精神科急危重症的临床诊疗课件

内容谵妄激越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内容谵妄1内容谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内容谵妄2谵妄（Delirium）

是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）谵妄（Delirium）是一组表现为急性、一过性3Delirium：患病率综合医院住院10～15％患者20％烧伤病房患者30％ICU，CCU患者30～40％老年病房患者Delirium：患病率综合医院住院10～15％患者4谵妄的主要病因1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；3.内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；4.颅内或颅外感染；

谵妄的主要病因1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁5谵妄的主要病因5.脑外伤；6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高；7.急性脑血管病；8.癫痫的持续状态和发作后状态；9.营养不良，如维生素B1、B12缺乏等10.戒断症状谵妄的主要病因5.脑外伤；6老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发生谵妄：高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性）常伴有视力和听力障碍脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对药物耐受力的下降老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以下因素，而较年轻7器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变镇静作用在白天是副作用死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件再普乐(n=52)，平均剂量11.因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息精神症状控制过程中应给予持续的临床评价表现谵妄痴呆死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件治疗过程中出现意识、生命体征改变者；常起病迅速，病情波动较大癫痫的持续状态和发作后状态；长期绝食或营养不良者；明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；精神疾病的治疗风险：不良事件其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；关注5-HT综合征（0.老年谵妄:躯体病因感染肺炎肾盂肾炎感染性关节炎腹膜炎感染性心内膜炎结核病胆管炎胆囊炎蜂窝组织炎褥疮颅内感染肿瘤颅内肿瘤颅外肿瘤脑血管灌注不足短暂脑缺血发作血栓形成出血梗塞硬膜下血肿静脉窦血栓形成粘滞性过高综合征心脏心肌梗塞心律不齐心脏衰竭呼吸肺梗塞呼吸衰竭肝、肾功能肝功能衰竭尿毒症内分泌、代谢糖尿病性昏迷前期低血糖低血钙症低血钾症甲亢甲减体温过高体温过低硫胺缺乏症其它脑外伤癫痫急腹症骨折手术等器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍老年谵妄:躯体病因感染肺炎8引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它镇静催眠药抗精神病药物抗抑郁药抗组胺类洋地黄解痉药抗胆碱能药左旋多巴降血糖药

甾体类化合物利尿剂消炎痛及其它非甾类抗炎药酒精奎尼丁

β-阻滞药降压药抗癫痫药引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它甾体类化合物9老年谵妄：心理社会因素应激亲人丧亡迁移到新环境老年谵妄：心理社会因素应激10Delirium：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；注意指向、集中持续和转移能力受到损害；认知功能全面损害，抽象思维和理解能力损害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，定向障碍幻觉、错觉及短暂妄想Delirium：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷11Delirium：临床表现情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝睡眠－觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜重Delirium：临床表现12Delirium：临床表现常起病迅速，病情波动较大多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。Delirium：临床表现常起病迅速，病情波动较大13谵妄分类：过度活动型过度活动过度说话不安宁精神运动性激越易激惹行为紊乱无目的漫游谵妄分类：过度活动型过度活动14谵妄：过度镇静型说话缓慢运动缓慢淡漠迟钝谵妄：过度镇静型说话缓慢15谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；总病程一般少于4周，也可达6个月之久。EEG检查，谵妄状态可有弥漫性慢波。病因诊断谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤16谵妄评定方法CAM,confusionassessmentmethod⑴急性精神状态的改变和波动的病程⑵注意力不能集中⑶思维紊乱⑷意识状态的改变其中前两点是必备的

谵妄评定方法CAM,confusionassessment17

谵妄和痴呆的鉴别表现谵妄痴呆发病急性，常在夜间缓慢病程波动性，昼轻夜重一天内无变化病期几小时到数周数月或数年醒觉降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和选择性，相对少受影响注意分散，一天内有波动定向力一般时间定受损，常有障碍对熟悉的地方和人物呈生疏感记忆力瞬间和近记忆力受损远近记忆均受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉（幻视多见）较少见言语不连贯、慢或快用词句困难睡眠-觉醒节律常被打乱或倒置时睡时醒谵妄和痴呆的鉴别表现18症状JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.机警度异常降低或增高一般正常知觉错觉和幻觉（幻视多见）较少见注意恶化症状的可能因素发病急性，常在夜间缓慢由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件癫痫的持续状态和发作后状态；意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874快速恢复至最佳功能状态Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.KinonBJ,etal.死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件抗精神病药导致的心源性猝死AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息EEG检查，谵妄状态可有弥漫性慢波。KinonBJ,etal.谵妄的治疗

