喉肿瘤的诊断及治疗课件

喉肿瘤的诊断及治疗中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科陈江波副教授喉肿瘤的诊断及治疗中南大学湘雅三医院1喉部的良性肿瘤喉良性肿瘤占喉全部疾病的1~2%，最常见的是喉乳头状瘤。喉部的良性肿瘤喉良性肿瘤占喉全部疾病的1~2%，最常见的是喉2喉良性肿瘤的分类中胚层来源外胚层来源脉管源性：血管瘤，淋巴管瘤肌源性：平滑肌瘤，横及肌瘤，颗粒细胞瘤软骨瘤纤维瘤脂肪瘤粘液瘤其他上皮来源：乳头状瘤，腺瘤神经源性：神经鞘瘤，神经纤维瘤副神节瘤其他喉良性肿瘤的分类中胚层来源外胚层来源脉管源性：血管瘤，淋巴3[症状]视肿瘤所在位置及瘤体大小而定：位于声带的肿瘤可引起声嘶，位于声门下的（如软骨瘤）早期无明显症状，当肿瘤增大时，可引起声嘶和呼吸困难。位于声门上或喉旁间隙肿瘤，常见的症状是咽喉异物感，如神经鞘瘤。副神经节瘤可伴有疼痛。肿瘤增大到一定程度，均可影响呼吸甚至吞咽功能。带蒂的肿瘤活动可引起激性咳嗽，血管瘤可伴咯血。[症状]视肿瘤所在位置及瘤体大小而定：4[诊断]凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛，刺激性咳嗽的病人，均应作详细的喉部检查，以排除肿瘤。若发现肿瘤，应注意其发生部位，范围，外观和色泽，并观察声带活动度。有些良性肿瘤如乳头瘤与早期鳞癌外观相似，仅凭视诊常不能确定其性质，需作活检。[诊断]凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛，刺激性咳嗽的病5喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的状况及气道阻塞程度等的了解有很大帮助。喉CT或MRI检查可明确肿瘤的部位及范围，尤其对喉旁间隙，喉软骨的肿瘤意义更大全身检查包括血液检查，胸片等，以提示喉部病变是否为某些全身性疾病在喉部的局部表现。喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的状况及气道阻塞程度等的6[治疗]一般均应手术切除。根据肿瘤大小，部位选择不同的手术方法，钳咬除、激光气化、经喉裂开，颈侧切开途径切除等等。[治疗]一般均应手术切除。7一、喉部囊肿有先天性和后天性，分布于声带（55%），室带（25%）和会厌（20%）等处，其最大特点：形如肿瘤，但内部均有囊液潴留。先天性者，咽喉室中胚胎细胞隔离，或从第三鳃囊处发生而来，少见，常位于室带或杓会厌壁。可引起呼吸困难，大者可立即死亡。一、喉部囊肿有先天性和后天性，8治疗经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解，重者则需要依气管插管和重复穿刺，切开，切除。治疗经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解，重者则需要依气管9后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成。症状可因部位不同，大小差异而异，会厌舌面小囊肿多半无意中发现，大的可有异物感，影响发声，进食，喘鸣，呼吸困难，声带上，可出现声沙哑，等等。后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成。10治疗小的：可暂不处理。大的：切除，注意破坏囊壁以防复发。治疗小的：可暂不处理。11二、喉乳头状瘤喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年龄均可发生，性别无明显差异。二、喉乳头状瘤喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年龄均可12病因：不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿疣与儿童型乳头状瘤也有一定的关系。病因：不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿疣与儿童型乳13分类：儿童型和成人型儿童型者，乳头状瘤的病毒检出率高，为HPV6或（和）HPV11，多为多发性。一般认为其有自愈趋势。成人型，乳头状瘤的病毒检出率低，亦为HPV6或（和）HPV11，单发多见，有恶变可能。分类：儿童型和成人型14临床表现：进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难。肿瘤可发生在声带、室带，声门下和杓状软骨，以声带最多见。肿瘤灰白或淡粉红色，乳头状，对声带活动一般无影响。临床表现：进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难。肿瘤可发生15治疗

原则是切除肿瘤保留喉功能，尽量避免喉裂开，尽量避免气管切开，减少种植机会。1、手术：常需反复多次手术，激光气化是目前常用方法之一，优点是术野清，出血少，减少未受累部位的肿瘤种植机会。2、药物：α-干扰素。干扰素可影响此病发展过程，但不能阻止其发展。治疗

原则是切除肿瘤保留喉功能，尽量避免喉裂开，尽量避免气管16治疗3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏剂，当受到适当波长照射时，可通过产生单氧使所在组织破坏和死亡。静脉给予6μg/kg血水啉衍生物，3天后手术，并通过喉内给予630mm的激光，产生32J/m2热量，无出血水肿发生。4、其他：免疫疗法有一定疗效，放疗易致癌变，已放弃。治疗3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏剂，当受到适当波17三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜，神经纤维瘤与受累神经无界限，神经纤维瘤有恶变倾向，治疗为手术切除，小的经喉镜切除，大的需喉裂开切除。三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜18四、喉副神经节瘤多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。50岁年龄组多见。除一般良性肿瘤症状外，可有咯血和咽喉疼痛。检查可见室带处有暗红新生物，与血管瘤难以鉴别。活检易出血，治疗前最好做血管造影或MRI检查，以了解肿瘤的血供及范围。治疗应以颈外进路，以避免难以控制的出血。此瘤大部分有恶性生物学行为，可有局部及远处转移，故有人主张行喉全切术。四、喉副神经节瘤多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。519五、喉混合瘤——少见小唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿瘤大小和部位择其相应的手术进路予以切除。五、喉混合瘤——少见小唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿20六、脉管来源肿瘤

起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。血管瘤小者，喉镜下激光气化，大者喉裂开，不主张放疗或注射硬化剂。六、脉管来源肿瘤

起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。21七、肌源性肿瘤

平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤，纤维瘤，脂肪瘤等等，均手术切除。软骨瘤有恶变可能，大多起源于环状软骨，此瘤对放疗不敏感，只有手术切除。切除时尽可能保留正常的喉软骨支架，必要时可取舌骨肌瓣重建喉支架。七、肌源性肿瘤

