【管理资料】脊柱关节炎的诊断与治疗新进展汇编课件

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展脊柱关节炎的诊断与治疗新进展脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点ProposedbyCalin起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点ProposedbySieper

夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性

有SpA家族史

ESR/CRP增快炎性腰背痛的特点ProposedbyCalin炎性下腰痛不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率不伴骶髂关节放射学损害的慢性腰背痛IBPL普通内科医师早期转诊流程普通内科医师早期转诊流程慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）

炎性腰背痛

有

(14%可能性）无（可能性(<2%）HLA-B27无须进一步检查除非高度怀疑SpA*阳性

(59%)

阴性(<2%)

风湿病专科医生:

-评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好）-急性时相反应物

-HLA-B27（如果未做）

-影像学（X线,MRI）中轴型SpA

其它诊断

对中轴型SpA的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查除非高度怀疑SpA*慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）炎性腰背痛有面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9%我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218%早期诊断困难面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：

1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸2.腰骶结合部或腰椎疼痛3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：典型的AS非常容易诊断典型的AS非常容易诊断Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS的局限性X线前期(中轴型分类未定SpA)1984年修订的纽约标准RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘CT可提高阳性率CT可提高阳性率MRI对早期SpA价值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6个月MRI对早期SpA价值大Braunandvander【管理资料】脊柱关节炎的诊断与治疗新进展汇编课件EULAR-ASAS手册

SpA评价指南EULAR-ASAS手册

SpA评价指南ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与

SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎MRI可进一步提高阳性率活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年MRI可进一骶髂关节的解剖结构骶髂关节的解剖结构骶髂关节MRI只需2个序列

斜冠状位可以提供更多信息T1T2FSE(加权脂肪饱和)或STIR(短T1反转恢复,ShortTIInversion-Recovery）骶髂关节MRI只需2个序列

斜冠状位可以提供更多信息T1T2骨髓水肿/骨炎STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）骨髓水肿/骨炎双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症SIJ磁共振的鉴别诊断SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限SIJ感染

STIRSIJ磁共振的鉴别诊断SIJ感染STIRSTIRT1postGdSIJ磁共振的鉴别诊断线圈效应（伪影）STIRT1postGdSIJ磁共振的鉴别诊断AS的治疗目标和转归症状和体征

-疾病活动度

-疼痛

-晨僵

-疲劳身体机能

-脊柱活动度

-社会活动能力

-工作能力结构损伤

-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量社会经济学因素

-工作、病退、退休等AS的治疗目标和转归症状和体征ASAS/EULAR推荐AS治疗流程

(2006)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2006)教育非甾体ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1.AS的治疗应根据以下情况个体化：当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征）当前的主要症状和预后指标疾病活动度/炎症疼痛身体机能、功能障碍结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗）患者的期望和需求ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1.AS的治疗应根据NSAIDs在AS中的疗效有良好临床反应的患者比例%有良好临床反应的患者比例%机械性背痛艾托考昔安慰剂机械性背痛艾托考昔安慰剂NSAIDs在AS中的疗效（影像学进展）2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组(n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分结果NSAIDs在AS中的疗效2年后NSAIDs持续治疗组的影像在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶

2g/天来氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射

周

周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶来氟米特TNF-α拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前AS诊断标准（1984年修订的纽约标准）应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2-3g

SSZ

4个月以上必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI>=4根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查以及以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前AS诊断标准（1如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善>=50%或BASDAI评分改善>=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用

以及如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变

35岁AS患者,病程6年类克治疗前后AS患者35岁AS患者,病程6年TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义

依那西普1英夫利西2阿达木单抗3TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机双盲、安慰剂对照试验分组:安慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);

允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同时满足:IBP(符合Calin标准),B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月～3年主要观终点:与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点:临床评估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机参数所有患者(n=40)TNFBA组(n=20)安慰剂组(n=20)P值[1]骶髂关节MRI总评分,

中位数(IQR)基线:3.5(2,8)自基线变化:-2

(-6.25,-0)自基线变化:0

(-2,-1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基线骶髂关节正常区域[2]16周后出现新损害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰剂19例,TNFBA20例)基线:安慰剂组92(57.5%);TNFBA组85(53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂

关节炎的MRI炎症BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.参数所有患者TNFBA组安慰剂组P值[1]骶髂关节MRI总评参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20安慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位数(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位数(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例数)61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例数)44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分缓解,

%(例数)-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009临床评价1.安慰剂组:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.参数所有患者TNF拮抗剂安慰剂组P值BASDAI,