病因治疗药物治疗行为管理护理症状谵妄的治疗病因治疗19谵妄：治疗药物治疗氟呱啶醇利培酮奥氮平喹硫平苯二氮卓类谵妄：治疗药物治疗20谵妄的预后康复进展至昏迷波动慢性脑综合症死亡谵妄的预后康复21内容谵妄激越与冲动急性精神病性症状自杀与精神相关的问题内容谵妄22概念激越：汉语词典强烈，高亢、Agitation兴奋，不安，烦乱概念23精神疾病与精神症状疾病症状抑郁焦虑认知损害睡眠障碍昼夜节律

性功能精神病性/躁狂疼痛运动迟滞/兴奋抑郁症＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋焦虑障碍＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋＋＋双相障碍＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋强迫障碍＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋精神分裂症＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕金森病＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋阿尔茨海默病＋＋＋＋＋＋＋＋＋NR＋＋—＋＋癫癎＋＋＋＋＋＋＋＋—＋—中风＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋慢性疼痛＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009精神疾病与精神症状疾病症状抑郁焦虑认知睡24有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍精神活性物质的使用情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能25激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍精神活性物质重性精神疾病急性焦虑、急性应激人格障碍激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍26抗抑郁药与激越双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗关注5-HT综合征（0.5-1‰

/治疗人·月）抗抑郁药可能导致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)

194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874抗抑郁药与激越双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需27药物治疗苯二氮卓类药物经典抗精神病药非经典抗精神病药心境稳定剂药物治疗苯二氮卓类药物28BiolPsychiatry1998;44(8):778–83情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果KinonBJ,etal.非兴奋状态或抑制状态：脑外伤癫痫急腹症骨折手术等可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。激越与攻击行为的病因治疗卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874奥氮平：2周后显著改善患者症状JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.注意分散，一天内有波动症状其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)其中前两点是必备的5-1‰/治疗人·月）治疗停用抗精神病药物个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息治疗急性精神病性症状小结精神疾病的治疗风险：不良事件AmJEmergMed2004;22:181-186.老年人谵妄的病因与病理生理明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；注意恶化症状的可能因素奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇静、催眠及体重增加有关癫痫的持续状态和发作后状态；重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等KinonBJ,etal.躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；注意分散，一天内有波动Delirium：临床表现记忆力瞬间和近记忆力受损远近记忆均受损抗精神病药导致的心源性猝死重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；NEnglJMed2009;360:225-35.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483–490.抗焦虑药物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是药物戒断反应的一部分BiolPsychiatry1998;44(8):77829抗精神病药物使用疗效缓解阳性症状敌对攻击性肌肉注射转到口服减轻抑郁/躁狂症状缓解阴性症状改善心境和抑郁症状改善认知功能控制行为（激越）预防复发急性肌张力障碍过度镇静

静坐不能体位性低血压

QTc延长

EPS

药物相互作用

QTc延长

TD

高泌乳素血症体重增加高血糖症

QTc延长安全性1-3天7-14天6个月以上抗精神病药物使用疗效缓解阳性症状敌对攻击性缓解阴性症状30抗精神病药物H1受体结合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受体亲和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奋乃静喹硫平氯丙嗪奥氮平氯氮平2.0H1受体的高亲和力与镇静、催眠及体重增加有关抗精神病药物H1受体结合率1.RichelsonE,J31镇静作用的应用急性兴奋状态：镇静作用是一种治疗作用获得方式灵活非兴奋状态或抑制状态：镇静作用是一种副反应严重睡眠障碍：镇静作用在白天是副作用镇静作用的应用急性兴奋状态：32心境稳定剂的使用丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂的使用33内容谵妄急越与冲动急性精神病性症状杀与精神药物相关的问题内容谵妄34识别精神病性症状

对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价既往精神病发作史近期的负性生活事件近期的精神药物使用近期的精神活性物质使用本次入院前的精神状态和脑功能本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响详细的躯体检查和实验室检查识别精神病性症状35精神病性症状的鉴别精神病性症状是否有意识障碍评估精神症状诊断精神障碍评估躯体疾病评估目前用药确定原发疾病有无治疗原发疾病治疗兴奋冲动

