间质性肺疾病(最新版)课件

间质性肺疾病2016间质性肺疾病20161间质性肺疾病－概论基本概念何谓肺间质？肺实质：各级支气管和肺泡结构（传导、换气）。肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。两种成分：细胞与细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）：间质性肺疾病－概论基本概念2间质性肺疾病(最新版)课件3间质性肺疾病(最新版)课件4间质性肺疾病－概论基本概念何谓间质性肺疾病？间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一组主要累及肺间质，肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease,DPLD）间质性肺疾病－概论基本概念5间质性肺疾病－概论释疑肺实质疾病：各级气道和肺泡的疾病各自独立吗？DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS间质性肺疾病－概论释疑6间质性肺疾病－概论流行病学美国：患病率20~40/10万人国内：十家医院对1990~2003年间ILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果:分别由1990年的1.98%和0.11%，2003年上升到4.66%和0.25%。间质性肺疾病－概论流行病学7间质性肺疾病－概论发病机制——有共同规律炎症：肺间质，肺泡、小血管或末稍气道，在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成间质性肺疾病－概论发病机制——有共同规律8间质性肺疾病－概论临床表现－共性症状肺功能血气分析影像学间质性肺疾病－概论临床表现－共性9间质性肺疾病－概论临床表现－症状起病方式：多数起病隐袭，进展缓慢。急性间质性肺炎：暴发起病，进展迅速。继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。间质性肺疾病－概论临床表现－症状10间质性肺疾病－概论临床表现－症状临床症状：差异性大：无、轻微、严重呼吸道症状呼吸困难咳嗽全身症状发热发绀胸痛－多为非特异性，如突发性明显胸痛，注意气胸可能。间质性肺疾病－概论临床表现－症状11间质性肺疾病－概论临床表现－体征Velcro啰音杵状指肺动脉高压或肺心病的体征其他肺外体征间质性肺疾病－概论临床表现－体征12间质性肺疾病－概论临床表现肺功能限制性通气功能障碍弥散功能降低低氧血症血气分析间质性肺疾病－概论临床表现13间质性肺疾病－概论临床表现影像学检查双肺弥漫性阴影：网格条索状、弥漫磨玻璃影、结节状、大片状、多发片状肺容积减少区域囊性变（蜂窝肺）间质性肺疾病－概论临床表现14间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论15间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论16最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布评估病变范围/严重程度/肺外是否受累：蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；炎症：肺间质，肺泡、小血管或末稍气道，在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成糖皮质激素联合免疫调节剂免疫活性细胞在病变部位聚集应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。80％1-2年内自行缓解TBLB以及经皮肺穿刺价值有限UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；(RB-ILD）症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽UIP型HRCT诊断标准：急性间质性肺炎（AIP）区域性囊性改变（蜂窝肺）胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病间质性肺疾病－概论临床表现预后多数预后不良最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝17间质性肺疾病－概论诊断病史：职业接触史，用药史，发病经过、伴发症状、治疗经过胸部影像学检查双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、结节状，以中下肺野为主多发片状或大片状肺容积减少区域性囊性改变（蜂窝肺）间质性肺疾病－概论诊断18间质性肺疾病－概论诊断肺功能限制性通气障碍，肺活量，肺总量降低，残气量减少换气功能：弥散功能下降，单位肺泡弥散量下降低氧血症，低碳酸血症间质性肺疾病－概论诊断19间质性肺疾病－概论诊断支气管肺泡灌洗检查淋巴细胞增多型中性粒细胞增多型肺活检最重要的检查方法TBLB以及经皮肺穿刺价值有限全身系统检查间质性肺疾病－概论诊断20

间质性肺疾病－概论ILD已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现特发性间质性肺炎IIP肉芽肿性DPLDs，如结节病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症特发性肺纤维化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP

分类间质性肺疾病－概论ILD已21间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎定义：特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia，IIP）是一组以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱为特征的病因未明的间质性肺疾病分型：依据病变的病理组织学类型，临床目前共分为七型间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎22病理组织学类型临床-X线-病理诊断寻常性间质性肺炎（UIP）特发性肺纤维化（IPF）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）机化性肺炎（OP）隐源性机化性肺炎（COP）弥漫性肺泡损伤（DAD）急性间质性肺炎（AIP）呼吸细支气管炎（RB）呼吸细支气管炎-间质性肺病

(RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）间质性肺疾病－概论病理组织学类型临床-X线-病理诊断寻常性间质性肺炎（UIP）23间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。镜下病变轻重不均。NSIP：病变弥漫,形态均一。(1)富细胞型:肺泡间隔及肺间质轻至中度慢性炎症反应,肺泡Ⅱ型上皮增生。(2)纤维化型:肺间质胶原沉积和纤维化病变一致,保留肺脏结构。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎24间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎COP:是一种机化性肺炎,病变主要累及小气道、呈斑片状分布。病灶是由成纤维细胞组成的疏松结缔组织沿肺泡管和肺泡伸延,病变时相一致可伴有或不伴有细支气管腔内息肉样改变。AIP:其病理改变主要为弥漫性肺泡损伤的机化期改变;而临床表现为不明原因的急性呼吸窘迫综合征。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎25间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎RBILD:病灶呈斑片状分布,以呼吸性细支气管为中心;肺泡腔内有巨噬细胞聚集,细支气管轻度纤维化、慢性炎细胞浸润,末梢和呼吸细性支气管内可见黏液栓。DIP:两肺病变均匀一致和弥漫分布,肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集,其细胞浆丰富、多数为单核,偶见多核。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎26肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。胸部结节病的影像学分期ACE基因：缺失/插入伴全身系统症状免疫活性细胞在病变部位聚集组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现国内：十家医院对1990~2003年间ILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果:分别由1990年的1.区域性囊性改变（蜂窝肺）特发性肺纤维化：图B.DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布第二高峰：50岁以上女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。治疗IPF相关性肺动脉高压肺功能（肺活量和/或CO弥散系数）继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。80％1-2年内自行缓解间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎LIP:现在一般认为此型是淋巴增生性疾病,其特点是在肺间质有弥漫性成熟的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和组织细胞浸润。多发生于有自身免疫性疾病病人。肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”27特发性肺纤维化定义特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）:原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎。IIP中最常见的一种，40-70％流行病学我国尚无确切资料患病率14-42.7/10万，年发病率6.8-16.3/10万，美国。男性发病多于女性特发性肺纤维化定义28特发性肺纤维化发病机制不明可能与粉尘接触、自身免疫、病毒感染、慢性反复胃内容物反复吸入等多种因素有关目前认为起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复高危因素吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素特发性肺纤维化发病机制29病理UIP：最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布病理UIP：30临床表现症状起病－隐袭症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽伴随－消瘦、乏力等非特异性症状进展－持续进展，中位生存期2－3年临床表现症状31临床表现病人基本特征75%有吸烟史发病年龄多＞50岁过半数有杵状指90%左右患者可闻及Velcro啰音。临床表现病人基本特征32辅助检查影像学：X线检查：病变呈坡度分布，病变分布的不均一性双下肺和外周胸膜下病变明显磨玻璃样变、网格状或网格小结节状浸润、肺容积减少多发性囊状透光影辅助检查影像学：33HRCT：

