本科护理第七章抗胆碱酯酶药

第七章

抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药分类药名最重要，每章抓住重点药作用应用是关键，其它药物比特点乙酰胆碱酯酶，（真性AchE，特异性AchE），主要存在于胆碱能神经突触后膜上，也存在于红细胞和肌肉组织中，水解Ach速度快。丁酰胆碱酯酶，（假性AchE，非特异性AchE），主要存在于各型角质细胞、血浆及肝脏中。水解甲酰胆碱及丁酰胆碱等。第一节胆碱酯酶抗胆碱酯酶药易逆性抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药eg.新斯的明eg.有机磷酸酯类第二节抗胆碱酯酶药胆碱酯酶分子表面有两个能于Ach结合的部位，即带负电荷的阴离子部位和酯解部位。结合，形成乙酰胆碱－胆碱酯酶复合物酯解，释放出胆碱，形成乙酰化胆碱酯酶水解，乙酰化胆碱酯酶迅速分解成乙酸和胆碱酯酶，胆碱酯酶恢复活性。－－阴离子部位酯解部位组氨酸丝氨酸胆碱AchE乙酰基醋酸AchAchAch6*100

000

个/min恢复一、易逆性抗胆碱酯酶药(一)易逆性抗AChE药作用机制

新斯的明（neostigmine）

体内过程吸收:口服吸收不规则,皮下肌肉注射易吸收不易透过BBB,难以透过角膜t1/2为3小时.原形,代产由尿排

一.易逆性抗胆碱酯酶药

新斯的明（neostigmine）

药理作用：抑制AChE,ACh↑,产生M、N样效应兴奋骨骼肌作用最强兴奋胃肠道及膀胱平滑肌的作用较强对腺体,支气管平滑肌,眼,心脏的作用较弱

机制:A、抑制胆碱酯酶B、直接激动Nm受体，C、促进运动神经末梢释放ACh。

新斯的明（neostigmine）

临床应用：重症肌无力（应避免过量引起“胆碱能危象”）术后腹胀气和尿潴留阵发性室上性心动过速肌松药中毒解救（筒箭毒碱）阿托品中毒解救（对中枢无效）重症肌无无力是神经肌肉肉接头处处信息传传递障碍碍所致的慢慢性疾病病，是一一种自身身免疫性性疾病，，由于体体内产生生了ACh受体体抗体，，侵犯和和破坏突突触后膜膜的ACh受体体，使Nm受体体数目大大量减少少，由此此造成传传递障碍碍，导致致横纹肌肌收缩无无力。新斯的明明（neostigmine）不良反应应：过量：流流涎,恶恶心,呕呕吐,腹腹痛,腹腹泻,缩缩瞳中毒量：：（胆碱碱能危象象）表现：出出汗,尿尿便失禁禁,睫状状肌痉挛挛,心动动过速,肌肉颤动动和肌无无力加重重等解救：阿阿托品（（M）禁用：机机械性肠肠梗阻,尿路梗梗阻和支支气管哮哮喘.鉴别重症症肌无力力危象和和胆碱能能危象：：依酚氯铵铵试验：：快速静注注2mg，如在在30秒秒内未见见肌力增增加，再再注8mg。若立即改善善肌肉收缩缩，则属剂剂量不足（（肌无力危危象）；若出现肌力力减退，则则属剂量过过大（胆碱碱能危象））。