平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤，纤维22喉恶性肿瘤一、喉癌以50-70岁者最多见，30岁以下极少，70岁以后也较少见，南方地区男与女之比为10:1左右，东北地区1.8:1，这与东北地区女性吸烟比率高有关。喉恶性肿瘤一、喉癌23[病因]1、吸烟香烟烟雾的主要致癌性化合物是多环芳香烃（PAH），它是前致癌物，只有进入人体内，在芳烃羟化酶（AHH）作用下，激活为化学性质活泼的终致癌物，才能和细胞中的DNA、RNA蛋白质等大分子发生共价结合，从而使细胞中基因物质发生结构上变异。[病因]1、吸烟24[病因]人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高、中、低三种类型，具有高AHH，诱导力的吸烟者，在长期吸烟过程中，其喉粘膜上皮细胞内被激活的终致癌物的数量逐渐增多，长期刺激粘膜，如果还有其他如慢性炎症，激素失调，免疫降低等协同影响下，最终形成癌变，在低AHH诱导力的个体中，虽长期吸烟，其致癌之危险要少得多。[病因]人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高、中、低三种25[病因]根据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓或停止，同时增加粘液的粘性，此外香烟中砷的含量较一般食物约高50倍，这也是不利的条件，也可能是致癌的因素。[病因]根据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓或停止，同时增26[病因]一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者，且烟龄达到30年时发生。戒烟5年后，发病率可能有所降低，戒烟15年才可和不吸烟一样。因为喉粘膜长期受害，在短期内生癌的机会还是很大的。吸烟不仅喉部受害，口腔、咽直至肺部均受到牵累，近几十年研究结果，认为吸烟是整个呼吸道癌的致病因素。[病因]一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者，且烟龄达到3027[病因]2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观察结果，饮酒和吸烟相比，最多只是一个弱因素。单纯饮酒危险性小，但和吸烟配合则致癌危险度猛增。[病因]2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观察结果，饮酒28病因3、发声损伤，声带中段是癌肿好发部位，约有60%的喉癌是发生在这一部位，在剧烈振动磨擦下，声带边缘难免没有损伤，在长期受损伤的基础上，诱发喉癌的可能性是不能排除的。4、放射损伤：放疗可以治癌，但同时可以致癌。病因3、发声损伤，声带中段是癌肿好发部位，约有60%的喉癌是29病因5、病毒感染：喉癌和喉乳头状瘤间存在密切关系。HPV病变的发生，与喉侵入性鳞状细胞癌密切相关，湿疣病变常见于癌的附近，证明HPV所引起的良性肿瘤发生在恶性变之前，HPV可能为恶性变的原因。但病毒致癌的因素还没有确证。病因5、病毒感染：喉癌和喉乳头状瘤间存在密切关系。HPV病变30病因6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市的喉癌发病率城市为农村的2.3倍。同一城市中工业区又比居民区和商业区高，这是非常有意义的。病因6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市的喉癌发病率城31病因芥子气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是首当其冲，其致癌事实，已从美国和日本芥子气厂工人有较高的喉癌发病率中得得证实。镍、铬、砷、石棉等都被怀疑与喉癌发生有关，但这些数据因人数太少，仅作参考。病因芥子气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是首当其冲，其致癌事32病因7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中微量元素含量有显著变化，镁低、镍高。因此高镍、低镁可能是致喉癌的诱发因素之一。缺镁致癌的机制可能是：A、损害细胞膜，使致癌因子容易进入细胞内。B、干扰免疫活性，损害免疫功能，导致癌的发生。病因7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中微量元素含量有显33病因8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中56.1%有“癌”的家族史，近年的研究，证明人体中AHH诱导力有个体差异，可分为高、中、低三级，这是遗传上的差异，对烟草致癌起决定性作用。病因8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中56.1%有34病因9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低，雄激素升高。雄激素可能促进喉癌的发生发展，而雌激素可能有抑制作用。诱发喉癌的因素很多，但其发病机制尚未明了。病因9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低，雄激素升高。雄35[癌前期病变]目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一定的关系。1、喉白斑病（喉过度角化症，角化不良症，喉厚皮症）一般为慢性长期刺激所引起，可发生于上呼吸道感染，肺或支气管疾患，用声过度，嗜酒，吸烟或有害气体刺激等情况中。病变发生在粘膜层，由于上皮增生和角化物堆积，形成白色斑块。有人认为其发展为癌的可能约为3~4%，估计约在8个月到3年左右。[癌前期病变]目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一定36临床上分两类：A、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。B、疣状型：白斑隆起，表面粗糙，呈乳白。银色或珍珠色，表面出现皱纹，最后隆起变厚，变硬，有时成绒毛状，或为白色刺状突起，这一类更易于癌变。临床上分两类：A、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。372、喉乳头状瘤临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生于成年人，在组织学上两者并无明显区别，但临床上的表现完全不同。