再生障碍性贫血循证诊断和治疗发展ppt-再生障碍性贫血循课件

复旦大学附属华山医院

林果为教授

再生障碍性贫血

复旦大学附属华山医院

林果为教授

再生障碍1再生障碍性贫血的现代认识再生障碍性贫血的现代认识2定义异质性、综合病征、多病因造血衰竭、全血细胞减少造血干/祖细胞数量减少或质有缺陷骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白纤维增生定义异质性、综合病征、多病因3造血干细胞/祖细胞数量减少形态学证据：涂片、活检

流式细胞术检测CD34+细胞减少骨髓祖细胞体外培养集落形成减少

长期培养起始细胞(LTC-IC)数量低于正常10%造血干细胞/祖细胞数量减少形态学证据：涂片、活检4造血干细胞质量异常体外集落形成能力减低对造血生长因子反应性减低凋亡异常粘附分子异常端粒长度缩短干细胞基因表达异常造血干细胞质量异常体外集落形成能力减低5再障易感基因HLA-DR2表型多于正常对照HLA-DRB1*1501出现频率显著高于对照TNF2基因出现频率明显增高端粒酶的TERC基因突变是再障易感因素再障易感基因HLA-DR2表型多于正常对照6获得性原发性再障发病机制

(T细胞介导造血衰竭)抗原刺激→Th1/Th2失衡→Th1增多→IFNγ和IL2分泌增多→CD8+细胞增殖→TNF增多→Fas/FasL介导骨髓CD34+细胞凋亡→造血衰竭获得性原发性再障发病机制

(T细胞介导造血衰竭)抗原刺7T细胞在抗原刺激下克隆性增殖TCR-Vβ的CDR3序列出现数个单克隆或寡

克隆峰T细胞在抗原刺激下克隆性增殖TCR-Vβ的CDR3序列出现数8免疫耐受打破再障患者树突状细胞（DC）亚群DC1（髓系）/DC2（淋系）比例明显失衡，与Th1细胞激活有关DC1明显增多。免疫耐受打破再障患者树突状细胞（DC）亚群DC1（髓9分型先天性（Fanconi贫血）获得性：原发性（T细胞介导以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病）

继发性Camitta标准（1979）SAAVSAANonSAA(CAA)分型先天性（Fanconi贫血）10其他类型再障的临床特征其他类型再障的临床特征11慢性苯中毒性再障发病机制通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑制DNA合成，导致DNA链断裂，亦可通过细胞因子（TNF-α）介导的造血细胞凋亡苯进入体内固定富含脂肪组织慢性苯中毒性再障发病机制通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑12苯中毒再障临床特点

SAA42例雄激素治疗的治愈/（急性）缓解率88.9%，死亡6例68例AA\CAA26例苯中毒再障临床特点13病毒性肝炎相关性再障（HAAA）病毒性肝炎病人中占0.1%~0.2%病毒性肝炎住院患者中0.033%（我院），0.9%（台湾）HAAA占再障病人中3%~5%（我院3.2%）诊断标准：间期<6月病毒性肝炎相关性再障（HAAA）病毒性肝炎病人中占0.1%~14HAAA临床特征发病年龄比再障低Hagler分型：A型（NonAToNonG)B型（乙肝相关性再障）A型凶险，预后恶劣，治疗宜及早选用IS或BMT，HD-IVIG可做诱导治疗B型：拉米夫定乙肝病毒清除后可达CRHAAA临床特征发病年龄比再障低15Fanconi贫血常染色体隐性遗传起病年龄：75%3~14岁，平均8岁（男）9岁（女），4%1岁，15%16岁，最大：32（男），48（女）部分病例有先天性畸形：皮肤色素沉着、骨骼畸形、身材矮小、小头、眼裂小、生殖器官发育不良、肾、胃肠、心肺、耳畸形HbF升高Fanconi贫血常染色体隐性遗传16Fanconi贫血染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期细胞，加入DNA交联剂DEB试剂更显著DNA修复及对氧自由剂清除有缺陷易致恶性肿瘤（20%）：白血病80‰，肝癌30‰，其他47‰Fanconi贫血染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期17Fanconi贫血分型202例经DEB试剂诊断

