溶栓治疗课件

溶栓治疗1溶栓治疗1病史回顾一般情况：

文君权，男，63岁，工人，贵州省凯里人，汉族，已婚。无过敏史，无家族遗传史。育1子2女，配偶体健，家庭和睦。平时半包烟每日，少量饮酒。既往“脑梗塞”病史5年，无正规治疗。急诊拟“急性心梗”收住。2病史回顾一般情况：2病史回顾现病史：

患者半天前无明显诱因下出现胸痛，以心前区为主，较剧，持续不能缓解，伴乏力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无晕厥，遂来我院急诊。急诊查心梗指标：肌钙蛋白-I0.140ng/ml，肌酸激酶-MB4.9ng/ml。急诊心超示：左心室下壁活动减弱，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。患者及家属拒绝冠脉介入，予“尿激酶A150万单位”溶栓治疗后感胸痛较前缓解。入院诊断：冠心病急性下壁心肌梗死。3病史回顾现病史：3病史回顾入院生命体征：T：36.9，Bp：100/65，心率：53次/分，心电监护示窦性心律。入院计划遵医嘱予一级护理，低盐饮食，测血压Bid，吸氧，予低分子肝素钙4100单位皮下注射抗凝，阿托伐他汀口服调脂，予补液治疗。

4病史回顾入院生命体征：T：36.9，Bp：100/65病史回顾病情变化

7-8急诊行溶栓治疗后送入病房，妥善安置体位，诉感腹部牵拉痛，NRS评分：3分。生命体征平稳。21点：见牙龈出血，与棉球填塞止血，后未见再出血。7-906:16心电监护示短串室速，约2.94s，诉感心前区疼痛，NRS评分：1分，稍感胸闷，上腹部牵拉痛较前缓解，NRS评分：1分。14:00T：38.0，患者诉头部胀痛，NRS评分：2分。行急诊头颅CT，示：左侧基底节区腔隙灶。

18:00T：37.9.头部胀痛较前缓解，NRS评分：1分，仍感上腹部牵拉痛，NRS评分：1分。7-10诉大便难以解出，与增加通便治疗，后解大便1次。5病史回顾病情变化5辅助检查7-8肌钙蛋白-I：4.050ng/ml.7-9肌钙蛋白-I：29.340ng/ml7-13肌钙蛋白-I：5.640ng/ml7-13c-反应蛋白：38.7mg/L7-8血红蛋白：109g/L7-9血红蛋白：109g/L7-13血红蛋白：110g/L6辅助检查7-8肌钙蛋白-I：4.050ng/ml.7-8CK-MB变化趋势图肌钙蛋白变化趋势图7CK-MB变化趋势图肌钙蛋白变化趋势图7关于这个病人应该关注什么？有哪些护理问题？8关于这个病人应该关注什么？8溶栓治疗相关知识9溶栓治疗相关知识9应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。

再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内

冠脉介入治疗溶栓治疗闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注10应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略:

(1)如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别

(2)症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。溶栓与PCI11根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所发病时间与溶栓病死率降低的关系每千例挽救病人数在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。12发病时间与溶栓病死率降低的关系每千例挽救病人数在发病后12小溶栓的适应症两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。13溶栓的适应症两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2溶栓的禁忌症出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。近期（2-4周）活动性内脏出血、外科大手术、创伤史，包括脑外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺未控制的重度高血压或慢性重度高血压病史疑有主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。

14溶栓的禁忌症14溶栓药物:非特异性和特异性纤溶酶原激活剂链激酶（SK）是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，30-60min内滴完。尿激酶（UK）从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5天。15溶栓药物:非特异性和特异性纤溶酶原激活剂链激酶（SK）尿激酶作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

16作用机制血栓中纤维激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶解冠脉内血栓1基础生命体征监测：

密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记录。

17基础生命体征监测：17

溶栓疗效观察:

1、胸痛程度、部位、性质的观察

2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用溶栓药物的要求定时记录ECG。

3、开始给药后密切观察心律失常的出现

4、密切监测血压5、监测心肌酶普变化情况18溶栓疗效观察:18溶栓成功指标心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。胸痛2小时内基本消失。输入溶栓剂后2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失。cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）。

满足任意两项（除2/3项组合）19溶栓成功指标心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内例：20例：202121溶栓过程中不良反应过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等低血压（收缩压低于90mmHg）出血：包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咳血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处理。溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。22溶栓过程中不良反应过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等22溶栓治疗的并发症

(一)出血

1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。

2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。

3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。（二）再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。（三）溶栓后再梗死：1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。

2.ST段再度抬高。

3.血清CK-MB酶水平再度升高。

上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。

23溶栓治疗的并发症

(一)出血

1.轻度出血:皮肤、护理问题1、疼痛：胸痛、腹痛。2、出血的倾向：与使用溶栓药物和抗凝药物有关。3、潜在并发症：心律失常、心力衰竭。4、活动无耐力：与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5、有便秘的危险：与卧床、活动少、进食有关。6、知识缺乏：对疾病防治、病情复发的认识不足，缺乏自我保健的意识。24护理问题1、疼痛：胸痛、腹痛。24谢谢！25谢谢！25溶栓治疗26溶栓治疗1病史回顾一般情况：

