难治性高血压诊断课件

难治性高血压一．高血压流行病学资料二.难治性高血压的定义三．难治性高血压的评估四.难治性高血压的治疗三秦心血管病论坛难治性高血压一．高血压流行病学资料三秦心血管病论坛1中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万2006年中国高血压人数超高2亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国心血管病第1位危险因素三秦心血管病论坛中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万2002我国高血压患病率呈增长态势

发病率(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南

三秦心血管病论坛我国高血压患病率呈增长态势

发病率(%)1.2005中国高血3中国心血管病死亡率攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010脑血管病冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率1/10万150心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。中国慢性病报告(2006)中国心血管病死亡率攀升乳腺癌13512010590756044二.难治性高血压定义（2008AHA）应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达到靶目标；3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳；需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。

控制不佳的高血压（uncontrolledhypertension）不是难治性高血压。三秦心血管病论坛二.难治性高血压定义（2008AHA）应用了≥3种的降压药物5难治性高血压发病率确切流行病学资料尚不清楚发病率：大部分来于降压药的临床研究ALLHAT试验中，约15%CONVINCE试验中，约18%VALUE试验中，约10%2008AHA：20%~30%三秦心血管病论坛难治性高血压发病率确切流行病学资料尚不清楚三秦心血管病论坛6区分伪难治性高血压血压测量问题：血压测量前未让患者安静休息，应用相对较小的袖带白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小药物依从性差：首诊高血压患者，40%在一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患者不足40%三秦心血管病论坛区分伪难治性高血压血压测量问题：血压测量前未让患者安静休息，7三难治性高血压的评估难治性高血压的病因难治性高血压的评估难治性高血压的诊断三秦心血管病论坛三难治性高血压的评估难治性高血压的病因三秦心血管病论坛81.难治性高血压的病因生活方式药物继发性高血压三秦心血管病论坛1.难治性高血压的病因三秦心血管病论坛9难治性高血压的原因：生活方式肥胖：钠离子排泄障碍交感活性增高，RAAS激活盐摄入增多：升高血压，

减弱降压药物疗效饮酒：大量饮酒易患

高血压，易发生难治

性高血压三秦心血管病论坛难治性高血压的原因：生活方式肥胖：钠离子排泄障碍三秦心血管病10难治性高血压病因：药物非麻醉性止痛剂非甾体类消炎药：包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物（减肥药、可卡因）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药成分（麻黄属）难治性高血压病因：药物非麻醉性止痛剂11ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%肌酐清除率<30ml/min时,高血压是我国严重的公共卫生问题ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果高血压相关危险因素的处理ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。中国慢性病报告(2006)>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHgRheos系统,减压反射<140/90mmHg随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加高血压是中国心血管病第1位危险因素约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。三．难治性高血压的评估盐摄入增多：升高血压，高血压，易发生难治ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果难治性高血压的病因：

继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征肾实质病变肾动脉狭窄糖尿病三秦心血管病论坛ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性912睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征

13睡眠呼吸暂停综合征中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。三秦心血管病论坛睡眠呼吸暂停综合征中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达14原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛15原发性醛固酮增多症随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加MossoLetal.Hypertension,42:161,2003三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加M16原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛17嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤18嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤

19库欣综合症库欣综合症20肾血管性高血压三秦心血管病论坛肾血管性高血压三秦心血管病论坛21难治性高血压的评估病史:病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病治疗依从性：药物的不良反应、费用、服药方便与否难治性高血压的评估病史:22非甾体类消炎药：包括阿司匹林白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。三秦心血管病论坛肌酐清除率<30ml/min时,血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔中国慢性病报告(2006)白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小小结

难治性高血压：难治？可治？留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲肾上腺素经皮消融肾动脉交感神经纤维术经皮消融肾动脉交感神经纤维术肾动脉狭窄：CTA确切流行病学资料尚不清楚高危、很高危：立刻开始药物治疗注意事项：Scr>2.年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：<130/80mmHgACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果随访应测卧、立位血压难治性高血压的评估血压测量的要求：坐位安静休息5分钟袖带包绕80%以上测量2次，间隔时间1分钟测双侧，取较高一侧随访应测卧、立位血压非甾体类消炎药：包括阿司匹林难治性高血压的评估血压测量的要求23难治性高血压的评估体检

