保险学第十二讲：人身保险(下) Microsoft PowerPoint 演示文稿课件

保险形态的分类

财产损失保险

责任保险

再保险保险实务篇1主要内容人身保险概述人寿保险意外伤害保险健康保险团体保险2本章教学目的

掌握人身保险的含义、分类、特征，了解人寿保险、意外伤害保险和健康保险的概念、基本内容、特征和主要险别，以及团体保险的含义和分类。

3第四节

健康保险

二、健康保险的特点

（一）保险期限

除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一年期的短期合同。

（二）精算技术健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病（伤残）持续时间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。

（三）健康保险的给付关于“健康保险是否适用补偿原则”问题，不能一概而论，费用型健康保险适用该原则，是补偿性的给付；而定额给付型健康险则不适用，保险金的给付与实际损失无关。5关于未到期责任准备金未到期责任准备金也称未赚保费准备金，是指在会计年度决算时，对未满期保险单提存的一种准备金制度。之所以规定这种资金准备，是因为保险业务年度与会计年度是不一致的。将保险责任尚未满期的，应属于下一年度的部分保险费提存出来所形成的准备金。未到期责任准备金应在会计年度决算时一次计算提取，提取的计算方法有年平均估算法、季平均估算法和月平均估算法。比如投保人于10月1日缴付一年的保险费，其中的3个月属于本会计年度，余下的9个月属于下一个会计年度。这一保险单在下一会计年度的前九个月是继续有效的。因此，要在当年收入的保险费中提存相应的部分作为下一年度的保险费收入，作为对该保险单的赔付资金来源。我国《保险法》规定未到期责任准备金除人寿保险业务外，应当从当年自留保险费中提取。提取和结转的数额，应当相当于当年自留保费的50%，人寿保险业务的未到期责任准备金应当按照有效的人寿保险单的全部净值提取。6等待期或免责期等待期或免责期，又称观察期，是指保险合同在生效后的指定时间段内，即使发生保险事故，保险公司也不承担保险责任。保险公司此举旨在防止一些人带病投保而设定的一段期限，在这期间内出现合同约定的责任时是不赔付的。不同的产品责任观察期也不相同，如短期医疗险的观察期一般为30天，重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。

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健康保险

（四）经营风险的特殊性

健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗服务提供者，医疗服务的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公司很难加以控制。

（五）成本分摊

由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保险中，保险人对所承担的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制约性条款。8不可抗辩条款、宽限期条款、不丧失价值条款不可抗辩条款是指在被保险人生存期间,自人身保险合同生效满一定时间后(通常为两年),除非投保人停止缴纳保费,保险人将不得以投保人在投保时未履行如实告知义务为由,主张解除保险合同。

不丧失价值条款是指保险人在约定的范围内，允许投保人自由处理其保单现金价值的一种合同约定。一般来说，投保人可以在直接领取退保金，或将原保单的现金价值改为缴清保险，或将原保险单的现金价值改为展期保险三种处理办法中选择一种办法处理其保单现金价值。宽限期条款是指在合同约定分期缴付保险费的情况下，当投保人缴付首期保险费后未按期缴付分期保险费时，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间。在宽限期内即使未缴纳保险费，保险合同仍然有效；如果发生保险事故，保险人仍应承担给付责任。

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健康保险

1.医疗保险的主要类型（1）普通医疗保险（2）住院保险（3）手术保险（4）综合医疗保险

2.医疗保险的常用条款（1）免赔额条款免赔额的计算一般有三种：一是单一赔款免赔额，针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，按全年赔款总计，超过一定数额后才赔付；三是集体免赔额，针对团体投保而言。

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健康保险

（二）疾病保险

疾病保险指以疾病为给付保险金条件的保险。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额。

1.疾病保险的基本特点（1）个人可以任意选择投保疾病保险，作为一种独立的险种，它不必附加于其他某个险种之上。（2）疾病保险条款一般都规定了一个等待期或观察期，观察期结束后保险单才正式生效。（3）为被保险人提供切实的疾病保障，且程度较高。（4）保险期限较长。（5）保险费可以分期交付，也可以一次交清。14第四节

健康保险

2.重大疾病保险

重大疾病保险保障的疾病一般有心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症、脑中风、尿毒症、严重烧伤、暴发性肝炎、瘫痪和重要器官移植手术、主动脉手术等。

（1）按保险期间划分①定期重大疾病保险②终身重大疾病保险

（2）按给付形态划分重大疾病保险有提前给付型、附加给付型、独立主险型、按比例给付型、回购式选择型五种。

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健康保险

（三）收入保障保险

收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种健康保险。

1.收入保障保险的含义提供被保险人在残废、疾病或意外受伤后不能继续工作时所发生的收入损失补偿的保险即是收入保障保险。收入保障保险一般可分为两种，一种是补偿因伤害而致残废的收入损失，另一种是补偿因疾病造成的残废而致的收入损失。16第四节

健康保险

（1）给付方式收入保障保险的给付一般是按月或按周进行补偿，每月或每周可提供金额相一致的收入补偿。残疾收入保险金应与被保险人伤残前的收入水平有一定的联系。在确定最高限额时，保险公司需要考虑投保人的下述收入：①税前的正常劳动收入；②非劳动收入；③残疾期间的其它收入来源；④目前适用的所得税率。收入保障保险除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其它利益，包括残余或部分伤残保险金给付、未来增加保额给付、生活费用调整给付、残疾免缴保费条款，以及移植手术保险给付、非失能性伤害给付、意外死亡给付。这些补充利益作为特殊条款通过缴纳附加保费的方式获得。17第四节