再障先天畸形构成比（%）有有39有无30无有24无无7Fanconi贫血分型202例经DEB试剂诊断18继发于其他疾病的再障SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎胸腺瘤、胸腺增生PNH/AA综合征噬血细胞/再障综合征继发于其他疾病的再障SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎19再生障碍性贫血的循证诊断再生障碍性贫血的循证诊断20鉴别诊断的难点再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临床表现可以互相重叠，鉴别诊断有时非常困难，误诊经常存在再障与MDS-RA鉴别的重要性与难点鉴别诊断的难点再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临21MDS-RA的临床特征

（Blood2005,106:2633）日本德国上海*例数131597116中数年龄577153外周血2或3系减少（%）6839异常核型（%）295328中数生存期（月）175405q-(%)2.919.70.6*文外

MDS-RA的临床特征

（Blood2005,106:26322东西方国家PNH病例临床特征

欧美东方溶血性PNH多少低增生性PNH少多PNH伴AA29%（美）37.8%（日）东西方国家PNH病例临床特征23PNH和AA关系相当密切，可以互相转化且并存AA→PNH多（15%），PNH→AA少PNH伴骨髓再障20%~30%AA（ATG治疗后）→PNH10%~31%AA外周血或骨髓检出PNH克隆50%AA-PNH综合征16.5%PNH和AA关系相当密切，可以互相转化且并存24具有PNH克隆的血液病检测粒细胞GPI锚连蛋白表达（AnInternMed1999,131:401）

AA（n=115）缺失例数25（22%）MDS（n=39）缺失例数9（23%）检测红细胞CD55/CD59缺失率各种淋巴增殖性疾病9.2%（n=217）各种浆细胞病12.9%（n=77）（Hematol2001,2:33）（IntJHematol2002,75:40）具有PNH克隆的血液病检测粒细胞GPI锚连蛋白表达（AnI25流式细胞检测CD55/CD59缺失

细胞数的评价灵敏度显著提高（Ham试验检出1%PNH细胞,流式可检出0.1%PNH细胞）PNH克隆累及造血细胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59灵敏度高于CD55。流式细胞术检测缺失细胞数正常其鉴别诊断价值。流式细胞检测CD55/CD59缺失

细胞数的评价灵敏度显著26AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价外周血常规及涂片分类：注意MCV，网织绝对值，淋巴细胞比例，幼粒、幼红细胞骨髓涂片细胞形态学检查：注意骨髓小粒分类，油滴，原粒细胞数，病态造血（红系病态造血，pseudoPelgerHeut，颗粒丢失，微巨核。及数量〉10%）AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价外周血常规及涂片分27AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价骨髓活检：注意造血组织与脂肪组织比例，网硬蛋白，ALIP细胞遗传学检查（染色体核型，荧光原位杂交），特别注意5号，7号染色体异常。再障有否染色体异常？（国外资料可达11%）AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价骨髓活检：注意造血28SAA治疗方案的选择SAA治疗方案的选择29再障支持疗法的指南输血：多次输血易致白细胞、血小板发生同种免疫反应，致血小板输注失效，增加异基因BMT排斥反应。禁用家属输血减少同种免疫反应发生率方法：清除白细胞血制品（50%vs12%），输注照射过的血制品再障支持疗法的指南输血：多次输血易致白细胞、血小板发生同种免30再障支持疗法的指南预防性抗生素和抗真菌药应用指征：VSAA造血细胞因子指征：辅助治疗，CSF适用于ATG治疗时粒缺，rHuEPO无效HDIVIG：适用病毒相关AA诱导治疗及多次血小板输注无效有颅内出血者再障支持疗法的指南预防性抗生素和抗真菌药应用指征：VSAA31SAA特殊治疗指南特殊治疗前，感染、出血应获得控制标准方案：HLA相合同胞供者异基因BMT或ATG/CSA强烈免疫抑制（IS）治疗大剂量甲强龙和CTX不宜应用，雄激素无效SAA特殊治疗指南特殊治疗前，感染、出血应获得控制32获得性再障BMT指征的掌握首选BMT：⑴SAA或VSAＡ⑵年龄<３０ｙ⑶有HLA相合同胞供者30~40ySAA或VSAA首选BMT或ATG/CSA取决于病人一般状况40~45ySAA或VSAA有HLA相合同胞供者，应免疫抑制治疗失败后考虑获得性再障BMT指征的掌握首选BMT：⑴SAA或VSAＡ33BMT治疗SAA决策考虑因素年龄：<30y，30~40y，40~45y，最大55y五年生存率供者：HLA相合同胞供者（n=913）65%其他BMT（n=143）30%（欧洲BMT协作组）一般状况免疫抑制剂治疗效果BMT治疗SAA决策考虑因素年龄：<30y，30~40y，434MUD-BMT指征的掌握<40ySAA或VSAA高分辨DNA技术配型Ⅰ类和Ⅱ类抗原完全相合成人至少两个疗程ATG/CSA无效，少儿至少一个疗程有经验BMT中心做MUD-BMT指征的掌握<40ySAA或VSAA35BMT与IS强烈IS治疗已取得和BMT相近疗效（CR70%~80%）