眼底，了解视网膜病变颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音动态血压监测评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低血压，应考虑白大衣效应

白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗

难治性高血压的评估体检24难治性高血压的评估生化评估常规生化、电解质（血糖、肌酐等）测定清晨卧立位RAAS留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲肾上腺素无创性影像学检查肾动脉狭窄：CTA难治性高血压的评估生化评估25难治性高血压——治疗1.生活方式干预2.消除病因3.调整药物治疗方案4.非药物治疗难治性高血压——治疗1.生活方式干预261.生活方式干预:健康教育和提高依从性提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键尽量使用长效和复方制剂，简化治疗方案鼓励患者家庭自测血压1.生活方式干预:健康教育和提高依从性提高长期治疗的依从性和27改善不良生活方式益处改善不良生活方式益处282.病因治疗对继发性高血压，治疗基础是解除病因睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征肾脏及肾血管疾病2.病因治疗对继发性高血压，治疗基础是解除病因293.调整药物治疗方案难治性高血压，首先要鉴别诊断其次查明原因,联合治疗可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗3.调整药物治疗方案难治性高血压，首先要鉴别诊断30高血压的治疗强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。低、中危者：随访评估数周高危、很高危：立刻开始药物治疗抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。高血压的治疗强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗31高血压的治疗大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。2级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗低剂量固定复方制剂有利于改善依从性。尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服2—3次。高血压的治疗大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才32高血压的治疗降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。β受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。高血压的治疗降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体33联合降压治疗方案优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARBD+βKACEI+βKCCB+ACEIα

+βKARB+βKARB+DCCB+D-KACEI+ARBACEI+DD+D-K中枢作用药+βKCCB+DCCB+βKCCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；D-K：保钾利尿剂；BK：β受体阻滞剂；α：α受体阻滞剂联合降压治疗方案优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARBD+34高血压患者降压治疗的血压目标一般高血压患者目标血压：<140/90mmHg

年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：<130/80mmHg>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHg

高血压患者降压治疗的血压目标一般高血压患者目标血压：年轻人，35高血压患者的降压治疗的血压目标病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾病，双侧颈动脉严重狭窄患者，血压目标适当放宽为：<140/90mmHg冠心病及高龄患者的DBP<60mmHg时，应谨慎降压和密切观察病情高血压患者的降压治疗的血压目标病程长的老年糖尿病，冠状动脉严36可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗不适当用药次数，不适当用药剂量选择性COX-2抑制剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生制剂，简化治疗方案正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。非甾体类消炎药：包括阿司匹林抗血小板治疗：二级预防无争议；中国慢性病报告(2006)经皮消融肾动脉交感神经纤维术白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用肾脏及肾血管疾病VALUE试验中，约10%用呋塞米10~20mgbid约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重难治性高血压，首先要鉴别诊断血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。高血压相关危险因素的处理调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75—100mmHg）进行一级预防。血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻37利尿剂与难治性高血压利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用对老年人及ISH患者效果良好利尿剂与难治性高血压利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择38利尿剂与难治性高血压降压治疗中利尿剂应用的问题不适当用药次数，不适当用药剂量

氢氯噻嗪12.5~25mgqd没有根据肾功能调整用药肌酐清除率<30ml/min时,

用呋塞米10~20mgbid

利尿剂与难治性高血压降压治疗中利尿剂应用的问题39醛固酮与难治性高血压建议难治性高血压测定立位血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)ARR>25,可疑原醛症ARR>50,诊断可能性较大ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%醛固酮与难治性高血压建议难治性高血压测定立位血浆醛固酮/肾素40螺内酯使用要点ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.5~50mg/d不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠道反应注意事项：Scr>2.5mg/dl,K+>5.0mmol/L螺内酯使用要点ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺41伊普利酮（Eplerenone）新型选择性醛固酮受体拮抗剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用伊普利酮（Eplerenone）新型选择性醛固酮受体拮抗剂42四联降压治疗ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时：

β受体阻滞剂（α受体阻滞剂，乌拉地尔）不同种类CCB袢利尿剂四联降压治疗ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时：43四联治疗不能达标盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、阿米洛利血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔肾素抑制剂：阿利吉仑内皮素受体拮抗剂（ERAs）：达卢生坦（darusentan）

