恶性室性心律失常的危险分层与治疗评价课件

恶性室性心律失常危险分层

与治疗评价南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心曹克将1精品医学ppt恶性室性心律失常危险分层

与治疗评价南京医科大学第一附属医院恶性室性心律失常的定义室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴有严重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重者可危及患者的生命2精品医学ppt恶性室性心律失常的定义室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因3精品医学ppt心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因3精品医学p心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：心血管疾病致死1,500,000/年4精品医学ppt心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；心脏猝死是美国主要致死病症之一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌

肺癌

中风心脏猝死Source:StatisticalAbstractoftheU.S.1998,Hoover’sBusinessPress,118thEdition5精品医学ppt心脏猝死是美国主要致死病症之一050,000100,0001心脏猝死(SCD)2005年8月18日,46岁的著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞2006年12月20日,著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中,享年72岁2007年6月23日,著名相声演员侯耀文突法心脏病造成心源性猝死,享年59岁6精品医学ppt心脏猝死(SCD)2005年8月18日,4机场预防猝死的措施美国洛衫矶机场近30台体外除颤器首都机场配备12台体外除颤器

<北京晚报>2007.10.267精品医学ppt机场预防猝死的措施美国洛衫矶机场近30台体外除颤器7精品医学继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）8精品医学ppt继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）8精品医学p电生理诱发的多形性室性心动过速9精品医学ppt电生理诱发的多形性室性心动过速9精品医学ppt心脏猝死((SCD)SCD)只有2-15%得到医院救治；其中50％在除颤治疗前已死亡复发率高及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法10精品医学ppt心脏猝死((SCD)SCD)只有2-15%得到PrimaryVF8%心脏猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%11精品医学pptPrimary心脏猝死分类AdaptedfromBayé3020105210(%)发病率(%/年)3002001000(x1000)事件总数(#/年)心脏猝死发病率及事件总数成人总发病率Source:MyerburgRJ.Circulation.1992;85(supplI):I-2–I-10.高危冠心病患者患过冠心病的患者EF<30%的心衰病人院外心脏猝死幸存者心梗后康复期伴VT/VF12精品医学ppt3020105210(%)发病率(%/年)300200101020304050607080901000123456789%

成功*非线性

Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%Adaptedfromtext:CumminsRO,AnnalsEmergMed.1989,18:1269-1275.复苏成功机会与时间13精品医学ppt102030405060708090100012345678心脏猝死危险因素发生过心脏猝死事件发生过室性心动过速(VT)心肌梗塞后的患者(MI)冠状动脉疾病(CAD)心衰患者肥厚性心肌病(HCM)LQT和Brugada综合症14精品医学ppt心脏猝死危险因素发生过心脏猝死事件14精品医学ppt室性心动过速的发生机制折返(reentry)—心梗后室速的主要发生机制自律性增高(enhancedautomaticity)触发活动(triggeredactivity)15精品医学ppt室性心动过速的发生机制折返(reentry)—心梗后室速的主心室颤动的发生机制目前有几种学说：MultiplewaveletreentryAsinglestabledominantrotorAmotherrotorwithotherwavefrontsspinningoffthedominantoneDaughterwaveletswiththemechanismofthemotherrotorbeingaspiralwaveInitialfocalmechanismthattransitionedintoreentry

EvenrettIVTH,etal.Circulation2005;112:1532-154116精品医学ppt心室颤动的发生机制目前有几种学说：16精品医学pptMyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine,5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.FogorosRN.PracticalCardiacDiagnosis:ElectrophysiologicTesting,2nded.BlackwellScience,pp172.TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.MyerburgRJ.AnnInternMed..1993;119:1187-1197.DemirovicJ.ProgrCardiovascDis.1994;37:39-48.FriedlanderY.Circulation.1998;97:155-160.心脏猝死幸存者发生过心脏猝死事件是心脏猝死最危险因素一年内，30-50%的心脏猝死幸存者仍将发生心脏猝死事件心脏猝死患者与心梗和心脏骤停密切相关17精品医学pptMyerburgRJ.HeartDisease,AMyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine,5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.FogorosRN.PracticalCardiacDiagnosis:ElectrophysiologicTesting,2nded.BlackwellScience,pp172.TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.已发生VT事件的患者VT伴晕厥或低射血分数(LVEF<40%)增加心脏猝死的危险性该类患者的心脏猝死的危险性是20-50%18精品医学pptMyerburgRJ.HeartDisease,AMyerburgRJ.HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.DeVreede-SwagemakersJJ.JAmCollCardiol.1997;30:1500-1505.KannelWB.Circulation.1975;51:606-613.ShenWK.MayoClinProc.1991;66:950-962.BiggerJT.Circulation.1984;69:250-258.RubermanW.Circulation.1981;64:297-305.BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.心肌梗塞后患者研究表明75%的心脏猝死患者确认为心肌梗塞后患者心肌梗塞后因素可提高其它单个危险因素的一年危险性5%心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT、左室射血分数<40%的病人的五年危险性为32%19精品医学pptMyerburgRJ.HeartDisease,AFuttermanLG.AmJCritCare.1997;6:472-482.DemirovicJ.ProgrCardiovascDis.1994;37:39-48.MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.FriedlanderY.Circulation.1998;97:155-160.冠心病患者尸检显示90%的心脏猝死者存在冠心病在突然死亡事件前，大于50%的心脏猝死者无明显冠心病表现20精品医学pptFuttermanLG.AmJCritCare.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.MiddlekaufHR.JAmCollCardiol.1993;21:110-116.StevensonWE.Circulation.1993;88:2953-2961.心衰患者大约一半的心衰患者死于突发的心律失常左室射血分数低下增加心脏猝死的危险性NYHAII–IV级患者的不明原因晕厥对心脏猝死有预测作用21精品医学pptMyerburgRJ.HeartDisease,AMyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.5thed,Vol1.