精神药物治疗精神病性症状的鉴别精神病性症状是否有意识障碍评估精神症状36《精神分裂症防治指南》北京大学医学出版社，2007年6月第一版精神分裂症的主要症状阳性症状阴性症状认知症状攻击敌意焦虑抑郁精神分裂症的主要症状《精神分裂症防治指南》北京大学医学出版社，2007年6月第一37依从性降低自杀风险处理应激性生活事件治疗物质滥用增强患者对社区生活的适应能力提供支持减少应激促进痊愈的进程继续减少症状改善功能水平提高生活质量确保症状的缓解时间实现个人的潜能精神分裂症:治疗学发展过程的挑战和治疗目标规律用药副反应改善依从性减少复发

防止伤害控制行为减轻症状的严重程度发现行为扳机快速恢复至最佳功能状态联合治疗急性期稳定期维持期功能治疗共病减少复发注意恶化症状的可能因素规律用药副反应LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.依从性增强患者对社区生活的适应能力改善功能水平时间实现个人精38急性期的治疗目标预防伤害控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访相连续心理社会干预：减少刺激及生活事件个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息急性期的治疗目标预防伤害39奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.治疗后小时数平均PANSS激越评分改变再普乐(n=52)，平均剂量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均剂量11.9mg/d

两药均与基线相比：P<0.001PANSS激越评分改变1小时后奥氮平氟哌啶醇奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS401奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变(治疗24小时)焦虑兴奋紧张坐卧不安持续动作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：411奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.P<0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS阳性症状P<0.001*P=0.01*P<0.001*再普乐：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变(治疗2周)奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比P<0.001421Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS总分完成治疗未完成治疗前2周PANSS评分改善+20%完成研究概率+80%P<0.0001四项随机双盲临床试验的荟萃分析(研究为期24-28周)早期显效预示患者长期治疗的效果更好Liu-SeifertHetal,BMCMed243精神症状控制过程中应给予持续的临床评价NEnglJMed2009;360:225-35.精神症状控制过程中应给予持续的临床评价精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.常起病迅速，病情波动较大奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果治疗过程中出现意识、生命体征改变者；可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗详细的躯体检查和实验室检查明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.肺炎肾盂肾炎感染性关节炎腹膜炎感染性心内膜炎结核病胆管炎胆囊炎蜂窝组织炎褥疮颅内感染注意恶化症状的可能因素卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；癫痫的持续状态和发作后状态；是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。注意指向、集中持续和转移能力受到损害；治疗停用抗精神病药物抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既往有症状未服药评估疗效评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药继续原来治疗确定新的治疗好不好

诊断确认

诊断与鉴别诊断精神症状控制过程中应给予持续的临床评价抗精神病药物的应用与持44治疗急性精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病因十分重要早期控制症状有利于预后精神症状控制过程中应给予持续的临床评价奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果治疗急性精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症45你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奥氮平齐拉西酮你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状氯氮平46精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；长期绝食或营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不47抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转48抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed200949NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗50粒细胞缺乏１、氯氮平粒细胞缺乏发生率：1－2%前６个月危险性最大 与氯氮平的剂量无关，发生速度很快死亡率：1/10,000２、经典抗精神病药及其它非经典抗精神病药血液学危险发生率：1/1500－2500Meltzer等，2000粒细胞缺乏51恶性综合征

（malignantsyndrome）意识障碍肌张力增加高热大汗心动过速治疗停用抗精神病药物支持性对症治疗肌肉松弛剂硝苯呋海因（Dantrolene）肌酸磷酸激酶（CPK）谷丙转氨酶（ALT）谷草转氨酶（AST）

