神经病学蛛网膜下腔出血课件

1概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血

CT图示

蛛网膜下腔出血1概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流2病因---动脉瘤2病因---动脉瘤3病因---动静脉畸形3病因---动静脉畸形介入治疗静脉滴注，15-30min内滴完；CT多正常数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因3．抗纤维蛋白溶解剂：突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征血压高者，适当降压初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，予镇静、止痛、止咳及通便注意营养支持15初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，维持2-3周。4病因--脑血管动静脉畸形介入治疗4病因--脑血管动静脉畸形5病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列检查最清楚5病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列检查最清楚6病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征

6病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征

7病因-颅内异常血管网病（烟雾病）7病因-颅内异常血管网病（烟雾病）8病理

动脉瘤好发于Willis环及其分叉处

A85％-90％位于前循环后交通动脉与颈内动脉连接处(40％)前交通动脉和大脑前动脉(30％)

B后循环常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉连接处动脉瘤由内膜及外膜组成，极易破损

8病理9*动脉瘤前交通动脉瘤

——角度辩识9*动脉瘤10临床表现各年龄组均见发病，动脉瘤破裂多见于30-60岁，血管畸形者常见于中青年起病突然（可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因）剧烈头痛，胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头痛（向项背部放射）恶心、呕吐短暂意识障碍，少数有局限性或全身性抽搐

10临床表现11

局灶性神经功能缺损体征较少

数小时后脑膜刺激征（+）少数有一侧动眼神经麻痹（后交通动脉瘤破裂）眼底可发现玻璃体膜下片状出血2-3周后头痛和脑膜刺激征减轻或消失

1112并发症

1．再出血首次出血4周内，第5～11d达高峰2．脑血管痉挛早期痉挛（病后）：短暂(数十分钟或数小时)，一过性意识障碍和轻度神经功能缺失迟发性痉挛（病后5-15天）：局灶性神经系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉障碍)

12并发症13

3．脑积水急性脑积水（出血后1周内）：急性颅内高压、脑干受压、脑疝交通性脑积水（出血后2-4周）：痴呆、步态障碍与尿失禁，脑脊液压力增高不明显（正常颅内压脑积水）

133．脑积水14辅助检查

1．CT检查脑沟、脑裂及脑池内：高密度出血征，脑室内可见积血

14辅助检查15辅助检查

1．CT检查脑室内可见积血

15辅助检查16增强CT—动脉瘤征象-阴阳八卦征

16增强CT—动脉瘤征象-阴阳八卦征

17MR-蛛网膜下腔出血17MR-蛛网膜下腔出血182．数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因182．数字减影血管造影(DSA)发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因后持续量1g／h，维持12-24h，7-10天逐渐3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月病因-颅内异常血管网病（烟雾病）A85％-90％位于前循环急性脑积水（出血后1周内）：4．经颅多普勒超声(TCD)注意营养支持及血性脑脊液初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，椎动脉与小脑后下动脉连接处动态地观察脑血管痉挛192.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液192.数字减影血管造影(202.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因202.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的21辅助检查3．脑脊液检查发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因4．经颅多普勒超声(TCD)

动态地观察脑血管痉挛

21辅助检查22诊断

突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征及血性脑脊液头颅CT确诊鉴别脑膜炎：头痛、呕吐及脑膜刺激征，有发热，脑脊液有相应改变CT多正常

22诊断23治疗

1．绝对卧床休息4～6周烦躁、头痛、抽搐、咳嗽及便秘予镇静、止痛、止咳及通便昏迷者留置导尿管注意营养支持防止并发症血压高者，适当降压

23治疗242．降颅压治疗

SAH及脑动脉痉挛致脑水肿、颅内压增高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝3．抗纤维蛋白溶解剂：①

6—氨基己酸(EACA)：初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，静脉滴注，15-30min内滴完；后持续量1g／h，维持12-24h，7-10天逐渐减量，用2-3周242．降颅压治疗25

②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生理盐水100mL，静脉滴注，2～3次／d，维持2-3周。4．防治迟发性脑血管痉挛

尼莫地平20--40mg，每日3次，连用3周或静脉使用5．脑脊液置换疗法

应慎重

1525②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200m266．病因治疗明确动脉瘤或脑血管畸形有手术指征应手术治疗介入治疗预后取决于病因、病情及并发症血管造影未发现病因者佳，脑血管畸形次之，动脉瘤较差

266．病因治疗27274．防治迟发性脑血管痉挛后持续量1g／h，维持12-24h，7-10天逐渐数小时后脑膜刺激征（+）初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征静脉滴注，15-30min内滴完；脑室内可见积血予镇静、止痛、止咳及通便有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因少数有一侧动眼神经麻痹②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生增强CT—动脉瘤征象-阴阳八卦征高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，28概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血

CT图示

蛛网膜下腔出血4．防治迟发性脑血管痉挛28概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非29病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列检查最清楚29病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列检查最清30病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征

30病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征

31病因-颅内异常血管网病（烟雾病）31病因-颅内异常血管网病（烟雾病）或静脉使用数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉障碍)前交通动脉和大脑前动脉(30％)高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因4．经颅多普勒超声(TCD)概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血

CT图示

蛛网膜下腔出血高密度出血征，后交通动脉与颈内动脉连接处(40％)予镇静、止痛、止咳及通便防止并发症头颅CT确诊病因-颅内异常血管网病（烟雾病）322.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因或静脉使用322.数字减影血管造影(DSA)

