机械通气的撤离(与“呼吸”有关的共)课件

机械通气的撤离第一页，共44页。机械通气的撤离第一页，共44页。1逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔出气管导管。撤机是一个过程，从开始机械通气即进入撤机过程判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一---能否成功脱离呼吸机呼吸衰竭评估机械通气指征及禁忌撤机筛查机械通气开始评估疗效自主呼吸实验撤机拔管评估拔管再插管再上机出院机械通气的撤离第二页，共44页。逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最2呼吸机支持生理指标的逆转气体交换

自主呼吸能力

血流动力学稳定

呼吸机撤离的四大指标第三页，共44页。呼吸机支持生理指标的逆转呼吸机撤离的四大指标第三页，共44页3ACCP/AARC/SCCM撤机/停机指南机械通气的原因袪除后应开始进行撤机筛查试验导致呼吸衰竭的一些因素已经解除;足够的氧合〔PaO2/FiO2≥150～200，PEEP≤5to8cmH2O，FiO2≤0.4～0.5);pH≥7.25血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用〔多巴胺<5μg/kg/min〕。存在自主呼吸努力注意：即使有不能完全满足上述所有条件的患者仍可尝试撤机.Chest.2001;120(6)375-396第四页，共44页。ACCP/AARC/SCCM撤机/停机指南机械通气的原因袪4生理学指标第五页，共44页。生理学指标第五页，共44页。5呼吸肌功能评估评估项目有利≥15ml/Kg、≥10~15ml/Kg、≤10ml/KgMIP>20cmH2O、10~20cmH2O、<10cmH2O抬头有力、虚弱、无反应、不尊指令握力有力、虚弱、无反应、不尊指令RSB>105、<105、无自主呼吸PEF深呼吸能深呼吸、深呼吸受限、呼吸浅快辅助呼吸肌评分0级：无明显颈部肌肉紧张或者周期性收缩1级：颈部肌肉紧张无明显肌肉活动2级：可见颈部肌肉轻微活动3级：颈部肌肉中度收缩不伴锁骨上窝及肋间的肌肉活动4级：颈部肌肉强烈收缩伴锁骨上窝及肋间的肌肉内陷活动5级：颈部肌肉强烈收缩伴腹部肌肉矛盾运动第六页，共44页。呼吸肌功能评估评估项目有利≥15ml/Kg、≥10~156

预测因子估值呼吸驱动的评估—P0.1＜6cmH2O呼吸肌肉能力—肺活量＞10ml/kg—最大吸气负压＜-30cmH2O通气能力—分钟通气量＞10L/min—最大通气量＞三倍分钟通气量—浅快呼吸指数〔RSBI〕＜105—呼吸频率＜30次/分气道阻断压(airwayocclusionpressure)一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。撤机参数第七页，共44页。预测因子7是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，以此到达预测撤机成功的可能性的目的。方法：“T〞管、5cmH2OCPAP5-8cmH2OPSV，时间：30-120分钟自主呼吸试验SBT第八页，共44页。是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，8进行自主呼吸试验前标准必要标准：PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(FiO2≤40%,PEEP≤5cmH2O血流动力学稳定〔无或者小剂量血管活性药物泵入〕及无心肌缺血表现附加标准：意识状态清醒或者警觉血清电解质正常血红蛋白80g/L以上核心体温≤38或者38.5°C到达撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上，呼吸浅快指数>105第九页，共44页。进行自主呼吸试验前标准必要标准：第九页，共44页。9试验方法T管与气管插管或气切套管直接相连利用加温湿化装置保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态优点试验成功预示自主呼吸能力较强,试验成功者撤机和拔管成功率较高缺点易造成患者呼吸困难和呼吸机疲劳,易导致应激反响第十页，共44页。试验方法T管与气管插管或气切套管直接相连优点第十页，共44页10通气模式CPAP压力5cmH2OFIO2维持不变优点COPD患者和左心功能不全患者选择该试验方式做SBT较适宜缺点拔管后存在心衰的危险试验方法第十一页，共44页。通气模式CPAP优点试验方法第十一页，共44页。11通气模式PSV压力支持水平5-8cmH20FiO2维持不变优点能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力缺点选择不当的压力会造成试验误差试验方法第十二页，共44页。通气模式PSV优点试验方法第十二页，共44页。12SBT持续时间应在30-120min--先进行3min的SBT，如通过再继续SBT根据不同年龄选择--年轻患者30min--年老或体弱多病患者应延长根据不同病种选择--COPD宜1-2h--心衰、ARDS和肺炎患者宜30min--长期待机和呼吸机萎缩患者，120min也缺乏以判断其呼吸机耐力，必须通过呼吸机锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机试验持续时间第十三页，共44页。SBT持续时间应在30-120min试验持续时间第十三页，共13试验评价3分钟试验失败标准：Vt<5ml/Kg,RR>35bpm在规定的时间内，满足以下7条标准中的任意1条，且持续时间3~5分钟及以上，那么到达试验终止标准，试验失败，反之试验成功终止试验标准：明显的主观感觉不适明显发汗明显精神状态恶化：意识改变、焦虑呼吸形式恶化：呼吸频率35bpm，呼吸浅快明显呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸运动，辅助呼吸肌过度使用血流动力学状态恶化:心率≥140次/分或者较根底心率改变≥20%，血压收缩压<90mmHg或者>180mmHg或者舒张压>90mmHg或者较根底血压改变≥20%。肺泡气体交换功能恶化：PaO2/FiO2<150或SaO2<90%(FiO2≤40%~50%,PEEP≤5cmH2O,PCO2的增高>10mmHg或者PH降低≤0.1第十四页，共44页。试验评价3分钟试验失败标准：Vt<5ml/Kg,RR>35b14SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且积极寻找失败原因每天进行SBT判断能否脱机试验失败后处理第十五页，共44页。SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机试验失败后处15拔管一旦撤机成功即应该进行拔管，除非气道梗阻〔气囊漏气试验阴性〕气道保护能力缺乏〔咳嗽能力缺乏〕大量的气道分泌物第十六页，共44页。拔管一旦撤机成功即应该进行拔管，除非第十六页，共44页。16上气道阻塞〔UpperAirwayObstruction，UAO〕

