儿童HP感及用药课件

儿童幽门螺杆菌感染及用药选择北京儿童医院消化专业徐樨巍儿童幽门螺杆菌感染及用药选择北京儿童医院消化专业11982年澳大利亚学者Warren和Marshall从人胃黏膜标本中成功分离出HP。1994年国际癌肿研究机构和WHO将HP列为第I类致癌因子2019年两位学者获得诺贝尔奖1982年澳大利亚学者Warren和Marshall从人胃2HP感染现状全球约有近半数人口感染HP。发达国家低，<12岁感染率6～11％。发展中国家高，50～90％。我国（2019～2019）一项涉及23个省市40多个中心的大规模流行病学研究显示：1.HP感染率为40%～90%(平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%)。2.现症感染率42～64%(平均55%),最低为广东42%,最高为陕西64%。3.儿童感染率为25～59%(平均40%)并以每年0.5～1%的速度递增。

HP感染现状全球约有近半数人口感染HP。发达国家低，<12岁3HP感染途径口-口途径：唾液、牙斑、扁桃体等处检出HP粪-口途径：粪便中找到HP胃-口途径：从呕吐物中分离出HP密切接触：明显的家庭聚集性人是HP的主要传染源，尚无动物传播的直接证据易感HP与生活条件、经济收入、文化水平等因素有关HP感染途径口-口途径：唾液、牙斑、扁桃体等处检出HP4致病因子作用鞭毛和螺旋形状提供动力，使Hp迅速穿过黏液层，逃离胃酸破坏黏附因子使Hp能选择性定居在胃黏膜上皮细胞上尿素酶帮助Hp定居，分解黏液、中和胃酸、产生的氨直接损伤上皮氧化酶、过氧化氢酶阻断巨噬细胞、中性粒细胞的氧化杀伤机制，使Hp能在胃黏膜表面以及吞噬细胞内生存磷脂酶、脂酶、蛋白酶分解蛋白、消化细胞膜和胃黏液层，增加胃黏膜通透性空泡毒素损伤上皮细胞，使胞浆内形成空泡变性细胞毒素相关蛋白不清，可能是VacA的调控基因趋化蛋白、热休克蛋白诱发趋化反应，激活炎症细胞、炎性因子，引起免疫损伤反应脂多糖刺激中性粒细胞释放氧自由基，破坏胃黏膜完整性HP的致病因子致病因子作用鞭毛和螺旋形状提供动力，使Hp迅速穿过黏液层，5空泡毒素（vacuolatingcytotoxinA,VacA）

1.所有Hp均有vacA基因，但仅50-60%菌株有VacA基因蛋白表达，称Tox+菌株2.Tox+菌株在消化性溃疡、胃癌病人中分离率较高，并与疾病严重程度有关空泡毒素（vacuolatingcytotoxinA,V6细胞毒素相关蛋白（Cytotoxinassociatedprotein,cagA）1.1990年在Tox+菌株的培养液中发现2.在Tox+菌株中80%可以查到，与消化性溃疡、胃癌的发生密切相关3.可能是VacA的调控基因

细胞毒素相关蛋白（Cytotoxinassociated7Hp感染后结局不同的主要原因Hp基因的多态性：是否为Tox+菌株尿素酶活性的表达：不同菌株表达不同宿主的易感性：

HLA-DQA1（+）者感染后不易发生萎缩性胃炎和胃癌O型血人更易表达黏附受体宿主免疫反应:Hp感染刺激宿主产生体液、细胞免疫反应,但并没有保护作用,反而造成免疫损伤环境：吸烟、服用药物、高盐饮食、VitC缺乏等Hp感染后结局不同的主要原因Hp基因的多态性：是否为Tox8HP感染相关性疾病1、慢性胃炎2、消化性溃疡病（DU,GU）3、胃MALT淋巴瘤4、胃癌5、HP感染与胃肠道外疾病,如生长发育迟缓、再发性腹痛、冠心病、脑血管病、缺铁性贫血、血管功能障碍性疾病(原发性雷诺病或原发性偏头痛)、自身免疫性甲状腺炎及自身免疫性血小板减少性紫癜相关。HP感染还可导致相关的皮肤疾病,如慢性特发性荨麻疹、血管神经性水肿等。

HP感染相关性疾病1、慢性胃炎97.儿童Hp感染的特点儿童期是获得Hp感染的最高风险期，成年人较少获得新的感染儿童Hp感染大多伴有慢性胃炎，无症状感染者较多儿童感染后发展成消化性溃疡的危险性较高，无Hp感染的十二指肠溃疡患儿极为罕见儿童胃溃疡与Hp感染的关系尚不清楚儿童期Hp感染可能是成年期胃癌发生的重要因素没有足够的证据证实儿童慢性腹痛与Hp感染有关7.儿童Hp感染的特点儿童期是获得Hp感染的最高风险期，成10Hp检测方法从本质上：

1.观察细菌形态学2.测定细菌尿素酶活性3.测定标本中的抗原或抗体4.确定细菌DNA从方式上：根据是否需要胃镜检查分为

1.侵入性2.非侵入性

Hp检测方法从本质上：11侵入性检测方法快速尿素酶试验（RUT）直接涂片染色镜检组织切片染色镜检

细菌培养PCR非侵入性检测方法13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便Hp抗原检测(HpSA,分单抗和多抗两类)血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测侵入性检测方法非侵入性检测方法121.快速尿素酶试验（RUT)