HRCT：34特发性肺纤维化特发性肺纤维化35特发性肺纤维化：图B.20个月后特发性肺纤维化：图B.20个月后36典型的临床特点+胸部影像NSIP：病变弥漫,形态均一。时间聚集性1个月内出现不能解释的呼吸困难加重肺实质：各级支气管和肺泡结构（传导、换气）。大量微结节（双侧、上肺分布为主）进展－持续进展，中位生存期2－3年伴随－消瘦、乏力等非特异性症状弥漫性肺泡损伤（DAD）区域性囊性改变（蜂窝肺）免疫活性细胞在病变部位聚集女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁Ⅱ期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大小叶间隔增厚,结构变形IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。免疫球蛋白及ACE（活动时升高）NSIP：病变弥漫,形态均一。90%左右患者可闻及Velcro啰音。辅助检查辅助检查肺功能限制性通气功能障碍弥散量减少实验室检查血沉、LDH、丙种球蛋白、类风湿因子、抗核抗体均可能有异常改变不具备特异性典型的临床特点+胸部影像辅助检查辅助检查37诊断标准（2011指南）除外其他已知原因的ILD（如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害）未行肺活检者，HRCT表现为UIP型接受外科肺活检者，HRCT表现和外科肺活检组织病理学表现型符合特定的组合诊断标准（2011指南）38诊断UIP型HRCT诊断标准：UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；无不符合UIP型的任何一条。可能UIP型（所有3个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；无不符合UIP型的任何一条。诊断UIP型HRCT诊断标准：39诊断不符合UIP型（7个特征中任何1个）病变主要分布于上、中肺病变主要沿支气管血管束分布广泛磨玻璃样影（范围超过网格影）大量微结节（双侧、上肺分布为主）散在的囊泡影（双侧、多发、远离蜂窝肺区域）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多叶受累）支气管肺段/肺叶实变诊断不符合UIP型（7个特征中任何1个）40诊断2011标准的特点提高了HRCT的诊断地位，肺活检不再是唯一确诊标准强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF的重要性强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论仍强调无论HRCT还是病理学，对IPF诊断特异性均不是100%诊断2011标准的特点41治疗方案选择目前没有循证医学证据证明任何药物治疗有效强反对糖皮质激素单药治疗秋水仙碱环孢素A糖皮质激素联合免疫调节剂干扰素－y－1b波生坦依那西普治疗方案选择目前没有循证医学证据证明任何药物治疗有效42治疗方案选择弱反对乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗乙酰半胱氨酸单药治疗抗凝治疗吡非尼酮对出现呼吸衰竭者行机械通气治疗治疗IPF相关性肺动脉高压治疗方案选择弱反对43治疗选择强赞同对明显静息性低氧血症者行长期氧疗有合适指征者接受肺移植治疗治疗选择强赞同44治疗选择弱赞同肺康复治疗急性加重者使用糖皮质激素治疗无症状胃食管反流治疗选择弱赞同45特殊问题IPF的急性加重：过去或者现在诊断为IPF1个月内出现不能解释的呼吸困难加重存在低氧血症加重的客观证据影像学表现为新近出现的肺部浸润影除外其他诊断特点：可以在病程任意阶段发生，有时可能是首发症状特殊问题IPF的急性加重：46糖皮质激素联合免疫调节剂应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。NSIP：病变弥漫,形态均一。确定是稳定期或进展期：胸部结节病的影像学分期肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；多克隆高丙种球蛋白血症瑞典、丹麦、美国黑人肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。NSIP：病变弥漫,形态均一。影像学表现为新近出现的肺部浸润影最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布80％1-2年内自行缓解强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF的重要性症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽特发性肺纤维化预后应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。平均生存期2.8-3.6年，总体预后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及难以控制的感染糖皮质激素联合免疫调节剂特发性肺纤维化预后47结节病48结节病48定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病。中青年发病为主，最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结，其次是肺部、皮肤、眼睛、浅表淋巴结、肝脏、脾脏、肾脏、骨髓、神经系统、心脏。常累及呼吸系统部位。50％-60％自行缓解，其余发展为慢性进行性过程49定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统流行病学年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略多男性：30-40岁女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁第二高峰：50岁以上

地区、种族：黑人最高，白种人次之，黄种人较低。瑞典、丹麦、美国黑人寒冷地带较多热带较少

50流行病学年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略时间聚集性发病四大特点：空间聚集性职业聚集性家族聚集性