概念：由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性，易与支气管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。发生原因在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等……临床病症轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭第十七页，共44页。上气道阻塞概念：由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症17如何早期识别UAO1.直视：气管镜〔金标准〕：喉头水肿、双侧声门带几近完全接触。2.间接判断：伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣音。Ct、MRI等影像学检查。3.气囊漏气试验〔Cuff-leakTest，CLT〕第十八页，共44页。如何早期识别UAO1.直视：气管镜〔金标准〕：喉头水肿、双侧18CLT操作操作前准备：1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。2.患者准备：充分去除口鼻腔及气囊上滞留物。操作流程：1.将模式更换为VC-A/C，根据患者情况设置合理参数。2.将监测波形更换为容量-时间曲线。3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量的大小。取其中最小3个数的平均值。4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。5.将气囊充气，测量并维持适宜气囊压。6.恢复原模式及参数。第十九页，共44页。CLT操作操作前准备：第十九页，共44页。19气囊漏气试验阳性标准定量评价：漏气量(CLV)漏气量数值：潮气量的差值＜110ml；漏气量比例：〔吸气潮气量-呼气潮气量〕/吸气潮气量＜15%。定性评价：有或无漏气声响结论：阳性结果预计UAO或再插管具有较高的敏感性；阴性结果不能除外UAO或再插管的可能。第二十页，共44页。气囊漏气试验阳性标准定量评价：漏气量(CLV)第二十页，共420拔管前糖皮质激素Hydrocortisonedidnotsignificantlyreducetheincidenceofpostextubationlaryngealedemaorstridor.Fromtheriskfactorsevaluated,wewereunabletodemonstrateastatisticalcorrelationbetweenpostextubationstidorandthedurationoftheintubation,thepatient'sage,theinternaldiameteroftheendotrachealtube,ortherouteofintubation.However,femalepatientsweremorelikelytodevelopthiscomplication.-IntensiveCareMed1996;22:933.Uptodate〔2021〕建议对气囊漏气量减少的患者在拔管前4小时或更早给予糖皮质激素。可接受的治疗方案是拔管前给予甲泼尼龙，一次20mg，每4小时一次，总共4次。或者可采用拔管前4小时给予单次甲泼尼龙40mg。第二十一页，共44页。拔管前糖皮质激素Hydrocortisonedidnot21咳嗽反射能力判断方法主观判断咳嗽能力3-5级咳嗽峰流速咳嗽峰流速＞60l/min