确33辅助检查3．脑脊液检查发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因4．经颅多普勒超声(TCD)

动态地观察脑血管痉挛

33辅助检查34概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔的急性出血

CT图示

蛛网膜下腔出血1概念：脑底部或脑表面软脑膜血管非外伤性破裂出血，血液直接流35病因---动脉瘤2病因---动脉瘤36病因---动静脉畸形3病因---动静脉畸形介入治疗静脉滴注，15-30min内滴完；CT多正常数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因3．抗纤维蛋白溶解剂：突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征血压高者，适当降压初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，予镇静、止痛、止咳及通便注意营养支持15初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，维持2-3周。37病因--脑血管动静脉畸形介入治疗4病因--脑血管动静脉畸形38病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列检查最清楚5病因—颅脑海绵状血管瘤-爆米花征

磁敏感成像序列检查最清楚39病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征

6病因--颅脑海绵状血管瘤-铁环征

40病因-颅内异常血管网病（烟雾病）7病因-颅内异常血管网病（烟雾病）41病理

动脉瘤好发于Willis环及其分叉处

A85％-90％位于前循环后交通动脉与颈内动脉连接处(40％)前交通动脉和大脑前动脉(30％)

B后循环常见于基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉连接处动脉瘤由内膜及外膜组成，极易破损

8病理42*动脉瘤前交通动脉瘤

——角度辩识9*动脉瘤43临床表现各年龄组均见发病，动脉瘤破裂多见于30-60岁，血管畸形者常见于中青年起病突然（可有激动、活动、咳嗽、排便等诱因）剧烈头痛，胀痛或炸裂样痛，位于前额、枕部或全头痛（向项背部放射）恶心、呕吐短暂意识障碍，少数有局限性或全身性抽搐

10临床表现44

局灶性神经功能缺损体征较少

数小时后脑膜刺激征（+）少数有一侧动眼神经麻痹（后交通动脉瘤破裂）眼底可发现玻璃体膜下片状出血2-3周后头痛和脑膜刺激征减轻或消失

1145并发症

1．再出血首次出血4周内，第5～11d达高峰2．脑血管痉挛早期痉挛（病后）：短暂(数十分钟或数小时)，一过性意识障碍和轻度神经功能缺失迟发性痉挛（病后5-15天）：局灶性神经系统体征(偏瘫、失语、偏身感觉障碍)

12并发症46

3．脑积水急性脑积水（出血后1周内）：急性颅内高压、脑干受压、脑疝交通性脑积水（出血后2-4周）：痴呆、步态障碍与尿失禁，脑脊液压力增高不明显（正常颅内压脑积水）

133．脑积水47辅助检查

1．CT检查脑沟、脑裂及脑池内：高密度出血征，脑室内可见积血

14辅助检查48辅助检查

1．CT检查脑室内可见积血

15辅助检查49增强CT—动脉瘤征象-阴阳八卦征

16增强CT—动脉瘤征象-阴阳八卦征

50MR-蛛网膜下腔出血17MR-蛛网膜下腔出血512．数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因182．数字减影血管造影(DSA)发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因后持续量1g／h，维持12-24h，7-10天逐渐3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月病因-颅内异常血管网病（烟雾病）A85％-90％位于前循环急性脑积水（出血后1周内）：4．经颅多普勒超声(TCD)注意营养支持及血性脑脊液初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，椎动脉与小脑后下动脉连接处动态地观察脑血管痉挛522.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液192.数字减影血管造影(532.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的病因202.数字减影血管造影(DSA)

确定SAH的54辅助检查3．脑脊液检查发病6h后：颅内压增高及血性脑脊液3-4周后：脑脊液可恢复正常，含铁血黄素吞噬细胞存在2个月有严重颅内高压者应防止腰穿成为脑疝诱因4．经颅多普勒超声(TCD)

动态地观察脑血管痉挛

21辅助检查55诊断

突发剧烈头痛伴呕吐、阳性脑膜刺激征及血性脑脊液头颅CT确诊鉴别脑膜炎：头痛、呕吐及脑膜刺激征，有发热，脑脊液有相应改变CT多正常

22诊断56治疗

1．绝对卧床休息4～6周烦躁、头痛、抽搐、咳嗽及便秘予镇静、止痛、止咳及通便昏迷者留置导尿管注意营养支持防止并发症血压高者，适当降压

23治疗572．降颅压治疗

SAH及脑动脉痉挛致脑水肿、颅内压增高，予脱水降颅压治疗，预防脑疝3．抗纤维蛋白溶解剂：①

6—氨基己酸(EACA)：初剂量4～6g溶于生理盐水100mL，静脉滴注，15-30min内滴完；后持续量1g／h，维持12-24h，7-10天逐渐减量，用2-3周242．降颅压治疗58

②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200mg加入生理盐水100mL，静脉滴注，2～3次／d，维持2-3周。4．防治迟发性脑血管痉挛

尼莫地平20--40mg，每日3次，连用3周或静脉使用5．脑脊液置换疗法

应慎重

1525②氨甲苯酸(PAMBA)：100-200m596．病因治疗明确动脉瘤或脑血管畸形有手术指征应手术治疗介入治疗预后取决于病因、病情及并发症血管造影未发现病因者佳，脑血管畸形次之，动脉瘤较差

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