肾功能不全上课用的课件

肾功能不全上课用的肾功能不全上课用的1（优选）肾功能不全上课用的（优选）肾功能不全上课用的2肾脏的生理功能泌尿功能维持水、电解质和酸碱平衡内分泌功能肾脏的生理功能泌尿功能3肾功能不全的概念当各种病因引起肾功能严重障碍，出现:代谢产物、药物及毒性物质蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，从而出现的一系列症状和体征。肾功能不全的概念当各种病因引起肾功能严重障碍，出现:4肾功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒症严重慢性不可逆肾功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒症严重慢性不可逆5第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍

第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍61.肾小球滤过率降低肾血流量减少BP<80mmHg肾小球有效滤过压降低肾小球滤过面积减少

◆有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿一、肾小球滤过功能障碍1.肾小球滤过率降低◆有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－(囊7肾球囊腔基底膜毛细血管腔一、肾小球滤过功能障碍2.肾小球滤过膜通透性的改变肾球囊腔一、肾小球滤过功能障碍2.肾小球滤过膜通透性的改变8抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓肾小球膜受累滤过面积↓（二）继发性进行性肾小球硬化肾小管泌H+及泌NH3能力1,25-(OH)2D3↓发生机制促红细胞生成素减少肾小球膜受累滤过面积↓尿量↓，尿排钾↓肾血流量减少BP<80mmHg血磷↑、血钙↓血磷↑↑1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润（一）肾血管及血流动力学异常慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。血小板聚集，微血栓形成◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷释放↑肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆特点：突然出现无尿二、肾小管功能障碍

1、近曲小管功能障碍重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、重碳酸盐、磷酸盐、钠(60%70%)、钾（绝大部分）排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍髓质间质高渗原尿浓缩3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮调节钠钾、钠氢等交换抗利尿激素调节尿液的浓缩和稀释抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓二、肾小管功能障碍9三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素分泌增多

2、肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍

激活RAAS，肾性高血压，钠水潴留。3、前列腺素合成不足4、促红细胞生成素合成减少

5、1,25-(OH)2VitD3减少激肽对抗血管紧张素，RKKS障碍，高血压。PG抑制平滑肌收缩和ADH，高血压。肾性骨营养不良。肾性贫血。三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素分泌增多2、肾激肽释放酶-激10第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起双肾泌尿功能急剧障碍（往往为可逆性降低），以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acutere11◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40

尿量减少；肾小管无损伤◆肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症一、急性肾功能衰竭的分类和原因◆肾前性一、急性肾功能衰竭的分类和原因12(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾血流13肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)急性肾小管坏死肾实质损害肾脏本身疾患肾血管肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(二)肾性急14(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的尿路急性梗阻(三)肾后性急性肾功能衰竭见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的15(三)肾后性急性肾功能衰竭排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素、髓质间质高渗原尿浓缩(三)肾后性急性肾功能衰竭三、肾脏内分泌功能障碍尿浓缩、稀释功能均丧失肾小球膜受累滤过面积↓维持水、电解质和酸碱平衡机体内环境基本恢复稳定（三）肾小球滤过系数降低255075100抗利尿激素调节尿液的浓缩和稀释钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进组织损伤分解代谢↑，细胞内钾释放↑处理高钾血症GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状(4)血尿、蛋白尿、管型尿肾储备功能降低（>30%）甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收4．针对发生机制用药二、急性肾功能衰竭的发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低（一）肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关(三)肾后性急性肾功能衰竭二、急性肾功能衰竭的发病机制AR16（一）肾血管及血流动力学异常

1.肾灌注压降低肾血流自身调节

GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩（一）肾血管及血流动力学异常1.肾灌注压降低肾血流自身调节17内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常2.肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：前列腺素、NO↓，内皮素↑3.肾血管内皮细胞肿胀4.

肾血管内凝血

缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞18（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤19肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积1.肾小管阻塞1.肾小管阻塞202.原尿回漏肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞2.原尿回漏肾小管坏死原尿反流至压迫管周Cap压迫肾小管213.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续↑入球小动脉收缩GFR↓↓管-球反馈持续激活3.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉22（三）肾小球滤过系数降低

肾缺血肾中毒肾小球系膜细胞收缩肾小球膜受累滤过面积↓（三）肾小球滤过系数降低

肾缺血肾中毒肾小球系膜细胞收缩肾小23三、急性肾功能衰竭时的发病过程及

功能代谢变化少尿期移行期多尿期恢复期少尿型三、急性肾功能衰竭时的发病过程及

功能代谢变化少尿期少尿24(一)少尿期1.尿变化

(1)少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)(2)低比重尿1.010～1.020(3)尿钠高