发生于成年人的，则常有恶变的趋势，各家恶变率统计数字不一，2~15%。一般认为只要细胞呈现非典型增生，均应视为癌前期病变。常需多次活检才能证实。2、喉乳头状瘤临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生于成383、肥厚性喉炎：这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜慢性肥厚，在声带上更为显著，它的增厚是均匀性的，如某一部位，明显突起，双侧声带不对称，则应予以特别重视。恶变率在15%左右。3、肥厚性喉炎：这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜慢性肥39[喉癌的病理类型]以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右，未分化癌及淋巴肉瘤各占0.5%。喉癌多原发于喉部，少数可以由邻近器官癌肿直接浸润而来，如食管、喉咽或甲状腺。[喉癌的病理类型]以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右，40根据其发生部位，将其分为声门型、声门上型和声门下型，声门型最常见，约占60~70%，声门上型30~40%，声门下型仅为1%左右。根据其发生部位，将其分为声门型、声门上型和声门下型，声门型最41声门上型声门上型42声门型声门型43喉肿瘤的诊断及治疗课件44[症状]根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。[症状]根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。451、声门上型：开始常无明显症状，早期由于块物的存在，可感到咽部不适和有异物感。癌肿表面溃烂时，则患者可有轻度咽喉痛，随病情发展，渐渐加重。癌肿向喉咽部发展时，疼痛可散射到同侧耳部，并可影响进食。可有咳嗽，但不剧烈。痰中带血并有臭痰咳出——则常见于晚期患者。1、声门上型：开始常无明显症状，早期由于块物的存在，可感到咽46声门上癌患者早期无声音嘶哑，当肿瘤侵及声带，或溃烂处的分泌物粘附于声带时，则有声音改变。声门上型癌的淋巴结转移早，常发生于同侧颈总动脉分叉处，无痛、质硬、渐大，并可向上、下沿颈内静脉深处淋巴结发展。此型早期无明显症状，不易引起患者和医师注意，发展比较快，确诊时常已到晚期。声门上癌患者早期无声音嘶哑，当肿瘤侵及声带，或溃烂处的分泌物472、声门型声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭合，声嘶渐重，俟肿瘤表面出现糜烂，则痰中带血，很少大量咯血。疼痛和吞咽困难较少见，仅出现于晚期。呼吸困难是因为声门为最狭窄部，癌肿长到一定体积，就堵塞声门。2、声门型声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭合，声嘶渐重，482、声门型局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声门上、下区发展，到病晚期，则发生颈侧淋巴结或喉前、气管前淋巴结转移。2、声门型局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声门上、下区发49声门型声门型503、声门下型隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。咳嗽，痰中带血——癌肿表面溃烂。声嘶——癌肿向上发展，侵犯声带深层组织，也可能侵犯环杓关节或喉返神经。呼吸困难——癌肿增大到一定体积堵塞气管。位于后壁的癌肿，易侵入食管前壁可以影响吞咽，处理困难，预后差。3、声门下型隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。51声门下型声门下型52[诊断及检查]1、颈部检查：望、听、触诊几个方面进行：望诊：喉体大小是否正常，对称。喉体膨大说明甲状软骨已被位于其后的新生物推开。一侧隆起——癌肿侵蚀甲状软骨翼板，向颈前软组织侵犯所致。颈侧，淋巴结肿大情况，呼吸困难有无。[诊断及检查]1、颈部检查：望、听、触诊几个方面进行：53听诊：听患者发声，声嘶。喉结核，声嘶，低弱无力。触诊：先摸舌骨和甲状软骨上缘连接处，有饱满现象则癌肿可能已侵及会厌前间隙。甲状软内一侧隆起——癌肿已穿破翼板。伴压痛——伴发软骨膜炎喉头摩擦音消失——癌肿向后侵犯，环状软骨后部甚至颈椎。颈淋巴结检查极其重要，顺序听诊：听患者发声，声嘶。542、喉镜检查：间接喉镜，最重要，最简单的检查方法纤维喉镜：非常好的一种检查方法，不易漏诊，直接喉镜，少用。2、喉镜检查：间接喉镜，最重要，最简单的检查方法55（1）、声门上癌A、会厌癌：发生于会厌喉面。会厌下垂，发“衣”音时，会厌不易抬起，癌肿被会厌尖部遮住，难发现，易漏诊，癌肿超出会厌边缘，则易诊断。外观：菜花样，结节样或块状的癌肿病变，有时表面溃疡。会厌结节状肿块——癌肿侵入会厌前间隙。（1）、声门上癌A、会厌癌：56B、室带癌：一侧室带红肿，外观呈结节样，菜花样，表面可有溃疡，向前侵及会厌基部，同侧声带常被遮住。C、杓状会厌癌，多由会厌或室带癌的发展而来。杓会厌襞隆起，表面菜花样，结节样，如杓状软骨受侵犯，则声带固定。B、室带癌：一侧室带红肿，外观呈结节样，菜花样，表面可有溃疡57D、喉室癌，典型者乳头状新生物血喉室突出，声带、室带间距离增宽。如癌肿发生于喉室深部，则可见喉室带肿起，但表面光洁，为正常粘膜所被覆。如癌肿向侧后发展，则同侧梨状窝内壁肿起，使其狭窄。D、喉室癌，典型者乳头状新生物血喉室突出，声带、室带间距离增58（2）声门癌早期，声带边缘粗糙增厚，随后乳头状粉红色或灰白色新生物，基底部声带稍充血，声带活动正常，但闭合欠佳。癌肿向前发展，越过前联合达对侧声带。癌肿向后发近后联合，声带活动受限，固定。（2）声门癌早期，声带边缘粗糙增厚，随后乳头状粉红色或灰白色59（3）声门下癌早期被声带遮住，不易发现若不见新生物，但发现一侧声带固定，则应考虑声门下癌的可能。（3）声门下癌早期被声带遮住，不易发现603检查X线检查，喉侧位片，喉体层摄片，造影检查，CT扫描。3检查X线检查，喉侧位片，喉体层摄片，造影检查，C61CT扫描—非常有价值的诊断方法。优点：A、能清晰地显示喉深部和浅部结构，对喉粘膜下的癌肿侵犯有高诊断价值。B、能清晰显示声门旁间隙。C、能清晰显示声门下区各壁和肿瘤上、下界，大小和范围。D、提高诊断甲状软骨破坏的准确率。E、对杓状软骨，环杓关节是否被侵犯，有诊断价值。F、对颈部淋巴结转移诊断有较大帮助，并对手术切除范围的决定非常有意义。CT扫描—非常有价值的诊断方法。