Philadelphia:WBSaundersCo;1997:ch24.MaronBJ.NewEnglJMed.2000;342:365-373.肥厚性心肌病患者心脏猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最普遍原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病病人被认为具有心脏猝死的危险最新研究表明，大于50%的高危病人十年内将发生心脏猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏猝死的最主要原因22精品医学pptMyerburgRJ.HeartDisease,ACRT与恶性室性心律失常CRT诱发恶性室性心律失常近来有报道:研究表明，心外膜或心内、外膜同步刺激可引起心室肌跨壁复极离散度增大和传导延缓，这为折返性心律失常的发生提供了“基质”心外膜起搏改变了正常情况下心室肌跨壁除极与复极顺序MykytseyA,etal.JCE2005,16:655-65823精品医学pptCRT与恶性室性心律失常CRT诱发恶性室性心律失常近来有报道恶性室性心律失常的危险分层至今尚未见关于恶性室性心律失常危险分层的建议或指南室性心律失常的危险分层决定于：室性心律失常的类型有无器质性心脏病有无心功能不全24精品医学ppt恶性室性心律失常的危险分层至今尚未见关于恶性室性心律失常危险室性心律失常最早的危险分层室性心律失常的LOWN分级0级——无室性早搏1级——偶有单发性室早(1/min或<30/h)2级——频发室早(>1/min或>30/h)3级——多源性室早4级——A:成对室早；B:3个或以上连发室早5级——R-ON-T室早25精品医学ppt室性心律失常最早的危险分层室性心律失常的LOWN分级25精品恶性室性心律失常的危险分层左室射血分数晚电位T波电交替心率变异QT离散度压力反射敏感性猝死家族史猝死幸存者LQT伴晕厥者典型Brugada伴晕厥者26精品医学ppt恶性室性心律失常的危险分层左室射血分数猝死家族史26精品医学恶性室性心律失常的危险分层心梗后的3-5年内每年猝死率大约5%猝死风险与左室功能不全程度有关，如LVEF<40%，则可预测其长期预后很差冠心病室早与nsVT：频发室早与nsVT是猝死的独立预测因素WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC199927精品医学ppt恶性室性心律失常的危险分层心梗后的3-5年内每年猝死率大约5恶性室性心律失常的危险分层左室功能不全程度：LVEF<40%---预后差频繁、多源性室早---SCD独立的危险因素(心梗后80%患者有室早/24h)非持续性室速---SCD独立的危险因素，尤其在有左心功能不全的患者，其预后更差WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC199928精品医学ppt恶性室性心律失常的危险分层左室功能不全程度：LVEF<40%恶性室性心律失常的危险分层晚电位预测室性心律失常的危险分层

晚电位用于心肌梗死猝死和室性心律失常的阴性预测值为90,阳性预测值仅为16-31如果LVEF<40%、晚电位阳性、Holter显示有室早和非持续性室速，则室性心律失常发生率高

WelchPJ,etal.Managementofventriculararrhythmias.JACC199929精品医学ppt恶性室性心律失常的危险分层晚电位预测室性心律失常的危险分层HCM室性心律失常的危险分层

有SCD家族史的儿童和年轻HCM患者，如果反复出现运动性晕厥，则为预示不良有严重症状的年轻患者为高风险患者有研究显示，HCM伴有nsVT的患者SCD发生率高，另有研究不支持这一结论<40岁HCM患者，如有异常血压反应，则易发生SCD多数研究表明，如HCM患者经EPS诱发出室性心律失常，则易发生SCD30精品医学pptHCM室性心律失常的危险分层

有SCD家族史的儿童和年轻HCHCM室性心律失常的危险分层

RiskfactorsensitivityspecificityPAANPABloodpressure75661597NSVT69802297InducibleVT/VF82681798Syncope:overall29832586<45yrs42822989FHSD42792888PPA:positivepredictiveaccuracy,FHSD:familyhistoryofsuddendeathNPA:negativepredictiveaccuracy31精品医学pptHCM室性心律失常的危险分层