WBC

恶性综合征

（malignantsyndrome）意识障碍525－HT综合征烦躁不安震颤意识模糊死亡出汗颤抖肌阵挛痉挛5－HT综合征烦躁不安53不良事件的处理积极关注，进行不间断处理，直到病情出现明显转机立刻认真进行躯体检查，关注意识状态和生命体征进行必须的检查:EKG，内环境，脑影像学迅速让家属知情，并适时下达病重通知行政介入可能使抢救工作变得主动不良事件的处理积极关注，进行不间断处理，直到病情出现明显转机54内容谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内容谵妄55精神药物所致精神障碍多巴胺激动剂苯丙胺类多巴胺激动剂：左旋多巴，溴隐亭，金刚烷胺精神药物所致精神障碍多巴胺激动剂56精神药物所致精神障碍抗癫痫药卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；苯妥英钠：抑郁、易激惹、攻击行为、幻觉、谵妄、认知功能受损精神药物所致精神障碍抗癫痫药57精神药物所致精神障碍抗精神病药（1）意识：过度镇静（2）恶性综合征精神药物所致精神障碍抗精神病药58药物所致精神障碍抗抑郁药物（1）自杀意念和行为增加（2）转躁狂（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变（4）5-HT综合征药物所致精神障碍抗抑郁药物59药物所致精神障碍抗焦虑药（1）过度镇静（2）戒断综合征（3）过量：意识障碍药物所致精神障碍抗焦虑药60药物所致精神障碍催眠药唑吡坦：2014APA梦游，杀人？药物所致精神障碍催眠药61总结精神科急诊有特殊性良好的处置依赖于临床判断早期诊断，积极预防发生非常重要总结精神科急诊有特殊性62谢谢谢谢63内容谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内容谵妄64引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它镇静催眠药抗精神病药物抗抑郁药抗组胺类洋地黄解痉药抗胆碱能药左旋多巴降血糖药

甾体类化合物利尿剂消炎痛及其它非甾类抗炎药酒精奎尼丁

β-阻滞药降压药抗癫痫药引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它甾体类化合物65年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；癫痫的持续状态和发作后状态；对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价精神疾病的治疗风险：不良事件多巴胺激动剂：左旋多巴，溴隐亭，金刚烷胺双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗注意恶化症状的可能因素其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍迅速让家属知情，并适时下达病重通知再普乐(n=52)，平均剂量11.卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；肺炎肾盂肾炎感染性关节炎腹膜炎感染性心内膜炎结核病胆管炎胆囊炎蜂窝组织炎褥疮颅内感染注意分散，一天内有波动详细的躯体检查和实验室检查明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；机警度异常降低或增高一般正常老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱治疗急性精神病性症状小结详细的躯体检查和实验室检查治疗过程中出现意识、生命体征改变者；行政介入可能使抢救工作变得主动抗抑郁药与激越双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗关注5-HT综合征（0.5-1‰

/治疗人·月）抗抑郁药可能导致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)

194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；抗抑郁药66抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既往有症状未服药评估疗效评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药继续原来治疗确定新的治疗好不好

诊断确认

诊断与鉴别诊断抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既67精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；长期绝食或营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不68NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗695－HT综合征烦躁不安震颤意识模糊死亡出汗颤抖肌阵挛痉挛5－HT综合征烦躁不安70总结精神科急诊有特殊性良好的处置依赖于临床判断早期诊断，积极预防发生非常重要总结精神科急诊有特殊性71内容谵妄激越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内容谵妄72内容谵妄急越与冲动急性精神病性症状与药物相关的问题内容谵妄73谵妄（Delirium）

是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）谵妄（Delirium）是一组表现为急性、一过性74Delirium：患病率综合医院住院10～15％患者20％烧伤病房患者30％ICU，CCU患者30～40％老年病房患者Delirium：患病率综合医院住院10～15％患者75谵妄的主要病因1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；3.内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；4.颅内或颅外感染；

谵妄的主要病因1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁76谵妄的主要病因5.脑外伤；6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高；7.急性脑血管病；8.癫痫的持续状态和发作后状态；9.营养不良，如维生素B1、B12缺乏等10.戒断症状谵妄的主要病因5.脑外伤；77老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发生谵妄：高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性）常伴有视力和听力障碍脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对药物耐受力的下降老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳态调节机制的减弱老年人谵妄的病因与病理生理由于老年患者具有以下因素，而较年轻78器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变镇静作用在白天是副作用死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件再普乐(n=52)，平均剂量11.因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acutebrainsyndrome）个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息精神症状控制过程中应给予持续的临床评价表现谵妄痴呆死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件治疗过程中出现意识、生命体征改变者；常起病迅速，病情波动较大癫痫的持续状态和发作后状态；长期绝食或营养不良者；明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；精神疾病的治疗风险：不良事件其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；关注5-HT综合征（0.老年谵妄:躯体病因感染肺炎肾盂肾炎感染性关节炎腹膜炎感染性心内膜炎结核病胆管炎胆囊炎蜂窝组织炎褥疮颅内感染肿瘤颅内肿瘤颅外肿瘤脑血管灌注不足短暂脑缺血发作血栓形成出血梗塞硬膜下血肿静脉窦血栓形成粘滞性过高综合征心脏心肌梗塞心律不齐心脏衰竭呼吸肺梗塞呼吸衰竭肝、肾功能肝功能衰竭尿毒症内分泌、代谢糖尿病性昏迷前期低血糖低血钙症低血钾症甲亢甲减体温过高体温过低硫胺缺乏症其它脑外伤癫痫急腹症骨折手术等器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍老年谵妄:躯体病因感染肺炎79引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它镇静催眠药抗精神病药物抗抑郁药抗组胺类洋地黄解痉药抗胆碱能药左旋多巴降血糖药