(4)血尿、蛋白尿、管型尿(一)少尿期25两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰器质性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压mmol/L＞700＜250尿钠mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规治疗与反应补液后正常应迅速补充血容量使肾血流恢复，GFR尿量迅速增多病情明显好转

各种管型和细胞需严格控制补液量量出而入尿量持续减少甚至使病情恶化两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰器质性急衰尿比重＞26(一)少尿期2.水中毒

水潴留、低钠血症、细胞水肿3.高钾血症尿量↓，尿排钾↓组织损伤分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外低钠血症，远曲小管钾钠交换↓输库存血或食含钾高的食物三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化

(一)少尿期三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化274.代谢性酸中毒

GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒4.代谢性酸中毒

GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH28水摄入增加水潴留抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓255075100血中毒性物质蓄积旁腺功能亢进→PTH分泌↑↑(二)肾性急性肾功能衰竭2）血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中钙毒性物质抑制血小板功能1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润无明显少尿(尿浓缩功能障碍)BP80～160mmHg第一节肾功能不全的基本发病环节4、促红细胞生成素合成减少尿量↓，尿排钾↓3、远曲小管和集合管功能障碍抗利尿激素调节尿液的浓缩和稀释内生肌酐清除率占正常值的%尿量↓，尿排钾↓系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多非少尿型急性肾功能衰竭透析疗法5.氮质血症(azotemia)体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高正常人血清尿素氮10～15％肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。水摄入增加水潴留5.氮质29

(二)移行期尿量>400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在(二)移行期尿量>400ml/d30

(三)多尿期尿量>=3000ml/d机制肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复浓缩功能尚未恢复肾小管阻塞解除渗透性利尿可出现脱水、低钠(三)多尿期尿量>=3000ml/d31

(四)恢复期

肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间尿量逐渐恢复正常非蛋白氮水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正(四)恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复32非少尿型急性肾功能衰竭特点:无明显少尿(尿浓缩功能障碍)尿比重低尿钠含量低氮质血症(GFR减少)多无高钾血症(尿量不少)机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭特点:无明显少尿(尿浓缩功能障碍)33四、急性肾功能衰竭防治的病生基础1．积极治疗原发病或控制致病因素2．纠正内环境紊乱严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症透析疗法

3．抗感染和营养支持4．针对发生机制用药四、急性肾功能衰竭防治的病生基础1．积极治疗原发病或控制致病34第三节慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）。尿毒症为结局

第三节慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性35一、慢性肾功能衰竭的病因肾疾病慢性肾小球肾炎继发性肾病:糖尿病肾病，高血压性肾损害，狼疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎尿路慢性阻塞全身性疾病高血压，糖尿病一、慢性肾功能衰竭的病因肾疾病36255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全（25%~30%）肾功能衰竭（20%~25%）尿毒症（<20%）无症状期肾储备功能降低（>30%）二、慢性肾衰的发展过程25507537三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用1．炎症反应2．缺血3.免疫反应4．尿路梗阻5.大分子沉积三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用38（二）继发性进行性肾小球硬化健存肾单位学说慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。（二）继发性进行性肾小球硬化健存肾单位学说39(4)血尿、蛋白尿、管型尿机体内环境基本恢复稳定肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱，从而形成恶性循环，血磷不断升高(1)少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)肾小球膜受累滤过面积↓输库存血或食含钾高的食物氮质血症(GFR减少)(1)少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)（三）肾小球滤过系数降低(1)钠水潴留肾排钠水功能降低（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多一、肾小球滤过功能障碍控制氮质血症肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化内皮损伤血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤过假说”

1.健存肾单位血流动力学的改变(4)血尿、蛋白尿、管型尿肾脏病变肾单位破坏402.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多

系膜细胞增殖细胞外基质产生增多肾小球纤维化、硬化2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖41（三）肾小管间质损伤

1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润2．慢性缺氧肾小管间质损伤3．肾小管高代谢代谢亢进耗氧量增加氧自由基生成增加加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等（三）肾小管间质损伤

1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润加重C42四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六）出血倾向（七）肾性贫血四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）尿的变化43四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化

(一)尿的变化

尿量尿比重和渗透压尿液成分四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化(一)尿的变化44慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血452.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿脓尿管型尿比重固定在1.008～1.0122.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍低渗尿尿浓缩、稀释功能463.血浆尿酸氮(二)氮质血症

