(重点)心脏手术后拔除停用呼吸机的指征

1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa1cmH2使用呼吸机的主要目的就是：1.支持肺泡通气。使肺泡通气量到达正常水平，将动脉二氧化碳分压水平维持在根本正常的范围内；2.改善或维持动脉氧合。在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度>90%〔相当于动脉氧分压〉60mmHg〕。3.维持或增加肺容积。吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症等。4.减少呼吸功。机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。心脏手术后拔除停用呼吸机的指征：.患者神志清醒，对外界反响良好；.呼吸平稳，自主呼吸有力，双肺呼吸音对称；.循环稳定，生命体征平稳，末梢暖，血管活性药物用量不大；.血压血气在正常范围：ph7.35〜7.45,Pco2〈45mmhg,Po2〉80mmg；.无心律失常；.呼吸机的参数在正常范围PEEP<4cmH2O,Fio2<0.4,TV>Kg10ml；胸腔引流不多，无出血及二次开胸的指征。（五〕呼吸机参数的设置：潮气量（TV）:在容量控制通气模式下，潮气量的选择应保证足够的气体交换及患者的舒适性，通常依据体重选择5-12ml/Kg,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整，防止气道平台压超过30-35cmH2O。在压力控制通气模式时，潮气量主要由预设的压力、吸气时间、呼吸系统的阻力及顺应性决定；最终应根据动脉血气分析进行调整。呼吸频率（f）:呼吸频率的选择根据分钟通气量及目标PCO2水平，成人通常设定为12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病时也可根据分钟通气量和目标PCO2水平调整，f可超过20次/分，准确调整呼吸频率应依据动脉血气分析的变化综合调整VT与f。吸气流速（F）：理想的峰流速应能满足患者吸气峰流速的需要，成人常用的流速设置在40-60L/min之间，根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整，流速波形在临床常用减速波或方波。压力控制通气时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。吸呼比（I：E）设置：机械通气患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸呼比为1：1.5〜2；限制性肺疾病患者，一般主张采用稍长的吸气时间、较大的I：E〔通常为1：1.0〜1：1.5〕，长吸气时间〔>1.5s〕，通常需应用镇静剂或肌松剂。阻塞性肺疾病患者，宜适当延长呼气时间，减小I：E,以利于充分呼气和排出二氧化碳，通常采用的I：E为1：2.0〜1：3.0。但应注意患者的舒适度、监测PEEP】及对心血管系统的影响。触发灵敏度调节：20,流速触发常为1〜5L/min,适宜的触发灵敏度设置将明显使患者更舒适，促进人机协调；假设触发敏感度过高，会引起与患者用力无关的误触发，假设设置触发敏感度过低，将显著增加患者的吸气负荷，消耗额外呼吸功。吸入氧浓度〔FiO2〕：机械通气初始阶段，可给高FiO2〔100%〕以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50%以下，并设法维持SaO2>90%，假设不能达上述目标，即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂；假设适当PEEP和MAP可以使SaO2>90%，应保持最低的FiO2。呼气末正压（PEEP〕的设定：PEEP的工作原理是呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压。设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合、减轻肺水肿，但同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEP】引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标PaO2和氧输送的根底上，与FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但临床上通常将PEEP设定在5〜20cmH2O。最初可将PEEP设定在3〜5cmH2O,随后根据血气分析和血氧饱和度适当增加3〜5cmH2O，直至能获得较满意的血氧饱和度。原那么是到达最好的气体交换和最小的循环影响的最小PEEP。高水平的PEEP应注意监测血液动力学的变化。报警界限的设置：每分通气量：报警的上、下界限一般应分别设置在病人预置每分通气量上、下20%-30%；气道压力：报警上限一般应设置在维持病人正常潮气量所需吸气峰压之上10-15cmH2O；吸入氧浓度：上、下报警界限应为预置吸氧浓度的上、下10%-20%。调节湿化器：加温湿化效果最好，出口处气体温度即湿化器温度，一般设置在30~35°C,湿度98~99%。湿化液只能用蒸馏水。高温报警设置不能高于37C，低温报警设置不能低于30Co六、呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间〔含呼吸频率、吸呼比〕。潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为6~10毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达10~15毫升/公斤，往往是生理潮气量的1~2倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿40~50次/分，婴儿30~40次/分，年长儿20~30次/分，成人16~20次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量吸呼比：一般1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。压力：一般指气道峰压〔PIP〕，当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为10~20厘米水柱，肺部病变轻度：20~25厘米水柱；中度：25~30毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达60厘米水柱以上。但一般在30以下，新生儿较上述压力低5厘米水柱。PEEP使用IPPV的患儿一般给PEEP2~3厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血〕需增加PEEP,—般在4~10厘米水柱，病情严重者可达15甚至20厘米水柱以上。当吸氧浓度超过60%〔FiO2大于0.6〕时，如动脉血氧分压仍低于80毫米汞柱，应以增加PEEP为主，直到动脉血氧分压超过80毫米汞柱。PEEP每增加或减少1~2毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少PEEP应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。〔有专门显示的更好〕流速：至少需每分种通气量的两倍，一般4~10升/分钟。PEEP治疗原理：在治疗急性呼吸窘迫综合征〔ARDS〕的时候就需要呼吸机的支持，而呼吸机里最重要的功能是PEEP。如果没有这个功能，ARDS的治疗效果可能要大打折扣。PEEP可为呼吸机递送一定容积或流量的气体进入患者肺部，维持吸气相呼吸道和肺泡内处于正压，在呼吸道直至呼气末气道开放时，口腔、气道和肺泡压力均高于大气压的机械通气类型。通过PEEP，萎缩的小气道、肺泡得到扩张，促进肺间质和肺泡水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量，减低生理无效腔，增加肺泡通气量，改善通气/血流比例失调，降低肺内动静脉样分流，降低呼吸功和氧耗量，从而提高动脉血氧分压。考前须知使用PEEP应具备有效循环血容量足够的前提，PEEP的压力宜从低水平0.29-0.49千帕开始，逐渐增加至0.98千帕，一般不宜超过0.98千帕，因为这样会影响上下腔静脉血的回心血流量。PEEP压力〉2.5千帕时，自发性气胸发生率高达14％，可伴纵膈气肿。当病情稳定，应逐渐降低PEEP值，维持氧饱和度〔Sa02〕＞90%即可。〔七〕呼吸机撤离：1.撤离指征：〔1〕导致机械通气的病因好转或祛除；〔2〕氧合指标：PaO2/Fi02>150-200；PEEPS5-8cmH2O；FiO2<0.4to0.5；pH>7.25；COPD患者：pH>7.30,PaO2>50mmHg,FiO2<0.35；〔3〕血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压〔不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺<5-10ug/kg/min〕；〔4〕没有明显的呼吸性酸中毒；血色素>8-10g/dL；〔5〕良好的精神活动〔如：可唤醒的，GCS>13,没有连续的镇静剂输注〕；稳定的代谢状态〔如：可接受的电解质水平〕。撤离方法：逐渐