新斯的明（（neostigmine））药物相互作作用：氨基糖苷类类抗生素、、林可霉素素，利多卡卡因静注、、奎宁肌注注---抑抑制神经肌肌肉接头，，拮抗新斯斯的明作用用；抗胆碱酯酶酶药拮抗全全麻药的肌肌松作用；；抗胆碱酯酶酶药减慢酯酯类局麻药药的灭活---毒性性反应新斯的明（（neostigmine））注意事项：：测心率：HR＞80次/分分吞咽困难者者，避免口口服：重症肌无力力患者用后后症状反而而加重，考虑胆碱能能危象发生生准备急救药药品和设备备毒扁豆碱（（physostigmine依色林林）作用与新斯斯的明相似似；脂溶性高，，易透过BBB，对对中枢作用用明显(小剂量兴兴奋，大剂剂量抑制)用途：治疗青光眼眼（与毛果芸香香碱差别））毒扁豆碱与与毛果芸香香碱治疗青青光眼的区区别毛果芸香碱碱毒扁豆碱作用：作用机理用途起效作用维持刺激性浓度性质降低眼内压压(+)虹膜膜括约肌M－R直接作用青光眼30-40min4-8h弱1~2%稳定降低眼内压压(-)AChE间接作用青光眼5min1-2天强0.05%不稳定，避避光保存二、难逆性性抗胆碱酯酯酶药--有机磷酸酸酯类包括：农药1.剧毒类:内吸磷(1059)对硫磷(1605)有机磷2.强毒毒类:敌敌敌畏；3.低毒类类:敌百虫虫、马拉硫硫磷乐果化学武器：：沙林(sarin),塔崩(tabun)梭曼(soman)毒性大,是是神经毒气气.用作化化学武器中毒机制:有机磷+AchE酶酶失活Ach↑中中毒症状。。中毒数小时时，酶“老老化”,难难复活。一旦中毒,迅速抢救救。[中毒症状状]M,N样样症状一)急性中中毒经皮肤、呼呼吸、消化化吸收1.轻度中中毒M样样症状为主主；阿托品品治疗2.中度中中毒M+N样症状状；阿托品品+PAM3.严重毒毒时M+N+中枢枢症状.死因:呼吸吸肌麻痹二)慢性中毒:与临床症状状不平行.药物一般般无效.农药厂的工工人或长期期接触农药药的人员，，表现为：：头痛、头头晕、失眠眠，偶有肌肌肉颤动和和瞳孔缩小小等。1．M样样症状表现现（1）眼睛睛(2)腺腺体（3)呼呼吸系统（4)胃胃肠道系统统（5)泌泌尿系统（6)心心血管系统统2.N样作作用1）交感副副交感神经经Nn受体体心率加快，，血压升高高2）骨骼肌肌N2受体体激动肌束颤动肌无力肌肉麻痹呼吸肌麻痹痹3．CNS症状早期兴奋为为主，后期期转为抑制制，晚期出现呼呼吸中枢麻麻痹、血管管运动中枢枢抑制（致致死原因）），BP急性中毒治治疗下一张幻灯灯片1.消除毒毒物（1）一般处理：：应切断毒毒源，终止止吸收（2）皮肤肤吸收清洗洗皮肤：温温肥皂水（3）经口口①洗胃胃：2%碳碳酸氢钠（（除外敌百百虫）1%盐水②导泻：硫硫酸镁(4)眼眼吸吸收洗眼：：2%碳酸酸氢钠（除除外敌百虫虫）0.9%盐盐水敌百虫敌敌敌畏（（毒大）碱性呼吸系统经口、消化道皮肤、粘膜Point多数有机磷为脂溶性吸收迅速可由完整皮肤吸收急性中毒治治疗1.消除毒毒物（1）一般处理：：应切断毒毒源，终止止吸收（2）皮肤肤吸收清洗洗皮肤：温温肥皂水（3）经口口①洗胃胃：2%碳碳酸氢钠（（除外敌百百虫）1%盐水②导泻：硫硫酸镁(4)眼眼吸吸收洗眼：：2%碳碳酸氢钠（（除外敌百百虫）0.9%盐盐水敌百虫敌敌敌畏（（毒大）碱性1)阿托托品：A.拮抗M样症状B.原则:及早、足足量、反复复用药，达达到阿托品品化后再减量维维持。C.对中枢枢中毒症状状有一定疗疗效，但对对N2受体无作用，因此此必与胆碱碱酯酶复活活药合用。。D.