三秦心血管病论坛四联治疗不能达标盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、阿米444.非药物治疗1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:Rheos系统,减压反射2）.经皮消融肾动脉交感神经纤维术3).肾上腺动脉栓塞术4).外科手术三秦心血管病论坛4.非药物治疗1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:三秦心血管病论45减压反射减压反射46ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。费用、服药方便与否ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%交感活性增高，RAAS激活三．难治性高血压的评估不同种类CCB>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHg三秦心血管病论坛提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果肾动脉狭窄：CTA盐摄入增多：升高血压，评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压生活方式干预:健康教育和提高依从性发病率：大部分来于降压药的临床研究血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。VALUE试验中，约10%治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。肌酐清除率<30ml/min时,不适当用药次数，不适当用药剂量三秦心血管病论坛ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、47颈动脉窦刺激仪颈动脉窦刺激仪48三秦心血管病论坛三秦心血管病论坛49颈动脉窦刺激仪RadiographoflmplantedRheosSystem三秦心血管病论坛颈动脉窦刺激仪Radiographoflmplant50颈动脉窦刺激仪EuropeanPatient-SurgicalScarafter2Months三秦心血管病论坛颈动脉窦刺激仪EuropeanPatient-Surgic51Rheos系统治疗效果：ACC2009

收缩压舒张压

三秦心血管病论坛Rheos系统治疗效果：ACC2009收缩压52经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛53三秦心血管病论坛三秦心血管病论坛54经皮消融肾动脉交感神经纤维术

收缩压舒张压三秦心血管病论坛经皮消融肾动脉交感神经纤维术收缩压三秦心血管553.肾上腺动脉栓塞术高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、醛固酮腺瘤效果良好.Hokotate报导，治愈率82%（27∕33）优点：创伤出血量小，手术时间短。安全性，有效性？三秦心血管病论坛3.肾上腺动脉栓塞术高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、56EuropeanPatient-SurgicalScarafter2Months三难治性高血压的评估睡眠呼吸暂停综合征综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。没有根据肾功能调整用药评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压高血压是中国心血管病第1位危险因素Rheos系统,减压反射调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生高危、很高危：立刻开始药物治疗交感活性增高，RAAS激活盐摄入增多：升高血压，提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键中国慢性病报告(2006)ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%测定清晨卧立位RAASMossoLetal.难治性高血压，首先要鉴别诊断睡眠呼吸暂停综合征ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。4.外科手术外科或腹腔镜手术肾上腺腺瘤主要治疗方法三秦心血管病论坛EuropeanPatient-SurgicalScar57小结

难治性高血压：难治？可治？寻求病因生活调节方案调整新技术原发性生活调节提高依从性调整方案继发性肾性内分泌性代谢相关性药物相关性控制体重DASH饮食限盐、限酒运动基本方案A+C+D递增剂量+药物βRB、αRB、CCB必要时中枢抑制、血管扩张、ERARHEOS系统肾动脉交感神经消融术肾上腺动脉栓塞是术三秦心血管病论坛小结

难治性高血压：难治？可治？寻求病因生活调节方案调整58谢谢！三秦心血管病论坛谢谢！三秦心血管病论坛59难治性高血压发病率确切流行病学资料尚不清楚发病率：大部分来于降压药的临床研究ALLHAT试验中，约15%CONVINCE试验中，约18%VALUE试验中，约10%2008AHA：20%~30%三秦心血管病论坛难治性高血压发病率确切流行病学资料尚不清楚三秦心血管病论坛60难治性高血压病因：药物非麻醉性止痛剂非甾体类消炎药：包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物（减肥药、可卡因）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药成分（麻黄属）难治性高血压病因：药物非麻醉性止痛剂61难治性高血压的评估病史:病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病治疗依从性：药物的不良反应、费用、服药方便与否难治性高血压的评估病史:621.生活方式干预:健康教育和提高依从性提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键尽量使用长效和复方制剂，简化治疗方案鼓励患者家庭自测血压1.生活方式干预:健康教育和提高依从性提高长期治疗的依从性和63伊普利酮（Eplerenone）新型选择性醛固酮受体拮抗剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用伊普利酮（Eplerenone）新型选择性醛固酮受体拮抗剂644.非药物治疗1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:Rheos系统,减压反射2）.经皮消融肾动脉交感神经纤维术3).肾上腺动脉栓塞术4).外科手术三秦心血管病论坛4.非药物治疗1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:三秦心血管病论65经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛66白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小ALLHAT试验中，约15%小结