120月生存率生存曲线BMT75.6%稳定IS73.8%不稳定

(FromMemorialSloanKetteringCancerCenter)BMT与IS强烈IS治疗已取得和BMT相近疗效36BMTvsIS造血重建BMT：完全、正常、治愈IS：部分、易复发（复发率30%）、缓解远期并发症BMT：第二肿瘤（23/700例，20年估计发生率11%~17%）IS：克隆性疾病（MDS/AL11%~35%，PNH11%~17%）BMTvsIS造血重建37ATG/ALGvsCSA法国多中心RCT（3月无效交叉）（SAA）有效率复发（例）生存率3月12月（1年）ATG组（n=48）16%30%264%

CSA组（n=46）11.6%31.6%无78%(Gluckman,etal.1992)ATG/ALGvsCSA法国多中心RCT（3月无效交叉）38ATG/ALGvsCSAATG与CSA有效率相当（50%），生存率无差别，达CR/PR速度也相当区别在于治疗早期因感染死亡例数ATG组高于CSA组ATG与CSA作用机理不同，ATG无效对CSA有效仍有50%ATG初治无效或复发，可选用2nd，3rdATGCSA治疗CR后复发，再次治疗仍有55%有效，少数病例有依赖性ATG/ALGvsCSAATG与CSA有效率相当（50%39ATG+CSAvsATG德国多中心RCT（3月交叉)（SAA,VSAA,NSAA）有效率复发（例）生存率3月6月12月（41月）ATG组（n=41)39%46%60%768%

ATG+CSA组65%70%72%364%（n=43）(Frickhafen,etal.1991)ATG+CSAvsATG德国多中心RCT（3月交叉)（40ATG+CSAvsATG欧洲EBMT协作组多中心RCT（NSAA）有效率复发（例）生存率（6月）（6月）CSA组（n=61）46%无93%ATG+CSA组（n=54）74%无91%(Marsh,etal.1999)有效反应时间ATG+CSA组早于CSA组ATG+CSAvsATG欧洲EBMT协作组多中心RCT41ATG+CSA+G-CSFvsATG小儿多中心RCT（SAA,VSA,NSAA）有效率复发率生存率3月6月12月（4年）（4年）ATG+CSA+G-CSF（n=60）47%71%73%13%83%(n=36)39%55%60%29%91%ATG+CSA53%77%70%64%93%（n=43）(kojima,etal.2000)ATG+CSA+G-CSFvsATG小儿多中心RCT（42标准免疫抑制治疗指南ATG制剂首选lymphoglobuline150mg/10kg/dx5d,次选Thymoglobuline25mg/10kg/dx5d过敏试验1mg/100mlNSx1h静滴（每疗程前）保护性隔离ATG静滴：中心静脉导管，静滴12~18h，每天用前先静注氢可标准免疫抑制治疗指南ATG制剂首选lymphoglobul43标准免疫抑制治疗指南血小板输注维持BPC>30x109/L，不能和ATG同时输注预防血清病：第5d开始强的松1mg/kg/dx9d,下个5d逐渐减量至停用CSA5mg/kg/d开始于+14d，维持谷浓度：成人150~250μg/L，小儿100~150μg/L至少6月标准免疫抑制治疗指南血小板输注维持BPC>30x1044标准免疫抑制治疗指南3个月看疗效ATG无效复发，可2ndATG，3rdATG或换用其他制剂ATG/CSA亦可用于依赖输血的N-SAA标准免疫抑制治疗指南3个月看疗效45谢谢谢谢46

