喘证中医优势病种

喘证（心力衰竭）一、诊断（一）疾病诊断中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXHJ/T6—2008）o（1）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。（2）多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及劳累而诱发。（3）发病多有外感、情志刺激及劳累等诱因。西医诊断标准：参照《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007）及充血性心力衰竭的Framingham标准。目前临床上心力衰竭的诊断主要根据患者心血管病病史、患者心力衰竭的临床表现和必要的辅助检查阳性结果来确定。心力衰竭诊断的标准主要为：阵发性夜间呼吸困难；颈静脉怒张；肺啰音；心脏扩大；急性肺水肿；第三心音奔马律；静脉压增高（＞16cmH0）。2次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；活动后呼吸困难；肝肿大；胸腔积液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心动过速（＞120次/分）。主要或次要标准包括：治疗5天以上时间后体重减轻N4.5kg。符合二项主要标准，或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断心衰。慢性心衰诊断标准：左心衰诊断标准：呼吸困难:左心衰最常见症状。包括劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难，是因肺部瘀血、肺活量减低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽频繁。咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支气管粘膜淤血所致，常于夜间发生，坐位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下扩张的血管破裂，则可引起大咯血。其它:可有心脏扩大、疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等。右心衰诊断标准：上腹胀满：右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重者可波及全身，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。心脏体征：主要为原有心脏病表现。全心衰诊断标准：是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。心功能不全的程度判断：NYHA心功能分级：1级，日常活动无心衰症状；II级，日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)；III级，低于日常活动出现心衰症状；W级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。6分钟步行试验：此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。根据USCarvedilol研究设定的标准：6分钟步行距离V150m为重度心衰；150〜450m为中重度心衰〉450m为轻度心衰，可作为参考。液体潴留及其严重程度判断：液体潴留对决定利尿剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。每次随诊应记录体重，注意颈静脉充盈的程度、肝颈静脉回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音，肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，以发现腹水。（二）证候诊断：参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（中国医药科技出版社，2005年）。痰热郁肺证：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄，或有血痰，伴胸中烦闷、身热，有汗，口渴喜冷饮，咽干，面红，尿赤便秘，苔薄黄、黄腻，脉滑数。痰浊阻肺证：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。呕恶纳呆，口粘不渴。苔白厚腻，脉滑、濡。水凌心肺：喘咳气逆，倚息难以平卧，咯痰稀白，心悸，面目肢体浮肿，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脉沉细一水饮淤血之象肺气虚耗：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀白，自汗畏风，咳呛，痰少质粘，烦热口渴，咽喉不利，面颧潮红，苔剥，脉细数，舌质淡红，脉软弱。肾虚不纳：喘促日久，呼多吸少，气不得续，动则喘甚，小便常因咳甚而失禁或尿后余沥，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗肿、舌淡苔薄，脉沉弱，或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细正虚喘脱：咳逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧卜，稍动则喘剧欲绝，心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清（三）病证鉴别喘证与气短相同点一一呼吸异常。喘证一一呼吸困难，张口抬肩，甚则不能平卧。短气一一亦即少气，呼吸微弱而喘促，或短气不足以息，似喘而无声，尚可平卧。喘证与哮病哮一一指声响言，为喉中有哮鸣音，是一种反复发作的疾病。