难治性高血压：难治？可治？Hypertension,42:161,2003新型选择性醛固酮受体拮抗剂高血压是我国严重的公共卫生问题兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）一般高血压患者目标血压：伊普利酮（Eplerenone）利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：<130/80mmHg需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHg眼底，了解视网膜病变治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。非甾体类消炎药：包括阿司匹林血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键CCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；确切流行病学资料尚不清楚选择性COX-2抑制剂兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、醛固酮腺瘤效果良好.治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。<140/90mmHg肌酐清除率<30ml/min时,ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；难治性高血压的定义发病率：大部分来于降压药的临床研究颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压<140/90mmHg对继发性高血压，治疗基础是解除病因不同种类CCB病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。4.外科手术外科或腹腔镜手术肾上腺腺瘤主要治疗方法三秦心血管病论坛白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损67难治性高血压一．高血压流行病学资料二.难治性高血压的定义三．难治性高血压的评估四.难治性高血压的治疗三秦心血管病论坛难治性高血压一．高血压流行病学资料三秦心血管病论坛68中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万2006年中国高血压人数超高2亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国心血管病第1位危险因素三秦心血管病论坛中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万20069我国高血压患病率呈增长态势

发病率(%)1.2005中国高血压指南2.中国高血压防治指南(2009年基层版)3.2010中国高血压指南

三秦心血管病论坛我国高血压患病率呈增长态势

发病率(%)1.2005中国高血70中国心血管病死亡率攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010脑血管病冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率1/10万150心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。中国慢性病报告(2006)中国心血管病死亡率攀升乳腺癌135120105907560471二.难治性高血压定义（2008AHA）应用了≥3种的降压药物，血压水平不能达到靶目标；3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳；需要应用≥4种降压药物才能使血压达标。

控制不佳的高血压（uncontrolledhypertension）不是难治性高血压。三秦心血管病论坛二.难治性高血压定义（2008AHA）应用了≥3种的降压药物72难治性高血压发病率确切流行病学资料尚不清楚发病率：大部分来于降压药的临床研究ALLHAT试验中，约15%CONVINCE试验中，约18%VALUE试验中，约10%2008AHA：20%~30%三秦心血管病论坛难治性高血压发病率确切流行病学资料尚不清楚三秦心血管病论坛73区分伪难治性高血压血压测量问题：血压测量前未让患者安静休息，应用相对较小的袖带白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小药物依从性差：首诊高血压患者，40%在一年内中断治疗。5~10年内，坚持服药患者不足40%三秦心血管病论坛区分伪难治性高血压血压测量问题：血压测量前未让患者安静休息，74三难治性高血压的评估难治性高血压的病因难治性高血压的评估难治性高血压的诊断三秦心血管病论坛三难治性高血压的评估难治性高血压的病因三秦心血管病论坛751.难治性高血压的病因生活方式药物继发性高血压三秦心血管病论坛1.难治性高血压的病因三秦心血管病论坛76难治性高血压的原因：生活方式肥胖：钠离子排泄障碍交感活性增高，RAAS激活盐摄入增多：升高血压，

减弱降压药物疗效饮酒：大量饮酒易患

高血压，易发生难治

性高血压三秦心血管病论坛难治性高血压的原因：生活方式肥胖：钠离子排泄障碍三秦心血管病77难治性高血压病因：药物非麻醉性止痛剂非甾体类消炎药：包括阿司匹林选择性COX-2抑制剂拟交感神经药物（减肥药、可卡因）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）酒精口服避孕药环孢素A促红素天然甘草中药成分（麻黄属）难治性高血压病因：药物非麻醉性止痛剂78ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%肌酐清除率<30ml/min时,高血压是我国严重的公共卫生问题ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果高血压相关危险因素的处理ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。中国慢性病报告(2006)>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHgRheos系统,减压反射<140/90mmHg随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加高血压是中国心血管病第1位危险因素约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。三．难治性高血压的评估盐摄入增多：升高血压，高血压，易发生难治ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果难治性高血压的病因：

继发性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征肾实质病变肾动脉狭窄糖尿病三秦心血管病论坛ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性979睡眠呼吸暂停综合征