复旦大学附属华山医院

林果为教授

再生障碍性贫血

复旦大学附属华山医院

林果为教授

再生障碍47再生障碍性贫血的现代认识再生障碍性贫血的现代认识48定义异质性、综合病征、多病因造血衰竭、全血细胞减少造血干/祖细胞数量减少或质有缺陷骨髓中无恶性细胞浸润，无广泛网硬蛋白纤维增生定义异质性、综合病征、多病因49造血干细胞/祖细胞数量减少形态学证据：涂片、活检

流式细胞术检测CD34+细胞减少骨髓祖细胞体外培养集落形成减少

长期培养起始细胞(LTC-IC)数量低于正常10%造血干细胞/祖细胞数量减少形态学证据：涂片、活检50造血干细胞质量异常体外集落形成能力减低对造血生长因子反应性减低凋亡异常粘附分子异常端粒长度缩短干细胞基因表达异常造血干细胞质量异常体外集落形成能力减低51再障易感基因HLA-DR2表型多于正常对照HLA-DRB1*1501出现频率显著高于对照TNF2基因出现频率明显增高端粒酶的TERC基因突变是再障易感因素再障易感基因HLA-DR2表型多于正常对照52获得性原发性再障发病机制

(T细胞介导造血衰竭)抗原刺激→Th1/Th2失衡→Th1增多→IFNγ和IL2分泌增多→CD8+细胞增殖→TNF增多→Fas/FasL介导骨髓CD34+细胞凋亡→造血衰竭获得性原发性再障发病机制

(T细胞介导造血衰竭)抗原刺53T细胞在抗原刺激下克隆性增殖TCR-Vβ的CDR3序列出现数个单克隆或寡

克隆峰T细胞在抗原刺激下克隆性增殖TCR-Vβ的CDR3序列出现数54免疫耐受打破再障患者树突状细胞（DC）亚群DC1（髓系）/DC2（淋系）比例明显失衡，与Th1细胞激活有关DC1明显增多。免疫耐受打破再障患者树突状细胞（DC）亚群DC1（髓55分型先天性（Fanconi贫血）获得性：原发性（T细胞介导以造血系统为靶器官的自身免疫性疾病）

继发性Camitta标准（1979）SAAVSAANonSAA(CAA)分型先天性（Fanconi贫血）56其他类型再障的临床特征其他类型再障的临床特征57慢性苯中毒性再障发病机制通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑制DNA合成，导致DNA链断裂，亦可通过细胞因子（TNF-α）介导的造血细胞凋亡苯进入体内固定富含脂肪组织慢性苯中毒性再障发病机制通过其中间代谢产物酚类、氢醌等直接抑58苯中毒再障临床特点