51病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金属粉尘木屑硅滑石粉并不相关分枝杆菌丙酸杆菌伯氏疏螺旋体立克次体肺炎衣原体病毒高度怀疑目前关注免疫因素：迟发型变态反应免疫活性细胞在病变部位聚集抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞细胞因子释放病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA52病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区53病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区53免疫学及发病机制细胞免疫CD4+T辅助细胞（Th1细胞）激活、增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病。体液免疫多克隆高丙种球蛋白血症肉芽肿形成过敏反应性肉芽肿纤维化免疫细胞及炎性介质

免疫学及发病机制细胞免疫肉芽肿形成54临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现发热：多低热乏力不适体重下降临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现55临床表现急性急性发作的结节性红斑双肺门淋巴结肿大发热多关节炎慢性：隐匿，＞2年狼疮样冻疮结节多脏器受累眼部慢性表现临床表现急性慢性：56TBLB以及经皮肺穿刺价值有限UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；干咳多见，呼吸困难、胸痛（1/3-1/2)继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。NSIP：病变弥漫,形态均一。(1)富细胞型:肺泡间隔及肺间质轻至中度慢性炎症反应,肺泡Ⅱ型上皮增生。病灶是由成纤维细胞组成的疏松结缔组织沿肺泡管和肺泡伸延,病变时相一致可伴有或不伴有细支气管腔内息肉样改变。糖皮质激素联合免疫调节剂(RB-ILD）除外其他已知原因的ILD（如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害）散在的囊泡影（双侧、多发、远离蜂窝肺区域）肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。病变主要分布于上、中肺典型的临床特点+胸部影像女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁小叶间隔增厚,结构变形胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。可能UIP型（所有3个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；寒冷地带较多1.胸内结节病症状：90%以上干咳多见，呼吸困难、胸痛（1/3-1/2)咯血（偶见）体征：多无阳性发现，杵状指发生率＜1%TBLB以及经皮肺穿刺价值有限1.胸内结节病症状：57胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合征：急性结节病关节炎双侧肺门淋巴结肿大结节红斑预后良好80％1-2年内自行缓解少数进展为肺部疾病持续进展性浸润性肺病肺门或纵隔淋巴结肿大双侧对称性肿大伴全身系统症状非甾体抗炎药治疗有效呈良性过程肺间质受累58胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病LÖfgren综合胸部结节病的影像学分期

0期：正常Ⅰ期：肺门淋巴结肿大，无肺浸润Ⅱ期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大Ⅲ期：肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大Ⅳ期：肺纤维化59胸部结节病的影像学分期0期：正常59间质性肺疾病(最新版)课件60Sar-I/IISar-I/II61GXH-SarIIGXH-SarII62结节病III结节病III63ⅣⅣ64

胸部CT典型表现胸部CT典型表现沿支气管血管、胸膜下广泛分布的小结节小叶间隔增厚,结构变形球状团块少见的表现蜂窝样变,囊肿和支气管扩张,肺泡实变胸部CT典型表现胸部CT典型表现656666结节病—结节性结节病—结节性67结节病——肺泡性结节病——肺泡性68结节病—肺实变结节病—肺实变69胸部结节病诊断（一）确定诊断典型的临床特点+胸部影像组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）排除其他原因引起的肉芽肿性病变，尤其是结核和淋巴瘤70胸部结节病诊断（一）确定诊断70胸部结节病诊断（二）评估病变范围/严重程度/肺外是否受累：

胸片、肺功能心电图眼科检查皮疹肾功能血清钙、肝功能免疫球蛋白及ACE（活动时升高）71胸部结节病诊断（二）评估病变范围/严重程度/肺外是否受累：7胸部结节病诊断（三）确定是稳定期或进展期：胸片肺功能（肺活量和/或CO弥散系数）血气分析