1.血浆尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2.血浆肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。3.血浆尿酸氮(二)氮质血症1.血浆尿素氮（BUN）472.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱

1.水代谢障碍水摄入增加水潴留限制水的摄入脱水2.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原483.钾代谢障碍低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症

①晚期尿量减少②长期应用利尿剂③酸中毒④感染分解代谢增强⑤溶血⑥含钾饮食或药物摄入过多4.钙磷代谢障碍3.钾代谢障碍低钾血症①摄食不足高钾血症①晚期尿量减49

机制：GFR↓,酸性产物滤过↓

PTH抑制CA

肾小管产NH3

↓

，排H+障碍5.代谢性酸中毒机制：5.代谢性酸中毒50（四）肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。（四）肾性骨营养不良慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和V51,正常钙磷代谢,正常钙磷代谢521.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度↓→肾排磷↓→血磷暂时性↑

为保持血中[Ca2+]·[P]乘积常数血[Ca2+]↓→刺激甲状旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平

（1）血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明显升高

（四）肾性骨营养不良1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度↓→肾排53慢性肾衰晚期：血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状旁腺功能亢进→PTH分泌↑↑肝肾功能↓→PTH降解、排出↓因为残存肾单位太少肾不能充分排磷→血磷↑↑↑

PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷释放↑从而形成恶性循环，血磷不断升高慢性肾衰晚期：血磷↑↑GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca543）CRF晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜→钙吸收↓（2）血钙↓1）血磷↑→[Ca2+]·[P]乘积常数不变→血钙↓2）血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中钙结合成磷酸钙→钙吸收↓PTH↑↑↑→骨溶解、骨质脱钙→骨软化、骨质疏松、佝偻病[Ca2+]·[P]乘积＞70→转移性钙化（骨质硬化、软组织钙盐沉积）

3）CRF晚期→血中毒物潴留→损伤胃肠黏膜→钙吸收↓（2）血55

慢性肾脏疾患肾单位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓肾排磷↓肾排磷↓↓酸中毒肾排磷↑血磷↑、血钙↓血磷↑↑

肾小管重吸收磷↓PTH↑血钙↓↓（健存肾单位）血钙↑溶骨肾性骨营养不良

“矫正”

“失衡”“矫枉失衡”1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进慢性肾脏疾患“矫枉失衡”1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺562.VitD代谢障碍CRF时，肾单位受损，1,25(OH)2D3形成↓骨盐沉着障碍、骨质软化抑制肠吸收钙→血钙↓→PTH↑成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在骨髓腔中→纤维性骨炎；溶骨作用→骨质软化（四）肾性骨营养不良2.VitD代谢障碍（四）肾性骨营养不良573.酸中毒H+↑→骨盐溶解进行缓冲→骨质脱钙干扰1,25(OH)2D3合成干扰肠吸收钙磷佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状4.铝积聚铝可以直接抑制骨盐沉着，骨软化抑制成骨细胞功能（四）肾性骨营养不良3.酸中毒（四）肾性骨营养不良58

肾性骨营养不良发生机制

CRFGFR↓排磷↓血磷↑低钙血症PTH分泌↑溶骨↑肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3↓

肠道吸收钙↓骨质钙化障碍酸中毒骨质脱钙铝积聚

抑制骨盐沉积

肾性骨营养不良发生机制

CRFGFR↓排磷↓血59(五)肾性高血压(1)钠水潴留肾排钠水功能降低(2)肾素分泌增多RASS活性增高(3)肾脏降压物质生成减少(五)肾性高血压60肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排出↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ↑外周阻力↑PGA2、PGE2↓高血压肾脏疾病肾血流量↓GFR↓肾实质破坏血容量↑心输出量↑钠水排61（六）出血倾向出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。毒性物质抑制血小板功能血小板功能障碍表现抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓血小板粘着和聚集功能↓，出血时间延长。（六）出血倾向62（七）肾性贫血

发生机制促红细胞生成素减少血中毒性物质蓄积抑制血小板功能出血红细胞破坏增多造血原料减少（七）肾性贫血

63肾功能不全上课用的肾功能不全上课用的64（优选）肾功能不全上课用的（优选）肾功能不全上课用的65肾脏的生理功能泌尿功能维持水、电解质和酸碱平衡内分泌功能肾脏的生理功能泌尿功能66肾功能不全的概念当各种病因引起肾功能严重障碍，出现:代谢产物、药物及毒性物质蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍，从而出现的一系列症状和体征。肾功能不全的概念当各种病因引起肾功能严重障碍，出现:67肾功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒症严重慢性不可逆肾功能不全急性慢性可逆不可逆尿毒症严重慢性不可逆68第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍

第一节肾功能不全的基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍691.肾小球滤过率降低肾血流量减少BP<80mmHg肾小球有效滤过压降低肾小球滤过面积减少

◆有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿一、肾小球滤过功能障碍1.肾小球滤过率降低◆有效滤过压＝肾小球毛细血管血压－(囊70肾球囊腔基底膜毛细血管腔一、肾小球滤过功能障碍2.肾小球滤过膜通透性的改变肾球囊腔一、肾小球滤过功能障碍2.肾小球滤过膜通透性的改变71抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓肾小球膜受累滤过面积↓（二）继发性进行性肾小球硬化肾小管泌H+及泌NH3能力1,25-(OH)2D3↓发生机制促红细胞生成素减少肾小球膜受累滤过面积↓尿量↓，尿排钾↓肾血流量减少BP<80mmHg血磷↑、血钙↓血磷↑↑1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润（一）肾血管及血流动力学异常慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。血小板聚集，微血栓形成◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)PTH↑↑→骨溶解（溶骨）→骨磷释放↑肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆特点：突然出现无尿二、肾小管功能障碍

1、近曲小管功能障碍重吸收水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、重碳酸盐、磷酸盐、钠(60%70%)、钾（绝大部分）排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍髓质间质高渗原尿浓缩3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮调节钠钾、钠氢等交换抗利尿激素调节尿液的浓缩和稀释抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓二、肾小管功能障碍72三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素分泌增多

2、肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍

激活RAAS，肾性高血压，钠水潴留。3、前列腺素合成不足4、促红细胞生成素合成减少

5、1,25-(OH)2VitD3减少激肽对抗血管紧张素，RKKS障碍，高血压。PG抑制平滑肌收缩和ADH，高血压。肾性骨营养不良。肾性贫血。三、肾脏内分泌功能障碍1、肾素分泌增多2、肾激肽释放酶-激73第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起双肾泌尿功能急剧障碍（往往为可逆性降低），以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。

第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acutere74◆肾前性

病因：肾血流量下降特点：肾前性氮质血症尿/血肌酐>40

尿量减少；肾小管无损伤◆肾性病因：肾实质性疾病特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高尿检出现细胞和管型尿/血肌酐<20◆肾后性病因：肾以下尿路梗阻特点：突然出现无尿肾后性氮质血症一、急性肾功能衰竭的分类和原因◆肾前性一、急性肾功能衰竭的分类和原因75(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)(一)肾前性急性肾功能衰竭有效循环血量↓肾血管收缩肾血流76肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)急性肾小管坏死肾实质损害肾脏本身疾患肾血管肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(二)肾性急77(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的尿路急性梗阻(三)肾后性急性肾功能衰竭见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的78(三)肾后性急性肾功能衰竭排泄对氨马尿酸、酚红、青霉素、髓质间质高渗原尿浓缩(三)肾后性急性肾功能衰竭三、肾脏内分泌功能障碍尿浓缩、稀释功能均丧失肾小球膜受累滤过面积↓维持水、电解质和酸碱平衡机体内环境基本恢复稳定（三）肾小球滤过系数降低255075100抗利尿激素调节尿液的浓缩和稀释钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进组织损伤分解代谢↑，细胞内钾释放↑处理高钾血症GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状(4)血尿、蛋白尿、管型尿肾储备功能降低（>30%）甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收4．针对发生机制用药二、急性肾功能衰竭的发病机制ARF发病机制的中心环节是GFR的降低（一）肾血管及血流动力学异常是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制（二）肾小管损伤是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制（三）肾小球滤过系数降低与ARF的GFR降低和少尿有关(三)肾后性急性肾功能衰竭二、急性肾功能衰竭的发病机制AR79（一）肾血管及血流动力学异常

1.肾灌注压降低肾血流自身调节

GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩（一）肾血管及血流动力学异常1.肾灌注压降低肾血流自身调节80内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞血流正常2.肾血管收缩交感-肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺↑肾素-血管紧张素系统激活肾内收缩及舒张因子释放失衡：前列腺素、NO↓，内皮素↑3.肾血管内皮细胞肿胀4.

