复，应及时加用口服降压药，逐渐撤除静脉降压药。各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰吗啡能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。注意不要使血压下降过度!各种高血压急症的降压治疗要点急性左心衰各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征

ST段抬高ST段不抬高

STEAMI

NSTEAMIUAP对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征冠心病的治疗中常使用硝酸甘油静脉点滴。合并高血压时可以利用硝酸甘油降低血压。硝酸甘油用于迅速降压时用量常需超过治疗心肌缺血时数倍（容量不足和个别敏感者除外）。持续大剂量使用极易产生“耐受”。根据心肌缺血症状缓解情况调节用量，缺血性胸痛缓解后就不再加量,尽可能避免24小时持续用药。如果降低血压有其他药物可选就没有必要加大硝酸甘油用量。各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征各种高血压急症的降压治疗要点

急性冠脉综合征伴高血压

推荐的策略：◆硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30μg/min血压仍不能达标，加用乌拉地尔。◆早期开始使用ACEI和β受体阻滞剂◆配合使用利尿剂和钙拮抗剂◆配合使用镇静剂!各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征伴各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征乌拉地尔为肾上腺能α1受体阻滞剂，并有中枢性交感抑制作用,可明显降低肺动脉压，增加冠脉血流，降压效果肯定，不加快心率，对冠心病的治疗很有利。早期使用β受体阻滞剂，可减慢心律、降低心肌耗氧，对稳定血压极为有利。早期使用RASI。充分重视镇痛、镇静药的使用，除能降低交感活性、降低心肌耗氧外，对血压的稳定有利。各种高血压急症的降压治疗要点急性冠脉综合征高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平。一般应使用口服药物。应注意:若要1-2天内将血压降低到目标水平，所选药物应是发挥作用较快、效果肯定者，如美托洛尔、卡托普利、缓释硝苯吡啶、氢氯噻嗪等。当前提倡的稳定、缓和、长作用时间的降血压药物起效时间可能较晚，作用发挥慢，达到稳定血药浓度时间可能要数天。如安博维、氨氯地平、雅施达、比索洛尔等。高血压次急症的治疗高血压次急症需要在24-48小时内将血压逐渐降低到适当的水平2种或以上药物联合应用。应注意由于血压降低过快而出现新的症状。掌握快速降压的力度应个体化，了解病人此次高血压亚急症出现以前即平时的血压状况，是否有脑血管病，是否有冠心病、肾病等均对此时的降压治疗有所帮助。当病人感觉原有高血压症状明显缓解时提示已经达到或接近快速降压的目标，此后应适当减慢降压的速度，可以适当减量，并逐渐过渡到高血压病的长期口服药治疗剂量。高血压次急症的治疗2种或以上药物联合应用。高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗常用的抗高血压药物钙拮抗剂β受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿剂α受体阻滞剂血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARB)，如安博维高血压次急症的治疗常用的抗高血压药物高血压次急症的治疗抗高血压药的常用组合钙拮抗剂+β受体阻滞剂ACEI+利尿剂ARB+利尿剂（如安博诺）钙拮抗剂+ARB钙拮抗剂+ARB+利尿剂钙拮抗剂+ARN+β受体阻滞剂+利尿剂高血压次急症的治疗抗高血压药的常用组合急性脑血管病的降压治疗高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显的右移。急性脑血管病时脑血流的调节进一步紊乱，尤其是缺血的脑组织，几乎完全依赖调节动脉血压维持组织灌注。调整血压在急性脑血管病的治疗中是非常重要的。血压过低或过高都可能加重脑组织损害。急性脑血管病的降压治疗高血压病人的脑血流量自动调节范围有明显急性脑血管病的降压治疗JNC7

在急性脑卒中时，迅速降压的风险和益处尚不清楚。在病人情况稳定或好转前，应把血压控制在中间水平，大约160/100mmHg。急性脑血管病的降压治疗急性脑血管病的降压治疗美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治疗指南