ACE（血管紧张素转化酶）

尿检查（如肾受累）监测疾病72胸部结节病诊断（三）确定是稳定期或进展期：监测疾病72区域性囊性改变（蜂窝肺）6年，总体预后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及难以控制的感染区域性囊性改变（蜂窝肺）非特异性间质性肺炎（NSIP）大量微结节（双侧、上肺分布为主）蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；30%-60%患者可无症状沿支气管血管、胸膜下广泛分布的小结节组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）非甾体抗炎药治疗有效无不符合UIP型的任何一条。已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现糖皮质激素联合免疫调节剂非特异性间质性肺炎（NSIP）女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁多无阳性发现，杵状指发生率＜1%肺动脉高压或肺心病的体征不符合UIP型（7个特征中任何1个）双肺弥漫性阴影：网格条索状、弥漫磨玻璃影、结节状、大片状、多发片状症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽谢谢观看！区域性囊性改变（蜂窝肺）谢谢观看！73间质性肺疾病2016间质性肺疾病201674间质性肺疾病－概论基本概念何谓肺间质？肺实质：各级支气管和肺泡结构（传导、换气）。肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。两种成分：细胞与细胞外基质（extracellularmatrix，ECM）：间质性肺疾病－概论基本概念75间质性肺疾病(最新版)课件76间质性肺疾病(最新版)课件77间质性肺疾病－概论基本概念何谓间质性肺疾病？间质性肺疾病（interstitiallungdisease,ILD）是一组主要累及肺间质，肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称弥漫性实质性肺疾病（diffuseparenchymallungdisease,DPLD）间质性肺疾病－概论基本概念78间质性肺疾病－概论释疑肺实质疾病：各级气道和肺泡的疾病各自独立吗？DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS间质性肺疾病－概论释疑79间质性肺疾病－概论流行病学美国：患病率20~40/10万人国内：十家医院对1990~2003年间ILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果:分别由1990年的1.98%和0.11%，2003年上升到4.66%和0.25%。间质性肺疾病－概论流行病学80间质性肺疾病－概论发病机制——有共同规律炎症：肺间质，肺泡、小血管或末稍气道，在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成间质性肺疾病－概论发病机制——有共同规律81间质性肺疾病－概论临床表现－共性症状肺功能血气分析影像学间质性肺疾病－概论临床表现－共性82间质性肺疾病－概论临床表现－症状起病方式：多数起病隐袭，进展缓慢。急性间质性肺炎：暴发起病，进展迅速。继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。间质性肺疾病－概论临床表现－症状83间质性肺疾病－概论临床表现－症状临床症状：差异性大：无、轻微、严重呼吸道症状呼吸困难咳嗽全身症状发热发绀胸痛－多为非特异性，如突发性明显胸痛，注意气胸可能。间质性肺疾病－概论临床表现－症状84间质性肺疾病－概论临床表现－体征Velcro啰音杵状指肺动脉高压或肺心病的体征其他肺外体征间质性肺疾病－概论临床表现－体征85间质性肺疾病－概论临床表现肺功能限制性通气功能障碍弥散功能降低低氧血症血气分析间质性肺疾病－概论临床表现86间质性肺疾病－概论临床表现影像学检查双肺弥漫性阴影：网格条索状、弥漫磨玻璃影、结节状、大片状、多发片状肺容积减少区域囊性变（蜂窝肺）间质性肺疾病－概论临床表现87间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论88间质性肺疾病－概论间质性肺疾病－概论89最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布评估病变范围/严重程度/肺外是否受累：蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；炎症：肺间质，肺泡、小血管或末稍气道，在炎症损伤和修复过程导致肺纤维化形成糖皮质激素联合免疫调节剂免疫活性细胞在病变部位聚集应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。80％1-2年内自行缓解TBLB以及经皮肺穿刺价值有限UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；(RB-ILD）症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽UIP型HRCT诊断标准：急性间质性肺炎（AIP）区域性囊性改变（蜂窝肺）胸部结节病临床表现：90%以上为胸内结节病间质性肺疾病－概论临床表现预后多数预后不良最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝90间质性肺疾病－概论诊断病史：职业接触史，用药史，发病经过、伴发症状、治疗经过胸部影像学检查双肺弥漫性阴影；网格条索状，弥漫磨玻璃状、结节状，以中下肺野为主多发片状或大片状肺容积减少区域性囊性改变（蜂窝肺）间质性肺疾病－概论诊断91间质性肺疾病－概论诊断肺功能限制性通气障碍，肺活量，肺总量降低，残气量减少换气功能：弥散功能下降，单位肺泡弥散量下降低氧血症，低碳酸血症间质性肺疾病－概论诊断92间质性肺疾病－概论诊断支气管肺泡灌洗检查淋巴细胞增多型中性粒细胞增多型肺活检最重要的检查方法TBLB以及经皮肺穿刺价值有限全身系统检查间质性肺疾病－概论诊断93