SAA42例雄激素治疗的治愈/（急性）缓解率88.9%，死亡6例68例AA\CAA26例苯中毒再障临床特点59病毒性肝炎相关性再障（HAAA）病毒性肝炎病人中占0.1%~0.2%病毒性肝炎住院患者中0.033%（我院），0.9%（台湾）HAAA占再障病人中3%~5%（我院3.2%）诊断标准：间期<6月病毒性肝炎相关性再障（HAAA）病毒性肝炎病人中占0.1%~60HAAA临床特征发病年龄比再障低Hagler分型：A型（NonAToNonG)B型（乙肝相关性再障）A型凶险，预后恶劣，治疗宜及早选用IS或BMT，HD-IVIG可做诱导治疗B型：拉米夫定乙肝病毒清除后可达CRHAAA临床特征发病年龄比再障低61Fanconi贫血常染色体隐性遗传起病年龄：75%3~14岁，平均8岁（男）9岁（女），4%1岁，15%16岁，最大：32（男），48（女）部分病例有先天性畸形：皮肤色素沉着、骨骼畸形、身材矮小、小头、眼裂小、生殖器官发育不良、肾、胃肠、心肺、耳畸形HbF升高Fanconi贫血常染色体隐性遗传62Fanconi贫血染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期细胞，加入DNA交联剂DEB试剂更显著DNA修复及对氧自由剂清除有缺陷易致恶性肿瘤（20%）：白血病80‰，肝癌30‰，其他47‰Fanconi贫血染色体易断裂，特别是PHA处理的分裂中期63Fanconi贫血分型202例经DEB试剂诊断

再障先天畸形构成比（%）有有39有无30无有24无无7Fanconi贫血分型202例经DEB试剂诊断64继发于其他疾病的再障SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎胸腺瘤、胸腺增生PNH/AA综合征噬血细胞/再障综合征继发于其他疾病的再障SLE、类风关、嗜酸性筋膜炎65再生障碍性贫血的循证诊断再生障碍性贫血的循证诊断66鉴别诊断的难点再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临床表现可以互相重叠，鉴别诊断有时非常困难，误诊经常存在再障与MDS-RA鉴别的重要性与难点鉴别诊断的难点再障、PNH、MDS都为造血干细胞疾病，并且临67MDS-RA的临床特征

（Blood2005,106:2633）日本德国上海*例数131597116中数年龄577153外周血2或3系减少（%）6839异常核型（%）295328中数生存期（月）175405q-(%)2.919.70.6*文外

MDS-RA的临床特征

（Blood2005,106:26368东西方国家PNH病例临床特征

欧美东方溶血性PNH多少低增生性PNH少多PNH伴AA29%（美）37.8%（日）东西方国家PNH病例临床特征69PNH和AA关系相当密切，可以互相转化且并存AA→PNH多（15%），PNH→AA少PNH伴骨髓再障20%~30%AA（ATG治疗后）→PNH10%~31%AA外周血或骨髓检出PNH克隆50%AA-PNH综合征16.5%PNH和AA关系相当密切，可以互相转化且并存70具有PNH克隆的血液病检测粒细胞GPI锚连蛋白表达（AnInternMed1999,131:401）

AA（n=115）缺失例数25（22%）MDS（n=39）缺失例数9（23%）检测红细胞CD55/CD59缺失率各种淋巴增殖性疾病9.2%（n=217）各种浆细胞病12.9%（n=77）（Hematol2001,2:33）（IntJHematol2002,75:40）具有PNH克隆的血液病检测粒细胞GPI锚连蛋白表达（AnI71流式细胞检测CD55/CD59缺失

细胞数的评价灵敏度显著提高（Ham试验检出1%PNH细胞,流式可检出0.1%PNH细胞）PNH克隆累及造血细胞次序为粒细胞→单核、红细胞→淋巴细胞，骨髓早于外周血，网红早于红细胞。粒细胞CD59有早期诊断价值且受输血影响少。CD59灵敏度高于CD55。流式细胞术检测缺失细胞数正常其鉴别诊断价值。流式细胞检测CD55/CD59缺失

细胞数的评价灵敏度显著72AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价外周血常规及涂片分类：注意MCV，网织绝对值，淋巴细胞比例，幼粒、幼红细胞骨髓涂片细胞形态学检查：注意骨髓小粒分类，油滴，原粒细胞数，病态造血（红系病态造血，pseudoPelgerHeut，颗粒丢失，微巨核。及数量〉10%）AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价外周血常规及涂片分73AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价骨髓活检：注意造血组织与脂肪组织比例，网硬蛋白，ALIP细胞遗传学检查（染色体核型，荧光原位杂交），特别注意5号，7号染色体异常。再障有否染色体异常？（国外资料可达11%）AA与MDS-RA鉴别诊断实验室