缺血性脑卒中急性期的患者伴有高血压，一般不给予降压治疗，下列情况应给予降压治疗：

１.收缩压＞220

mmHg或舒张压＞110

mmHg，间隔30-60min重复测量

，血压仍然较高者；

２.伴有心肌缺血、心力衰竭及主动脉夹层动脉瘤的患者；

３.使用溶栓治疗的患者。升高的血压在数小时后可以自发下降，避免使用钙拮抗剂和其他降压药物，以免减少脑灌注。急性脑血管病的降压治疗美国国家卒中协会（NSA）卒中急性期治谢谢！

谢谢！护理记录书写要求

护理记录书写要求

2019年9月1日起卫生部颁布的《医疗事故处理条例》明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及护理记录。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。

2019年9月1日起卫生部颁布的《一．患者护理记录书写原则1.符合病历书写的基本规范⑴护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。⑵护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一．患者护理记录书写原则⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-1910AM，以后只写6-20时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。例:2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性⑴护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。⑶护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。

2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记录入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性护理记录内容的连续性入院至出院连续性从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。⑴诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。⑵根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。⑶护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。

病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式⑴一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3次，并视病情变化随时进行病情记录。⑵二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情变化应及时记录。⑶三级护理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情变化应及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3.新入院患者护理记录应在患者入院后24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手术患者护理记录，有以下几种。⑴术前记录:一般在术前1日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）⑵术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）

4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.出院记录：一般于出院前1～2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1～2次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客观性、主观性资料

1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。

护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。

四、客观性、主观性资料2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并

★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿

1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化

2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态

3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）

4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。◆条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。◆条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、护理记录的陈述要以存在问题

(现存问题、高危问题、合作性问题）

采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。

五、护理记录的陈述要以存在问题(现存现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.8℃，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8℃，安静入睡。高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。合作性问题：病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-1310Am

患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日9AM由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。 刘华2-1511AM患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖4次口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测血糖值7.8mmol/L。刘华2-2110AM术前记录患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（—），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-221pm术后记录患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1页例：

一般患者护理记录姓名王娜性别女年龄

40科别外科床号

15病案号

286322019-2-1310Am患者主诉因胃疼[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10AM由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之间，遵医嘱继续给予0.9%盐水500ml胰岛素36u静脉慢滴维持。[例]转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。[例]出院记录：患者住院25天，伤口Ⅰ期愈合。患者现已能进软例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切除术，于12N手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入4L／分钟。接心电监护示波窦率，体温36.2℃、脉搏88次／分钟、呼吸20次／分钟、血压130／80mmHg、血氧饱合度97%。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅65滴／分钟。患者有糖尿病史遵医嘱4小时测量血糖一次观察血糖变化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理记录书写的原则2.病历书写的基本规范3.护理记录的分类及基本要求练习题1.护理记录书写的原则高血压急症的护理课件高血压危象的诊断与处理原则

高血压危象

高血压急症高血压次急症

HyertensiveEmergenciesHypertensiveUrgencies高血压危象的诊断与处理原则

高血压危象高血压急症高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使动脉血压降低到安全水平.高血压亚急症：血压显著升高但不伴TOD，通常不需住院，但应立即联合使用口服降压药治疗.一般要求在24小时内将血压降低到安全水平。高血压危急症和亚急症高血压危急症：血压显著升高伴急性TOD（高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症状有可没有急性血压升高是是急性靶器官损害有无住院需要不需要加强监护需要不需要治疗途径静脉口服血压下降速率控制性降压数小时至数天评估有无继发性高血压需要需要高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压次急症症定义与分类◆要点短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害治疗的紧迫性潜在的危害界值:220/130mmHg???定义与分类◆要点定义与分类

（中国高血压防治指南2010）高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。高血压急症的特点是：血压严重升高（＞180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害。高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。定义与分类

