临床误诊课件

临床误诊

（Clinicalmisdiagnosis)一．误诊的概念

所谓误诊，就是在临床工作中对疾病作出错误诊断或未能全面诊断的现象。

二．误诊的分类

（一）诊断错误

诊断错误包括完全漏诊和完全误诊。完全漏诊和完全误诊包含两种情况：其一，把有病诊断为无病称为完全漏诊，把无病诊断为有病称为完全误诊；其二，把甲病诊断为乙病，就甲病而言，甲病被完全漏诊，就乙病而言，乙病则是完全误诊，如医生因心肌梗塞病人表现有上腹痛、恶心而误认为急性胃炎；甲病被完全漏诊、乙病被完全误诊。这种完全的漏诊和完全的误诊可统称为完全诊断错误。

（三）漏误诊断

漏误诊断是指因各种原因引起的诊断不完全。患者同时患有几种疾病，表现出许多症状和体征，医生只对其中某一种疾病作出了诊断，并给予了相应的治疗，而遗漏了同时存在的其它疾病。有时诊断出的仅是居次要地位的疾病，而占主导地位的疾病却被遗漏。

（四）病因判断错误

对疾病的病变部位和性质以及疾病的名称作出了正确的诊断，但对其病因却作出了错误的判断。临床上，病因诊断对疾病的治疗和预防具有重要的意义，病因不明会严重影响疾病的治疗效果。

（五）疾病性质判断错误

对疾病的部位和病因作出了正确的诊断，但对病变局部的病理变化却作出了错误的判断。由于对病变性质判断不符合实际，选择了不恰当的治疗方法，同样会对病人造成不良的后果。

三．误诊的判断标准

判断某个疾病是否被误诊，也应该象诊断一个疾病一样，有个相对的标准。由于误诊的原因复杂。不仅涉及到医务人员和医疗设备，还有患者及疾病本身的特殊性等诸多因素，所以难以制订一个准确的判定是否误诊的标准，有以下几个相对的标准供参考。

（二）诊断的时间性

在判定是否误诊时，既要强调时间性，又不能完全以时间为唯一的标准。临床上通常是将住院病人3日确诊率作为评价诊断水平高低的指标之一，但是急症病人不允许有3天时间等待诊断而不予治疗，总是需要有一个初步的诊断并给相应的治疗。另外，即使是规定了3天诊断率，也并不是说任何疾病在3天之内的确诊都是正确的、合理的。3日确诊率只能作为评价诊断水平高低的一项指标，而不是判定误诊与否的指标。

1．疾病的共性：临床上疾病的种类可达10000余种，但是病因的种类相对地要少得多，而对因治疗又是重要的治疗原则，因此，只要病因是一致的，对因治疗就可以收到满意的治疗效果。2．药物作用的复杂性：在一般情况下，尽管诊断错误或诊断不明确，但是，医生的治疗是根据病人的症状、体征对症下药的。用药的目的不外乎缓解症状、改善全身的一般状况，所以容易促进病情在一定程度上的缓解。四．误诊的发生原因（一）病人因素1．就诊动机不同（1）故意隐瞒病史

有的病人有难言的隐私，以及对陌生医生的不了解，使其可能有意隐瞒某些重要的病史，如未婚的妊娠女子，由于不提供或根本否认性生活史及停经史，医生就可以把正常的妊娠误诊为“包块”。（2）故意夸大病情

工伤或因人际纠纷致伤者，为了提高伤残等级，为了住院治疗，或为了使用贵重药物和进行特殊检查，患者本人或其家属常常歪曲病史、夸大或者编造伤情，甚至有些人为了达到某种目的还会无病装病。（3）炜疾忌医

有些人平时很少看病，对打针、手术等医疗措施有强烈的恐惧感，因而明知自己患有某种疾病，也不会主动地就医或接受治疗。有些病人是出于其他原因而有病不去就医，如有的因为经济困难，有的是因为怕影响工作。这些患者，即使在别人的说服下勉强就医，也会把病情说得轻些，以达到少花钱或不住院的目的。这些会使医生丧失警惕，增加误诊的机会。（4）求医心切

在其他医院经抢救好转后需要转院，或因病情危重而被迫转院的病人，在到达新的就诊医院时，病人和家属因担心讲实情会被拒收或想要及时入院治疗，则有意隐瞒在其他医院作过的治疗和检查，以及转诊时为稳定病情用过的药物。在这种情况下，医生会因对病情估计不足而造成误诊。（5）未对治疗效果进行公正的评价