优点：62喉肿瘤的诊断及治疗课件63[鉴别诊断]1、喉结核：声嘶，咽痛，声嘶低弱，咽痛剧烈常妨碍进食，喉镜检查，喉粘膜苍白，水肿，有浅溃疡，病变多发生于后部，声带运动好，肺部X片常有肺结核征象。[鉴别诊断]1、喉结核：声嘶，咽痛，声嘶低弱，咽痛剧烈常妨碍64[鉴别诊断]2、喉梅毒，多见于前部，溃烂深，愈合后有瘢痕收缩粘连。声嘶有力，咽痛轻，喉活检，血液免疫反应阳性可确诊。3、喉白斑病，确诊有赖于多次活检。4、喉乳头状瘤：对成年患者应提高警惕。5、声带瘫痪：不明原因的需考虑声门下癌，检查排除。6、喉淀粉样瘤：表面光滑，外观难以与癌肿区别，治检，质地硬。活检确诊，不妨碍声带活动。[鉴别诊断]2、喉梅毒，多见于前部，溃烂深，愈合后有瘢痕收缩65[TNM]分期喉癌TNM分期.doc[TNM]分期喉癌TNM分期.doc66[治疗]一部分人认为喉是重要的发声器官，在不影响治愈率条件下尽量保留。但对颈淋巴结处理，则主张扩大手术范围，将未摸到的颈淋巴结进行预防性清除。另一些人主张放疗，手术综合治疗。[治疗]一部分人认为喉是重要的发声器官，在不影响治愈率条件下671、放疗优点:能保持喉基本正常的呼吸和发音功能。（1）决定是否采用放疗，一定要估计对放疗的敏感性，这涉及到预后：组织学上：鳞癌I、II级不敏感，鳞癌III、IV级敏感。1、放疗优点:能保持喉基本正常的呼吸和发音功能。68外观形态：增生型，血供丰富，对放射敏感。癌肿表浅或有溃疡，中度敏感浸润型无溃疡，敏感度最差原发部位：声带上部或边缘的，对放射线最敏感声带前中部的，疗效较好已侵及声带室的，疗效差声门下区，敏感性差，疗效不佳外观形态：69（2）放疗的适应症单纯放疗的适应证：早期各区的喉癌，分化不良的癌，拒绝手术或年迈且患有其它疾病不易手术者，晚期喉癌无手术指征，以止血、止痛，减轻呼吸道困难为目的的姑息地减轻症状治疗。（2）放疗的适应症单纯放疗的适应证：早期各区的喉癌，分化不良70术前放疗的适应征：中、晚期各区喉癌，无明显气道阻塞及呼吸困难，有颈淋巴结转移；原计划单纯根治性放疗，照至半量时肿瘤缩小不明显；原计划单纯姑息性放疗至放疗中肿瘤退缩明显，有手术获得根治的可能；足量单纯根治性放疗后，肿瘤未控以手术挽救。术前放疗的适应征：中、晚期各区喉癌，无明显气道阻塞及呼吸困71术后放疗：手术切缘接近瘤缘（<5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留；原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；喉软骨或周围神经组织受侵；多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结的包膜；有明显气道阻塞或伴有呼吸困难者，应予手术治疗，不宜单纯放疗或手术前放疗。术后放疗：手术切缘接近瘤缘（<5mm）或病理证实切缘有肿瘤72相对禁忌证：肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿，肿瘤或肿瘤周围组织广泛坏死或感染；肿瘤挤压气道，病人有呼吸困难者。放疗剂量以60-70Gy，在6-7周内完成。现多采用60C0或电子加速器治疗。相对禁忌证：肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿，肿瘤或肿瘤周围组织广73在放疗开始2-3周内，发音无明显变化，到60Gy时可能全部失声，但在结束后4周时，声音开始恢复。放疗结束4-6周后仍有可疑残余，活检确认癌残余时应立即切除全喉，不再等待。在放疗开始2-3周内，发音无明显变化，到60Gy时可能全部失74放疗后并发症放射性脑病，预防方法是照射野不宜过大，竭力避开颈椎。放射性喉软骨炎和软骨膜炎。发生在放疗后3个月到5年间。>70Gy发生率46.2%<70Gy发生率13.7%放疗本身是一种致癌因素，往往在放射后20~30年出现，所以有人主张对45岁以下患者，最好不用放疗。放疗后并发症放射性脑病，预防方法是照射野不宜过大，竭力避开颈75喉癌放疗后室带粘连1喉癌放疗后室带粘连176喉癌放疗后室带粘连2吸气相喉癌放疗后室带粘连2吸气相77喉癌放疗后室带粘连3呼气相喉癌放疗后室带粘连3呼气相782手术治疗（1）直接喉镜下切除术用刀、CO2激光等切除，深层电凝或激光扩大，适用于癌前病变，原位癌，低侵袭癌等早期喉癌。早期喉癌通常是指声门癌，一般认为，凡病变局限在粘膜上皮内而未侵及邻近的肌肉，软骨的病理改变都属于早期范畴，包括原位癌，低侵袭癌，表浅扩展癌等。2手术治疗（1）直接喉镜下切除术用刀、CO2激光等切除，深79（1）直接喉镜下切除术低侵袭癌：一侧声带病变，病变不超过前联合及声带室，声带活动正常，病理显示，肿瘤细胞，只局限在固有层，未侵及肌肉及软骨。侵袭癌：一侧声带的病变，病变不超过前联合及声带突，声带活动稍减弱。病理显示，肿瘤只侵及声韧带。预后：Lillie32例早期声门癌术后4-5年随访，1例3年后复发，病变广泛，全喉切除，2例术后2年复发，3例失随访。（1）直接喉镜下切除术低侵袭癌：一侧声带病变，病变不超过前联80（2）激光手术治疗最适宜对早期声带癌局限于声带中段者，前、后联合受侵犯不宜，声带活动一定要正常，安全边缘2-3mm，也可用于喉癌的估息性治疗，即喉内容剜除术。预后：T1-2预后好，T3以上病变应限制。T15年生存率98%，T292%，复发率10%左右。（2）激光手术治疗最适宜对早期声带癌局限于声带中段者，前、后81（3）前连合手术，亦称前侧部半喉切除术。适应症：A、一侧声带癌未侵及同侧声带室，对侧声带前端稍受侵及，两侧声带运动正常。B、癌肿浸润声门下区，在5mm以内，未侵及环甲膜。（3）前连合手术，亦称前侧部半喉切除术。适应症：82（4）水平上半喉切除术适应证：A、肿瘤局限于会厌喉面，向下未侵及前连合，与声带之间尚有安全边缘。B、杓会厌襞未受侵犯，环杓关节活动正常，无水肿，亦未侵犯声带。C、会厌前间隙可能已被侵犯，但尚未穿透甲舌膜。D、会厌部已被侵犯，但未及舌部。（4）水平上半喉切除术适应证：83（5）垂直半喉切除术A、一侧声带癌，前达前连合后达声带突或两者均有之，向声门下发展不超过1cm者。B、一侧声带癌已超越前连合，侵及对则声带前端，但不逾声带前1/3。C、放疗后有残余或复发者，如符以上条件，也可考虑垂直半喉切除术。（5）垂直半喉切除术A、一侧声带癌，前达前连合后达声带突或两84（6）次全喉切除术这是一种结合垂直和水平半喉切除的手术，亦称3/4喉切除术。凡属于声门上区肿瘤，向上发展至舌根，向下侵犯一侧杓区，或同侧声带，甚至累及，声门下区者均可采用。这种手术因难大部切除，虽经修复，喉腔易狭窄影响呼吸，又因喉腔在吞咽时不易关闭，难免误咽，对年轻体壮者可以一试，对老弱，特别心肺功能不佳者不宜。（6）次全喉切除术这是一种结合垂直和水平半喉切除的手术，亦称85（7）全喉切除术