Riskfactor恶性室性心律失常的治疗措施抗心律失常药物治疗电复律和电除颤心律复律除颤器（ICD）射频导管消融外科手术治疗基因治疗?32精品医学ppt恶性室性心律失常的治疗措施抗心律失常药物治疗32精品医学pp恶性室性心律失常药物治疗治疗目的终止急性发作预防复发减慢心室率以改善血液动力学33精品医学ppt恶性室性心律失常药物治疗治疗目的33精品医学ppt抗恶性室性心律失常的药物选择根据不同的病因和心功能状态选择：缺血性心脏病：Amiodarone,Lidocaine,ß-Blocker非缺血性心脏病：Amiodarone,Lidocaine,Sotalol,Propafenonr合并心功能不全：Amiodarone,Lidocaine,ß-Blocker34精品医学ppt抗恶性室性心律失常的药物选择根据不同的病因和心功能状态选择：抗心律失常药物的联合应用单独使用某药无效或产生不可耐受的副作用时，联合应用可增加疗效，减少副作用。联合应用的原则：非同类药物的联合作用机制不同的药物联合低剂量药物的联合35精品医学ppt抗心律失常药物的联合应用单独使用某药无效或产生不可耐受的副作抗心律失常药物治疗中注意的问题某些药物的负性肌力作用β受体阻滞剂，钙拮抗剂等致心律失常作用原有的心律失常加重；出现新的心律失常（扭转性室速）；严重心动过缓（窦房结和房室结功能抑制）其他副作用如胺碘酮对甲状腺功能、肝功能、肺和眼角膜的影响36精品医学ppt抗心律失常药物治疗中注意的问题某些药物的负性肌力作用β受抗心律失常药物致心律失常作用的治疗确定毒性作用和停药防止新的心律失常(利多卡因)复律和除颤(血液动力学不稳定)临时起搏(心动过缓)镁制剂(奎尼丁中毒)β阻滞剂(氟卡尼、恩卡尼)苯妥因(地高辛中毒)37精品医学ppt抗心律失常药物致心律失常作用的治疗确定毒性作用和停药37精品恶性室性心律失常的电复律和电除颤电复律和电除颤的适应症室速：能量稍高于室上速，成功率高室扑和室颤：最有效的措施，起始能量至少200J，如果不成功，则加大至360J(不用逐步法)38精品医学ppt恶性室性心律失常的电复律和电除颤电复律和电除颤的适应症38精2000年国际CPR&ECC指南对不可能或不适宜电复律，或电复律失败的血液动力学稳定的VT推荐静脉注射普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔或β受体阻滞剂，这些均被认为比静脉注射利多卡因好胺碘酮在终止血液动力学稳定的VT中的作用尚没有专门设计的研究评价。但是，已有12项研究证实胺碘酮在血液动力学不稳定的VT或VF中有作用，对单形性（或Q-T间期正常的多形性）VT伴心功能不全时，胺碘酮为首选Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)39精品医学ppt2000年国际CPR&ECC指南对不可能或不适宜电复律，或电2000年国际CPR&ECC指南利多卡因可用于治疗稳定的单一形态或多形VT，包括以下4种情况：稳定的单一形态的VT伴有正常的心脏功能有心功能异常多形性室速伴有正常的QT间期QT间期延长AM目前在室性心动过速的治疗中占主导地位Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)40精品医学ppt2000年国际CPR&ECC指南利多卡因可用于治疗稳定的单一2000年国际CPR&ECC指南未知类型的血流动力学稳定的宽QRS波心动过速直流电复律普鲁卡因胺或胺碘酮Guidelines2000forCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation.2000Aug.102(Suppl1)被证实为室上速电转复或普鲁卡因胺或胺碘酮电转复或胺碘酮未知类型的宽QRS心动过速被证实为稳定的室速鉴别诊断宽QRS心动过速稳定血流动力学评价心功能代偿射血分数<40%或出现充血性心衰的临床表现41精品医学ppt2000年国际CPR&ECC指南未知类型的血流动力学稳定的G2004ACC/AHASTEMI指南持续多形性VT(引起BP↓)非同步电击初次200j；不中止，第二次200－300j；不成功，第三次360j(建议类别:I，证据等级:B)持续单形性VT伴心绞痛、肺水肿、低血压(<90mmHg)同步电击100j，不成功，可增加输出电量，若血流动力学能耐受，给麻醉(I，B)持续单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压，采用下列治疗胺碘酮.累积总剂量不超过2200mg/24h(I，B)STEMI:ST段抬高的心肌梗死ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction-executivesummary.Circulation.2004;110:588-636.42精品医学ppt2004ACC/AHASTEMI指南持续多形性VT(引起2004ACC/AHASTEMI指南在室性心动过速的治疗中，建议类别和证据水平，最高为I类建议类别和B级证据水平，最低为Ⅲ类建议类别和B级证据水平胺碘酮在持续性单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压治疗中为唯一的一个I类建议类别和B级证据水平药物上述指南中未推荐应用利多卡因ACC/AHAGuidelinesforthemanagementofpatientswithST-elevationmyocardialinfarction-executivesummary.Circulation.2004;110:588-636.43精品医学ppt2004ACC/AHASTEMI指南在室性心动过速的治疗恶性室性心律失常的ICD治疗ICD种类与功能VVI、VDD或CRT起搏功能ATP：短阵猝发快速起搏；连续递增起搏；频率递减起搏；递增递减起搏复律除颤功能：低能量同步放电复律(0.5-6.0J);高能量同步放电复律或除颤(6-34J)44精品医学ppt恶性室性心律失常的ICD治疗ICD种类与功能44精品医学pp关于ICD治疗的大型临床试验AntiarrhythmicsVersusICDAVID–

AntiarrhythmicsVersusImplantableDefibrillatorsCIDS–CanadianImplantableDefibrillatorStudyCASH–CardiacArrestStudyHamburgMADIT--MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMUSTT--MulticenterNonSustainedTachycardiaTrial45精品医学ppt关于ICD治疗的大型临床试验45精品医学ppt60%MUSTT55年54%MADIT42年20%CIDS33年37%CASH22年31%AVID3年ICD与抗心律失常药物治疗