在临床上，对某些拟诊的病人会采取实验性治疗，通过实验性治疗的效果来确定诊断。但是许多治疗的效果是受病人自身因素影响的。如果病人不相信医生，或者有医疗以外的其他目的，根本不配合治疗，甚至所给的药物根本没有吃进去，那就很难达到预期的治疗效果。如以这种不真实的结果作为验证拟诊的依据，那就必然会得出错误的结论，导致误诊。2．个体对疾病的感受不同

同一种疾病发生在不同年龄、体质、性格、知识层次的病人身上，病人对疾病的感受和体验是不同的，即使有相似的体验，由于个体的文化差异和语言表达能力的不同，他们向医生陈述病情的准确性也会存在明显的差异，如果医生没有注意这种不同，没进行客观的分析，就可能造成误诊。（二）医生因素

临床上，某些疾病的误诊与医生的主观因素、医德品质和责任心有着明显的关系，因作为未来的医务工作者，医学生要学会从医疗行为中查找误诊的原因。（2）性格一个在性格上十分傲慢又主观臆断的医生，当他面对着文化素养较低、语言理解能力较差的病人时，常会对病人缺乏主题的病史陈述表现出轻蔑的态度，会在对病情未作深入细致的了解时便武断地作出诊断结论，有时甚至对同行的合理建议及不同见解也不能虚心听取。主观臆断，固执己见，都是可能导致误诊的原因。因此，为了避免误诊，医生应当自觉地加强个人性格的修养，要养成稳重、老练、踏实、热诫、有涵养的良好性格。良好的性格是—个合格医生应当具备的基本素质。（3）表情

在临床诊断疾病的过程中，医生的表情特征是病人的注意点之一。病人常常会通过医生的表情来猜测自己的病情，并通过医生的表情来评价医生的服务态度和技术水平。医生面对初次来诊的病人时，如果表情过分严肃，会使病人产生惧伯心理，怕引起医生的责怪而不敢无拘束地述说病史。因此，在诊断过程中，医生应当以和蔼而不失严肃、庄重而又很热心的表情来对待病人。2．医生的情绪状态

医生随时保持着良好的情绪和心境，精神很振奋，对病人态度和蔼，就能促进感知疾病的准确性，对疾病的认识深刻，使误诊的机会减少；相反，则会降低和减弱感知疾病的敏锐性，也就难免会发生差错。临床上，一些误诊及差错事故常发生在工作忙乱或医生情绪不好时，其中就有感知能力不够敏锐的因素。

3．医生的医学理论知识与经验

诊断是医生能动地运用已有的理论和经验具体地认识患者某一疾病的过程。医生的实践经验和理论知识会直接影响到对病史资料的收集、辅助检查项目的选择和观察结果的评价，同时还制约着医生在整个诊断过程中的思维方法。正确的诊断是理论与经验有机结合的结果；相反，理论与经验脱节，理论与实践分离，常常是误诊发生的根源。4．医生的服务态度

有些病例的误诊不是由于疾病本身的复杂性，也不是由于医生技术水平不高，而是医生的服务态度造成的。因服务态度所致的误诊主要有这样几种情况。（1）粗心大意

在诊断过程中，因为医生的粗心大意而造成的误诊，在误诊的病例中占有很大的比例。粗心大意属于非技术性原因，不是思维方法的偏差，而是服务态度不端正。（3）贪便偷懒

有些误诊的病例，经治医生在诊断时已觉察到还有某些疾病不能完全排除，或现有的诊断尚存在疑问或还需要作一些必要的检查和试验，但是由于主观上怕麻烦或客观上工作忙等原因，常以“暂时观察”为名或抱有“大概不会”的侥幸心理，而省略了应当作的检查项目。5．医生的情感、作风和道德（1）情感

人们的需要和目的是情感产生的主观原因，情感随时都在影响着医生的临床认识活动。医生的好奇心和惊奇感可以激励医生产生强烈的求知欲，推动他去对病人的症状体征进行认真的观察和思考，去研究相似和相同症状体征间的微小差异及其本质。怀疑感会激发人们去深究释疑，透过现象观察本质，理清究竟，纠正谬误。（2）作风医务人员的作风叫作医疗作风，指医务人员在医疗活动中所表现出的态度和行为。医生要有认真细致、谦虚谨慎的思想作风，若作风粗疏、拒绝批评、自以为是、骄傲自满者，则必然会导致误诊。（3）道德医德作为一种职业道德，会随时直接影响行医过程。良好的医德会促进医疗活动，对其产生积极的影响；不良的医德会产生消极的影响，有碍医疗工作，具体到诊断过程，则会成为误诊的原因之一。6．医生的思维因素（1）固守局部