产生

分解尿素Hp尿素酶产生

氨PH增高

变色

酚红黄红1.快速尿素酶试验（RUT)产生13RUT临床应用：胃镜检查时最常用的方法，是侵入性检查中诊断和证实Hp根除的首选方法快速、简便：菌量>106cfu30min内出现阳性反应106cfu>菌量>103cfu2h内出现阳性反应菌量<103cfu阴性敏感性80—95%、特异性95—100%RUT临床应用：胃镜检查时最常用的方法，是侵入性检查中诊断和14RUT的影响因素治疗：包括抗生素、抑酸剂、铋剂治疗细菌量<103cfu）尿素酶假阴性取材部位：Hp在胃内呈灶性分布活检取材部位与Hp分布范围不同假阴性

RUT的影响因素治疗：包括抗生素、抑酸剂、铋剂152.组织学检查H&E染色改良吉姆萨(Giemsa)染色Warthin-Starry染色(WS银染)甲苯胺蓝染色免疫组化染色2.组织学检查H&E染色163.尿素呼气试验UBT1.空腹测定呼吸气中CO2基础浓度2.食入含有13C或14C标记尿素的食物（试验中注意变换不同体位）3.定期收集呼吸气标本，测定放射性物质的含量与基础呼气值比较30min时呼吸气具有最高的敏感性和特异性，最长收集时间180min3.尿素呼气试验UBT1.空腹测定呼吸气中CO2基础浓度1713C和14C-UBT比较1987年，美国Graham首先报道13C-呼气试验，同年Bell报道14C-呼气试验13C自然存在，稳定、无放射性，可以用于儿童及孕妇。检测方法：气相色谱仪、质谱仪、红外光谱仪，费用较高14C具有放射性，不能用于儿童及孕妇。但检测使用的闪烁计数仪便宜，费用低两者敏感性、特异性无明显差异

13C和14C-UBT比较1987年，美国Graham首先18UBT的临床应用简便、快速、可重复、痛苦小敏感性、特异性较高，均达90-100%可以证明Hp现症感染，单项结果即可评估Hp的治疗疗效克服了由于Hp在胃内分布不同造成的取样误差，从而减少假阴性的发生有报道可以预测胃炎、胃溃疡的存在及其严重程度，但尚未达成共识UBT的临床应用简便、快速、可重复、痛苦小19UBT的影响因素药物：

许多药物（抗生素、铋制剂、抑酸药）影响Hp活力和尿素酶活性，进一步影响UBT结果，所以检查前至少停抗生素4周其它产尿素酶细菌的影响：

口腔存在大量含尿素酶的细菌，为避免尿素在口腔分解，应快速食入标记好的尿素食品UBT的影响因素药物：20试验原理：应用间接固相免疫层析技术膜上Ag+Ab(测试样品中的)ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶体金法)Ag-Ab复合物Ag-Ab复合物-胶体金标记的抗人IgG红色的CIM感染条带试验原理：ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶21Ａ：质控带B：现症感染条带（CIM）C：感染条带ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶体金法)Ａ：质控带ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶22ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测盒特征优点灵敏度和特异性>89％检测结果准确特异性组合抗原性能好，儿童成人皆宜CIM现症感染条带提示病人当前的感染阶段15分钟结果显示快速，门诊报告立等可取简单的三步操作方便，快捷内设质控线结果可靠非侵入性检测病人无痛，安全，老人儿童试剂盒提供缓冲液、吸管无需其他设备ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测盒特征优点灵敏度和特23ELISA、金标法等检测Hp抗原

标本:粪便、唾液等方法特点:无创无核素污染,可追踪疗效基因芯片技术ELISA、金标法等检测Hp抗原24常用HP检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)特异性(%)细菌培养70.0-92.0100.0病理切片染色93.0-99.095.0-99.0尿素呼气试验(UBT)90.0-98.989.0-99.0快速尿素酶试验(RUT)88.0-98.088.0-98.0粪便抗原检测(HpSA)89.0-96.087.0-94.0血清HP抗体88.0-99.086.0-99.0摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》常用HP检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)特异25Hp感染的诊断标准临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性科研诊断：细菌培养阳性或其他任二项阳性。血清HP抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。

摘自《2019.安徽桐城幽门螺杆菌共识意见》Hp感染的诊断标准临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性26Hp感染的诊断标准取消临床标准和科研标准,以下方法结果阳性者,可诊断为Hp现症感染:

√胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项为阳性;

√13C或14CUBT阳性;

√HpSA检测(单克隆法)阳性;

√血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在5－6个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》Hp感染的诊断标准取消临床标准和科研标准,以下方法结果阳性27诊断方法的修改说明:1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。2.RUT准确性>90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》诊断方法的修改说明:1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准28HP感染的治疗HP感染的治疗29HP感染治疗中的重要问题谁应该治疗(治疗适应证问题);如何治疗(治疗方案问题);如何避免或克服耐药的问题HP感染治疗中的重要问题谁应该治疗(治疗适应证问题);30HP的根除指征（2019.桐城）HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD（07年取消）胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病HP的根除指征（2019.桐城）HP阳性的下列疾病31HP感染的根除指征必须根除：

消化性溃疡√

早期胃癌术后√

胃MALT淋巴瘤√

※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√←有明显异常的慢性胃炎支持根除：※慢性胃炎伴消化不良症状√←部分FD

计划长期使用NASID√

胃癌家族史√

※不明原因缺铁性贫血√（新增）

※特发性血小板减少性紫癫(ITP)√（新增）

※其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)√（新增）

※个人要求治疗√←个人强烈要求治疗者.不明确是否根除摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》HP感染的根除指征必须根除：

消化性溃疡√

早期胃癌术后√32欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征消化性溃疡(活动或不活动,包括复合性消化性溃疡病)MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃癌切除术后胃癌病人的一级亲属病人希望治疗(与医生充分协商后)不明原因的IDA慢性ITP欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征消化33欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征儿童RAP不是HP感染“检测和治疗”策略的指征,但对排除其他病因的RAPHP(+),应根除治疗HP与功能性消化不良(FD)：①未经检查的FD患者,检查HP(+)后需根除治疗;②非溃疡性FD有HP感染的患者,需根除治疗;③低感染率人群中,经验性抑酸治疗或HP检查治疗。

欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征儿童34欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP与GERD：①HP根除治疗并不引起GERD;②强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎;③对GERD患者不推荐常规检测HP;④对长期用PPI维持治疗的患者应考虑检测HP。

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推荐的HP根除指征HP35欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP与NSAIDs：根除HP对长期服用NSAID者有价值,但不足以完全预防NSAID相关性溃疡病。①对初次服用NSAID者,检查后治疗可预防溃疡和出血;②对长期服用阿司匹林出血者，检查后治疗;③对长期服用NSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用PPI维持治疗(其优于根除HP)。欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP36如何治疗(Hp治疗方案)理想的治疗方案包括:①根除率≥90%;②溃疡愈合迅速,症状消失快;③病人依从性好;④不产生耐药性;⑤疗程短,治疗简便;⑥价格便宜如何治疗(Hp治疗方案)理想的治疗方案包括:37HP感染用药及治疗方案(03.桐城)PPI枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)铋剂H2RA（疗效可能↓）抗生素：阿莫西林克拉霉素甲硝唑呋喃唑酮四环素等＋一线方案（如OAC、OMC方案）二线方案（如PPI+B+M/F+T）HP感染用药及治疗方案(03.桐城)PPI抗生素：＋一线方38HP感染用药(07.庐山)质子泵抑制剂(PPI)枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)铋剂(B)抗生素：A阿莫西林C克拉霉素M甲硝唑F呋喃唑酮L左氧氟沙星T四环素等＋PPI:O奥美拉唑、E埃索美拉唑、R雷贝拉唑、L兰索拉唑、P泮托拉唑B:枸橼酸铋钾、果胶铋等HP感染用药(07.庐山)质子泵抑制剂(PPI)抗生素：＋39HP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》一线治疗方案PPI/RBC+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI+B+C(0.5)+A(1.0)PPI+B+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)用法和疗程：2次/d，疗程7d或10d，耐药重者14dHP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》一40HP根除治疗方案一线治疗方案修改说明:1.PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;2.当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C/A;3.当克拉霉素耐药率≤15%-20%时,首先考虑PPI+C+A/M;4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;5.为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;6.由于Hp对M和C耐药,而F、T及喹诺酮类药物(如L和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案选择;7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》HP根除治疗方案一线治疗方案修改说明:摘自《2019.庐山41HP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》二线治疗方案PPI+B+M(0.4,tid)+T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+F(0.1)+T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+F(0.1)+A(1.0)PPI+L(0.5qd)+A(1.0)用法和疗程：2次/d(除个别标明外)，疗程7d或10d，耐药重者14dHP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》二42HP根除治疗方案二线治疗方案修改说明:1.治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。2.较大剂量M(0.4tid)可克服其耐药,T耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。3.F耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。4.对于M和C耐药者,应用喹诺酮类药如L或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》HP根除治疗方案二线治疗方案修改说明:摘自《2019.庐山43抑酸剂作用机理抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性许多抗生素的MIC浓度依赖胃酸的变化PPI可以直接抑制Hp尿素酶活性，对Hp是一种致命的打击抑酸剂作用机理抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性44HP根除治疗失败的原因HP菌株本身因素(耐药.定植部位.毒力因子.球形变)宿主因素（依从性差.胃内pH.机体免疫）环境因素（再感染）不同临床疾病治疗方法等主要原因是HP对抗生素产生耐药性!HP根除治疗失败的原因HP菌株本身因素(耐药.定植部位.毒力45HP耐药现状HP耐药普遍发达国家、欧美国家耐药率要比发展中国家、亚洲国家低甲硝唑耐药<20%(90s初)50-80%(90s末)且呈全球性分布克拉霉素耐药0－10%40%阿莫西林耐药还比较少HP耐药现状HP耐药普遍46HP耐药现状中华医学会消化病学分会HP学组(2019～2019)全国16个省市20多个中心HP耐药流行病学调查以及耐药原因分析:HP对甲硝唑和克拉霉素的耐药率:不同地区差异很大甲硝唑耐药率为50～100%(均73.3%);克拉霉素耐药为0～40%(均23.9%);甲硝唑与克拉霉素之间存在混合耐药;阿莫西林耐药0～2.7%。HP耐药现状中华医学会消化病学分会HP学组(2019～20147HP耐药现状儿童HP耐药情况：波兰和日本浙江甲硝唑耐药率8％～16％31.8％～52.3％克拉霉素耐药率18％18.2％～18.6％阿莫西林耐药00～9.1％HP耐药现状儿童HP耐药情况：48耐药对根除率的影响HP对甲硝唑耐药，PPI三联HP根除率明显下降HP对克拉霉素耐药，PPI三联HP根除率的影响更大PPI-A-C(n=1,975)克拉霉素-耐药克拉霉素-敏感HP根除率18.3%87.8%PPI-M-C(n=593)甲硝唑-耐药甲硝唑-敏感HP根除率72.6%97%选自Gut，2019耐药对根除率的影响HP对甲硝唑耐药，PPI三联HP根除率明显49根除HP的一线治疗

MaastrichtⅢ共识报告PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑方案，疗程7～14d且14d较7d更为有效，根除率可以提高12%在克拉霉素耐药率＜15%～20%时，推荐PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗在甲硝唑耐药率＜40%时，PPI-克拉霉素-甲硝唑方案优先四联疗法是可选的一线治疗方案根除HP的一线治疗

MaastrichtⅢ共识报告PPI-克50根除HP的二线治疗

MaastrichtⅢ共识报告含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择如无铋剂,推荐PPI-阿莫西林或四环素-甲硝唑方案推荐:补救疗法应根据抗生素药敏试验结果进行根除HP的二线治疗