在降低总死亡率方面的对照0%10%20%30%40%50%60%%死亡率降低程度1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-1583.2KuckK.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.3ConnollyS.ACC98NewsOnline.April,1998.Pressrelease.4MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.5BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-1890.46精品医学ppt60%MUSTT554%MADIT420%CIDS337%C

心源性猝死(SCD)：危险度和例数

SCD的年发生率%SCD的实际发生例数一般人群高CAD危险高危CAD事件EF值30％,CHF心脏停搏幸存者心肌梗死后的高危患者302010521100K200K 300KModifiedfromMyerburgetal.Ann.Int.Med.1993;119:1187SCD-HeFT,MADIT2AVIDMADIT,MUSTT47精品医学ppt

心源性猝死(SCD)：危险度和例数

SCD的年发生率%ALPHAlendssupportforTWAtestinginnonischemicHF

EventsduringFollow-upEventAllptsAbnormalTWANormalTWA(n=446)(n=292)(n=154)

TotalMortality28253CardiacDeath18162ArrhythDeath770SustainedVT/VF1192Hospitalization856124DeFerrariGMetal.ACC2007ScientificSessions.March24,200748精品医学pptALPHAlendssupportforTWAteConsumerR10overusedtestsandtreatments1.

BACKSURGERY2.HEARTBURNSURGERY3.PROSTATETREATMENTS4.IMPLANTEDDEFIBRILLATORS.

Thisdevices,whichautomaticallyshocktheheartbacktonormalrhythm,costsome$90000overalifetime.Yetone-thirdofpeoplewhogetthemmightnotreallyneedthem,accordingtoresearchreportedin2007.ThisyearMedicarewillpayforanestimated50000ofthedevices.5.CORONARYSTENTS6.……...7.……..49精品医学pptConsumerR10overusHRSRespondstoConsumerReportsArticle

BruceD.Lindsay,PresidentofHeartRhythmSociety

Itwouldbetragicifapatientwithaaseriousheartrhythmdisorderdecidednottoreceiveapotentiallylifesavingimplantablecardioverterdefibrillator(ICD)afterreadingyourarticle.“10OverusedTestsandtreatments”.StudiesofICDsshowtheyare99percenteffectiveindetectingandstoppingdeadlyheartrhythmdisorderssuchassuddencardiacarrest,whichkillsmorethan250,000peopleeveryyearintheUnitedStatealone.Infact,clinicaltrialshavefoundthedevicestobethemostsuccessfultherapytopreventsuddencardiacdeathincertaingroupsofhigh-riskpatients.ThedecisiontoimplantanICDisbasedonwell-designedscientifictrialsinvolvingthousandsofpatients.OnekeytrialwasconductedincollaborationwiththeNationalInstituteofHealth.Inaddition,theNationalICDRegistrywascreatedtoprovidevaluablefeedbacktophysiciansandtoimprovepatientcare.TheobjectiveistomonitoroutcomesandimproveselectionofpatientswhobenefitfromICDtherapy.Therealtragedyisthatmanypeoplewhomeettheevidence-basedcriteriaandcouldbenefitfromthesedevicesdonotreceivethem,resultinginthousandsofdeatheachyear.Youmisleadyourreader,especiallyheartpateints,bysuggestingthatthesedevicearenotneededorthatphysiciansarenotfollowingevidence-basedguidelines.Patientsshouldmakeaninformeddecisionaboutthislifesavingtechnologybasedondiscussionswiththeirphysician.50精品医学pptHRSRespondstoConsumerRepor

儿茶酚胺敏感性多形性VT

治疗评价药物治疗β阻滞剂首选应达最大耐受剂量，保证窦性心律不超过诱发心律失常的水平。仍有10%的猝死率，因此需考虑选择另一些治疗手段Ⅰ类抗心律失常药物及胺碘酮可能无效有报道，β阻滞剂在41%患者可能有效，22%患者随访死亡；钠通道阻滞剂难以评价(Heart2003)51精品医学ppt