（中国高血压防治指南2010）高血压危象包括高血需要立即降压处理的高血压危象

高血压急症---Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄

需要立即降压处理的高血压危象

高血压急症---Emergen2007欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病高血压合并左心衰高血压合并心肌梗死高血压合并不稳定心绞痛主动脉夹层与严重高血压相关的蛛网膜下腔出血或脑血管意外嗜铬细胞瘤危象服用苯丙胺、可卡因等药物围手术期高血压重度先兆子痫或子痫2007欧洲高血压指南中的高血压急症高血压脑病需要在24-48小时降低血压到安全的水平

高血压次急症-----Urgencies

◆无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压

◆围手术期高血压（如近期的择期手术）

◆妊娠高血压

◆近期血压明显升高达到或超过200/120*mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据

◆血压达到或超过220/130*mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据

*收缩压或舒张压任一项达到即成立

需要在24-48小时降低血压到安全的水平

高血压次急症---高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主要的判断依据是靶器官的损害，应该明确高血压危急症中的靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压危急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。高血压危象的诊断在WHO/ISH的高血压危险分层中极高危组主高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。病史、体检和常规化验是必要资料，特殊检查如CT、MRI、CH、超声、心肌酶或标记物等根据需要选用。应注意降低血压的紧迫性，不要因等待检查结果而耽搁降压治疗。高血压危象的诊断高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。一旦在高血压基础上出现急性靶器官损害则高血压危象（危急症）诊断无疑。高血压危象的诊断高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张压达到130mmHg，或收缩压达到220mmHg均需要在短期内降低血压，故均应属于高血压危象（亚急症）。短期内明显升高的血压没有达到上述水平，但临床症状明显，应结合病史评价降低血压的紧迫性。

高血压危象的诊断对于暂时没有靶器官损害征象者，一般认为如舒张高血压危象的诊断轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。高血压危象的诊断轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/1高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性高血压危象诊断三要素血压上升的速度和幅度老年高血压危象的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出现靶器官损害更容易出现多个靶器官受损收缩压升高更明显血压的“脆性”问题发展快，危险度高老年高血压危象的特点器官功能减退，对血压波动更敏感，更容易出[特殊类型高血压危象的诊断]

高血压脑病◆有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。◆可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。◆常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。◆有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。◆有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿◆有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。[特殊类型高血压危象的诊断]高血压脑病[特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压◆多见于年轻男性◆多有原发或继发性高血压病史（也可以是新近发现的高血压）。◆血压在一段时间内（数周-数月）进行性增高，且“居高不下”，舒张压常高于130mmHg。◆视网膜有出血、渗出，视乳头水肿。*◆不同程度的心、脑、肾功能障碍。*出现视乳头水肿或急性进行性靶器官损害时为恶性高血压，属高血压危急症；没有视乳头水肿、没有靶器官急性损害者为急进性高血压，属亚急症。[特殊类型高血压危象的诊断]急进性-恶性高血压

资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则降低血压:初期目标是数分钟～2小时之内将平均动脉压降低25%，然后在2～6小时以内再缓慢地降到160/100mmHg。保护靶器官:为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接降到正常水平治疗药物:原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药资料来源：JNC-VI高血压急症的治疗原则降低血高血压危象的治疗药物降低血压-----需要考虑的问题：血压与组织灌注血压与心脏负荷/心肌氧耗血压与血管损害血压与出血/止血/血栓/缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略：幅度与速度各种降压药物的特性：两面性和多面性高血压危象的治疗药物降低血压-----需要考虑的问题：高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性把握合理的降压速度和幅度有时候不需要使用降压药有时候降低血压弊大于利降压的目的是保护器官---器官第一紧急降压尽应使用静脉制剂重视应激和神经内分泌的作用顾及到潜在的容量不足，尤其是老年人高血压危象治疗的现代观念明确降血压的必要性和紧迫性高血压危象的治疗