MaastrichtⅢ共识报告51根除HP的三线治疗

MaastrichtⅢ共识报告含氟喹诺酮类（左氧氟沙星）和利福霉素（利福布丁）方案。评估显示：PPI-阿莫西林-左氧氟沙星或利福布丁组成一线疗法而不是补救疗法，有较高的根除率。利福布丁对分枝杆菌选择性耐药，因此须谨慎使用。一些地区的左氧氟沙星耐药率达20％，可导致根除失败。对三线治疗方案不作特别推荐！亦没有推荐呋喃唑酮作为根除的药物！根除HP的三线治疗

MaastrichtⅢ共识报告含氟喹诺酮52铋制剂在HP耐药株中的作用含铋的三联方案不受HP耐药的影响，根除率仍然可以保持在90%铋制剂对甲硝唑和克拉霉素耐药的HP菌株具有杀菌作用，原耐药方案加铋剂后根除率↑

国外报道：在克拉霉素/甲硝唑耐药时：RBC-克拉霉素-甲硝唑三联疗法，根除率94%；奥美拉唑-克拉霉素-甲硝唑疗法，根除率57%。

铋制剂在HP耐药株中的作用含铋的三联方案不受HP耐药53四联疗法——一线治疗

为什么？HP耐药导致PPI三联疗法的HP根除率随时间变迁而降低体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP耐药株的抗菌活性反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药与其多次给药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐药四联疗法——一线治疗54首次四联与首次三联疗法HP根除率比较L-达克普隆,A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,B-枸橼酸铋钾groupsuccesstotal%LCAB313783.8LCMB253180.6Total四联566882.4LCA273479.4LCM303878.9Total三联577279.2首次四联与首次三联疗法HP根除率比较L-达克普隆,A-阿莫西55幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法由意大利DeFrancesco医生等提出先是5天诱导期:PPI＋阿莫西林/常规剂量,bid接下来5天:PPI+替硝唑+克拉霉素/常规剂量,bid该方案含有3种抗生素,是四联方案吗？不是！甲硝唑或其他咪唑类药物能否取代替硝唑？有待进一步研究幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法由意大利DeFra56幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法汇总所有10天序贯疗法相关研究，结果显示：接受该方案治疗约1800例,ITT分析Hp根除率>90%。7d三联疗法Hp根除率75.9%(878/1156例),10d序贯疗法Hp根除率93.7%(1073/1145例,P<0.0001)。10d三联疗法Hp根除率79.6%(309/388例)10d序贯疗法Hp根除率93.4%(354/379,P<0.0001)。

幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法汇总所有10天序贯疗57幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法一项多中心研究的亚组数据分析结果显示：克拉霉素耐药时：10d序贯疗法HP根除率82%,含Cla的三联疗法HP根除率44%(P<0.0155)。接受该方案的儿童、成人和老年患者,均获得较高的Hp根除率,且不良反应较少。

幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法一项多中心研究的亚组58幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法我国赵大国等学者的临床试验结果显示：10日序贯疗法治疗Hp感染的成人患者,Hp根除率高,患者的耐受性和依从性好。研究纳入患者85例,均经胃镜检查确诊为有明显异常的慢性胃炎和胃十二指肠溃疡,且Hp感染阳性。治疗组(43例)前5d奥美拉唑＋克拉霉素后5d奥美拉唑＋阿莫西林＋呋喃唑酮对照组(42例)7d奥美拉唑＋阿莫西林＋克拉霉素治疗组Hp根除率90.7%,对照组71.4%(P<0.05)。幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法我国赵大国等学者的临59儿童HP感染治疗方法及对策PPI铋剂抗生素：阿莫西林克拉霉素甲硝唑或替硝唑呋喃唑酮＋儿童禁用四环素、左氧氟沙星、利福布汀1儿童HP感染治疗方法及对策PPI抗生素：＋儿童禁用60儿童HP感染治疗方法及对策PPI用法(括弧内为成人剂量):奥美拉唑0.8-1.0mg/kg•d(20mg),每天2次埃索美拉唑0.8-1.0mg/kg•d(20mg),每天2次抗菌素用法(括弧内为成人剂量):阿莫西林30-50mg/kg•d(1.0),每天2次克拉霉素15-20mg/kg•d(0.5),每天2次甲硝唑15-20mg/kg•d(0.4),每天2次替硝唑10mg-20mg/kg•d(0.5),每天2次呋喃唑酮3-5mg/kg•d(0.1),每天2次2儿童HP感染治疗方法及对策PPI用法(括弧内为成人剂量):261儿童HP感染治疗方法及对策胶体次枸橼酸铋钾(CBS)剂量：铋含量6～8mg/kg.d,分2-3次,疗程4～6周。副作用：神经系统损伤肾脏损伤3儿童HP感染治疗方法及对策胶体次枸橼酸铋钾(CBS)剂量：362儿童HP感染治疗方法及对策治疗方案：CBS6W+羟氨苄青霉素(A)4W+甲硝唑(M)2WCBS6W+羟氨苄青霉素(A)4W+呋喃唑酮(F)2WPPI/RBC+A+MPPI/RBC+C+APPI/RBC+C+M(OR替硝唑)1-2WPPI+B+C(0.5)+A(1.0)PPI+B+C(0.5)+M/F(1.0)4儿童HP感染治疗方法及对策治疗方案：463儿童HP感染治疗方法及对策一线方案OAC、OMC、OAM首选BAC、BMC、BAM少选