间质性肺疾病－概论ILD已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现特发性间质性肺炎IIP肉芽肿性DPLDs，如结节病其他DPLDs，如淋巴管肌瘤病，郎格罕组织细胞增生症特发性肺纤维化(IPF)IPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPLIP

分类间质性肺疾病－概论ILD已94间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎定义：特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia，IIP）是一组以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱为特征的病因未明的间质性肺疾病分型：依据病变的病理组织学类型，临床目前共分为七型间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎95病理组织学类型临床-X线-病理诊断寻常性间质性肺炎（UIP）特发性肺纤维化（IPF）非特异性间质性肺炎（NSIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）机化性肺炎（OP）隐源性机化性肺炎（COP）弥漫性肺泡损伤（DAD）急性间质性肺炎（AIP）呼吸细支气管炎（RB）呼吸细支气管炎-间质性肺病

(RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）脱屑性间质性肺炎（DIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）淋巴性间质性肺炎（LIP）间质性肺疾病－概论病理组织学类型临床-X线-病理诊断寻常性间质性肺炎（UIP）96间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。镜下病变轻重不均。NSIP：病变弥漫,形态均一。(1)富细胞型:肺泡间隔及肺间质轻至中度慢性炎症反应,肺泡Ⅱ型上皮增生。(2)纤维化型:肺间质胶原沉积和纤维化病变一致,保留肺脏结构。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎97间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎COP:是一种机化性肺炎,病变主要累及小气道、呈斑片状分布。病灶是由成纤维细胞组成的疏松结缔组织沿肺泡管和肺泡伸延,病变时相一致可伴有或不伴有细支气管腔内息肉样改变。AIP:其病理改变主要为弥漫性肺泡损伤的机化期改变;而临床表现为不明原因的急性呼吸窘迫综合征。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎98间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎RBILD:病灶呈斑片状分布,以呼吸性细支气管为中心;肺泡腔内有巨噬细胞聚集,细支气管轻度纤维化、慢性炎细胞浸润,末梢和呼吸细性支气管内可见黏液栓。DIP:两肺病变均匀一致和弥漫分布,肺泡腔内有大量巨噬细胞聚集,其细胞浆丰富、多数为单核,偶见多核。间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎99肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。胸部结节病的影像学分期ACE基因：缺失/插入伴全身系统症状免疫活性细胞在病变部位聚集组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）已知病因，如药物性或胶元血管病的肺表现国内：十家医院对1990~2003年间ILD占同期呼吸科和全院住院人数的比率统计结果:分别由1990年的1.区域性囊性改变（蜂窝肺）特发性肺纤维化：图B.DPLD概念的提出：2002，ATS和ERS蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布第二高峰：50岁以上女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。治疗IPF相关性肺动脉高压肺功能（肺活量和/或CO弥散系数）继发于HIV、器官移植、肿瘤化疗者，因常常合并细菌性肺部感染，起病时常有高热、寒战等。80％1-2年内自行缓解间质性肺疾病－概论特发性间质性肺炎LIP:现在一般认为此型是淋巴增生性疾病,其特点是在肺间质有弥漫性成熟的淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和组织细胞浸润。多发生于有自身免疫性疾病病人。肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”100特发性肺纤维化定义特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）:原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎，其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎。IIP中最常见的一种，40-70％流行病学我国尚无确切资料患病率14-42.7/10万，年发病率6.8-16.3/10万，美国。男性发病多于女性特发性肺纤维化定义101特发性肺纤维化发病机制不明可能与粉尘接触、自身免疫、病毒感染、慢性反复胃内容物反复吸入等多种因素有关目前认为起源于肺泡上皮反复发生微小损伤后的异常修复高危因素吸烟、环境暴露、微生物因素、胃食管反流、遗传因素特发性肺纤维化发病机制102病理UIP：最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布病理UIP：103临床表现症状起病－隐袭症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽伴随－消瘦、乏力等非特异性症状进展－持续进展，中位生存期2－3年临床表现症状104临床表现病人基本特征75%有吸烟史发病年龄多＞50岁过半数有杵状指90%左右患者可闻及Velcro啰音。临床表现病人基本特征105辅助检查影像学：X线检查：病变呈坡度分布，病变分布的不均一性双下肺和外周胸膜下病变明显磨玻璃样变、网格状或网格小结节状浸润、肺容积减少多发性囊状透光影辅助检查影像学：106HRCT：