适应证：T3以上病变，凡上述各部分喉切除不能适应者均行全喉切除术。（7）全喉切除术

适应证：T3以上病变，凡上述各部分喉切除不86[并发症]

（1）喉狭窄，发生于部分喉切除术者。（2）咽瘘（3）误咽：主要是预防吸入性肺炎（4）喉部水肿（5）皮肤裂开，主要是放疗后患者出现。（6）颈动脉坏死，最严重并发症，未经放疗者，不会出现。（7）复发。[并发症]

（1）喉狭窄，发生于部分喉切除术者。873、化疗

不是一种估息治疗，而是另一种更为有效的辅助治疗手段。主张联合化疗。DDP+BLMDDP+BLM+MTXDDP+5FU持续12小时滴注有效率90%3、化疗

不是一种估息治疗，而是另一种更为有效的辅助治疗手段884、颈淋巴结廓清术

主张一期做，这对防止癌肿播散，争取彻底根治是有益的。到目前为止，颈淋巴结清扫术仍是治疗鳞癌颈淋巴结转移的最主要手段。A、经典清扫术：要求整块切除颈淋巴结及邻近组织，强调颈内静脉，胸锁乳突肌，副神经等完整切除原则。4、颈淋巴结廓清术

主张一期做，这对防止癌肿播散，争取彻底根894、颈淋巴结廓清术

B、改良性颈清扫术，保留副神经，或颈内静脉，或胸锁乳突肌，或二者或三者保留的颈清扫术。分区或局限性颈清扫术：根据原发病设计颈部治疗方案，在根治肿瘤同时减少不必要的创伤，更有效地在术后保留患者美观和功能。肩胛舌骨肌上清扫术，侧颈清扫术，前颈清扫术，后颈清扫术等。其理论基础就是：口、咽、喉部肿瘤，很少有颈后三角淋巴结转移，喉下咽等颈部器官肿瘤也很少转移到颌下区。4、颈淋巴结廓清术

B、改良性颈清扫术，保留副神经，或颈内静90[全喉切除术的发音问题]（1）食管发音A、练习吸气，利用胸腔形成负压将空气自然地吸入食管及下咽部。B、训练发音，先发“K”音，后练“T”、“P”等音。主要是毅力。[全喉切除术的发音问题]（1）食管发音91[全喉切除术的发音问题]（2）人工喉A、机械人工喉，利用胸内呼出的气体振动金属簧片或弹性薄膜发声。B、电子人工喉，由于导体的电声换能器发声，经导声管导入口咽后部。C、经颈部传声的人工喉。[全喉切除术的发音问题]（2）人工喉92[全喉切除术的发音问题]（3）发音重建A、制造人工咽瘘的方法，最简单的方法B、用粘膜制造发声管C、用静脉管制造发声管，大隐静脉D、用皮管制造的发声管法。用皮管连接咽腔和气管造口，发声时将肺部空气经皮管导入咽腔，可以发出质量高，频率宽的声音。[全喉切除术的发音问题]（3）发音重建93喉肿瘤的诊断及治疗课件94喉肿瘤的诊断及治疗中南大学湘雅三医院耳鼻咽喉头颈外科陈江波副教授喉肿瘤的诊断及治疗中南大学湘雅三医院95喉部的良性肿瘤喉良性肿瘤占喉全部疾病的1~2%，最常见的是喉乳头状瘤。喉部的良性肿瘤喉良性肿瘤占喉全部疾病的1~2%，最常见的是喉96喉良性肿瘤的分类中胚层来源外胚层来源脉管源性：血管瘤，淋巴管瘤肌源性：平滑肌瘤，横及肌瘤，颗粒细胞瘤软骨瘤纤维瘤脂肪瘤粘液瘤其他上皮来源：乳头状瘤，腺瘤神经源性：神经鞘瘤，神经纤维瘤副神节瘤其他喉良性肿瘤的分类中胚层来源外胚层来源脉管源性：血管瘤，淋巴97[症状]视肿瘤所在位置及瘤体大小而定：位于声带的肿瘤可引起声嘶，位于声门下的（如软骨瘤）早期无明显症状，当肿瘤增大时，可引起声嘶和呼吸困难。位于声门上或喉旁间隙肿瘤，常见的症状是咽喉异物感，如神经鞘瘤。副神经节瘤可伴有疼痛。肿瘤增大到一定程度，均可影响呼吸甚至吞咽功能。带蒂的肿瘤活动可引起激性咳嗽，血管瘤可伴咯血。[症状]视肿瘤所在位置及瘤体大小而定：98[诊断]凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛，刺激性咳嗽的病人，均应作详细的喉部检查，以排除肿瘤。若发现肿瘤，应注意其发生部位，范围，外观和色泽，并观察声带活动度。有些良性肿瘤如乳头瘤与早期鳞癌外观相似，仅凭视诊常不能确定其性质，需作活检。[诊断]凡有声嘶、吞咽障碍，咽喉异物感或疼痛，刺激性咳嗽的病99喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的状况及气道阻塞程度等的了解有很大帮助。喉CT或MRI检查可明确肿瘤的部位及范围，尤其对喉旁间隙，喉软骨的肿瘤意义更大全身检查包括血液检查，胸片等，以提示喉部病变是否为某些全身性疾病在喉部的局部表现。喉影像学检查对肿瘤的范围，喉软骨支架的状况及气道阻塞程度等的100[治疗]一般均应手术切除。根据肿瘤大小，部位选择不同的手术方法，钳咬除、激光气化、经喉裂开，颈侧切开途径切除等等。[治疗]一般均应手术切除。101一、喉部囊肿有先天性和后天性，分布于声带（55%），室带（25%）和会厌（20%）等处，其最大特点：形如肿瘤，但内部均有囊液潴留。先天性者，咽喉室中胚胎细胞隔离，或从第三鳃囊处发生而来，少见，常位于室带或杓会厌壁。可引起呼吸困难，大者可立即死亡。一、喉部囊肿有先天性和后天性，102治疗经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解，重者则需要依气管插管和重复穿刺，切开，切除。治疗经喉镜检查发现，刺破，放出囊液即可缓解，重者则需要依气管103后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成。症状可因部位不同，大小差异而异，会厌舌面小囊肿多半无意中发现，大的可有异物感，影响发声，进食，喘鸣，呼吸困难，声带上，可出现声沙哑，等等。后天性囊肿，主要因粘膜粘液腺管堵塞造成。104治疗小的：可暂不处理。大的：切除，注意破坏囊壁以防复发。治疗小的：可暂不处理。105二、喉乳头状瘤喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年龄均可发生，性别无明显差异。二、喉乳头状瘤喉部最常见的良性肿瘤，约占90%，各种年龄均可106病因：不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿疣与儿童型乳头状瘤也有一定的关系。病因：不明确，可能与HPV有关，母亲患生殖道湿疣与儿童型乳107分类：儿童型和成人型儿童型者，乳头状瘤的病毒检出率高，为HPV6或（和）HPV11，多为多发性。一般认为其有自愈趋势。成人型，乳头状瘤的病毒检出率低，亦为HPV6或（和）HPV11，单发多见，有恶变可能。分类：儿童型和成人型108临床表现：进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难。肿瘤可发生在声带、室带，声门下和杓状软骨，以声带最多见。肿瘤灰白或淡粉红色，乳头状，对声带活动一般无影响。临床表现：进行性声嘶，肿瘤多且大时可引起呼吸困难。肿瘤可发生109治疗