四联OACB、OMCB、OAMB最好用于补救疗法10天序贯疗法二线方案即补救治疗O+B+F+A或B+F+A10天序贯疗法

O-奥美拉唑,A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,F-呋喃唑酮,B-铋剂(如枸橼酸铋钾、胶体次枸橼酸铋CBS)三联5儿童HP感染治疗方法及对策一线方案三联564儿童HP感染治疗方法及对策严格掌握适应症，联合用药，规范化治疗采用更有效的PPI(如埃索美拉唑)选用其他抗生素,如阿奇霉素？罗红霉素？

喹诺酮类(如左氧氟沙星)>18y者可选开发新的广谱抗生素曾用过MetorCla,再次治疗时应尽量避免使用最好以药物敏感试验选择抗生素——个体化治疗连续治疗失败者应间隔3～6个月再行HP根除治疗寻找新的抗HP药物(氨基乙酸、ASP、牛乳铁蛋白、壳聚糖)努力研制和开发HP疫苗6儿童HP感染治疗方法及对策严格掌握适应症，联合用药，规范化治65根除HP疗效判断临床：抗Hp治疗后停药至少4周以后，下面方法中的任一项检查阴性。科研：两种方法阴性，其中有一项含活检标本检查1.Hp形态学阴性（涂片、组织学染色和细菌培养）2.尿素酶依赖性试验阴性（快速尿素酶试验、

13C呼气试验）3.粪便HP抗原检查阴性摘自《2019.安徽桐城幽门螺杆菌共识意见》根除HP疗效判断临床：抗Hp治疗后停药至少4周以后，下面方法66Hp感染的根除标准首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束至少4周后进行,符合下述3项之一者可判断为Hp根除:

√13C或14CUBT阴性(证据等级1b);

√HpSA检测(单克隆法)阴性(证据等级1b);

√基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性(证据等级2b)。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》Hp感染的根除标准首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束67谢谢谢谢68儿童幽门螺杆菌感染及用药选择北京儿童医院消化专业徐樨巍儿童幽门螺杆菌感染及用药选择北京儿童医院消化专业691982年澳大利亚学者Warren和Marshall从人胃黏膜标本中成功分离出HP。1994年国际癌肿研究机构和WHO将HP列为第I类致癌因子2019年两位学者获得诺贝尔奖1982年澳大利亚学者Warren和Marshall从人胃70HP感染现状全球约有近半数人口感染HP。发达国家低，<12岁感染率6～11％。发展中国家高，50～90％。我国（2019～2019）一项涉及23个省市40多个中心的大规模流行病学研究显示：1.HP感染率为40%～90%(平均59%),最低为广东(42%),最高为西藏(90%)。2.现症感染率42～64%(平均55%),最低为广东42%,最高为陕西64%。3.儿童感染率为25～59%(平均40%)并以每年0.5～1%的速度递增。

HP感染现状全球约有近半数人口感染HP。发达国家低，<12岁71HP感染途径口-口途径：唾液、牙斑、扁桃体等处检出HP粪-口途径：粪便中找到HP胃-口途径：从呕吐物中分离出HP密切接触：明显的家庭聚集性人是HP的主要传染源，尚无动物传播的直接证据易感HP与生活条件、经济收入、文化水平等因素有关HP感染途径口-口途径：唾液、牙斑、扁桃体等处检出HP72致病因子作用鞭毛和螺旋形状提供动力，使Hp迅速穿过黏液层，逃离胃酸破坏黏附因子使Hp能选择性定居在胃黏膜上皮细胞上尿素酶帮助Hp定居，分解黏液、中和胃酸、产生的氨直接损伤上皮氧化酶、过氧化氢酶阻断巨噬细胞、中性粒细胞的氧化杀伤机制，使Hp能在胃黏膜表面以及吞噬细胞内生存磷脂酶、脂酶、蛋白酶分解蛋白、消化细胞膜和胃黏液层，增加胃黏膜通透性空泡毒素损伤上皮细胞，使胞浆内形成空泡变性细胞毒素相关蛋白不清，可能是VacA的调控基因趋化蛋白、热休克蛋白诱发趋化反应，激活炎症细胞、炎性因子，引起免疫损伤反应脂多糖刺激中性粒细胞释放氧自由基，破坏胃黏膜完整性HP的致病因子致病因子作用鞭毛和螺旋形状提供动力，使Hp迅速穿过黏液层，73空泡毒素（vacuolatingcytotoxinA,VacA）

1.所有Hp均有vacA基因，但仅50-60%菌株有VacA基因蛋白表达，称Tox+菌株2.Tox+菌株在消化性溃疡、胃癌病人中分离率较高，并与疾病严重程度有关空泡毒素（vacuolatingcytotoxinA,V74细胞毒素相关蛋白（Cytotoxinassociatedprotein,cagA）1.1990年在Tox+菌株的培养液中发现2.在Tox+菌株中80%可以查到，与消化性溃疡、胃癌的发生密切相关3.可能是VacA的调控基因

细胞毒素相关蛋白（Cytotoxinassociated75Hp感染后结局不同的主要原因Hp基因的多态性：是否为Tox+菌株尿素酶活性的表达：不同菌株表达不同宿主的易感性：

HLA-DQA1（+）者感染后不易发生萎缩性胃炎和胃癌O型血人更易表达黏附受体宿主免疫反应:Hp感染刺激宿主产生体液、细胞免疫反应,但并没有保护作用,反而造成免疫损伤环境：吸烟、服用药物、高盐饮食、VitC缺乏等Hp感染后结局不同的主要原因Hp基因的多态性：是否为Tox76HP感染相关性疾病1、慢性胃炎2、消化性溃疡病（DU,GU）3、胃MALT淋巴瘤4、胃癌5、HP感染与胃肠道外疾病,如生长发育迟缓、再发性腹痛、冠心病、脑血管病、缺铁性贫血、血管功能障碍性疾病(原发性雷诺病或原发性偏头痛)、自身免疫性甲状腺炎及自身免疫性血小板减少性紫癜相关。HP感染还可导致相关的皮肤疾病,如慢性特发性荨麻疹、血管神经性水肿等。