健康保险

（2）给付期限给付期限为收入保障保单支付保险金最长的时间，可以是短期或长期的，因此有短期失能及长期失能两种形态。短期补偿是为了补偿在身体恢复前不能工作的收入损失，而长期补偿则规定较长的给付期限，这种一般是补偿全部残废而不能恢复工作的被保险人的收入。

（3）免责期间又称等待期间或推迟期。是指在残疾失能开始后无保险金可领取的一段时间，即残废后的前一段时间，类似于医疗费用保险中的免责期或自负额，在这期间不给付任何补偿。

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健康保险

（2）部分残废

部分残废是与全部残废的定义相对而言，是指部分丧失劳动能力。如果我们把全部残废认为是全部的收入损失，部分残废则意味着被保险人还能进行一些有收入的其他职业，保险人给付的将是全部残废给付的一部分。部分残废给付＝全部残废给付×（残废前的收入－残废后收入）/残废前的收入（3）其他给付类型收入补偿保险是对被保险人的收入损失进行有效的补偿，通常因条件的不同而具有不同类型。20第四节

健康保险

（四）长期护理保险

长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。长期护理保险的保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。典型长期看护保单要求被保险人不能完成下述五项活动之两项即可：①吃；②沐浴；③穿衣；④如厕；⑤移动。除此之外，患有老年痴呆等认知能力障碍的人通常需要长期护理，但他们却能执行某些日常活动，为解决这一矛盾，目前所有长期护理保险已将老年痴呆和阿基米得病及其它精神疾患包括在内。21第四节

健康保险

四、健康保险的费率和准备金

（一）费率

决定健康保险费率的因素主要包括：疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素如展业方式、承保习惯、理赔原则及其公司的主要目标等也会影响健康保险费率。医院管理和医疗方法、经济发展、地理环境等条件的变化则同样给我们对将来赔款的预测带来影响，但这些因素不容易被完整的、准确的预测。1.统一费率原则2.阶梯费率原则3.逐年变动费率原则4.均衡保险费原则以上各种方法虽有各自的优势，但它们都必须同时考虑风险的估测、费用支付、利润和其他被动安全系数等问题。23第四节

健康保险

对于不能达到标准条款规定的身体健康要求但可以有条件承保的被保险人，可以按照次标准体保单来承保，在制订费率时往往采用的方法有：（1）减少保单收益支付期（2）减少保单收益（3）提高等待期（4）规定除外责任或者进行限制保障等

（二）责任准备金

对于一年期或短期健康保险往往采用非寿险方式计提责任准备金，而对于长期健康保险，其损失发生的概率与年龄有关，因此采用寿险方式计提责任准备金。24第五节

团体保险

（3）团体人员参保资格的认定①全职或专职工作的规定②正常在职工作的规定③试用期间的规定（4）投保金额的规定一般来说，团体保险对每个被保险人的保险金额按照统一的规定计算，其目的主要在于消除逆选择的行为。26第五节

团体保险

2.团体保险的含义

团体保险是由保险公司用一份保险合同为团体内的许多成员提供保险保障的一种保险业务。在团体保险中，符合上述条件的“团体”为投保人，团体内的成员为被保险人，保险公司签发一张总保单给投保人，为其成员因疾病、伤残、死亡以及离职退休等提供补助医疗费用、给付抚恤金和养老保障计划。

（二）团体保险的特点

1.风险选择特殊2.保险计划灵活

3.经营成本低廉

4.服务管理专业

5.保费分担

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团体保险

（三）团体保险的种类及其内容

实务经营中，人们常常按照团体保险合同的保障范围（即保险责任），将团体保险可以划分为团体人寿保险（含团体养老保险）、团体健康保险、团体意外伤害保险。

二、团体人寿保险

（一）团体定期人寿保险

团体定期人寿保险常简称为团体定期保险，是指以经过选择的团体中的员工为被保险人，团体或团体雇主作为投保人，保险期间为一年的死亡保险。28第五节

团体保险

（四）团体终身保险

团体终身保险则是指以团体或其雇主为投保人，团体员工为被保险人，一旦被保险人死亡，由保险人负责给付死亡保险金的一种保险产品。

（五）缴清退休后终身保险

这是一种以企业年金方式设立的团体终身保险，团体的员工自行负担保险费，逐年约定缴清，每年保障的差额由团体的雇主以购买定期保险的方式来弥补。30第五节

团体保险

（六）团体遗属收入给付保险

在这种团体保险中，以团体或其雇主作为投保人，团体所属员工为被保险人，员工的遗属作为受益人，团体或其雇主与保险人签订保险合同，约定在员工死亡时，由保险人向死亡员工的遗属给付死亡保险金。

（七）团体万能寿险

团体雇主一般不为团体万能寿险缴付任何保险费，所以，团体万能寿险并不是一种严格意义上的团体保险产品。不过，如果团体的规模较大，可以按该团体的经验数据收取死亡率费用，而且收取的管理费用比个人保险产品低。31第五节

团体保险

三、团体意外伤害保险

团体意外伤害保险是指当被保险人（团体员工）遭遇意外事故导致死亡或残疾时，由保险人负责给付死亡保险金或残疾保险金的一种团体保险。

团体意外伤害保险常常与团体短期丧失工作能力收入保险等一起附加于团体人寿保险合同之中。保险人给付保险金的前提要件是被保险人身体直接因意外事故遭到伤害，如果因为其它原因（如慢性病等）而受到的伤害则属于免责范围。除了意外事故的发生，许多保险人还同时规定被保险人身体所遭受伤害的部位与