甾体类化合物利尿剂消炎痛及其它非甾类抗炎药酒精奎尼丁

β-阻滞药降压药抗癫痫药引致老年谵妄的常用药物苯二氮卓类及其它甾体类化合物80老年谵妄：心理社会因素应激亲人丧亡迁移到新环境老年谵妄：心理社会因素应激81Delirium：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；注意指向、集中持续和转移能力受到损害；认知功能全面损害，抽象思维和理解能力损害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损，定向障碍幻觉、错觉及短暂妄想Delirium：临床表现意识水平下降：可表现为混浊到昏迷82Delirium：临床表现情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝睡眠－觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜重Delirium：临床表现83Delirium：临床表现常起病迅速，病情波动较大多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。Delirium：临床表现常起病迅速，病情波动较大84谵妄分类：过度活动型过度活动过度说话不安宁精神运动性激越易激惹行为紊乱无目的漫游谵妄分类：过度活动型过度活动85谵妄：过度镇静型说话缓慢运动缓慢淡漠迟钝谵妄：过度镇静型说话缓慢86谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；总病程一般少于4周，也可达6个月之久。EEG检查，谵妄状态可有弥漫性慢波。病因诊断谵妄：诊断和鉴别诊断诊断步骤87谵妄评定方法CAM,confusionassessmentmethod⑴急性精神状态的改变和波动的病程⑵注意力不能集中⑶思维紊乱⑷意识状态的改变其中前两点是必备的

谵妄评定方法CAM,confusionassessment88

谵妄和痴呆的鉴别表现谵妄痴呆发病急性，常在夜间缓慢病程波动性，昼轻夜重一天内无变化病期几小时到数周数月或数年醒觉降低清楚机警度异常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和选择性，相对少受影响注意分散，一天内有波动定向力一般时间定受损，常有障碍对熟悉的地方和人物呈生疏感记忆力瞬间和近记忆力受损远近记忆均受损思维零乱贫乏知觉错觉和幻觉（幻视多见）较少见言语不连贯、慢或快用词句困难睡眠-觉醒节律常被打乱或倒置时睡时醒谵妄和痴呆的鉴别表现89症状JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.机警度异常降低或增高一般正常知觉错觉和幻觉（幻视多见）较少见注意恶化症状的可能因素发病急性，常在夜间缓慢由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件癫痫的持续状态和发作后状态；意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间较重；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874快速恢复至最佳功能状态Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.KinonBJ,etal.死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件抗精神病药导致的心源性猝死AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息EEG检查，谵妄状态可有弥漫性慢波。KinonBJ,etal.谵妄的治疗

病因治疗药物治疗行为管理护理症状谵妄的治疗病因治疗90谵妄：治疗药物治疗氟呱啶醇利培酮奥氮平喹硫平苯二氮卓类谵妄：治疗药物治疗91谵妄的预后康复进展至昏迷波动慢性脑综合症死亡谵妄的预后康复92内容谵妄激越与冲动急性精神病性症状自杀与精神相关的问题内容谵妄93概念激越：汉语词典强烈，高亢、Agitation兴奋，不安，烦乱概念94精神疾病与精神症状疾病症状抑郁焦虑认知损害睡眠障碍昼夜节律