HP感染相关性疾病1、慢性胃炎777.儿童Hp感染的特点儿童期是获得Hp感染的最高风险期，成年人较少获得新的感染儿童Hp感染大多伴有慢性胃炎，无症状感染者较多儿童感染后发展成消化性溃疡的危险性较高，无Hp感染的十二指肠溃疡患儿极为罕见儿童胃溃疡与Hp感染的关系尚不清楚儿童期Hp感染可能是成年期胃癌发生的重要因素没有足够的证据证实儿童慢性腹痛与Hp感染有关7.儿童Hp感染的特点儿童期是获得Hp感染的最高风险期，成78Hp检测方法从本质上：

1.观察细菌形态学2.测定细菌尿素酶活性3.测定标本中的抗原或抗体4.确定细菌DNA从方式上：根据是否需要胃镜检查分为

1.侵入性2.非侵入性

Hp检测方法从本质上：79侵入性检测方法快速尿素酶试验（RUT）直接涂片染色镜检组织切片染色镜检

细菌培养PCR非侵入性检测方法13C或14C尿素呼气试验(UBT)粪便Hp抗原检测(HpSA,分单抗和多抗两类)血清及分泌物(唾液、尿液等)抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测侵入性检测方法非侵入性检测方法801.快速尿素酶试验（RUT)

产生

分解尿素Hp尿素酶产生

氨PH增高

变色

酚红黄红1.快速尿素酶试验（RUT)产生81RUT临床应用：胃镜检查时最常用的方法，是侵入性检查中诊断和证实Hp根除的首选方法快速、简便：菌量>106cfu30min内出现阳性反应106cfu>菌量>103cfu2h内出现阳性反应菌量<103cfu阴性敏感性80—95%、特异性95—100%RUT临床应用：胃镜检查时最常用的方法，是侵入性检查中诊断和82RUT的影响因素治疗：包括抗生素、抑酸剂、铋剂治疗细菌量<103cfu）尿素酶假阴性取材部位：Hp在胃内呈灶性分布活检取材部位与Hp分布范围不同假阴性

RUT的影响因素治疗：包括抗生素、抑酸剂、铋剂832.组织学检查H&E染色改良吉姆萨(Giemsa)染色Warthin-Starry染色(WS银染)甲苯胺蓝染色免疫组化染色2.组织学检查H&E染色843.尿素呼气试验UBT1.空腹测定呼吸气中CO2基础浓度2.食入含有13C或14C标记尿素的食物（试验中注意变换不同体位）3.定期收集呼吸气标本，测定放射性物质的含量与基础呼气值比较30min时呼吸气具有最高的敏感性和特异性，最长收集时间180min3.尿素呼气试验UBT1.空腹测定呼吸气中CO2基础浓度8513C和14C-UBT比较1987年，美国Graham首先报道13C-呼气试验，同年Bell报道14C-呼气试验13C自然存在，稳定、无放射性，可以用于儿童及孕妇。检测方法：气相色谱仪、质谱仪、红外光谱仪，费用较高14C具有放射性，不能用于儿童及孕妇。但检测使用的闪烁计数仪便宜，费用低两者敏感性、特异性无明显差异

13C和14C-UBT比较1987年，美国Graham首先86UBT的临床应用简便、快速、可重复、痛苦小敏感性、特异性较高，均达90-100%可以证明Hp现症感染，单项结果即可评估Hp的治疗疗效克服了由于Hp在胃内分布不同造成的取样误差，从而减少假阴性的发生有报道可以预测胃炎、胃溃疡的存在及其严重程度，但尚未达成共识UBT的临床应用简便、快速、可重复、痛苦小87UBT的影响因素药物：

许多药物（抗生素、铋制剂、抑酸药）影响Hp活力和尿素酶活性，进一步影响UBT结果，所以检查前至少停抗生素4周其它产尿素酶细菌的影响：

口腔存在大量含尿素酶的细菌，为避免尿素在口腔分解，应快速食入标记好的尿素食品UBT的影响因素药物：88试验原理：应用间接固相免疫层析技术膜上Ag+Ab(测试样品中的)ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶体金法)Ag-Ab复合物Ag-Ab复合物-胶体金标记的抗人IgG红色的CIM感染条带试验原理：ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶89Ａ：质控带B：现症感染条带（CIM）C：感染条带ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶体金法)Ａ：质控带ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测试验

(胶90ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测盒特征优点灵敏度和特异性>89％检测结果准确特异性组合抗原性能好，儿童成人皆宜CIM现症感染条带提示病人当前的感染阶段15分钟结果显示快速，门诊报告立等可取简单的三步操作方便，快捷内设质控线结果可靠非侵入性检测病人无痛，安全，老人儿童试剂盒提供缓冲液、吸管无需其他设备ASSURE®安速®幽门螺杆菌快速检测盒特征优点灵敏度和特91ELISA、金标法等检测Hp抗原

标本:粪便、唾液等方法特点:无创无核素污染,可追踪疗效基因芯片技术ELISA、金标法等检测Hp抗原92常用HP检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)特异性(%)细菌培养70.0-92.0100.0病理切片染色93.0-99.095.0-99.0尿素呼气试验(UBT)90.0-98.989.0-99.0快速尿素酶试验(RUT)88.0-98.088.0-98.0粪便抗原检测(HpSA)89.0-96.087.0-94.0血清HP抗体88.0-99.086.0-99.0摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》常用HP检测方法的敏感性及特异性对比检测项目敏感性(%)特异93Hp感染的诊断标准临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性科研诊断：细菌培养阳性或其他任二项阳性。血清HP抗体单项检查可用于大样本流行病学调查。

