07.9常用抗菌药物静脉给药配制及使用时应注意的问题

常用抗菌药物静脉给药配制及使用时应注意的问题据不完全统计，我国住院病人静脉输注给药方式的比例高达70%左右，高出国外20%〜30%。临床上在选择输液溶媒的性质与数量、药物溶解后放置的时间、给药顺序、给药速度、给药间隔、合并用药等方面不合理，使得药物不仅达不到理想的治疗效果，还易产生不良反应，给患者带来不必要的痛苦，同时也造成药物资源的浪费。笔者结合临床中常见的不合理用药情况，将常用抗菌药物静脉给药时配制及使用中存在的问题和注意事项整理如下。1溶媒的选择在选择药物的溶媒时，要充分了解药物、溶媒的理化性质及其相互作用。常用的溶媒有5%或10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液等，其pH值依次为3.2〜5.5,3.5〜5.5,4.5〜7.0。青霉素类及其酶抑制剂中除苯唑西林等异噁唑青霉素有耐酸性质，在葡萄糖液中稳定外，其余药物不耐酸，在葡萄糖注射液中可有一定程度的分解。如氨苄西林钠在葡萄糖注射液中不仅被葡萄糖催化水解，还能产生聚合物。因此，此类药物宜选用0.9%氯化钠等中性注射液做溶媒。1.2头抱唑林在pH值4.5〜6的溶液中稳定，在pH>7或pHv4的溶液中均不稳定，浓度达1%时，在pHv3.88的溶液中会析出结晶。头抱唑林钠不宜以葡萄糖注射液为溶媒，宜用0.9%氯化钠注射液。1.3因头孢哌酮配制时要求先用灭菌注射用水溶解后再缓缓加入适量的输液中。但在实际操作时往往省略了这一步，故有出现乳白色浑浊的现象。头孢哌酮钠的pH值为4.5〜6.5，头抱哌酮的pH值为2.0〜4.0。头抱哌酮钠在pHv4.0时可析出沉淀，故低pH值的葡萄糖和葡萄糖氯化钠注射液不适于做头抱哌酮钠的溶媒。另外头孢哌酮钠母核头孢烯4位上有羧酸钠，遇钙离子产生头孢烯4羧酸钙析出沉淀，故头孢哌酮与复方氯化钠（林格氏）注射液、乳酸钠林格注射液（平衡液）等含钙输液配伍时，虽然可采用两步稀释法，但在实际操作时很难规范，稍有不慎即产生沉淀。建议尽量使用pH值较高、不含钙的输液为溶媒。不能加入含钙输液中的药物还有头孢曲松钠、含有碳酸钠的注射用头孢拉定等。1.4红霉素溶于5%葡萄糖注射液的用法值得商榷红霉素的稳定pH值为6.0〜8.0，当pH>8.0或pHv6.0时都迅速降效，pH4时抗菌作用显著降低，温度稍高，红霉素催化降解作用更严重。因此不宜用pH值低限的葡萄糖注射液做溶媒。红霉素也不能直接用0.9%氯化钠注射液溶解，以免形成盐酸红霉素结晶。一般应先用灭菌注射用水溶解后再加入0.9%氯化钠注射液稀释成所需浓度［5］。1.5亚胺培南西司他丁(泰能)是用碳酸氢钠作缓冲剂，其化学特性与乳酸盐不相容，因此输液溶媒不能含有乳酸盐。输液量的选择输注药物的浓度过大时，静脉刺激加大，药品的稳定性下降。在液体量许可的情况下，以药品最适宜浓度配制。临床上曾碰到1g泰能在5%葡萄糖注射液100ml中不能溶解而呈乳白色浑浊的现象。其正确用法为0.5g泰能中加入溶媒的量至少为100ml,并迅速摇动直至溶液澄清方可使用，否则难以溶解成澄明液体。输液的稳定性由于对药物稳定性的概念比较缺乏，临床上为了工作方便常将输液大批量配制好备用。药物溶解后的稳定性涉及到溶剂和药物间相互作用的许多因素，如药物本身的结构、晶型、pH以及溶剂的极性、渗透压等，还涉及到配制时的室温等因素。青霉素类药物的水溶液不甚稳定，室温中放置24h后抗菌活性大部分丧失，而且产生的致敏物质也增多。此类药物宜在临用前新鲜配制，以保证疗效和减少不良反应的发生。给药间隔合适的给药间隔时间是发挥抗菌药物疗效、减少不良反应和细菌耐药的关键因素之一。抗菌药物的给药间隔由其半衰期及最小抑菌浓度决定。青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、部分大环内酯类、糖肽类、氨曲南、克林霉素等属于时间依赖性抗菌药。其杀菌作用与药物同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小。当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用。此类药物可通过增加给药次数来增加疗效。但临床上由于考虑到患者的依从性以及怕增加工作量、输液费等原因，常将青霉素或红霉素一天的剂量一次性加入500ml葡萄糖注射液中静脉滴注，很难做到多次给药。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素等属于浓度依赖性抗菌药，其杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。此类药物可以通过提高血药峰浓度(Cmax)来提高临床疗效，但不能超过最低毒性剂量。一般氨基糖苷类在日剂量不变的情况下，单次足量给药可以获得较一日多次给药更大的Cmax，明显提高抗菌活性和临床疗效，而且日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率。给药速度及用药顺序一般情况下，医嘱中很少注明滴注速度和用药的先后顺序，往往由护士凭经验而定，患者更不了解控制滴注速度的意义，常自己随意调控，造成不良反应。头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶静脉推注速度过快可引起静脉炎，应作徐缓静脉推注或快速静脉滴注。泰能静脉给药时病人如发生恶心，可减慢滴速，每次滴注时间不宜少于40〜60min。林可霉素、克林霉素未经稀释直接推注或大剂量快速静脉滴注，可引起血压下降，心跳骤停等严重心血管和呼吸抑制的不良反应。氨基糖苷类抗菌药进入血流过快，可由于神经肌肉阻滞而导致呼吸抑制，也不可直接静脉推注。阿奇霉素注射液每次的滴注时间不少于60min,浓度不得高于2.0mg・ml-l。两种或两种以上药物联用时因用药顺序的不同在输液管内的配伍结果也有所不同。有报道环丙沙星注射液与磷霉素钠、氨苄西林、头孢拉定、头孢哌酮钠、碳酸氢钠注射液联合应用时,由于滴注顺序的不同而产生沉淀等变化[7〜9],并由此造成药物不良事件,须引起重视。此类药物联用时冲洗输液皮管或更换输液器,可有效避免类似事件的发生。合并用药两种或两种以上的注射液合用时,其药理、毒理效应多未作过详细研究,不能看成是简单的相加。WHO提供的《基本药物目录》中,没有一种是复方注射剂。合并用药时除考虑药物的药动学、药效学相互作用外,还应充分了解各种注射液的理化性质,防止配伍变化的发生。应尽量避免几种药物同时加入到同一瓶输液中，宜分开给药。如卩内酰胺类药物在碱性溶液中分解极快，严禁与碱性药物如氨茶碱、碳酸氢钠或酸性药