原则是切除肿瘤保留喉功能，尽量避免喉裂开，尽量避免气管切开，减少种植机会。1、手术：常需反复多次手术，激光气化是目前常用方法之一，优点是术野清，出血少，减少未受累部位的肿瘤种植机会。2、药物：α-干扰素。干扰素可影响此病发展过程，但不能阻止其发展。治疗

原则是切除肿瘤保留喉功能，尽量避免喉裂开，尽量避免气管110治疗3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏剂，当受到适当波长照射时，可通过产生单氧使所在组织破坏和死亡。静脉给予6μg/kg血水啉衍生物，3天后手术，并通过喉内给予630mm的激光，产生32J/m2热量，无出血水肿发生。4、其他：免疫疗法有一定疗效，放疗易致癌变，已放弃。治疗3、光敏疗法：血卟啉衍生物是一种强力光敏剂，当受到适当波111三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜，神经纤维瘤与受累神经无界限，神经纤维瘤有恶变倾向，治疗为手术切除，小的经喉镜切除，大的需喉裂开切除。三、喉神经鞘瘤和神经纤维瘤均少见，肉眼难区分，神经鞘瘤有包膜112四、喉副神经节瘤多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。50岁年龄组多见。除一般良性肿瘤症状外，可有咯血和咽喉疼痛。检查可见室带处有暗红新生物，与血管瘤难以鉴别。活检易出血，治疗前最好做血管造影或MRI检查，以了解肿瘤的血供及范围。治疗应以颈外进路，以避免难以控制的出血。此瘤大部分有恶性生物学行为，可有局部及远处转移，故有人主张行喉全切术。四、喉副神经节瘤多为非嗜铬性副神经节瘤，亦称化学感受器瘤。5113五、喉混合瘤——少见小唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿瘤大小和部位择其相应的手术进路予以切除。五、喉混合瘤——少见小唾液腺瘤，30-60岁多见，治疗根据肿114六、脉管来源肿瘤

起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。血管瘤小者，喉镜下激光气化，大者喉裂开，不主张放疗或注射硬化剂。六、脉管来源肿瘤

起源于因管或淋巴管，喉淋巴管瘤极少。115七、肌源性肿瘤

平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤，纤维瘤，脂肪瘤等等，均手术切除。软骨瘤有恶变可能，大多起源于环状软骨，此瘤对放疗不敏感，只有手术切除。切除时尽可能保留正常的喉软骨支架，必要时可取舌骨肌瓣重建喉支架。七、肌源性肿瘤