卡片法在距人工气道1~2cm处放置一张白色卡片，让病人咳嗽3~4次，如果卡片有湿润现象，即阳性。

0nocough1audibleairinETT,nocough2weaklyaudiblecough3clearcough4strongercough5multiplestrongcoughsRESPIRATORYCARE•JANUARY2007VOL52NO1

Chest2001;120;1262-1270第二十二页，共44页。咳嗽反射能力判断方法主观判断0nocoughRESP22人工气道拔除前准备向患者充分解释，取得配合床边备气管插管用物和抢救药品

必要时备地塞米松或甲强龙

根据患者需要准备氧疗装置鼻导管文丘里或储氧面罩无创通气高流量氧疗作用：减轻气道水肿抗炎高危因素：

CLT阳性气道损伤拔管失败史长期气管插管第二十三页，共44页。人工气道拔除前准备向患者充分解释，取得配合作用：减轻气道水肿23气管插管拔除的步骤半小时前停胃肠营养4小时前给予地塞米松或甲强龙静推去除气囊上滞留物吸入纯氧5min,增加体内氧储藏给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾CriticalCare2021,13:R49第二十四页，共44页。气管插管拔除的步骤半小时前停胃肠营养CriticalCar24松开气管插管的固定带将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气助手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出给予患者鼻导管吸氧给予患者拍背，协助其咳嗽咳痰让患者发音根据患者需要选择适宜的氧疗装置气管插管拔除的步骤第二十五页，共44页。松开气管插管的固定带气管插管拔除的步骤第二十五页，共44页。25气管切开套管拔除的步骤停鼻饲半小时去除气囊上滞留物消毒气切伤口周围皮肤吸入纯氧5min,增加体内氧储藏解开固定带，放气囊，将气切套管拔出用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴第二十六页，共44页。气管切开套管拔除的步骤停鼻饲半小时第二十六页，共44页。26人工气道拔除后的观察密切监测患者的意识和生命体征半小时后测血气分析禁食2小时进食后观察患者吞咽功能，预防误吸预防并发症，防止再插管在床旁保存有创呼吸机至少24~48小时第二十七页，共44页。人工气道拔除后的观察密切监测患者的意识和生命体征第二十七页27拔管后的治疗肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声门下水肿。声门或声门下水肿导致气道局部阻塞时，氦氧混合气体的应用有助于缓解水肿，减少呼吸做工，改善氧合。如果声门或声门下水肿病症持续存在，有必要再次插管。对于有拔管失败风险的患者，可以使用无创通气〔NIV〕或者高流量氧疗预防，进行有创-无创或者有创-高流量序贯穿气。第二十八页，共44页。拔管后的治疗肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声28拔管的本卷须知1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后本卷须知；3、抬高头部，和躯干成400~900角；4、检查临床的根底情况〔物理体征和血气等〕；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽局部泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象。如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反响，即重新插管。第二十九页，共44页。拔管的本卷须知1、一般安排在上午拔管；第二十九页，共44页。29有创-无创(高流量〕序贯穿气切换点肺部感染控制窗为切换点pulmonaryinfectioncontrolwindowPICwindow出现“PIC窗〞时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection第三十页，共44页。有创-无创(高流量〕序贯穿气切换点肺部感染控制窗为切换点PI30肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.第三十一页，共44页。肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明31撤机的失败率：5％～15％COPD患者撤机失败率较高影响撤机的病理生理因素：呼吸负荷与呼吸肌做功能力心血管功能状态精神心理因素撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究撤机困难/失败:第三十二页，共44页。撤机的失败率：5％～15％撤机困难/失败:第三十二页，共44321、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：〔1〕根底疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；〔2〕心输出量降低；〔3〕低氧血症；〔4〕通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储藏下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、有明显的酸碱失衡；4、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；5、气道阻塞或软化6、发生了新的临床情况。撤机失败的常见原因第三十三页，共44页。