儿茶酚胺敏感性多形性VT

治疗评价51精品医学ppt儿茶酚胺敏感性多形性VTICD治疗必须考虑到，由于“恰当或不适当”放电所导致的心理紧张，可能导致这类患者反复发生室性心律失常导管消融标测研究表明，VT分别起源于左、右心室尖，RVOT和LVOT，导管消融未成功52精品医学ppt儿茶酚胺敏感性多形性VTICD治疗52精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforCPVTI类1、对临床上诊断的CPVT患者，有自发和应激诱发的室性心律失常，β阻滞剂是适应证。(证据水平C)2、对心搏骤停后幸存的CPVT患者，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入联用β阻滞剂是适应证。(证据水平C)53精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforCPVTIACC/AHA/ESCGuidlineforCPVTIIa类1、对儿童期遗传分析诊断CPVT患者，无临床表现，β阻滞剂是有效的。(证据水平C)2、对接受β阻滞剂治疗，有晕厥和/或记录到持续性VT的CPVT患者，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入联用β阻滞剂是有效的。(证据水平C)IIb类对成年期遗传上诊断CPVT患者，从来无心动过速的临床症状，可考虑使用β阻滞剂。(证据水平C)儿茶酚胺多形性室速表现为在活动或者情绪激动时出现室性快速心律失常，在静息心电图却不明显。54精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforCPVTIACC/AHA/ESCGuidlineforCPVT遗传学分析遗传学分析可以帮助确认儿茶酚胺多形性室速相关的静息突变携带者，一旦确认，静息突变的携带者可以应用β阻滞剂治疗，减少心脏事件的危险，可以接受适当的遗传咨询来评价传给后代的危险性。根据目前知识，遗传学分析无助于进一步为先分层。55精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforCPVT遗LQTS治疗治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发性LQTS治疗方法均来源于临床经验和非对照性研究受体阻滞剂基因特异性药物LCSD起搏器ICD56精品医学pptLQTS治疗治疗方面迄今尚无长期随机研究报告，所有推荐的原发ICD治疗先天性QT延长综合症57精品医学pptICD治疗先天性QT延长综合症57精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforLQTS建议I类1、建议诊断(临床和/或分子)为LQTS患者，修正生活方式。(证据水平B)2、建议临床诊断为LQTS患者(如出现延长的QT间期)应用β阻滞剂。(证据水平B)3、既往有心跳骤停的LQTS患者，预计良好功能状态生存期超过1年，建议植入ICD联合应用β阻滞剂。(证据水平A)IIa类1、分子学分析为LQTS和正常QT间期患者，β阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平B)2、虽然服用β阻滞剂，但仍有过晕厥和/或VT的LQTS患者，预计良好功能状态生存期超过1年，植入ICD并继续应用β阻滞剂能有效减少SCD。(证据水平B)58精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforLQTS建ACC/AHA/ESCGuidlineforLQTSIIb类1、LQTS患者，在接受β阻滞剂治疗期间，出现晕厥、TDP或心跳骤停，可考虑左心脏交感神经切除。(证据水平B)2、分类上可能相关的较高心跳骤停危险患者，如LQTS2和LQTS3，良好功能状态生存期超过1年，可考虑植入ICD和应用β阻滞剂预防SCD。(证据水平B)即使在遗传亚型确认之前，在LQTS患者QT间期被确认为心脏事件(晕厥，SCD)的最强预测因子，现在仍然是这样。在基因未定型的家族成员，正常的QT间期预示预后好。QTc超过500ms(相应于在受影响基因定型个体中QTc的1/4上限)，确认为患者在40岁前出现症状的危险性最高。JervellLange－Nielsen综合征和其他纯合子综合征，及与并指相关的LQTS患者，均为高危险。从SCD复苏的患者有一个预后特别凶险，出现另一次心脏骤停的相对风险是12.9。在LQT综合征患者的晕厥原因常是严重的室性心律失常，尽量其他原因也可发生。59精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforLQTSIACC/AHA/ESCGuidlineforLQTS生活方式的变化所有受LQTS影响的患者都要避免竞争性运动。对于LQT1患者，游泳应该被特别限制或者在监视之下去进行。对于LQT2患者应该避免听觉刺激，特别是在睡眠期间(避免在晚上电话和警钟)。所有的LQTS患者应该避免延长QT间期的药物和排钾排镁的药物。60精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforLQTS生ACC/AHA/ESCGuidlineforLQTS遗传学分析遗传学分析对确认所有的LQTS家族突变携带者是非常重要。一旦确认，对于LQTS基因缺陷的静息携带者，可以应用β阻滞剂治疗去预防威胁生命的心律失常。而且，静息突变携带者应该接受遗传学的咨询，了解遗传到后代的危险性。在LQTS患者，遗传学分析是有益于危险分层和作出治疗选择。尽管遗传学分析尚没有被广泛应用，尝试应用在LQTS患者是可取的。Anderson综合征几乎没有人知道Anderson综合征患者的危险分层和处理。Anderson综合征患者似乎有室性心律失常，但是没有高的心搏骤停发生率。β阻滞剂的预防性治疗亦并没有得到确认，即使大多数伴随QT间期延长患者一般凭经验用β阻滞剂治疗。根据在一例患者观察到心律失常得到抑制，钙通道阻滞剂的益处也被提出。61精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineforLQTS遗右心室心肌病(ARVC)ARVC的定义：正常心肌组织逐渐被脂肪组织和纤维组织所取代，病变主要发生在右室，病人可出现反复发作的心律失常或猝死

62精品医学ppt右心室心肌病(ARVC)ARVC的定义：正常心肌组织逐渐63精品医学ppt63精品医学pptARVC的药物治疗对ARVC本身无特效药物治疗抗心律失常药物SotalolPropafenoneAmiodarone64精品医学pptARVC的药物治疗对ARVC本身无特效药物治疗64精品医学pARVC室速的导管消融ARVC室速折返环与心梗后室速折返环相似，环路包括：出口、内环、外环和峡部及周围心肌组织标测方法与射频消融折返环路大多位于右室流出道和三尖瓣环下侧部，消融该区较其他部位易成功。研究表明，灶性病变者以隐匿拖带方法指导消融成功率高ARVC为进展性疾病，长期随访室速可能复发或出现新的室速65精品医学pptARVC室速的导管消融ARVC室速折返环与心梗后室速折返环相IncessantVT---12LEAD-ECG66精品医学pptIncessantVT---12LEAD-ECG66精品医CARTO系统电压标测：心动过速出口位于右心室流入道下壁偏后处67精品医学pptCARTO系统电压标测：67精品医学pptIIIV1V5V6HISdABLpABLdTachycardiaterminationduringRFCA68精品医学pptIIIV1V5V6HISdABLpABLdTachycard变异型TdP与特发性室颤有重叠多见于年轻人且没有性别差异触发非持续多形性室速的早搏形态及联律间期与特发性室颤的多形性室速十分相近极短联律间期早搏治疗推荐应用维拉帕米，但仍有较高的复发率Ⅰa类药物可能有效果/或ICD治疗69精品医学ppt变异型TdP与特发性室颤有重叠多见于年轻人且没有性别差异69

