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如何建立正确的临床思维

2014-10-21一、临床思维的定义是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别、做出决策的一种逻辑方法。

二、正确临床思维的意义1.是将医学理论和临床实践有机结合应用的过程。2.是临床疾病诊断的前提和基础。3.是治疗决策、预后判断和随访观察不可缺少的逻辑思维方法。一旦没有培养成正确的临床思维方式，将导致面对实际患者诊治时主观臆断、盲目下结论，甚至造成误诊等严重后果。因此，临床思维能力的培养是临床医学教育的核心。三、临床思维方式与过程1.横向思维临床工作犹如警察破案，横向思维就是“确定犯罪嫌疑人”的过程。病人主诉（某些症状或不适），医师接诊后首先就是依据已掌握临床知识确定哪些疾病是“犯罪嫌疑人”。例如，血尿是泌尿外科常见主诉之一，血尿患者来就诊时，医师应该首先用横向思维能力罗列出可能的病因：肿瘤、结石、感染、前列腺肥大、药物、外伤等等，进而对这些诊断假说进行逐一验证，才能得出正确的诊断。因此，良好的横向思维能力是医师做出正确诊断的前提，对症状进行鉴别诊断的能力越强，形成的诊断假说自然越多，“真正的罪犯”漏网的几率才能降至最低，如此才能得到正确的诊断而不致陷入诊断误区。

这就涉及到纵向思维，即单个疾病的发生发展、临床表现、诊断治疗等，将这些疾病的自然进展与患者进行对应验证是否一致，寻找支持点与不支持点，排除可能性小的假说，留下支持点多、不支持点少的假说，即嫌疑最大的“候选罪犯”，进而形成初步诊断。

3.多向思维以血尿为例，血尿的病因可归为三类：泌尿系统本身的病变、泌尿系统临近器官的病变和全身性疾病，它们包括的疾病种类繁多，有作案可能的“嫌疑人”众多，不可能对其逐一进行验证，不仅需要较多的时间，有时甚至会延误疾病的治疗。假设-演绎诊断程序图修订提出问题/可能的疾病诊断列表（假设）病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证解释现有的信息：修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据不支持上述诊断假设形成诊断决定处理方案治疗结果满意治疗结果不理想不支持没有进展假设-演绎诊断程序图横向思维纵向思维多向思维脑膜炎诊断三联征比较三联征（Triads）CasesFrequency(%)发热（定性）、头痛（定位）、颈抵抗（特异指征）19565.22发热、头痛、

呕吐17558.53头痛、颈抵抗、呕吐15752.51发热、颈抵抗、精神改变7224.08临床辩证思维：1.

有病与无病2.

器质性与功能性3.

疾病的一元与多元，病因是单个，还是多个4.

常见与少见5.

全身与局部6.个性与共性，典型与非典型

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