性功能精神病性/躁狂疼痛运动迟滞/兴奋抑郁症＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋焦虑障碍＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋＋＋双相障碍＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋强迫障碍＋＋＋＋＋＋＋＋＋—＋精神分裂症＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋帕金森病＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋阿尔茨海默病＋＋＋＋＋＋＋＋＋NR＋＋—＋＋癫癎＋＋＋＋＋＋＋＋—＋—中风＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋慢性疼痛＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009精神疾病与精神症状疾病症状抑郁焦虑认知睡95有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍精神活性物质的使用情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍有激越与攻击行为的常见精神疾病器质性精神障碍：谵妄、认知功能96激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍精神活性物质重性精神疾病急性焦虑、急性应激人格障碍激越与攻击行为的病因治疗器质性障碍97抗抑郁药与激越双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗关注5-HT综合征（0.5-1‰

/治疗人·月）抗抑郁药可能导致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)

194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874抗抑郁药与激越双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需98药物治疗苯二氮卓类药物经典抗精神病药非经典抗精神病药心境稳定剂药物治疗苯二氮卓类药物99BiolPsychiatry1998;44(8):778–83情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果KinonBJ,etal.非兴奋状态或抑制状态：脑外伤癫痫急腹症骨折手术等可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。激越与攻击行为的病因治疗卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874奥氮平：2周后显著改善患者症状JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.注意分散，一天内有波动症状其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)其中前两点是必备的5-1‰/治疗人·月）治疗停用抗精神病药物个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息治疗急性精神病性症状小结精神疾病的治疗风险：不良事件AmJEmergMed2004;22:181-186.老年人谵妄的病因与病理生理明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；注意恶化症状的可能因素奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇静、催眠及体重增加有关癫痫的持续状态和发作后状态；重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激惹，淡漠或困惑等KinonBJ,etal.躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；注意分散，一天内有波动Delirium：临床表现记忆力瞬间和近记忆力受损远近记忆均受损抗精神病药导致的心源性猝死重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；NEnglJMed2009;360:225-35.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解质紊乱；TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483–490.抗焦虑药物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是药物戒断反应的一部分BiolPsychiatry1998;44(8):778100抗精神病药物使用疗效缓解阳性症状敌对攻击性肌肉注射转到口服减轻抑郁/躁狂症状缓解阴性症状改善心境和抑郁症状改善认知功能控制行为（激越）预防复发急性肌张力障碍过度镇静

静坐不能体位性低血压

QTc延长

EPS

药物相互作用

QTc延长

TD

高泌乳素血症体重增加高血糖症

QTc延长安全性1-3天7-14天6个月以上抗精神病药物使用疗效缓解阳性症状敌对攻击性缓解阴性症状101抗精神病药物H1受体结合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受体亲和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奋乃静喹硫平氯丙嗪奥氮平氯氮平2.0H1受体的高亲和力与镇静、催眠及体重增加有关抗精神病药物H1受体结合率1.RichelsonE,J102镇静作用的应用急性兴奋状态：镇静作用是一种治疗作用获得方式灵活非兴奋状态或抑制状态：镇静作用是一种副反应严重睡眠障碍：镇静作用在白天是副作用镇静作用的应用急性兴奋状态：103心境稳定剂的使用丙戊酸盐卡马西平心境稳定剂的使用104内容谵妄急越与冲动急性精神病性症状杀与精神药物相关的问题内容谵妄105识别精神病性症状

对患者伴有精神病性症状要进行认真的评价既往精神病发作史近期的负性生活事件近期的精神药物使用近期的精神活性物质使用本次入院前的精神状态和脑功能本次躯体疾病的生物学层面和心理社会层面对精神症状的影响详细的躯体检查和实验室检查识别精神病性症状106精神病性症状的鉴别精神病性症状是否有意识障碍评估精神症状诊断精神障碍评估躯体疾病评估目前用药确定原发疾病有无治疗原发疾病治疗兴奋冲动

精神药物治疗精神病性症状的鉴别精神病性症状是否有意识障碍评估精神症状107《精神分裂症防治指南》北京大学医学出版社，2007年6月第一版精神分裂症的主要症状阳性症状阴性症状认知症状攻击敌意焦虑抑郁精神分裂症的主要症状《精神分裂症防治指南》北京大学医学出版社，2007年6月第一108依从性降低自杀风险处理应激性生活事件治疗物质滥用增强患者对社区生活的适应能力提供支持减少应激促进痊愈的进程继续减少症状改善功能水平提高生活质量确保症状的缓解时间实现个人的潜能精神分裂症:治疗学发展过程的挑战和治疗目标规律用药副反应改善依从性减少复发