特发性心室颤动

发病年龄36±16(25-55)岁男女比例1.4/1无家族史基础心电图正常运动等不能诱发VF固定的VF触发模式极短联律间期早搏诱发多形性室速，并迅速转为室颤电生理检查诱发率50%~78%70精品医学ppt

特发性心室颤动

发病年龄36±16(25-55)岁70精品特发性室颤的治疗Ⅰa类抗心律失常药物在电生理指导下(？)应用Ⅰa类药物治疗Ⅰc类、β阻滞剂、维拉帕米和胺碘酮均无效下列情况应选择ICD治疗特发性室颤基础状况下电生理不能诱发心律失常Ⅰa类药物应用后仍可以诱发心律失常病人不能依从药物治疗71精品医学ppt特发性室颤的治疗Ⅰa类抗心律失常药物71精品医学ppt特发性室颤的治疗ICD治疗大多数年轻患者无器质性心脏病，猝死危险仅来自于室颤的反复发作随访1-3.6年中无总体死亡率ICD存在的问题更换及由此导致的感染过度感知及不恰当的放电导管消融治疗?72精品医学ppt特发性室颤的治疗ICD治疗72精品医学pptBrugada综合征晕厥或猝死发生在心脏结构正常者，窦律时心电图显示RBBB和STv1-v3抬高(外向电流所致)晕厥和猝死由多形性室速或室颤所致无QT延长，与TDP发作前长－短序列不同，很少发作前有此现象与儿茶酚胺依赖性多形性室速不同，发作前无心率加速现象2相折返被认为是Brugada综合征的机制73精品医学pptBrugada综合征晕厥或猝死发生在心脏结构正常者，窦律时药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？BS容易并合其它心律失常，应引起注意！74精品医学ppt药物试验安全性？普罗帕酮的致心律失常作用？BS容易并合其它心

Brugada综合征的治疗唯一的有效治疗措施是置入ICD，随访10年死亡率0％有症状者需要ICD治疗，间隙性和持续性心电图异常患者预后相同无症状者有自发的心电图异常，EPS可诱发多形性室速或室颤，需要ICD治疗无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访胺碘酮和ß阻滞剂等不能预防猝死导管消融治疗?75精品医学ppt

Brugada综合征的治疗唯一的有效治疗措施是置入ICDACC/AHA/ESCGuidlineI类既往有心脏骤停史的Brugada综合征患者，接受最佳内科治疗和合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD治疗是适应证。(证据水平C)IIa类对于Brugada综合征患者，在V1，V2，V3伴随自发性ST段抬高，有晕厥，伴或不伴SCN5A基因突变，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD治疗是合理的。(证据水平C)对仅在药物刺激诱发ST段抬高的患者，有或没有症状，临床上监视其自发性ST段抬高的发生是合理的。(证据水平C)对于Brugada综合征患者，记录到并未导致心搏骤停的VT，合理预计良好功能状态生存期超过1年，ICD植入是合理的。(证据水平C)异丙基肾上腺素对Brugada综合征的电风暴治疗有帮助。(证据水平C)76精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineI类76精品医学ppACC/AHA/ESCGuidlineIIb类在无症状的Brugada综合征患者，伴自发性ST段抬高，有或者没有SCN5A基因的突变，可考虑电生理检查进行危险分层。(证据水平C)应用奎尼丁治疗Brugada综合征的电风暴，可能是合理的。(证据水平C)Brugada综合征患者的特征是：异常心电图表现，心脏结构正常和一个高的SCD危险。SCD经常发生在休息时或者睡眠时，引起的原因是快的多形性VT或者VF。有心律失常风暴的患者，即使是已植入ICD，使用奎尼丁和异丙基肾上腺素有帮助。77精品医学pptACC/AHA/ESCGuidlineIIb类77精品医学夜间猝死综合征

(Pokkui病？Brugada？)发病年龄35±10岁发病率男女比例14:1很少有遗传倾向ECG表现为RBBB+ST↑

睡眠时发作非间隙依赖性发作ICD为主要治疗胺碘酮和ß阻滞剂等效果不肯定78精品医学ppt夜间猝死综合征

(Pokkui病？Brugad室速的导管消融治疗特发系特发性室速成功率为高达90%-95%器质性心脏病室速器质性心脏病室速:隐匿拖带标测靶点成功率为54%；与起搏标测结合运用可使成功率提高至72%～82%；如隐匿性拖带处出现孤立的舒张中期电位，消融成功率可高达89%。复发率为30-40%；应用EnSite标测技术指导消融心梗后室速的成功率大约为77%，但室速消融后的复发率仅为10%，最新报道为75%-86%心肌病室速:成功率低79精品医学ppt室速的导管消融治疗特发系特发性室速79精品医学ppt心室颤动的导管消融特发性室颤的导管射频消融Brugadasyndrome的导管射频消融LQTs的导管射频消融冠心病室颤的导管射频消融80精品医学ppt心室颤动的导管消融特发性室颤的导管射频消融80精品医学ppt室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器质性心脏病，但特发性室颤并非少见研究表明，特发性室颤占门诊心脏心脏骤停幸存者的5-10%新近的研究资料显示特殊部位灶性兴奋即早搏触发了特发性室颤。这一发现为导管射频消融特发性室颤这一类心律失常提供了机会特发性室颤的导管射频消融81精品医学ppt室颤是导致心脏性猝死的主要原因，多见于器质性心脏病，但特发性特发性室颤的导管射频消融1992年日本学者Aizawa等报道一例室颤患者，由于发作频繁(一夜可多达10次)，不适宜ICD治疗，随对室颤行导管消融治疗靶点标测是针对与室颤开始的第一个室性搏动形态相同的早搏，当标测到舒张期碎裂电位时，在该处释放直流电室颤复发在消融一个半月后，再次消融后随访三个月，仅有早搏存在，但室颤未再发生