肾血管内凝血

缺氧或肾毒物→ATP↓→Na+-K+泵失灵→细胞内钠水潴留→细胞水肿内皮细胞肿胀血流减少急性肾衰时内皮细胞损伤血小板聚集内皮细胞81（二）肾小管损伤（二）肾小管损伤82肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死脱落细胞及碎片原尿排出受阻少尿溶血、挤压综合征Hb、Mb管腔内压升高GFR↓肾小管阻塞药物结晶等管腔沉积1.肾小管阻塞1.肾小管阻塞832.原尿回漏肾小管坏死基底膜断裂原尿反流至肾间质间质水肿少尿压迫管周Cap肾小管血供↓压迫肾小管肾小管阻塞2.原尿回漏肾小管坏死原尿反流至压迫管周Cap压迫肾小管843.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉舒张肾小管细胞受损肾小管重吸收功能↓远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续↑入球小动脉收缩GFR↓↓管-球反馈持续激活3.管-球反馈机制失调腺苷↑A1RA2R入球动脉收缩出球动脉85（三）肾小球滤过系数降低

肾缺血肾中毒肾小球系膜细胞收缩肾小球膜受累滤过面积↓（三）肾小球滤过系数降低

肾缺血肾中毒肾小球系膜细胞收缩肾小86三、急性肾功能衰竭时的发病过程及

功能代谢变化少尿期移行期多尿期恢复期少尿型三、急性肾功能衰竭时的发病过程及

功能代谢变化少尿期少尿87(一)少尿期1.尿变化

(1)少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)(2)低比重尿1.010～1.020(3)尿钠高

(4)血尿、蛋白尿、管型尿(一)少尿期88两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰器质性急衰尿比重＞1.020＜1.015尿渗透压mmol/L＞700＜250尿钠mmol/L＜20＞40尿/血肌酐比＞40:1＜20:1尿蛋白阴性或微量＋～＋＋＋＋尿常规治疗与反应补液后正常应迅速补充血容量使肾血流恢复，GFR尿量迅速增多病情明显好转

各种管型和细胞需严格控制补液量量出而入尿量持续减少甚至使病情恶化两种急性肾衰少尿期尿液变化比较功能性急性衰器质性急衰尿比重＞89(一)少尿期2.水中毒

水潴留、低钠血症、细胞水肿3.高钾血症尿量↓，尿排钾↓组织损伤分解代谢↑

，细胞内钾释放↑酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外低钠血症，远曲小管钾钠交换↓输库存血或食含钾高的食物三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化

(一)少尿期三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化904.代谢性酸中毒

GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH3能力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒4.代谢性酸中毒

GFR酸性产物排出↓肾小管泌H+及泌NH91水摄入增加水潴留抑制血小板第3因子释放，凝血酶原激活物↓255075100血中毒性物质蓄积旁腺功能亢进→PTH分泌↑↑(二)肾性急性肾功能衰竭2）血磷↑→磷酸根从肠道排出↑，与食物中钙毒性物质抑制血小板功能1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润无明显少尿(尿浓缩功能障碍)BP80～160mmHg第一节肾功能不全的基本发病环节4、促红细胞生成素合成减少尿量↓，尿排钾↓3、远曲小管和集合管功能障碍抗利尿激素调节尿液的浓缩和稀释内生肌酐清除率占正常值的%尿量↓，尿排钾↓系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多非少尿型急性肾功能衰竭透析疗法5.氮质血症(azotemia)体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高正常人血清尿素氮10～15％肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。水摄入增加水潴留5.氮质92

(二)移行期尿量>400ml/d肾小管上皮细胞开始修复再生肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在(二)移行期尿量>400ml/d93

(三)多尿期尿量>=3000ml/d机制肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复浓缩功能尚未恢复肾小管阻塞解除渗透性利尿可出现脱水、低钠(三)多尿期尿量>=3000ml/d94

(四)恢复期

肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间尿量逐渐恢复正常非蛋白氮水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正(四)恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复95非少尿型急性肾功能衰竭特点:无明显少尿(尿浓缩功能障碍)尿比重低尿钠含量低氮质血症(GFR减少)多无高钾血症(尿量不少)机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收↓→髓质高渗区不能形成。非少尿型急性肾功能衰竭特点:无明显少尿(尿浓缩功能障碍)96四、急性肾功能衰竭防治的病生基础1．积极治疗原发病或控制致病因素2．纠正内环境紊乱严格控制入液量

处理高钾血症

纠正代谢性酸中毒

控制氮质血症透析疗法

3．抗感染和营养支持4．针对发生机制用药四、急性肾功能衰竭防治的病生基础1．积极治疗原发病或控制致病97第三节慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF）。尿毒症为结局