均值(SMRI检验依那西普对中轴型

AS的长期疗效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1脂肪饱和/脂肪饱和T2加权(STIR);造影增强前后脂肪饱和T1加权评估时间：在第0、6个月进行临床和放射学评估,以后每年一次,持续7年MRI检验依那西普对中轴型

AS的长期疗效HoehleM.组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗2～3年,MRI可以完全缓解MRI完全缓解

可以停用ETN

后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎症度从3降至0ASspiMRI-a评分降至I级关节功能均有改善如果停用ETN,则复发MRI缓解后停依那西普

可维持4年无复发HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.组别临床分型结局停药复发1早期ASETN治疗2～3年,M为什么要合并用NSAIDs？为什么要合并用NSAIDs？AS和RA病理过程的原理剖析图JoachimSieper,etal.Arthritis&Rheumatism2008;58(3):649–656炎症（呈波动性）阶段2a阶段3阶段2b阶段1RAAS磨损骨质的破坏（呈波动性）炎症减弱取而代之的是阻止修复骨质增生（韧带骨赘）炎症（呈持续性）磨损骨质的破坏（呈波动性）类风湿性关节炎结构破坏的评分强直性脊柱炎结构破坏的评分（mSASSS）AS：强直性脊柱炎，RA：风湿性关节炎，mSASSS：修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分；AS分为三个阶段：急性炎症期，然后是磨损性破坏和骨质增生性修复；AS的结构破坏评分主要参考骨质增生，而RA则关注于磨损骨质的破坏。时间NSAIDsa-TNFAS和RA病理过程的原理剖析图JoachimSieper,NonsteroidalAntiinflammatoryDrugsReduceRadiographicProgressioninPatientsWithAnkylosingSpondylitis.A&Rl.2005,52,1756–1765连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展NonsteroidalAntiinflammatory双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成，软骨组织明显增多，而骨组织明显减少双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用长期双氯酚结论长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得到缓解再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西结论长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择TakeHomeMessages可以将NSAIDs用于诊断性治疗，但不能将抗TNF制剂用于诊断单纯从经济学解读考虑，抗TNF应仅用于重症、预后差的AS患者对早期炎症的控制可以阻止新的炎性病灶的产生，从而对AS的长期影像学进展起到抑制作用如果慢性炎症病灶已经存在，TNF拮抗剂并不能阻止AS慢性病灶的骨化用量足才有可能抑制骨损害，并最终延缓疾病发展TakeHomeMessages可以将NSAIDs用于诊小结按照2010年ASAS标准及早诊断，及早干预在骨化启动前尽早进行抗TNF治疗对有预后不良因素者，抗TNF疗法能得到最佳效益比早期抗TNF诱导治疗结合其他基础治疗可以减少停药后的复发重视NSAIDs的抗骨化作用小结按照2010年ASAS标准及早诊断，及早干预谢谢！谢谢！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！

感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！

感谢您的支持，我们努力脊柱关节炎的诊断与治疗新进展脊柱关节炎的诊断与治疗新进展脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎（ReA）/Reiter综合征（RS）银屑病关节炎（PsA）炎性肠病相关的关节炎（IBDA）幼年发病的脊柱关节炎（JSpA）分类未定的脊柱关节炎（USpA）脊柱关节炎(Spondyloarthritis,SpA)强下腰痛的鉴别诊断下腰痛的鉴别诊断炎性腰背痛的特点ProposedbyCalin起病年龄<40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95-100%骨科疾患或正常人有10-15%的假阳性炎性下腰痛的其它特点ProposedbySieper

夜间痛

NSAIDs有特效

HLA-B27阳性

有SpA家族史

ESR/CRP增快炎性腰背痛的特点ProposedbyCalin炎性下腰痛不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率不伴骶髂关节放射学损害的慢性腰背痛IBPL普通内科医师早期转诊流程普通内科医师早期转诊流程慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）

炎性腰背痛

有

(14%可能性）无（可能性(<2%）HLA-B27无须进一步检查除非高度怀疑SpA*阳性

(59%)

阴性(<2%)

风湿病专科医生:

-评价有无SpA的临床特征（肌腱端炎，家族史，眼炎，交替性臀部疼痛，外周关节炎，指/趾炎，银屑疹，Crohn病，对NSAID反应好）-急性时相反应物

-HLA-B27（如果未做）

-影像学（X线,MRI）中轴型SpA

其它诊断

对中轴型SpA的可能性作出判断慢性腰背痛诊断过程无须进一步检查除非高度怀疑SpA*慢性腰背痛（患中轴型SpA可能性为5%）炎性腰背痛有面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，SpA1.9%我国AS患病率约为0.38%，SpA0.996%，uSpA为0.617%，而RA仅为0.218%早期诊断困难面对的挑战患病人数远比想象的多，德国AS患病率约0.35%，国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍以HLA-B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方、秘方功能锻炼少，过早发生不必要畸形国内对AS认识的现状医生与患者认识均不足，误诊误治普遍诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：