YoshifusaAizawaetal.AmHeartJ,123:257-26082精品医学ppt特发性室颤的导管射频消融1992年日本学者Aizawa等报道2002年Haïssagurre等对6个心脏中心的27例特发性室颤施行了导管消融观察发现：室颤开始的第一室性异位搏动与室颤发生前后反复出现的孤立性室早在形态学上完全一致，应用激动标测，即标测最早激动时间来确定触发早搏的消融靶点。标测证实：触发室颤的早搏起源于purkinje系统23例，起源于右室流出道4例

MichelHaïssaguerre,etal.Circulation2002,106:962-967特发性室颤的导管射频消融83精品医学ppt2002年Haïssagurre等对6个心脏中心的27例特发消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失根据动态心电图和ICD的记忆储存资料，来判断射频消融的近期与远期效果平均随访24±28月，24例病人（89%）在无抗心律失常药物治疗下未再发生心室颤动

MichelHaïssaguerre,etal.Circulation2002;106:962-967特发性室颤的导管射频消融84精品医学ppt消融即刻成功的判断决定于释放射频能量时早搏消失特发性室颤的导特发性室颤的导管射频消融国内郭成军等报道4例晕厥患者，室颤经ECG/Holter证实。3例诊断为特发性室颤，1例有VSD修补术史(室颤是否与此有关难于定论)心内膜标测:促发室颤的室早分别起源于右束支远端乳头肌(1例)和室间隔左侧面(3例)随访:11个月-3年(其中3例停抗心律失常药)无室颤和晕厥发作

郭成军等，中华心律失常学杂志，2003；7：80-8685精品医学ppt特发性室颤的导管射频消融国内郭成军等报道4例晕厥患者，室颤经LQT和Brugada综合征的标测与消融研究7例病人中，4例LQTs，3例Brugada综合征其标测技术及射频消融终点判断同特发性室颤触发室速和室颤的室早4例起源于Purkinje系统(1例Brugada—右，3例LQT—左)，3例起源于RVOT平均随访17±17个月，无一例再发生有症状的室速与室颤，仅有一例有持续性频繁早搏发生

MichelHaïssaguerre,etal.Circulation2003;108:925-928LQT和Brugada综合征的射频消融86精品医学pptLQT和Brugada综合征的标测与消融研究LQT和Brug冠心病室颤的导管消融德国Bänsch等报道4例急性心梗后VT/VF成功导管消融：PatientsPat.1:pVT/VFatday7afterAMIandemergencybypassPat.2:pVT/inces.VF3daysafterAMIand1dayafterPTCAPat.3:pVT/inces.VFafterAMIandafterPTCA/CABGPat.4:VFday5afterAMIand1dayafterPTCAAllVentricularpVT/VFtriggeredbyVPBswithRBBBmorphology

LVmappingActivationmapping(earliestactivation,low-amplitudepotentialsandPurkinjepotential)in3pats;pacemappingin1pat.

BänschDetal.Circulation2003;108:3011-301687精品医学ppt冠心病室颤的导管消融德国Bänsch等报道4例急性心梗后VT冠心病室颤的导管消融RadiofrequencyablationRFablationofthetriggeringVPBswasperformedinleftventricle.Noepisodeofventriculartachycardia/fibrillationfor33,14,6,and5monthsinpatients1,2,3,and4,respectivelyConclusionRFablationofthetriggeringVPBsfeasibleandcanpreventdrug-Resistantelectricalstorm,evenafteracuteMI

BänschDetal.Successfulcatheterablationofelectricalstormaftermyocardialinfarction.Circulation2003;108:3011-301688精品医学ppt冠心病室颤的导管消融RadiofrequencyablatProphylacticCatheterAblation

forthePreventionofDefibrillatorTherapyBackgroundICDshocks

Painfulness–clinicaldepressionDon´toffercompleteprotectionagainstdeathfromarrthymiasObjectiveRandomisedtrialtoexam.WhetherprophylacticRFCAofarrhymogenicventriculartissuewouldreducetheincidenceofICDtherapyReddyVY,etal.NEnglJMed2007;357:2657-266589精品医学pptProphylacticCatheterAblationProphylacticCatheterAblation

forthePreventionofDefibrillatorTherapyMethodsPtswithaMI-historyPtsnoantiarrhythmicdrugs64PtswithICDalone/64PtswithICD+RFCARFCAperformedwithuseofasubstrate-basedapproachPrimaryendpointwassurvivalReddyVY,etal.NEnglJMed2007;357:2657-266590精品医学pptProphylacticCatheterAblationProphylacticCatheterAblation