喘一一指气息言，为呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。联系一一哮必肩喘，喘未必兼哮。二、治疗方案治疗方案的选择参照中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T6-2008)。诊断明确，第一诊断为喘证。患者适合并接受中医治疗。中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。入院检查项目必需的检查项目血常规、尿常规、便常规肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、PRO-BNP、心肌标志物（3）心电图（4）胸部X线片（5）心脏超声（6）24小时动态心电图可选择的检查项目：根据病情需要而定，如冠脉造影、心肌核素扫描或心脏核磁、冠状动脉CTA、凝血功能等。（四）中药治疗应急措施参麦注射液40-60ml加入5%-10%葡萄糖250ml中静脉滴注，每日2次。参附注射液20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中静脉滴注，每日1-2次。辨证论治（1）辨证要点实喘一一治肺一一祛邪利气：①寒一温宣：②热一清肃痰浊一化痰。④气一降气、理气虚喘一一治在肺肾，以肾为主一一培补摄纳一补肺、健脾、益肾益气、滋阴、温阳、纳气虚实夹杂，下虚上实——分清主次，标本兼治寒热错杂一一温清并用治疗原则喘脱一一应急措施一一扶正固脱，镇摄潜纳注意事项：虚喘尤重治肾，扶正当辨阴阳。扶正一一补肺、健脾、益肾、养心，每多相关，应结合应用。分阴阳：阳虚者温阳益气，阴虚者滋阴填精，阴阳两虚者阴阳两顾纳气归肾一一肾为气之根，纳气归元，使根本得固。证治分类实喘痰热郁肺证治法：清热化痰，宣肺止咳推荐方药：桑白皮汤桑白皮15g黄苓15g黄连10g栀子10g鱼腥草10g公英15g双花15g连翘10杏仁10g贝母10g半夏10g苏子15g知母10g射干10g痰多粘稠一加栝楼、海蛤粉;栝楼皮15g喘不得卧地龙6痰涌便秘一加大黄、葶苈子痰黄有腥味一加鱼腥草、金养麦根、蒲公英、冬瓜子身热甚一加石膏、知母、金银花临证参考一一痰热哮喘要诊察有无便燥(李贺林)：临床多见痰热阻肺引起的哮喘气急诸症，当并存便结不通时，采用清肺兼通腑攻下法，则疗效显著。痰热阻肺易见食少、大便燥结不通，糟粕久留、腑气不通更影响肺气的肃降，二者互相关联、互为因果。痰浊阻肺证治法：祛痰降逆，宣肺平喘推荐方药：二陈汤合三子养亲汤陈皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g苏子10g白芥子10g莱菔子10g二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰壅气急者宜之酌加苍术、厚朴(二陈平胃散)、枳壳、紫菀、冬花、旋覆花。临证参考一一痰湿之患，既可由气滞而致，又可导致气滞，故治疗时要注意顺气，气顺则一身之津液亦随之而顺。水凌心肺治法：温阳利水，泄壅平喘方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤附子6g茯苓15g白芍10g白术10g生姜6g葶苈6g大枣15g泽兰10g益母草15g桂枝6g北五加皮6g桑白皮10g虚喘肺气虚耗证治法：补肺益气养阴代表方:生脉散合补肺汤加减。人参10g黄芪20g党参20g熟地10g五味子10g冬虫夏草6g桑白皮10g紫菀10g干姜10g半夏10g陈皮20g厚朴10g气阴两虚（咳呛痰少质粘，烦热口干，面色潮红，舌红苔剥，脉细数）加用沙参、玉竹、百合、诃子。咳逆，咯痰清稀一紫菀、冬花、苏子、钟乳石（温肺止咳定喘）。痰粘难出一加贝母、栝萎、桔梗、百部、桑白皮。临证备要一一中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便澹。腹中气坠一配合补中益气汤，补脾养肺，益气升陷。肾虚不纳证治法:补肾纳气代表方:金贵肾气丸合参蛤散加减附子6g肉桂10g熟地10g山药15g山茱萸15g丹皮10g泽泻10g茯苓15g人参10g蛤蚧10g甘草6g肾阴虚一七味都气丸合生脉散加减（滋阴纳气）：生地黄、天麦冬、龟版胶、当归；五味子、诃子。兼血瘀者一加桃仁、红花、川芎、水蛭、僵蚕。变证:上实下虚一一喘咳痰多，气急胸闷，苔腻一化痰降逆，温肾纳气—苏子降气汤。或用全真一气汤蜕化方(王文鼎)：人参30—60熟地黄30山萸肉12麦冬15五味子3怀牛膝10白芥子6生姜6片。人参小剂量其性升浮，大剂量下沉。正虚喘脱证治法：扶阳固脱，镇摄肾气方药：参附汤送服黑锡丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g气阴两竭一一呼吸微弱，间断难续，或叹气样呼吸，汗出如洗，烦躁内热，口干颧红，舌红无苔，或光绛而紫赤，脉细微而数，或散或芤一益气救阴防脱一生脉散加生地、山萸肉、西洋参。汗多一加煅龙、牡。阴竭阳脱一加附子、肉桂。针灸调养法体针：以手厥阴心包经及足太阳膀胱经背俞穴为主。可选内关、间使、心俞、膈俞等。有呼吸困难者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、鱼际；食欲不振者加中脘、足三里。用补法。耳针：主穴选心、皮质下、神门、内分泌、交感。配穴选法：风湿性心脏病者加肾上腺、风湿线；水肿重者加肾、脾；胸闷、气喘甚者加肺、胸。每次取3〜5穴，中等刺激，留针30〜60分钟，每日1次。两耳交替使用。10次为1个疗程。艾灸：取心俞、内关、神门、巨阙。按艾卷温和灸法操作。每日1〜2次，每次每穴灸15分钟，10次为1疗程。推拿调养法揉内关，掐合谷，揉曲池及三阴交，按胸骨，捏腋前，按神门，分推额前，捏上臂法，挤推背部，按肩胛，分肋，横摩腰。三、疗效评价（一）评价标准中医证候疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少N70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少N30%。无效：临床症状、体征无明显改善