防止伤害控制行为减轻症状的严重程度发现行为扳机快速恢复至最佳功能状态联合治疗急性期稳定期维持期功能治疗共病减少复发注意恶化症状的可能因素规律用药副反应LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.依从性增强患者对社区生活的适应能力改善功能水平时间实现个人精109急性期的治疗目标预防伤害控制紊乱行为，消除症状，尽快恢复最佳功能取得患者及家属配合，确定短期和长期的治疗计划，使患者能合适地维持治疗，与社区随访相连续心理社会干预：减少刺激及生活事件个体化地向患者提供疾病性质及处理方法的信息急性期的治疗目标预防伤害110奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS激越因子评分改变KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.治疗后小时数平均PANSS激越评分改变再普乐(n=52)，平均剂量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均剂量11.9mg/d

两药均与基线相比：P<0.001PANSS激越评分改变1小时后奥氮平氟哌啶醇奥氮平：1小时后显著改善急性激越症状治疗第1天内的PANSS1111奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表评分改变(治疗24小时)焦虑兴奋紧张坐卧不安持续动作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.奥氮平：24小时后疗效显著优于氟哌啶醇再普乐Vs.氟哌啶醇：1121奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.P<0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS阳性症状P<0.001*P=0.01*P<0.001*再普乐：BRPS/PANSS/HRSD量表评分改变(治疗2周)奥氮平：2周后显著改善患者症状*与治疗基线相比P<0.0011131Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS总分完成治疗未完成治疗前2周PANSS评分改善+20%完成研究概率+80%P<0.0001四项随机双盲临床试验的荟萃分析(研究为期24-28周)早期显效预示患者长期治疗的效果更好Liu-SeifertHetal,BMCMed2114精神症状控制过程中应给予持续的临床评价NEnglJMed2009;360:225-35.精神症状控制过程中应给予持续的临床评价精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反应迟钝JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.常起病迅速，病情波动较大奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果治疗过程中出现意识、生命体征改变者；可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程一般不超过六个月双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更多需要抗精神病药协同治疗详细的躯体检查和实验室检查明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认知障碍昼轻夜重；（3）TCA抗胆碱相关问题：认知功能，意识改变Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.肺炎肾盂肾炎感染性关节炎腹膜炎感染性心内膜炎结核病胆管炎胆囊炎蜂窝组织炎褥疮颅内感染注意恶化症状的可能因素卡马西平：注意力不集中、记忆力减退、嗜睡、抑郁、冲动行为等；癫痫的持续状态和发作后状态；是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。注意指向、集中持续和转移能力受到损害；治疗停用抗精神病药物抗精神病药物的应用与持续评估精神病性症状服药新近发作的症状既往有症状未服药评估疗效评估精神症状评估躯体疾病评估目前用药继续原来治疗确定新的治疗好不好

诊断确认

诊断与鉴别诊断精神症状控制过程中应给予持续的临床评价抗精神病药物的应用与持115治疗急性精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症状的病因十分重要早期控制症状有利于预后精神症状控制过程中应给予持续的临床评价奥氮平在急性精神病性症状的治疗中有独特的治疗方式和效果治疗急性精神病性症状小结在控制精神病性症状中，明确精神病性症116你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奥氮平齐拉西酮你认为哪一个非经典抗精神病药能安全有效控制精神病性症状氯氮平117精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不良事件下列情况必须注意躯体一般情况不佳者，如内环境紊乱、重要脏器功能不良者；长期绝食或营养不良者；治疗过程中出现意识、生命体征改变者；年龄大，伴发慢性疾病者，如高血压、冠心病、糖尿病等；多药合用或大剂量用药者；使用有导致猝死可能的药物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治疗风险：不良事件死亡是治疗过程中发生的最严重的不118抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转氨酶升高催乳素相关不良反应血液学:粒缺等血栓栓塞2体重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2HäggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T间期延长抗精神病药物的副作用抗精神病药物的副作用抗胆碱能副作用体位性低血压癫痫镇静作用转119抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed2009120NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病药导致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗121粒细胞缺乏１、氯氮平粒细胞缺乏发生率：1－2%前６个月危险性最大 与氯氮平的剂量无关，发生速度很快死亡率：1/1