forthePreventionofDefibrillatorTherapyResultsMortalityrate30daysafterablationwaszero.Nosignificantchangesinventricularfunctionduringthefollow-up(22.5±5.5m)8pts(12%)/AblationGroupand21pts(33%)/ControlGroupreceivedatleastoneepisodeofappropriateICDtherapy(ATPorshocks)(p=0.007)6pts(9%)/AblationGroupand20pts(31%)/ControlGroupreceivedshocks(p=0.003)ReddyVY,etal.NEnglJMed2007;357:2657-266591精品医学pptProphylacticCatheterAblationProphylacticCatheterAblation

forthePreventionofDefibrillatorTherapyConclusionInthisrandomizedtrial,prophylacticsubstrate-basedcatheterablationreducedtheincidenceofICDtherapyinptswithahistoryofMIwhoreceivedICDsforthesecondarypreventionofSCD.92精品医学pptProphylacticCatheterAblation恶性室性心律失常导管消融治疗评价室速的导管消融导管消融无器质性心脏病的特发性室速成功率高，复发率与并发症低，可作为首选治疗措施器质性心脏病室速导管消融成功率低，复发率高，最好的治疗是植入ICD。发生在器质性心脏病的无休止性室速、BBRT和植入ICD后的慢室率室速是导管消融的适应症93精品医学ppt恶性室性心律失常导管消融治疗评价室速的导管消融93精品医学p恶性室性心律失常导管消融治疗评价特发性室颤室颤的导管消融特发性室颤虽可用导管消融治疗，但其疗效还有待于进一步验证，疗效最可靠的措施为ICD采用导管消融治疗特发性室颤病例应具备以下条件：特发性室颤幸存者，其无法承受或拒绝ICD治疗已植入ICD的特发性室颤且室颤反复发作者，应用导管消融触发室颤的室性早搏，既安全，又能通过ICD的储存质料了解消融的确切效果排除室颤的可逆性原因94精品医学ppt恶性室性心律失常导管消融治疗评价特发性室颤室颤的导管消融94恶性室性心律失常导管消融治疗评价LQT和Brugada综合征导管消融与特发性室颤的消融效果评价一样，尚需临床进一步观察，真正可靠的措施为ICD冠心病等器质性心脏病室颤的导管消融目前仅为病例报道，很难作出评价。由于心脏病因的存在，即使消融有效，也必须在有ICD的保驾下施行导管消融ICD+RFCA治疗冠心病室性心律失常，ICD的ATP和电休克治疗明显减少，患者生活自量改善95精品医学ppt恶性室性心律失常导管消融治疗评价LQT和Brugada综合征恶室性性心律失常的其他治疗方法切除异位兴奋灶或切除病灶(室壁瘤)迷宫手术心脏血管搭桥术(间接)瓣膜置换术(间接)骨髓干细胞移植治疗96精品医学ppt恶室性性心律失常的其他治疗方法切除异位兴奋灶或切除病灶(室壁

ThankYou！97精品医学pptThankYou！97精品医学ppt恶性室性心律失常危险分层

与治疗评价南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心曹克将98精品医学ppt恶性室性心律失常危险分层

与治疗评价南京医科大学第一附属医院恶性室性心律失常的定义室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴有严重的血流动力学紊乱、药物治疗难以控制、严重者可危及患者的生命99精品医学ppt恶性室性心律失常的定义室性心律失常反复和持续发作，发作时常伴心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因100精品医学ppt心脏猝死(SCD)心脏猝死是最常见、最凶险的死因3精品医学p心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；平均生还率小于1％西欧：300,000/年；平均生还率2-3%美国：250,000-350,000/年中国：心血管疾病致死1,500,000/年101精品医学ppt心脏猝死(SCD)的发病率全球：9,000,000/年；心脏猝死是美国主要致死病症之一050,000100,000150,000200,000250,000300,000爱滋病IS乳腺癌

肺癌

中风心脏猝死Source:StatisticalAbstractoftheU.S.1998,Hoover’sBusinessPress,118thEdition102精品医学ppt心脏猝死是美国主要致死病症之一050,000100,0001心脏猝死(SCD)2005年8月18日,46岁的著名表演艺术家高秀敏在长春的家中因心肌梗塞导致猝死与世长辞2006年12月20日,著名相声演员马季因心脏骤停猝死家中,享年72岁2007年6月23日,著名相声演员侯耀文突法心脏病造成心源性猝死,享年59岁103精品医学ppt心脏猝死(SCD)2005年8月18日,4机场预防猝死的措施美国洛衫矶机场近30台体外除颤器首都机场配备12台体外除颤器

<北京晚报>2007.10.26104精品医学ppt机场预防猝死的措施美国洛衫矶机场近30台体外除颤器7精品医学继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）105精品医学ppt继发于IIIAV-B的Tdp（尖端扭转型室速）8精品医学p电生理诱发的多形性室性心动过速106精品医学ppt电生理诱发的多形性室性心动过速9精品医学ppt心脏猝死((SCD)SCD)只有2-15%得到医院救治；其中50％在除颤治疗前已死亡复发率高及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方法107精品医学ppt心脏猝死((SCD)SCD)只有2-15%得到PrimaryVF8%心脏猝死分类AdaptedfromBayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%108精品医学pptPrimary心脏猝死分类AdaptedfromBayé30201052