HRCT：107特发性肺纤维化特发性肺纤维化108特发性肺纤维化：图B.20个月后特发性肺纤维化：图B.20个月后109典型的临床特点+胸部影像NSIP：病变弥漫,形态均一。时间聚集性1个月内出现不能解释的呼吸困难加重肺实质：各级支气管和肺泡结构（传导、换气）。大量微结节（双侧、上肺分布为主）进展－持续进展，中位生存期2－3年伴随－消瘦、乏力等非特异性症状弥漫性肺泡损伤（DAD）区域性囊性改变（蜂窝肺）免疫活性细胞在病变部位聚集女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁Ⅱ期：肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大小叶间隔增厚,结构变形IPF:病变肺体积缩小、重量增加、质地较硬、脏层胸膜有局灶性瘢痕形成。蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。免疫球蛋白及ACE（活动时升高）NSIP：病变弥漫,形态均一。90%左右患者可闻及Velcro啰音。辅助检查辅助检查肺功能限制性通气功能障碍弥散量减少实验室检查血沉、LDH、丙种球蛋白、类风湿因子、抗核抗体均可能有异常改变不具备特异性典型的临床特点+胸部影像辅助检查辅助检查110诊断标准（2011指南）除外其他已知原因的ILD（如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害）未行肺活检者，HRCT表现为UIP型接受外科肺活检者，HRCT表现和外科肺活检组织病理学表现型符合特定的组合诊断标准（2011指南）111诊断UIP型HRCT诊断标准：UIP型（所有4个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；蜂窝样改变，伴或者不伴有牵拉性支气管扩张；无不符合UIP型的任何一条。可能UIP型（所有3个特征）：病变主要位于胸膜下和肺基底部；异常的网格影；无不符合UIP型的任何一条。诊断UIP型HRCT诊断标准：112诊断不符合UIP型（7个特征中任何1个）病变主要分布于上、中肺病变主要沿支气管血管束分布广泛磨玻璃样影（范围超过网格影）大量微结节（双侧、上肺分布为主）散在的囊泡影（双侧、多发、远离蜂窝肺区域）弥漫性马赛克征/气体陷闭（双侧、三叶或多叶受累）支气管肺段/肺叶实变诊断不符合UIP型（7个特征中任何1个）113诊断2011标准的特点提高了HRCT的诊断地位，肺活检不再是唯一确诊标准强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF的重要性强调由富有ILD诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论仍强调无论HRCT还是病理学，对IPF诊断特异性均不是100%诊断2011标准的特点114治疗方案选择目前没有循证医学证据证明任何药物治疗有效强反对糖皮质激素单药治疗秋水仙碱环孢素A糖皮质激素联合免疫调节剂干扰素－y－1b波生坦依那西普治疗方案选择目前没有循证医学证据证明任何药物治疗有效115治疗方案选择弱反对乙酰半胱氨酸、硫唑嘌呤和泼尼松联合治疗乙酰半胱氨酸单药治疗抗凝治疗吡非尼酮对出现呼吸衰竭者行机械通气治疗治疗IPF相关性肺动脉高压治疗方案选择弱反对116治疗选择强赞同对明显静息性低氧血症者行长期氧疗有合适指征者接受肺移植治疗治疗选择强赞同117治疗选择弱赞同肺康复治疗急性加重者使用糖皮质激素治疗无症状胃食管反流治疗选择弱赞同118特殊问题IPF的急性加重：过去或者现在诊断为IPF1个月内出现不能解释的呼吸困难加重存在低氧血症加重的客观证据影像学表现为新近出现的肺部浸润影除外其他诊断特点：可以在病程任意阶段发生，有时可能是首发症状特殊问题IPF的急性加重：119糖皮质激素联合免疫调节剂应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。NSIP：病变弥漫,形态均一。确定是稳定期或进展期：胸部结节病的影像学分期肺切面呈弥漫性实变,病变轻重不一;其间有肺气肿,呈“蜂窝肺”改变。女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布组织学证据：非干酪样肉芽肿（气管镜或者纵膈镜淋巴结活检等）遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；多克隆高丙种球蛋白血症瑞典、丹麦、美国黑人肺间质：肺泡间、终未气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。NSIP：病变弥漫,形态均一。影像学表现为新近出现的肺部浸润影最显著的病理学特点是低倍镜下病变的异质性，即伴有纤维化和蜂窝样病变与轻微或正常肺组织呈局灶性交替分布80％1-2年内自行缓解强调识别、结合恰当的临床背景诊断IPF的重要性症状－原因不明劳力性呼吸困难，可伴咳嗽特发性肺纤维化预后应当每3－6个月进行一次随访，主要监测肺功能FVC和DLCO的变化。平均生存期2.8-3.6年，总体预后欠佳，大多死于呼吸衰竭以及难以控制的感染糖皮质激素联合免疫调节剂特发性肺纤维化预后120结节病121结节病48定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统性疾病。中青年发病为主，最常侵犯的是双侧肺门和纵膈淋巴结，其次是肺部、皮肤、眼睛、浅表淋巴结、肝脏、脾脏、肾脏、骨髓、神经系统、心脏。常累及呼吸系统部位。50％-60％自行缓解，其余发展为慢性进行性过程122定义原因不明的以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病例特征的系统流行病学年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略多男性：30-40岁女性：双峰分布：第一高峰：20-29岁第二高峰：50岁以上