指标评价骨髓活检：注意造血74SAA治疗方案的选择SAA治疗方案的选择75再障支持疗法的指南输血：多次输血易致白细胞、血小板发生同种免疫反应，致血小板输注失效，增加异基因BMT排斥反应。禁用家属输血减少同种免疫反应发生率方法：清除白细胞血制品（50%vs12%），输注照射过的血制品再障支持疗法的指南输血：多次输血易致白细胞、血小板发生同种免76再障支持疗法的指南预防性抗生素和抗真菌药应用指征：VSAA造血细胞因子指征：辅助治疗，CSF适用于ATG治疗时粒缺，rHuEPO无效HDIVIG：适用病毒相关AA诱导治疗及多次血小板输注无效有颅内出血者再障支持疗法的指南预防性抗生素和抗真菌药应用指征：VSAA77SAA特殊治疗指南特殊治疗前，感染、出血应获得控制标准方案：HLA相合同胞供者异基因BMT或ATG/CSA强烈免疫抑制（IS）治疗大剂量甲强龙和CTX不宜应用，雄激素无效SAA特殊治疗指南特殊治疗前，感染、出血应获得控制78获得性再障BMT指征的掌握首选BMT：⑴SAA或VSAＡ⑵年龄<３０ｙ⑶有HLA相合同胞供者30~40ySAA或VSAA首选BMT或ATG/CSA取决于病人一般状况40~45ySAA或VSAA有HLA相合同胞供者，应免疫抑制治疗失败后考虑获得性再障BMT指征的掌握首选BMT：⑴SAA或VSAＡ79BMT治疗SAA决策考虑因素年龄：<30y，30~40y，40~45y，最大55y五年生存率供者：HLA相合同胞供者（n=913）65%其他BMT（n=143）30%（欧洲BMT协作组）一般状况免疫抑制剂治疗效果BMT治疗SAA决策考虑因素年龄：<30y，30~40y，480MUD-BMT指征的掌握<40ySAA或VSAA高分辨DNA技术配型Ⅰ类和Ⅱ类抗原完全相合成人至少两个疗程ATG/CSA无效，少儿至少一个疗程有经验BMT中心做MUD-BMT指征的掌握<40ySAA或VSAA81BMT与IS强烈IS治疗已取得和BMT相近疗效（CR70%~80%）

120月生存率生存曲线BMT75.6%稳定IS73.8%不稳定

(FromMemorialSloanKetteringCancerCenter)BMT与IS强烈IS治疗已取得和BMT相近疗效82BMTvsIS造血重建BMT：完全、正常、治愈IS：部分、易复发（复发率30%）、缓解远期并发症BMT：第二肿瘤（23/700例，20年估计发生率11%~17%）IS：克隆性疾病（MDS/AL11%~35%，PNH11%~17%）BMTvsIS造血重建83ATG/ALGvsCSA法国多中心RCT（3月无效交叉）（SAA）有效率复发（例）生存率3月12月（1年）ATG组（n=48）16%30%264%

CSA组（n=46）11.6%31.6%无78%(Gluckman,etal.1992)ATG/ALGvsCSA法国多中心RCT（3月无效交叉）84ATG/ALGvsCSAATG与CSA有效率相当（50%），生存率无差别，达CR/PR速度也相当区别在于治疗早期因感染死亡例数ATG组高于CSA组ATG与CSA作用机理不同，ATG无效对CSA有效仍有50%ATG初治无效或复发，可选用2nd，3rdATGCSA治疗CR后复发，再次治疗仍有55%有效，少数病例有依赖性ATG/ALGvsCSAATG与CSA有效率相当（50%85ATG+CSAvsATG德国多中心RCT（3月交叉)（SAA,VSAA,NSAA）有效率复发（例）生存率