第三节慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性98一、慢性肾功能衰竭的病因肾疾病慢性肾小球肾炎继发性肾病:糖尿病肾病，高血压性肾损害，狼疮性肾炎，过敏性紫癜肾炎尿路慢性阻塞全身性疾病高血压，糖尿病一、慢性肾功能衰竭的病因肾疾病99255075100内生肌酐清除率占正常值的%临床表现肾功能不全（25%~30%）肾功能衰竭（20%~25%）尿毒症（<20%）无症状期肾储备功能降低（>30%）二、慢性肾衰的发展过程255075100三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用1．炎症反应2．缺血3.免疫反应4．尿路梗阻5.大分子沉积三、慢性肾功能衰竭的发病机制（一）原发病的作用101（二）继发性进行性肾小球硬化健存肾单位学说慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intactnephron)。（二）继发性进行性肾小球硬化健存肾单位学说102(4)血尿、蛋白尿、管型尿机体内环境基本恢复稳定肾功能衰竭时，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。水、电解质和酸碱平衡紊乱，从而形成恶性循环，血磷不断升高(1)少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)肾小球膜受累滤过面积↓输库存血或食含钾高的食物氮质血症(GFR减少)(1)少尿(<400ml/d)或无尿(<100ml/d)（三）肾小球滤过系数降低(1)钠水潴留肾排钠水功能降低（三）肾小球滤过系数降低（三）肾小球滤过系数降低GFR↓↓↓→血磷↑↑↑→血[Ca2+]↓↓→甲状系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多一、肾小球滤过功能障碍控制氮质血症肾脏病变肾单位破坏

健存肾单位血流增加

肾小球毛细血管血压内皮损伤基膜通透性蛋白质滤出增加肾小管沉积生长因子肾小球硬化内皮损伤血小板聚集，微血栓形成“肾小球过度滤过假说”

1.健存肾单位血流动力学的改变(4)血尿、蛋白尿、管型尿肾脏病变肾单位破坏1032.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多

系膜细胞增殖细胞外基质产生增多肾小球纤维化、硬化2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多系膜细胞增殖104（三）肾小管间质损伤

1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润2．慢性缺氧肾小管间质损伤3．肾小管高代谢代谢亢进耗氧量增加氧自由基生成增加加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等（三）肾小管间质损伤

1．慢性炎症单核巨噬细胞侵润加重C105四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性骨营养不良（五）肾性高血压（六）出血倾向（七）肾性贫血四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化（一）尿的变化106四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化

(一)尿的变化

尿量尿比重和渗透压尿液成分四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化(一)尿的变化107慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿1.尿量慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血1082.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿晚期3.尿液成分蛋白尿血尿脓尿管型尿比重固定在1.008～1.0122.尿比重和渗透压早期尿浓缩功能障碍低渗尿尿浓缩、稀释功能1093.血浆尿酸氮(二)氮质血症

1.血浆尿素氮（BUN）根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。2.血浆肌酐

肌酐清除率=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。3.血浆尿酸氮(二)氮质血症1.血浆尿素氮（BUN）1102.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓尿中溶质↑，渗透性利尿甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收(三)水、电解质和酸碱平衡紊乱

1.水代谢障碍水摄入增加水潴留限制水的摄入脱水2.钠代谢障碍“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:健存肾单位原1113.钾代谢障碍低钾血症①摄食不足②呕吐、腹泻③长期应用利尿剂高钾血症

①晚期尿量减少②长期应用利尿剂③酸中毒④感染分解代谢增强⑤溶血⑥含钾饮食或药物摄入过多4.钙磷代谢障碍3.钾代谢障碍低钾血症①摄食不足高钾血症①晚期尿量减112

机制：GFR↓,酸性产物滤过↓

PTH抑制CA

肾小管产NH3

↓

，排H+障碍5.代谢性酸中毒机制：5.代谢性酸中毒113（四）肾性骨营养不良

慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。（四）肾性骨营养不良慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和V114,正常钙磷代谢,正常钙磷代谢1151.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进GFR轻度↓→肾排磷↓→血磷暂时性↑

为保持血中[Ca2+]·[P]乘积常数血[Ca2+]↓→刺激甲状旁腺分泌PTH↑→抑制近曲小管重吸收磷↑→尿磷↑→血磷降至正常水平

（1）血磷升高早期（GFR＞30ml/min）血磷并不明显升高

（四）肾性骨营养不