睡眠呼吸暂停综合征

80睡眠呼吸暂停综合征中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达43％，加上轻度，总患病率高达70％。50％高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。三秦心血管病论坛睡眠呼吸暂停综合征中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达81原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛82原发性醛固酮增多症随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加MossoLetal.Hypertension,42:161,2003三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加M83原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛84嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤85嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤

86库欣综合症库欣综合症87肾血管性高血压三秦心血管病论坛肾血管性高血压三秦心血管病论坛88难治性高血压的评估病史:病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病治疗依从性：药物的不良反应、费用、服药方便与否难治性高血压的评估病史:89非甾体类消炎药：包括阿司匹林白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小在中国每12秒就有1人因心脑血管病死亡。三秦心血管病论坛肌酐清除率<30ml/min时,血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔中国慢性病报告(2006)白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小小结

难治性高血压：难治？可治？留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲肾上腺素经皮消融肾动脉交感神经纤维术经皮消融肾动脉交感神经纤维术肾动脉狭窄：CTA确切流行病学资料尚不清楚高危、很高危：立刻开始药物治疗注意事项：Scr>2.年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：<130/80mmHgACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果随访应测卧、立位血压难治性高血压的评估血压测量的要求：坐位安静休息5分钟袖带包绕80%以上测量2次，间隔时间1分钟测双侧，取较高一侧随访应测卧、立位血压非甾体类消炎药：包括阿司匹林难治性高血压的评估血压测量的要求90难治性高血压的评估体检

眼底，了解视网膜病变颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音动态血压监测评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低血压，应考虑白大衣效应

白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗

难治性高血压的评估体检91难治性高血压的评估生化评估常规生化、电解质（血糖、肌酐等）测定清晨卧立位RAAS留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲肾上腺素无创性影像学检查肾动脉狭窄：CTA难治性高血压的评估生化评估92难治性高血压——治疗1.生活方式干预2.消除病因3.调整药物治疗方案4.非药物治疗难治性高血压——治疗1.生活方式干预931.生活方式干预:健康教育和提高依从性提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键尽量使用长效和复方制剂，简化治疗方案鼓励患者家庭自测血压1.生活方式干预:健康教育和提高依从性提高长期治疗的依从性和94改善不良生活方式益处改善不良生活方式益处952.病因治疗对继发性高血压，治疗基础是解除病因睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤库欣综合征肾脏及肾血管疾病2.病因治疗对继发性高血压，治疗基础是解除病因963.调整药物治疗方案难治性高血压，首先要鉴别诊断其次查明原因,联合治疗可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗3.调整药物治疗方案难治性高血压，首先要鉴别诊断97高血压的治疗强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。低、中危者：随访评估数周高危、很高危：立刻开始药物治疗抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。高血压的治疗强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗98高血压的治疗大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。2级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗低剂量固定复方制剂有利于改善依从性。尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服2—3次。高血压的治疗大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才99高血压的治疗降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。CCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。β受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。高血压的治疗降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、β受体100联合降压治疗方案优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARBD+βKACEI+βKCCB+ACEIα

+βKARB+βKARB+DCCB+D-KACEI+ARBACEI+DD+D-K中枢作用药+βKCCB+DCCB+βKCCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；D-K：保钾利尿剂；BK：β受体阻滞剂；α：α受体阻滞剂联合降压治疗方案优先推荐一般推荐不常规推荐CCB+ARBD+101高血压患者降压治疗的血压目标一般高血压患者目标血压：<140/90mmHg

年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：<130/80mmHg>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHg

高血压患者降压治疗的血压目标一般高血压患者目标血压：年轻人，102高血压患者的降压治疗的血压目标病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终末期肾病，双侧颈动脉严重狭窄患者，血压目标适当放宽为：<140/90mmHg冠心病及高龄患者的DBP<60mmHg时，应谨慎降压和密切观察病情高血压患者的降压治疗的血压目标病程长的老年糖尿病，冠状动脉严103可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻滞剂联合治疗不适当用药次数，不适当用药剂量选择性COX-2抑制剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生制剂，简化治疗方案正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。非甾体类消炎药：包括阿司匹林抗血小板治疗：二级预防无争议；中国慢性病报告(2006)经皮消融肾动脉交感神经纤维术白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用肾脏及肾血管疾病VALUE试验中，约10%用呋塞米10~20mgbid约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重难治性高血压，首先要鉴别诊断血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。高血压相关危险因素的处理调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75—100mmHg）进行一级预防。血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+β受体阻滞剂或α受体阻104利尿剂与难治性高血压利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用对老年人及ISH患者效果良好利尿剂与难治性高血压利尿剂—难治性高血压治疗的重要选择105利尿剂与难治性高血压降压治疗中利尿剂应用的问题不适当用药次数，不适当用药剂量