1、气道分泌物潴留；撤机失败的常见原因第三十三页，共44页。33呼吸中枢的兴奋性：颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢呼吸肌收缩功能：肌肉疾病〔重症肌无力、周期性麻痹等〕，休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱〔酸中毒、低血钾等〕，药物的抑制。对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。影响撤机的病理生理因素——呼吸负荷与呼吸肌做功能力第三十四页，共44页。呼吸中枢的兴奋性：影响撤机的病理生理因素第三十四页，共4434呼吸肌负荷：呼吸系统本身因素导致：气道阻力肺及胸廓顺应性内源性PEEP气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：管径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长、弯度过大呼吸机系统的阻力过高：管道阻力、按需活瓣灵敏度、正常情况下很低管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞阻力明显CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要病人呼吸功影响撤机的病理生理因素——呼吸负荷与呼吸肌做功能力第三十五页，共44页。呼吸肌负荷：影响撤机的病理生理因素第三十五页，共44页。35心功能不全和休克：心输出量氧输送呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌做功能力左心衰竭、肺水肿肺顺应性、气道阻力〔细支气管水肿或痉挛〕呼吸功显著影响撤机的病理生理因素——心血管功能状态第三十六页，共44页。心功能不全和休克：影响撤机的病理生理因素第三十六页，共44页36精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使局部病人病症缓解。影响撤机的病理生理因素——精神心理因素第三十七页，共44页。精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。影响撤机37撤机标准-欧洲〔2007〕延迟撤机:>3次自主呼吸试验〔SBT〕失败；或首次SBT后>7天仍未成功撤机。Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056第三十八页，共44页。撤机标准-欧洲〔2007〕延迟撤机:>3次自主呼吸试验〔38延迟撤机组在呼吸机使用时间，ICU及住院病死率，气切率、住ICU及住院时间均明显延长。再插管的危险因素：咳嗽力度弱、频繁吸痰、浅快呼吸指数>58、拔管前24小时期间存在液体正平衡、初始插管的原因为肺炎、年龄≥65岁、有严重慢性心脏或呼吸疾病第三十九页，共44页。延迟撤机组在呼吸机使用时间，ICU及住院病死率，气切率、住I39呼吸机依赖及长期机械通气呼吸机依赖ventilatordependence，VD是指患者机械通气时间大于24小时或断开呼吸机后不能维持自主呼吸。长期机械通气prolongedmechanicalventilation，PMV是指患者每天机械通气时间不低于6小时并连续21天或以上。第四十页，共44页。呼吸机依赖及长期机械通气呼吸机依赖ventilatorde40VD及PMV撤机策略有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因保持呼吸中枢驱动力改善外周呼吸肌力和耐力降低呼吸前后负荷第四十一页，共44页。VD及PMV撤机策略有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因第四十一页41呼吸衰竭病因的处理支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是呼吸衰竭常见病因，病因的改善是机械通气撤离的首要条件。每日进行病因筛查，对于感染所致的呼吸衰竭，感染控制窗是进行序惯性机械通气撤离有创机械通气的良好切换点。第四十二页，共44页。呼吸衰竭病因的处理支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是42保持呼吸中枢驱动力治疗脓毒症及甲状腺功能低下适当营养及水电解质平衡防止过度镇静减少肌松药物使用纠正代谢性碱中毒第四十三页，共44页。保持呼吸中枢驱动力治疗脓毒症及甲状腺功能低下第四十三页，共443改善外周呼吸肌肌力及耐力危重患者可合并存在危重病肌病导致肌无力，防止相关危险因素的持续存在包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、高血糖、脓毒症、营养不良、电解质紊乱、微量元素缺乏、激素使用、肌松剂使用等等以及膈肌功能不全呼吸肌肌力及耐力的康复训练呼吸训练器进行肌力训练、呼吸机待带机状态下的PSV低水平及无带机状态下的T型管等进行耐力训练、自主循环呼吸法训练、四肢肌力的训练

第四十四页，共44页。改善外周呼吸肌肌力及耐力危重患者可合并存在危重病肌病导致肌无44机械通气的撤离第一页，共44页。机械通气的撤离第一页，共44页。45逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最终完全脱离机械辅助呼吸，拔出气管导管。撤机是一个过程，从开始机械通气即进入撤机过程判定临床治疗和机械通气是否成功的关键之一---能否成功脱离呼吸机呼吸衰竭评估机械通气指征及禁忌撤机筛查机械通气开始评估疗效自主呼吸实验撤机拔管评估拔管再插管再上机出院机械通气的撤离第二页，共44页。逐渐减少呼吸支持的程度，逐渐恢复或促进患者的自主呼吸，直至最46呼吸机支持生理指标的逆转气体交换