摘自《2019.安徽桐城幽门螺杆菌共识意见》Hp感染的诊断标准临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性94Hp感染的诊断标准取消临床标准和科研标准,以下方法结果阳性者,可诊断为Hp现症感染:

√胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养,这3项中任一项为阳性;

√13C或14CUBT阳性;

√HpSA检测(单克隆法)阳性;

√血清Hp抗体阳性提示曾经感染(Hp根除后,抗体滴度在5－6个月后降至正常),从未治疗者可视为现症感染。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》Hp感染的诊断标准取消临床标准和科研标准,以下方法结果阳性95诊断方法的修改说明:1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准”和“科研标准”合二为一。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。2.RUT准确性>90%,且在1小时之内得出结果,RUT阳性患者即可接受治疗,但应注意RUT有假阴性的可能3.当患者合并消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用PPI或抗生素时,许多检测方法(血清学检测除外)包括RUT、培养、组织学以及UBT均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》诊断方法的修改说明:1.将桐城共识中Hp感染诊断的“临床标准96HP感染的治疗HP感染的治疗97HP感染治疗中的重要问题谁应该治疗(治疗适应证问题);如何治疗(治疗方案问题);如何避免或克服耐药的问题HP感染治疗中的重要问题谁应该治疗(治疗适应证问题);98HP的根除指征（2019.桐城）HP阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤有明显异常的慢性胃炎计划长期使用NSAID部分FDGERD（07年取消）胃癌家族史个人强烈要求治疗者胃肠道外疾病HP的根除指征（2019.桐城）HP阳性的下列疾病99HP感染的根除指征必须根除：

消化性溃疡√

早期胃癌术后√

胃MALT淋巴瘤√

※慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√←有明显异常的慢性胃炎支持根除：※慢性胃炎伴消化不良症状√←部分FD

计划长期使用NASID√

胃癌家族史√

※不明原因缺铁性贫血√（新增）

※特发性血小板减少性紫癫(ITP)√（新增）

※其他Hp相关胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)√（新增）

※个人要求治疗√←个人强烈要求治疗者.不明确是否根除摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》HP感染的根除指征必须根除：

消化性溃疡√

早期胃癌术后√100欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征消化性溃疡(活动或不活动,包括复合性消化性溃疡病)MALT淋巴瘤萎缩性胃炎胃癌切除术后胃癌病人的一级亲属病人希望治疗(与医生充分协商后)不明原因的IDA慢性ITP欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征消化101欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征儿童RAP不是HP感染“检测和治疗”策略的指征,但对排除其他病因的RAPHP(+),应根除治疗HP与功能性消化不良(FD)：①未经检查的FD患者,检查HP(+)后需根除治疗;②非溃疡性FD有HP感染的患者,需根除治疗;③低感染率人群中,经验性抑酸治疗或HP检查治疗。

欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征儿童102欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP与GERD：①HP根除治疗并不引起GERD;②强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎;③对GERD患者不推荐常规检测HP;④对长期用PPI维持治疗的患者应考虑检测HP。

欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP103欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP与NSAIDs：根除HP对长期服用NSAID者有价值,但不足以完全预防NSAID相关性溃疡病。①对初次服用NSAID者,检查后治疗可预防溃疡和出血;②对长期服用阿司匹林出血者，检查后治疗;③对长期服用NSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用PPI维持治疗(其优于根除HP)。欧洲MaastrichtⅢ－2019