平滑肌瘤，横纹肌瘤，软骨瘤，颗粒细胞瘤，纤维116喉恶性肿瘤一、喉癌以50-70岁者最多见，30岁以下极少，70岁以后也较少见，南方地区男与女之比为10:1左右，东北地区1.8:1，这与东北地区女性吸烟比率高有关。喉恶性肿瘤一、喉癌117[病因]1、吸烟香烟烟雾的主要致癌性化合物是多环芳香烃（PAH），它是前致癌物，只有进入人体内，在芳烃羟化酶（AHH）作用下，激活为化学性质活泼的终致癌物，才能和细胞中的DNA、RNA蛋白质等大分子发生共价结合，从而使细胞中基因物质发生结构上变异。[病因]1、吸烟118[病因]人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高、中、低三种类型，具有高AHH，诱导力的吸烟者，在长期吸烟过程中，其喉粘膜上皮细胞内被激活的终致癌物的数量逐渐增多，长期刺激粘膜，如果还有其他如慢性炎症，激素失调，免疫降低等协同影响下，最终形成癌变，在低AHH诱导力的个体中，虽长期吸烟，其致癌之危险要少得多。[病因]人类由于遗传差异，个体间AHH诱导力有高、中、低三种119[病因]根据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓或停止，同时增加粘液的粘性，此外香烟中砷的含量较一般食物约高50倍，这也是不利的条件，也可能是致癌的因素。[病因]根据研究，烟草烟雾可使粘膜纤毛运动迟缓或停止，同时增120[病因]一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者，且烟龄达到30年时发生。戒烟5年后，发病率可能有所降低，戒烟15年才可和不吸烟一样。因为喉粘膜长期受害，在短期内生癌的机会还是很大的。吸烟不仅喉部受害，口腔、咽直至肺部均受到牵累，近几十年研究结果，认为吸烟是整个呼吸道癌的致病因素。[病因]一般发生喉癌都在每日吸烟20支以上者，且烟龄达到30121[病因]2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观察结果，饮酒和吸烟相比，最多只是一个弱因素。单纯饮酒危险性小，但和吸烟配合则致癌危险度猛增。[病因]2、饮酒：一般为饮酒和喉癌有关，但多方观察结果，饮酒122病因3、发声损伤，声带中段是癌肿好发部位，约有60%的喉癌是发生在这一部位，在剧烈振动磨擦下，声带边缘难免没有损伤，在长期受损伤的基础上，诱发喉癌的可能性是不能排除的。4、放射损伤：放疗可以治癌，但同时可以致癌。病因3、发声损伤，声带中段是癌肿好发部位，约有60%的喉癌是123病因5、病毒感染：喉癌和喉乳头状瘤间存在密切关系。HPV病变的发生，与喉侵入性鳞状细胞癌密切相关，湿疣病变常见于癌的附近，证明HPV所引起的良性肿瘤发生在恶性变之前，HPV可能为恶性变的原因。但病毒致癌的因素还没有确证。病因5、病毒感染：喉癌和喉乳头状瘤间存在密切关系。HPV病变124病因6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市的喉癌发病率城市为农村的2.3倍。同一城市中工业区又比居民区和商业区高，这是非常有意义的。病因6、大气污染：费声重在辽宁省调查，12个市的喉癌发病率城125病因芥子气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是首当其冲，其致癌事实，已从美国和日本芥子气厂工人有较高的喉癌发病率中得得证实。镍、铬、砷、石棉等都被怀疑与喉癌发生有关，但这些数据因人数太少，仅作参考。病因芥子气：芥子气对呼吸道有强烈刺激，喉是首当其冲，其致癌事126病因7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中微量元素含量有显著变化，镁低、镍高。因此高镍、低镁可能是致喉癌的诱发因素之一。缺镁致癌的机制可能是：A、损害细胞膜，使致癌因子容易进入细胞内。B、干扰免疫活性，损害免疫功能，导致癌的发生。病因7、微量元素：张雁歌报道，喉癌患者全血中微量元素含量有显127病因8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中56.1%有“癌”的家族史，近年的研究，证明人体中AHH诱导力有个体差异，可分为高、中、低三级，这是遗传上的差异，对烟草致癌起决定性作用。病因8、遗传：1960-1969年日本喉癌患者中56.1%有128病因9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低，雄激素升高。雄激素可能促进喉癌的发生发展，而雌激素可能有抑制作用。诱发喉癌的因素很多，但其发病机制尚未明了。病因9、内分泌：临床研究发现喉癌患者雌激素低，雄激素升高。雄129[癌前期病变]目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一定的关系。1、喉白斑病（喉过度角化症，角化不良症，喉厚皮症）一般为慢性长期刺激所引起，可发生于上呼吸道感染，肺或支气管疾患，用声过度，嗜酒，吸烟或有害气体刺激等情况中。病变发生在粘膜层，由于上皮增生和角化物堆积，形成白色斑块。有人认为其发展为癌的可能约为3~4%，估计约在8个月到3年左右。[癌前期病变]目前已证实某些喉部病变和喉癌的发生，存在着一定130临床上分两类：A、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。B、疣状型：白斑隆起，表面粗糙，呈乳白。银色或珍珠色，表面出现皱纹，最后隆起变厚，变硬，有时成绒毛状，或为白色刺状突起，这一类更易于癌变。临床上分两类：A、扁平型：常见，表面光洁，呈灰白色。1312、喉乳头状瘤临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生于成年人，在组织学上两者并无明显区别，但临床上的表现完全不同。发生于成年人的，则常有恶变的趋势，各家恶变率统计数字不一，2~15%。一般认为只要细胞呈现非典型增生，均应视为癌前期病变。常需多次活检才能证实。2、喉乳头状瘤临床上有两种：一种发生于青少年；另一种发生于成1323、肥厚性喉炎：这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜慢性肥厚，在声带上更为显著，它的增厚是均匀性的，如某一部位，明显突起，双侧声带不对称，则应予以特别重视。恶变率在15%左右。3、肥厚性喉炎：这是一种慢性喉部炎症，主要表现为喉粘膜慢性肥133[喉癌的病理类型]以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右，未分化癌及淋巴肉瘤各占0.5%。喉癌多原发于喉部，少数可以由邻近器官癌肿直接浸润而来，如食管、喉咽或甲状腺。[喉癌的病理类型]以鳞癌最为常见，97%以上，腺癌2%左右，134根据其发生部位，将其分为声门型、声门上型和声门下型，声门型最常见，约占60~70%，声门上型30~40%，声门下型仅为1%左右。根据其发生部位，将其分为声门型、声门上型和声门下型，声门型最135声门上型声门上型136声门型声门型137喉肿瘤的诊断及治疗课件138[症状]根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。[症状]根据癌肿部位，每一类型都有其特有症状。1391、声门上型：开始常无明显症状，早期由于块物的存在，可感到咽部不适和有异物感。癌肿表面溃烂时，则患者可有轻度咽喉痛，随病情发展，渐渐加重。癌肿向喉咽部发展时，疼痛可散射到同侧耳部，并可影响进食。可有咳嗽，但不剧烈。痰中带血并有臭痰咳出——则常见于晚期患者。1、声门上型：开始常无明显症状，早期由于块物的存在，可感到咽140声门上癌患者早期无声音嘶哑，当肿瘤侵及声带，或溃烂处的分泌物粘附于声带时，则有声音改变。声门上型癌的淋巴结转移早，常发生于同侧颈总动脉分叉处，无痛、质硬、渐大，并可向上、下沿颈内静脉深处淋巴结发展。此型早期无明显症状，不易引起患者和医师注意，发展比较快，确诊时常已到晚期。