文君权，男，63岁，工人，贵州省凯里人，汉族，已婚。无过敏史，无家族遗传史。育1子2女，配偶体健，家庭和睦。平时半包烟每日，少量饮酒。既往“脑梗塞”病史5年，无正规治疗。急诊拟“急性心梗”收住。27病史回顾一般情况：2病史回顾现病史：

患者半天前无明显诱因下出现胸痛，以心前区为主，较剧，持续不能缓解，伴乏力，大汗淋漓，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无晕厥，遂来我院急诊。急诊查心梗指标：肌钙蛋白-I0.140ng/ml，肌酸激酶-MB4.9ng/ml。急诊心超示：左心室下壁活动减弱，二尖瓣、三尖瓣轻度返流。患者及家属拒绝冠脉介入，予“尿激酶A150万单位”溶栓治疗后感胸痛较前缓解。入院诊断：冠心病急性下壁心肌梗死。28病史回顾现病史：3病史回顾入院生命体征：T：36.9，Bp：100/65，心率：53次/分，心电监护示窦性心律。入院计划遵医嘱予一级护理，低盐饮食，测血压Bid，吸氧，予低分子肝素钙4100单位皮下注射抗凝，阿托伐他汀口服调脂，予补液治疗。

29病史回顾入院生命体征：T：36.9，Bp：100/65病史回顾病情变化

7-8急诊行溶栓治疗后送入病房，妥善安置体位，诉感腹部牵拉痛，NRS评分：3分。生命体征平稳。21点：见牙龈出血，与棉球填塞止血，后未见再出血。7-906:16心电监护示短串室速，约2.94s，诉感心前区疼痛，NRS评分：1分，稍感胸闷，上腹部牵拉痛较前缓解，NRS评分：1分。14:00T：38.0，患者诉头部胀痛，NRS评分：2分。行急诊头颅CT，示：左侧基底节区腔隙灶。

18:00T：37.9.头部胀痛较前缓解，NRS评分：1分，仍感上腹部牵拉痛，NRS评分：1分。7-10诉大便难以解出，与增加通便治疗，后解大便1次。30病史回顾病情变化5辅助检查7-8肌钙蛋白-I：4.050ng/ml.7-9肌钙蛋白-I：29.340ng/ml7-13肌钙蛋白-I：5.640ng/ml7-13c-反应蛋白：38.7mg/L7-8血红蛋白：109g/L7-9血红蛋白：109g/L7-13血红蛋白：110g/L31辅助检查7-8肌钙蛋白-I：4.050ng/ml.7-8CK-MB变化趋势图肌钙蛋白变化趋势图32CK-MB变化趋势图肌钙蛋白变化趋势图7关于这个病人应该关注什么？有哪些护理问题？33关于这个病人应该关注什么？8溶栓治疗相关知识34溶栓治疗相关知识9应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减低充血性心衰的发生，从而使急性期及长期死亡率下降。

再灌注心肌：起病3～6h最多在12h内

冠脉介入治疗溶栓治疗闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注35应用PCI和溶栓剂早期灌注可减小梗死面积，增加左室功能，并减根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间，综合考虑选择恰当的血管开通策略:

(1)如果发病时间<3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接PCI效果无显著差别

(2)症状发作超过3小时，直接PCI优于溶栓治疗；如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有禁忌症应首先溶栓治疗。溶栓与PCI36根据症状发作的时间和危险性、出血并发症的危险和转运至导管室所发病时间与溶栓病死率降低的关系每千例挽救病人数在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大。37发病时间与溶栓病死率降低的关系每千例挽救病人数在发病后12小溶栓的适应症两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年龄＜75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。38溶栓的适应症两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2溶栓的禁忌症出血性脑卒中史，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。近期（2-4周）活动性内脏出血、外科大手术、创伤史，包括脑外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（>10分钟）的心肺复苏，在不能压迫部位的大血管穿刺未控制的重度高血压或慢性重度高血压病史疑有主动脉夹层出血性疾病或有出血倾向者，严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等。

39溶栓的禁忌症14溶栓药物:非特异性和特异性纤溶酶原激活剂链激酶（SK）是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。使用方法：链激酶150万单位+NS100ml静脉滴注，30-60min内滴完。尿激酶（UK）从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。使用方法：100-150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。溶栓结束后12小时皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3-5天。40溶栓药物:非特异性和特异性纤溶酶原激活剂链激酶（SK）尿激酶作用机制血栓中纤维蛋白溶酶原

激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓

41作用机制血栓中纤维激活纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶解冠脉内血栓1基础生命体征监测：

密切观察心率、心律、血压的变化，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心率、心律、血压变化非常明显，应及时记录。

42基础生命体征监测：17

溶栓疗效观察:

1、胸痛程度、部位、性质的观察

2、ECG升高的ST段的变化，开始给药后按照所用溶栓药物的要求定时记录ECG。

3、开始给药后密切观察心律失常的出现

4、密切监测血压5、监测心肌酶普变化情况43溶栓疗效观察:18溶栓成功指标心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。胸痛2小时内基本消失。输入溶栓剂后2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失。cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时内）。

满足任意两项（除2/3项组合）44溶栓成功指标心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内例：45例：204621溶栓过程中不良反应过敏反应表现为