氢氯噻嗪12.5~25mgqd没有根据肾功能调整用药肌酐清除率<30ml/min时,

用呋塞米10~20mgbid

利尿剂与难治性高血压降压治疗中利尿剂应用的问题106醛固酮与难治性高血压建议难治性高血压测定立位血浆醛固酮/肾素活性比值(ARR)ARR>25,可疑原醛症ARR>50,诊断可能性较大ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%醛固酮与难治性高血压建议难治性高血压测定立位血浆醛固酮/肾素107螺内酯使用要点ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.5~50mg/d不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠道反应注意事项：Scr>2.5mg/dl,K+>5.0mmol/L螺内酯使用要点ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺108伊普利酮（Eplerenone）新型选择性醛固酮受体拮抗剂通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用伊普利酮（Eplerenone）新型选择性醛固酮受体拮抗剂109四联降压治疗ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时：

β受体阻滞剂（α受体阻滞剂，乌拉地尔）不同种类CCB袢利尿剂四联降压治疗ACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时：110四联治疗不能达标盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、阿米洛利血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔肾素抑制剂：阿利吉仑内皮素受体拮抗剂（ERAs）：达卢生坦（darusentan）

三秦心血管病论坛四联治疗不能达标盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、阿米1114.非药物治疗1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:Rheos系统,减压反射2）.经皮消融肾动脉交感神经纤维术3).肾上腺动脉栓塞术4).外科手术三秦心血管病论坛4.非药物治疗1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:三秦心血管病论112减压反射减压反射113ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。费用、服药方便与否ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%交感活性增高，RAAS激活三．难治性高血压的评估不同种类CCB>65岁的老年人血压目标：<150/90mmHg三秦心血管病论坛提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔ACEI、ARB、β受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果肾动脉狭窄：CTA盐摄入增多：升高血压，评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压生活方式干预:健康教育和提高依从性发病率：大部分来于降压药的临床研究血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。VALUE试验中，约10%治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。肌酐清除率<30ml/min时,不适当用药次数，不适当用药剂量三秦心血管病论坛ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、114颈动脉窦刺激仪颈动脉窦刺激仪115三秦心血管病论坛三秦心血管病论坛116颈动脉窦刺激仪RadiographoflmplantedRheosSystem三秦心血管病论坛颈动脉窦刺激仪Radiographoflmplant117颈动脉窦刺激仪EuropeanPatient-SurgicalScarafter2Months三秦心血管病论坛颈动脉窦刺激仪EuropeanPatient-Surgic118Rheos系统治疗效果：ACC2009

收缩压舒张压

三秦心血管病论坛Rheos系统治疗效果：ACC2009收缩压119经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛120三秦心血管病论坛三秦心血管病论坛121经皮消融肾动脉交感神经纤维术

收缩压舒张压三秦心血管病论坛经皮消融肾动脉交感神经纤维术收缩压三秦心血管1223.肾上腺动脉栓塞术高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、醛固酮腺瘤效果良好.Hokotate报导，治愈率82%（27∕33）优点：创伤出血量小，手术时间短。安全性，有效性？三秦心血管病论坛3.肾上腺动脉栓塞术高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、123EuropeanPatient-SurgicalScarafter2Months三难治性高血压的评估睡眠呼吸暂停综合征综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。没有根据肾功能调整用药评估白大衣效应，诊室血压＞自测血压高血压是中国心血管病第1位危险因素Rheos系统,减压反射调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生高危、很高危：立刻开始药物治疗交感活性增高，RAAS激活盐摄入增多：升高血压，提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键中国慢性病报告(2006)ARR>30且ALD>20ng/dl，敏感性90%，特异性91%测定清晨卧立位RAASMossoLetal.难治性高血压，首先要鉴别诊断睡眠呼吸暂停综合征ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。4.外科手术外科或腹腔镜手术