推荐的HP根除指征HP104如何治疗(Hp治疗方案)理想的治疗方案包括:①根除率≥90%;②溃疡愈合迅速,症状消失快;③病人依从性好;④不产生耐药性;⑤疗程短,治疗简便;⑥价格便宜如何治疗(Hp治疗方案)理想的治疗方案包括:105HP感染用药及治疗方案(03.桐城)PPI枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)铋剂H2RA（疗效可能↓）抗生素：阿莫西林克拉霉素甲硝唑呋喃唑酮四环素等＋一线方案（如OAC、OMC方案）二线方案（如PPI+B+M/F+T）HP感染用药及治疗方案(03.桐城)PPI抗生素：＋一线方106HP感染用药(07.庐山)质子泵抑制剂(PPI)枸椽酸铋雷尼替丁(RBC)铋剂(B)抗生素：A阿莫西林C克拉霉素M甲硝唑F呋喃唑酮L左氧氟沙星T四环素等＋PPI:O奥美拉唑、E埃索美拉唑、R雷贝拉唑、L兰索拉唑、P泮托拉唑B:枸橼酸铋钾、果胶铋等HP感染用药(07.庐山)质子泵抑制剂(PPI)抗生素：＋107HP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》一线治疗方案PPI/RBC+C(0.5)+A(1.0)PPI/RBC+C(0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI+B+C(0.5)+A(1.0)PPI+B+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1)用法和疗程：2次/d，疗程7d或10d，耐药重者14dHP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》一108HP根除治疗方案一线治疗方案修改说明:1.PPI三联疗法(PPI+两种抗生素)7天,仍为首选;2.当甲硝唑耐药率≤40%时,首先考虑PPI+M+C/A;3.当克拉霉素耐药率≤15%-20%时,首先考虑PPI+C+A/M;4.RBC三联疗法(RBC+两种抗生素),仍可作为一线治疗方案;5.为提高Hp根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案;6.由于Hp对M和C耐药,而F、T及喹诺酮类药物(如L和莫西沙星)药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案选择;7.在Hp根除治疗前至少2周,不得应用对Hp有抑制作用的药物,如PPI、H2受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效;8.服药方法:PPI早晚饭前服用,抗生素饭后服用。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》HP根除治疗方案一线治疗方案修改说明:摘自《2019.庐山109HP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》二线治疗方案PPI+B+M(0.4,tid)+T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+F(0.1)+T(0.75bid/0.5tid)PPI+B+F(0.1)+A(1.0)PPI+L(0.5qd)+A(1.0)用法和疗程：2次/d(除个别标明外)，疗程7d或10d，耐药重者14dHP根除治疗方案摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》二110HP根除治疗方案二线治疗方案修改说明:1.治疗原则:四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素。2.较大剂量M(0.4tid)可克服其耐药,T耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及PPI组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。3.F耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。4.对于M和C耐药者,应用喹诺酮类药如L或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。摘自《2019.庐山幽门螺杆菌共识意见》HP根除治疗方案二线治疗方案修改说明:摘自《2019.庐山111抑酸剂作用机理抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性许多抗生素的MIC浓度依赖胃酸的变化PPI可以直接抑制Hp尿素酶活性，对Hp是一种致命的打击抑酸剂作用机理抑酸剂可以充分发挥抗生素的活性112HP根除治疗失败的原因HP菌株本身因素(耐药.定植部位.毒力因子.球形变)宿主因素（依从性差.胃内pH.机体免疫）环境因素（再感染）不同临床疾病治疗方法等主要原因是HP对抗生素产生耐药性!HP根除治疗失败的原因HP菌株本身因素(耐药.定植部位.毒力113HP耐药现状HP耐药普遍发达国家、欧美国家耐药率要比发展中国家、亚洲国家低甲硝唑耐药<20%(90s初)50-80%(90s末)且呈全球性分布克拉霉素耐药0－10%40%阿莫西林耐药还比较少HP耐药现状HP耐药普遍114HP耐药现状中华医学会消化病学分会HP学组(2019～2019)全国16个省市20多个中心HP耐药流行病学调查以及耐药原因分析:HP对甲硝唑和克拉霉素的耐药率:不同地区差异很大甲硝唑耐药率为50～100%(均73.3%);克拉霉素耐药为0～40%(均23.9%);甲硝唑与克拉霉素之间存在混合耐药;阿莫西林耐药0～2.7%。HP耐药现状中华医学会消化病学分会HP学组(2019～201115HP耐药现状儿童HP耐药情况：波兰和日本浙江甲硝唑耐药率8％～16％31.8％～52.3％克拉霉素耐药率18％18.2％～18.6％阿莫西林耐药00～9.1％HP耐药现状儿童HP耐药情况：116耐药对根除率的影响HP对甲硝唑耐药，PPI三联HP根除率明显下降HP对克拉霉素耐药，PPI三联HP根除率的影响更大PPI-A-C(n=1,975)克拉霉素-耐药克拉霉素-敏感HP根除率18.3%87.8%PPI-M-C(n=593)甲硝唑-耐药甲硝唑-敏感HP根除率72.6%97%选自Gut，2019耐药对根除率的影响HP对甲硝唑耐药，PPI三联HP根除率明显117根除HP的一线治疗

MaastrichtⅢ共识报告PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑方案，疗程7～14d且14d较7d更为有效，根除率可以提高12%在克拉霉素耐药率＜15%～20%时，推荐PPI-克拉霉素-阿莫西林或甲硝唑疗法作为首选治疗在甲硝唑耐药率＜40%时，PPI-克拉霉素-甲硝唑方案优先四联疗法是可选的一线治疗方案根除HP的一线治疗

MaastrichtⅢ共识报告PPI-克118根除HP的二线治疗

MaastrichtⅢ共识报告含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择如无铋剂,推荐PPI-阿莫西林或四环素-甲硝唑方案推荐:补救疗法应根据抗生素药敏试验结果进行根除HP的二线治疗

MaastrichtⅢ共识报告119根除HP的三线治疗

MaastrichtⅢ共识报告含氟喹诺酮类（左氧氟沙星）和利福霉素（利福布丁）方案。评估显示：PPI-阿莫西林-左氧氟沙星或利福布丁组成一线疗法而不是补救疗法，有较高的根除率。利福布丁对分枝杆菌选择性耐药，因此须谨慎使用。一些地区的左氧氟沙星耐药率达20％，可导致根除失败。对三线治疗方案不作特别推荐！亦没有推荐呋喃唑酮作为根除的药物！根除HP的三线治疗

MaastrichtⅢ共识报告含氟喹诺酮120铋制剂在HP耐药株中的作用含铋的三联方案不受HP耐药的影响，根除率仍然可以保持在90%铋制剂对甲硝唑和克拉霉素耐药的HP菌株具有杀菌作用，原耐药方案加铋剂后根除率↑

国外报道：在克拉霉素/甲硝唑耐药时：RBC-克拉霉素-甲硝唑三联疗法，根除率94%；奥美拉唑-克拉霉素-甲硝唑疗法，根除率57%。

铋制剂在HP耐药株中的作用含铋的三联方案不受HP耐药121四联疗法——一线治疗

为什么？HP耐药导致PPI三联疗法的HP根除率随时间变迁而降低体内外研究证实铋制剂能明显提高抗生素对HP耐药株的抗菌活性反复治疗失败意味着HP对常用抗生素原发或继发耐药与其多次给药不如一次性给予一个有效方案，以免继发耐药四联疗法——一线治疗122首次四联与首次三联疗法HP根除率比较L-达克普隆,A-阿莫西林,C-克拉霉素,M-甲硝唑,B-枸橼酸铋钾groupsuccesstotal%LCAB313783.8LCMB253180.6Total四联566882.4LCA273479.4LCM303878.9Total三联577279.2首次四联与首次三联疗法HP根除率比较L-达克普隆,A-阿莫西123幽门螺杆菌根除新疗法——

10天序贯疗法由意大利DeFrancesco医生等提出先是5天诱导期:PPI＋阿莫西林/常规剂量,bid接下来5天:PPI+替硝唑+克拉霉素/常规剂量,bid该方案含有3种抗生素,是四联方案吗？