1.腰椎在所有3个平面的活动均受限：前屈、侧屈、背伸2.腰骶结合部或腰椎疼痛3.在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm肯定AS：至少1条临床标准+3级以上双侧骶髂关节炎；或3级以上单侧骶髂关节炎/双侧2级骶髂关节炎+临床标准第1条或同时具备临床标准第2，3条可能AS：3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准诊断强直性脊柱炎的纽约标准

（1966年）临床标准：典型的AS非常容易诊断典型的AS非常容易诊断Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘X线期1984年NY标准诊断AS的局限性X线前期(中轴型分类未定SpA)1984年修订的纽约标准RudwaleitM,KhanMA,SieperJ.ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS:Doweneednewcriteria?ArthritisRheum2005;52:1000-1008.Time(years)腰背痛腰背痛X线骶髂关节炎腰背痛骨赘CT可提高阳性率CT可提高阳性率MRI对早期SpA价值大BraunandvanderHeijde,2002USpA,病程6个月MRI对早期SpA价值大Braunandvander【管理资料】脊柱关节炎的诊断与治疗新进展汇编课件EULAR-ASAS手册

SpA评价指南EULAR-ASAS手册

SpA评价指南ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄<45岁影像学骶髂关节炎证据*+≥1条SpA特征或HLA-B27+≥2条其他SpA特征

炎性腰背痛关节炎肌腱炎（足跟）眼色素膜炎指/趾炎银屑病皮疹克罗恩病/溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好

SpA家族史

HLA-B27+CRP水平增高*MR示活动性(急性)炎症，高度提示与

SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎敏感性=82.9%，特异性=84.4%，研究病例数=649

影像学(骶髂关节炎)本身的敏感性

=66.2%，特异性=97.3%AnnRheumDis,2009,68(6):777-783ASAS诊断中轴SpA的新标准

腰背痛3个月以上,起病年龄活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎MRI可进一步提高阳性率活动性骶髂关节炎(STIR)IBP病史2年MRI可进一骶髂关节的解剖结构骶髂关节的解剖结构骶髂关节MRI只需2个序列

斜冠状位可以提供更多信息T1T2FSE(加权脂肪饱和)或STIR(短T1反转恢复,ShortTIInversion-Recovery）骶髂关节MRI只需2个序列

斜冠状位可以提供更多信息T1T2骨髓水肿/骨炎STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症越重（信号强度与血管或脊髓液体类似）骨髓水肿/骨炎双侧骶髂关节炎(SpA)信号越强，活动性炎症SIJ磁共振的鉴别诊断SIJ炎症多局限在骨组织，不跨过解剖界限SIJ感染

STIRSIJ磁共振的鉴别诊断SIJ感染STIRSTIRT1postGdSIJ磁共振的鉴别诊断线圈效应（伪影）STIRT1postGdSIJ磁共振的鉴别诊断AS的治疗目标和转归症状和体征

-疾病活动度

-疼痛

-晨僵

-疲劳身体机能

-脊柱活动度

-社会活动能力

-工作能力结构损伤

-中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量社会经济学因素

-工作、病退、退休等AS的治疗目标和转归症状和体征ASAS/EULAR推荐AS治疗流程

(2006)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组非甾体抗炎药物中轴疾病外周疾病柳氮磺胺吡啶局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗JZochling,etal.,AnnRheumDis2006;65:442-52ASAS/EULAR推荐AS治疗流程(2006)教育非甾体ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1.AS的治疗应根据以下情况个体化：当前的临床表现（包括中轴、外周、起止点、关节外等的症状和体征）当前的主要症状和预后指标疾病活动度/炎症疼痛身体机能、功能障碍结构损伤、髋关节进展、脊柱畸形一般状况（年龄、性别、并发症及伴随的治疗）患者的期望和需求ASAS/EULAR推荐的AS治疗措施1.AS的治疗应根据NSAIDs在AS中的疗效有良好临床反应的患者比例%有良好临床反应的患者比例%机械性背痛艾托考昔安慰剂机械性背痛艾托考昔安慰剂NSAIDs在AS中的疗效（影像学进展）2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展(mSASSS)小于按需治疗组(n=150)NSAIDs持续治疗组NSAIDs按需治疗组影像学进展(平均值)*得分为盲法评分结果NSAIDs在AS中的疗效2年后NSAIDs持续治疗组的影像在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶

2g/天来氟米特20mg/天甲氨蝶呤20mg/周皮下注射

周

周周BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)BASDAI(平均值)在AS患者，传统DMARDs大多疗效不佳柳氮磺胺吡啶来氟米特TNF-α拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前AS诊断标准（1984年修订的纽约标准）应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2-3g

SSZ

4个月以上必要时局部注射激素高疾病活动度：BASDAI>=4根据以下参数，医生支持使用：CRP/ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查以及以中轴关节表现为主以外周关节表现为主符合当前AS诊断标准（1如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF-α拮抗剂的标准在最初6-12周内有疗效BASDAI改善>=50%或BASDAI评分改善>=2分（0-10分）医生的观点：支持继续应用

以及如何评价在AS患者是否继续应用TNF-α拮抗剂继续应用TNF为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用为什么要早期治疗？早期治疗可以延缓疾病进展三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40或ASAS50疗效ASAS50ASAS40ASAS40ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)DavisJCJr,etal.ArthritisRheum.2003;48:3230-6.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2005;52:582-91.vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2006;54:2136-46.ETN(12W)IFX(24W)ADA(12W)三种TNF拮抗剂III期临床试验ASAS20疗效ASAS40类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变

35岁AS患者,病程6年类克治疗前后AS患者35岁AS患者,病程6年TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展*OASIS=未应用TNF拮抗剂的对照组*所有的比较无统计学意义

依那西普1英夫利西2阿达木单抗3TNF-α拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机双盲、安慰剂对照试验分组:安慰剂组(n=20),TNF拮抗剂组(n=20);

允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程:12周入组条件:同时满足:IBP(符合Calin标准),B27(+),MRI骶髂关节炎(+)病程:3月～3年主要观终点:与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点:临床评估BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.TNF拮抗剂能否抑制

放射学阴性中轴SpA的MRI损害？随机参数所有患者(n=40)TNFBA组(n=20)安慰剂组(n=20)P值[1]骶髂关节MRI总评分,

中位数(IQR)基线:3.5(2,8)自基线变化:-2

(-6.25,-0)自基线变化:0

(-2,-1.5)0.033基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥1)完全消退-62.7%(47/75)29.4%(20/68)<0.001基线骶髂关节MRI损害灶(评分≥2)完全消退-77.3%(17/22)22.2%(6/27)<0.001基线骶髂关节正常区域[2]16周后出现新损害-1.2%(1/85)12.0%(11/92)0.004共39例(安慰剂19例,TNFBA20例)基线:安慰剂组92(57.5%);TNFBA组85(53.1%)TNF拮抗剂能防治早期骶髂

关节炎的MRI炎症BarkhamN,etal.A&R,2009;60(4):946-954.参数所有患者TNFBA组安慰剂组P值[1]骶髂关节MRI总评参数所有患者(基线)n=40TNF拮抗剂(自基线变化值)n=20安慰剂组(自基线变化值)n=20P值BASDAI,

均值(SD)5.81(-1.46)-3.41(2.53)-0.75(-2.42)0.002[1]BASFI,

均值(SD)4.26(-1.71)-2.7(-2.36)-0.47(-2.25)0.004HAQ,

中位数(IQR)0.88(0.5,-1.25)-0.44(-0.93,-0.13)-0.13(-0.38,0)0.065ASQoL,

中位数(IQR)10.5(8.0,13)-6.18(-10,-2.25)-1(-4.5,0.75)0.007ASAS40,%(例数)61.1(11/18)17.6(3/17)0.009ASAS5/6,%(例数)44.4(8/18)13.3(2/15)0.053ASAS部分缓解,

%(例数)-55.6(10/18)12.5(2/16)0.009临床评价1.安慰剂组:

19例BarkhamN,etal.ArthritisRheum.2009;60(4):946-954.参数所有患者TNF拮抗剂安慰剂组P值BASDAI,

均值(SMRI检验依那西普对中轴型

AS的长期疗效HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.回顾性研究入组条件：20例依那西普单药治疗的中轴型AS;疗程:7年诊断:基于纽约版和/或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标：临床评估:BASFI、BASDAI、CRP、ESR、ASDAS等高场强MRI:颈椎、胸椎、腰椎、骶髂关节,以及(有症状/体征时)髋关节T1;T1