在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往医院之前应做一定的现场处理。稳定病人情绪有条件时可适当使用镇静药，如安定2.5-5mg口服；可使用舌下含服降压药物（见后述）明确病人没有生命危险和急性脏器衰竭，可经上述初步处理使血压降低、病情稳定后再决定是否送往医院有明确的急性脏器衰竭甚至生命危险应立即开始救治并尽快送往医院高血压危象的治疗在家中、工作场地发生的高血压急症，在送往高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压，应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平，这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。一般高血压危象患者都有近期血压增高的过程，对于平时血压未能良好控制者，要根据其平时的血压来决定第一步降压的目标。高血压危象的治疗医院内对于高血压危急症处理的第一步是快速降压高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右，也有认为第一步将收缩压降低25%左右；特殊情况，如急性主动脉夹层撕裂患者，第一步降压就应达到120/80mmHg以下或更低水平；而在急性脑血管病患者降压治疗必须慎重（具体见后述）。高血压危象的治疗第一步降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。高血压危象的治疗当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。高血压危象是凶险的，要注意嘱咐高血压病人坚持服药控制血压、积极治疗原发病，预防其发生才是安全之策。高血压危象的治疗对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。

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hours 高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；高血压急症的常用注射药物：

硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5-100μg/min即刻起效

乌拉地尔Urapidil 静脉注射12.5-25mg/次

静脉点滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效 负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min

硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 静脉注射 20-80mg/次

高血压急症的常用注射药物：

硝普钠Nitrop舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。舌下含服的药物对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件

舌下含服的药物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用舌下含服的药物1．心痛定（硝苯吡啶）：

舌下含服的药物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。舌下含服的药物2．硝酸甘油

舌下含服的药物3．卡托普利（开搏通）：

舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。舌下含服的药物3．卡托普利（开搏通）：老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”注意基础血容量注意舒张压降压不要太快！注意药物不良反应注意脏器的低灌注可能更加有害注意原来的治疗方案老年高血压危象的治疗问题注意“脆性”与“顽固性”各种高血压急症治疗要点高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后应减慢降压速度。治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。迅速降压可选硝普钠或尼卡地平，其他药物如柳氨苄心定静脉点滴也较为适宜，因为此药同时阻滞α1和β受体，不减低脑血流量。单纯β受体阻滞剂应为禁用。明显高颅压者应加用甘露醇，非不得已不用皮质激素。

各种高血压急症治疗要点高血压脑病脑血流的自动调节脑灌注一般保持稳定，并不随血压波动而变化慢性高血压曲线右移脑卒中后失去自动调节能力局部灌注取决于血压变化脑血流的自动调节124高血压脑病

Ref：岩手医科大学高次救急脑神经外科提供脑出血病人的脑循环改变35高血压脑病

Ref：岩手医科大学高次救急脑神经外科提供高血压急症的治疗原则美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒中血压升高的处理方法血压水平（mmHg）处理A.不适合溶栓治疗者SBP＜220或DBP＜120观察，除非有其他终末器官受累如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺水肿或者高血压脑病治疗卒中的其他症状如头痛、疼痛、烦躁、恶心和呕吐治疗卒中的其他急性并发症、包括低氧、颅内压升高、癫痫或者低血糖SBP＞220或DBP＞121～140拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或加倍给药（最大剂量300mg）；或者尼卡地平5mg/h静脉输注作为初始剂量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以达到预期效果，直至最大滴速15mg/h，目标是使血压降低10％～15％DBP＞140在持续血压监测下，硝普钠初始剂量0.5μg/kg·min静注，目标是使血压降低10％～15％高血压急症的治疗原则美国卒中协会（ASA）推荐的急性缺血性卒

B.适合溶栓治疗者治疗前SBP＞185或DBP＞110拉贝洛尔10～20mg静注，时间超过1～2min，可重复给药1次或者硝酸甘油贴膜1～2英寸；如果血压没有降低或不能维持在预期的水平（收缩压≤185和舒张压≤110），则不能接受rtPA治疗治疗期间或治疗后1.监测血压前2h每15min测量1次血压，随后6h每30min测量1次，然后16h每1h测量1次2.DBP＞140硝普钠0.5μg/kg·min静注作为初始剂量，滴注至预期的血压水平3.SBP＞230或DBP121～140拉贝洛尔10mg静注，时间超过1～2min，每隔10min可重复或