声门上癌患者早期无声音嘶哑，当肿瘤侵及声带，或溃烂处的分泌物1412、声门型声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭合，声嘶渐重，俟肿瘤表面出现糜烂，则痰中带血，很少大量咯血。疼痛和吞咽困难较少见，仅出现于晚期。呼吸困难是因为声门为最狭窄部，癌肿长到一定体积，就堵塞声门。2、声门型声嘶最先出现，随肿瘤增长，影响声带闭合，声嘶渐重，1422、声门型局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声门上、下区发展，到病晚期，则发生颈侧淋巴结或喉前、气管前淋巴结转移。2、声门型局限于声带时，颈部淋巴结转移少，当向声门上、下区发143声门型声门型1443、声门下型隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。咳嗽，痰中带血——癌肿表面溃烂。声嘶——癌肿向上发展，侵犯声带深层组织，也可能侵犯环杓关节或喉返神经。呼吸困难——癌肿增大到一定体积堵塞气管。位于后壁的癌肿，易侵入食管前壁可以影响吞咽，处理困难，预后差。3、声门下型隐蔽，早期无症状，喉镜检查亦不易发现。145声门下型声门下型146[诊断及检查]1、颈部检查：望、听、触诊几个方面进行：望诊：喉体大小是否正常，对称。喉体膨大说明甲状软骨已被位于其后的新生物推开。一侧隆起——癌肿侵蚀甲状软骨翼板，向颈前软组织侵犯所致。颈侧，淋巴结肿大情况，呼吸困难有无。[诊断及检查]1、颈部检查：望、听、触诊几个方面进行：147听诊：听患者发声，声嘶。喉结核，声嘶，低弱无力。触诊：先摸舌骨和甲状软骨上缘连接处，有饱满现象则癌肿可能已侵及会厌前间隙。甲状软内一侧隆起——癌肿已穿破翼板。伴压痛——伴发软骨膜炎喉头摩擦音消失——癌肿向后侵犯，环状软骨后部甚至颈椎。颈淋巴结检查极其重要，顺序听诊：听患者发声，声嘶。1482、喉镜检查：间接喉镜，最重要，最简单的检查方法纤维喉镜：非常好的一种检查方法，不易漏诊，直接喉镜，少用。2、喉镜检查：间接喉镜，最重要，最简单的检查方法149（1）、声门上癌A、会厌癌：发生于会厌喉面。会厌下垂，发“衣”音时，会厌不易抬起，癌肿被会厌尖部遮住，难发现，易漏诊，癌肿超出会厌边缘，则易诊断。外观：菜花样，结节样或块状的癌肿病变，有时表面溃疡。会厌结节状肿块——癌肿侵入会厌前间隙。（1）、声门上癌A、会厌癌：150B、室带癌：一侧室带红肿，外观呈结节样，菜花样，表面可有溃疡，向前侵及会厌基部，同侧声带常被遮住。C、杓状会厌癌，多由会厌或室带癌的发展而来。杓会厌襞隆起，表面菜花样，结节样，如杓状软骨受侵犯，则声带固定。B、室带癌：一侧室带红肿，外观呈结节样，菜花样，表面可有溃疡151D、喉室癌，典型者乳头状新生物血喉室突出，声带、室带间距离增宽。如癌肿发生于喉室深部，则可见喉室带肿起，但表面光洁，为正常粘膜所被覆。如癌肿向侧后发展，则同侧梨状窝内壁肿起，使其狭窄。D、喉室癌，典型者乳头状新生物血喉室突出，声带、室带间距离增152（2）声门癌早期，声带边缘粗糙增厚，随后乳头状粉红色或灰白色新生物，基底部声带稍充血，声带活动正常，但闭合欠佳。癌肿向前发展，越过前联合达对侧声带。癌肿向后发近后联合，声带活动受限，固定。（2）声门癌早期，声带边缘粗糙增厚，随后乳头状粉红色或灰白色153（3）声门下癌早期被声带遮住，不易发现若不见新生物，但发现一侧声带固定，则应考虑声门下癌的可能。（3）声门下癌早期被声带遮住，不易发现1543检查X线检查，喉侧位片，喉体层摄片，造影检查，CT扫描。3检查X线检查，喉侧位片，喉体层摄片，造影检查，C155CT扫描—非常有价值的诊断方法。优点：A、能清晰地显示喉深部和浅部结构，对喉粘膜下的癌肿侵犯有高诊断价值。B、能清晰显示声门旁间隙。C、能清晰显示声门下区各壁和肿瘤上、下界，大小和范围。D、提高诊断甲状软骨破坏的准确率。E、对杓状软骨，环杓关节是否被侵犯，有诊断价值。F、对颈部淋巴结转移诊断有较大帮助，并对手术切除范围的决定非常有意义。CT扫描—非常有价值的诊断方法。优点：156喉肿瘤的诊断及治疗课件157[鉴别诊断]1、喉结核：声嘶，咽痛，声嘶低弱，咽痛剧烈常妨碍进食，喉镜检查，喉粘膜苍白，水肿，有浅溃疡，病变多发生于后部，声带运动好，肺部X片常有肺结核征象。[鉴别诊断]1、喉结核：声嘶，咽痛，声嘶低弱，咽痛剧烈常妨碍158[鉴别诊断]2、喉梅毒，多见于前部，溃烂深，愈合后有瘢痕收缩粘连。声嘶有力，咽痛轻，喉活检，血液免疫反应阳性可确诊。3、喉白斑病，确诊有赖于多次活检。4、喉乳头状瘤：对成年患者应提高警惕。5、声带瘫痪：不明原因的需考虑声门下癌，检查排除。6、喉淀粉样瘤：表面光滑，外观难以与癌肿区别，治检，质地硬。活检确诊，不妨碍声带活动。[鉴别诊断]2、喉梅毒，多见于前部，溃烂深，愈合后有瘢痕收缩159[TNM]分期喉癌TNM分期.doc[TNM]分期喉癌TNM分期.doc160[治疗]一部分人认为喉是重要的发声器官，在不影响治愈率条件下尽量保留。但对颈淋巴结处理，则主张扩大手术范围，将未摸到的颈淋巴结进行预防性清除。另一些人主张放疗，手术综合治疗。[治疗]一部分人认为喉是重要的发声器官，在不影响治愈率条件下1611、放疗优点:能保持喉基本正常的呼吸和发音功能。（1）决定是否采用放疗，一定要估计对放疗的敏感性，这涉及到预后：组织学上：鳞癌I、II级不敏感，鳞癌III、IV级敏感。1、放疗优点:能保持喉基本正常的呼吸和发音功能。162外观形态：增生型，血供丰富，对放射敏感。癌肿表浅或有溃疡，中度敏感浸润型无溃疡，敏感度最差原发部位：声带上部或边缘的，对放射线最敏感声带前中部的，疗效较好已侵及声带室的，疗效差声门下区，敏感性差，疗效不佳外观形态：163（2）放疗的适应症单纯放疗的适应证：早期各区的喉癌，分化不良的癌，拒绝手术或年迈且患有其它疾病不易手术者，晚期喉癌无手术指征，以止血、止痛，减轻呼吸道困难为目的的姑息地减轻症状治疗。（2）放疗的适应症单纯放疗的适应证：早期各区的喉癌，分化不良164术前放疗的适应征：中、晚期各区喉癌，无明显气道阻塞及呼吸困难，有颈淋巴结转移；原计划单纯根治性放疗，照至半量时肿瘤缩小不明显；原计划单纯姑息性放疗至放疗中肿瘤退缩明显，有手术获得根治的可能；足量单纯根治性放疗后，肿瘤未控以手术挽救。术前放疗的适应征：中、晚期各区喉癌，无明显气道阻塞及呼吸困165术后放疗：手术切缘接近瘤缘（<5mm）或病理证实切缘有肿瘤残留；原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织；喉软骨或周围神经组织受侵；多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结的包膜；有明显气道阻塞或伴有呼吸困难者，应予手术治疗，不宜单纯放疗或手术前放疗。术后放疗：手术切缘接近瘤缘（<5mm）或病理证实切缘有肿瘤166相对禁忌证：肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿，肿瘤或肿瘤周围组织广泛坏死或感染；肿瘤挤压气道，病人有呼吸困难者。放疗剂量以60-70Gy，在6-7周内完成。现多采用60C0或电子加速器治疗。相对禁忌证：肿瘤或肿瘤周围组织明显水肿，肿瘤或肿瘤周围组织广167在放疗开始2-3周内，发音无明显变化，到60Gy时可能全部失声，但在结束后4周时，声音开始恢复。放疗结束4-6周后仍有可疑残余，活检确认癌残余时应立即切除全喉，不再等待。在放疗开始2-3周内，发音无明显变化，到60Gy时可能全部失168放疗后并发症放射性脑病，预防方法是照射野不宜过大，竭力避开颈椎。放射性喉软骨炎和软骨膜炎。发生在放疗后3个月到5年间。>70Gy发生率46.2%<70Gy发生率13.7%放疗本身是一种致癌因素，往往在放射后20~30年出现，所以有人主张对45岁以下患者，最好不用放疗。放疗后并发症放射性脑病，预防方法是照射野不宜过大，竭力避开颈169喉癌放疗后室带粘连1喉癌放疗后室带粘连1170喉癌放疗后室带粘连2吸气相喉癌放疗后室带粘连2吸气相171喉癌放疗后室带粘连3呼气相喉癌放疗后室带粘连3呼气相1722手术治疗（1）直接喉镜下切除术