其他M受体阻断断药也有效效(2)解毒毒药物第三节胆胆碱酯酶酶复活药（cholinesterasereactivator））氯解磷定(Pralidoximechloride,PAM-Cl）碘解磷定（Pralidoximeiodide,PAM)氯解磷定药理作用及及机制恢复胆碱酯酯酶的活性性解磷定＋磷磷酰化AChE磷酰化解磷磷定＋AChE（酶复活）直接解毒作作用解磷定＋有有机磷磷酰化解磷磷定（无毒排出出）氯解磷定解毒特点1.对老化化酶复活效效果差----及早应用2.对N样症状减轻明显，，可迅速解解除骨骼肌肌震颤症状状，对中枢枢昏迷也有有一定疗效效，3.对M样样作用影响响较小，对对体内堆积积的ACh无效。故故与阿托品合合用，以控制症症状。4.疗效较好：内吸磷、马马拉硫磷、、对硫磷较差：敌百百虫、敌敌敌畏无效：乐果果氯解磷定不良反应治疗剂量的的氯解磷定定毒性较小小剂量较大时时其本身也也可以抑制制胆碱酯酶酶，使神经经肌肉传导导阻断碘解磷定（（派姆，PAM）内吸磷效好好马马拉硫硫磷对硫磷敌百虫敌敌畏无效效乐乐果氯解磷定注注射液含有氯解磷磷定、阿托托品和贝那那替嗪.用用于有机磷磷中毒时急急救.轻度度中毒肌注注1支;中中度毒肌1~2支支;重度中中毒肌注2-3支,另加注氯氯解磷定500mg。疗效差异效稍差(3)解毒毒药物的应应用原则1)尽早清清除毒物2)尽早用用药联合合用药3)足量用用药4)重复用用药(4)对症症治疗阿托品化阿托品化的的指标为：：瞳孔较前散散大；口干干，皮肤肤干燥；颜颜面潮红；；肺部罗音音减少或消消失；心率率加快等。判定这些些情况时应应考虑下述述特殊情况况：如眼部部受染，注注射足量阿阿托品后，，瞳孔可仍仍然小；而而晚期严重重中毒病人人，由于缺缺氧瞳孔反反而散大；；并发肺炎炎时，肺部部罗音可不不消失；晚晚期昏迷病病人颜面可可不出现潮潮红；有时时中毒后心心率很快，，应用足量量阿托品后后，心率反反而减慢。。当患者出现现阿托品化化表后即应应减量，延延长给药间间隔时间。。另一方面要要注意避免免阿托品过过量引起中中毒。阿托品中毒毒表现为瞳瞳孔散大、、颜面潮红红、皮肤干干燥、高热热、意识模模糊、狂躁躁不安、幻幻觉、谵妄妄、抽搐、、心动过速速和尿潴留留等。严重重者可陷入入昏迷和呼呼吸瘫痪，，应立即停停药观察和和补液，以以促进毒物物的排出。。必要时应用用毛果芸香香碱，毒扁扁豆碱解毒毒。思考题题：毛果芸香碱碱与毒扁豆豆碱对眼睛睛的作用有有何异同？？有机磷酸酯酯类农药中中毒可有哪哪些表现？？解救有机磷磷酸酯类农农药中毒的的特效药有有哪些？为为什么要合合用？有关毛果芸芸香碱的叙叙述，错误误的是（））A．能直接接激动M受受体B．可使腺腺体分泌增增加C．可引起起眼调节麻麻痹D．可用于于治疗青光光眼E．对骨骼骼肌作用弱弱毛果芸香碱碱对眼的调调节作用是是（））A.睫状状肌松弛，，悬韧带拉拉紧，晶状状体变扁平平B.睫状状肌松弛，，悬韧带放放松，晶状状体变凸C.睫状状肌收缩，，悬韧带拉拉紧，晶状状体变凸D.睫状状肌收缩，，悬韧带拉拉紧，晶状状体变扁平平E.睫状状肌收缩，，悬韧带放放松，晶状状体变凸关于新斯的的明的描述述，错误的的是（））A.口服服吸收差，，可皮下注注射给药B.易