地区、种族：黑人最高，白种人次之，黄种人较低。瑞典、丹麦、美国黑人寒冷地带较多热带较少

123流行病学年龄：多见于<40岁高发：25-45岁，女性略时间聚集性发病四大特点：空间聚集性职业聚集性家族聚集性

124病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA-DR7减少；ACE基因：缺失/插入非感染因素感染因素金属粉尘木屑硅滑石粉并不相关分枝杆菌丙酸杆菌伯氏疏螺旋体立克次体肺炎衣原体病毒高度怀疑目前关注免疫因素：迟发型变态反应免疫活性细胞在病变部位聚集抗原呈递细胞呈递抗原激活T细胞细胞因子释放病因学环境因素遗传因素：HLA-DR5基因频率增加，HLA125病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区126病理学非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿：中心区、周边区53免疫学及发病机制细胞免疫CD4+T辅助细胞（Th1细胞）激活、增殖为主的细胞免疫功能增强性疾病。体液免疫多克隆高丙种球蛋白血症肉芽肿形成过敏反应性肉芽肿纤维化免疫细胞及炎性介质

免疫学及发病机制细胞免疫肉芽肿形成127临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现发热：多低热乏力不适体重下降临床表现30%-60%患者可无症状30%的患者非特异临床表现128临床表现急性急性发作的结节性红斑双肺门淋巴结肿大发热多关节炎慢性：隐匿，＞2年狼疮样