全身的疾病可以在某一局部出现突出的症状体征，局部的疾病也可以引起全身性的病理反应。因此，如果医生的思维过多地集中于局部，面忽略了整体，就必然容易导致误诊。（2）拘泥于现象

医生在认识疾病的过程中，往往可以通过对疾病现象的分析研究而捕捉到其本质，在获得了某些方面的经验体会之后，当再次遇到同类现象时，就会不自觉地重复过去的经验体会，满足于已知的现象，不再进行深入的研究，从而形成一种拘泥于现象的思维倾向，容易出现误诊。（3）过于依赖仪器检查

目前临床上出现了一种过分依赖仪器和检测方法的趋势，而且现代化的仪器和检测方法越多，这种迷信似乎就越加明显。这也是产生误诊的思维原因之一。作为医生，应当清醒地看到，仪器和检测方法只能起到辅助作用，不能代替一切，不能迷信仪器和检测方法。（4）一成不变

这里所说的一成不变，指医生一旦根据病史主诉及症状体征对某种疾病形成了初步的诊断(拟诊)后，在观念上即固守不变。他在分析症状相体征时围绕着初步诊断，在选择辅助检查项目时也服从于初步诊断，对自己的初诊意见坚信不疑，即使发现病情有了新的变化，仍不愿意更改已有的诊断，甚至听不进他人的正确意见。这种一成不变的思维方法，也是酿成误诊的一个里要原因。（5）思维定势

在临床工作中，经常接触和处理某些疾病，积累了一些经验体会以后，当再次遇到同类的或相似的疾病现象时，医生就会把自己的思路束缚在以往熟悉的狭小范围内。这样就会阻碍其诊断思维的开拓，往往轻易地去重复过去经验的老路，而对一些自己比较生疏的疾病现象视而不见，从而导致误诊的发生。

（6）主观臆断

具有这种思维倾向的医生，在诊断具体病人时，不是从实际出发，而是从主观愿望或某种偏见出发，只看局部，不看整体，或把现象与本质等同起来，或表现为拘泥于自己狭隘的经验，盲目夸大自己经验的重要性，把自己有限的经验和体会套用于所有的病人，甚至用经验去代替必要的临床观察见考和理论思考（7）习惯于经验、满足于已知

临床医学具有较强的经验性，即使经验再丰富的医生，也不能用经验代替理论思维，因为经验与理论思维是关系密切但又相对独立的两个环节。有了某些经验，如果不能正确地运用和看待，过分地依赖经验，忽视科学的理论思维，就有可能因为经验而发生误诊。（三）护理因素

护士虽然不直接参与诊断工作，但是护理质量的高低与诊断能否及时确立有很大的关系。护理工作的重要任务之一，就是对病情进行详细的观察和记录，并及时地向医生反映，而医生对疾病的确诊，正是以充分掌握病情为基础的。护士认真地观察病情，可以及时准确地发现患者的病情变化，为医生及早作出正确诊断提供依据，反之则可能延

误诊断。对已经有了初步诊断，进入观察治疗的患者，护士的认真观察可以发现患者新出现的变化，及其与已有诊断不相符的症状体征，可以帮助医生选择新的检查项目，确立新的诊断。对已经确诊的患者，护士的认真观察可以发现患者对治疗的反应、药物的毒副作用，帮助医生及时发现新的并发症和医源性疾病。因此，良好的护理质量有利于医生及时确诊，低劣的护理质量则会导致不同程度的诊断延误。

（四）临床因素

1．病史因素

病史是诊断过程的第一个环节，全面、准确、系统的病史是正确诊断的关键，相反，失实的病史是误诊的根源。2．主诉

主诉是病人向医生提供的对自身疾病痛苦感受的主要诉说。主诉内容的正确与否直接关系到诊断的快慢和正误，因此，主诉中也存在某些误诊的因素。

3．临床表现

临床表现是指疾病在发生、发展及演变过程中表现出来的症状体征和一些辅助检查的结果。根据典型的临床表现，可以及时地对疾病作出诊断，但是，如果不能正确地判断临床表现中的复杂情况，也会造成误诊。

4．体征

体征是医生用自己的感官或简单的检查工具(听诊器、叩诊锤等)对病人进行系统检查和观察所发现的疾病状态及机体生理病理改变的表现。准确、完整、系统的体征是临床诊断的客观依据，而失实的、不全面的、变异的体征则可能成为误诊的原因。

5．临床用药

在临床用药过程中，如果不能正确地发挥药物的治疗作用，或者对药物的毒副作用缺乏充分认识，会掩盖疾病的症状，改变疾病的典型表现，并发新的疾病，造成误诊。

（五）辅助检查因素

辅助检查是诊断过程中不可缺少的措施和步骤，但若不能正确地选择