自主呼吸能力

血流动力学稳定

呼吸机撤离的四大指标第三页，共44页。呼吸机支持生理指标的逆转呼吸机撤离的四大指标第三页，共44页47ACCP/AARC/SCCM撤机/停机指南机械通气的原因袪除后应开始进行撤机筛查试验导致呼吸衰竭的一些因素已经解除;足够的氧合〔PaO2/FiO2≥150～200，PEEP≤5to8cmH2O，FiO2≤0.4～0.5);pH≥7.25血流动力学稳定，不用或只需小剂量血管活性剂使用〔多巴胺<5μg/kg/min〕。存在自主呼吸努力注意：即使有不能完全满足上述所有条件的患者仍可尝试撤机.Chest.2001;120(6)375-396第四页，共44页。ACCP/AARC/SCCM撤机/停机指南机械通气的原因袪48生理学指标第五页，共44页。生理学指标第五页，共44页。49呼吸肌功能评估评估项目有利≥15ml/Kg、≥10~15ml/Kg、≤10ml/KgMIP>20cmH2O、10~20cmH2O、<10cmH2O抬头有力、虚弱、无反应、不尊指令握力有力、虚弱、无反应、不尊指令RSB>105、<105、无自主呼吸PEF深呼吸能深呼吸、深呼吸受限、呼吸浅快辅助呼吸肌评分0级：无明显颈部肌肉紧张或者周期性收缩1级：颈部肌肉紧张无明显肌肉活动2级：可见颈部肌肉轻微活动3级：颈部肌肉中度收缩不伴锁骨上窝及肋间的肌肉活动4级：颈部肌肉强烈收缩伴锁骨上窝及肋间的肌肉内陷活动5级：颈部肌肉强烈收缩伴腹部肌肉矛盾运动第六页，共44页。呼吸肌功能评估评估项目有利≥15ml/Kg、≥10~1550

预测因子估值呼吸驱动的评估—P0.1＜6cmH2O呼吸肌肉能力—肺活量＞10ml/kg—最大吸气负压＜-30cmH2O通气能力—分钟通气量＞10L/min—最大通气量＞三倍分钟通气量—浅快呼吸指数〔RSBI〕＜105—呼吸频率＜30次/分气道阻断压(airwayocclusionpressure)一般用P0.1表示,即气道阻断后吸气开始到100ms气道压力下降的绝对值,是用于评估呼吸中枢驱动最常用的指标。撤机参数第七页，共44页。预测因子51是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，通过短时间的动态观察，以评价患者完全耐受自主呼吸的能力，以此到达预测撤机成功的可能性的目的。方法：“T〞管、5cmH2OCPAP5-8cmH2OPSV，时间：30-120分钟自主呼吸试验SBT第八页，共44页。是运用T管或低水平支持的自主呼吸模式接受有创机械通气的病人，52进行自主呼吸试验前标准必要标准：PaO2/FiO2≥150或SaO2≥90%(FiO2≤40%,PEEP≤5cmH2O血流动力学稳定〔无或者小剂量血管活性药物泵入〕及无心肌缺血表现附加标准：意识状态清醒或者警觉血清电解质正常血红蛋白80g/L以上核心体温≤38或者38.5°C到达撤机指标：呼吸频率35次/分以下、自主潮气量5ml/Kg以上，呼吸浅快指数>105第九页，共44页。进行自主呼吸试验前标准必要标准：第九页，共44页。53试验方法T管与气管插管或气切套管直接相连利用加温湿化装置保持FiO2不变患者完全处于自主呼吸状态优点试验成功预示自主呼吸能力较强,试验成功者撤机和拔管成功率较高缺点易造成患者呼吸困难和呼吸机疲劳,易导致应激反响第十页，共44页。试验方法T管与气管插管或气切套管直接相连优点第十页，共44页54通气模式CPAP压力5cmH2OFIO2维持不变优点COPD患者和左心功能不全患者选择该试验方式做SBT较适宜缺点拔管后存在心衰的危险试验方法第十一页，共44页。通气模式CPAP优点试验方法第十一页，共44页。55通气模式PSV压力支持水平5-8cmH20FiO2维持不变优点能更加准备的判断患者能否克服自身胸肺阻抗作自主呼吸的能力缺点选择不当的压力会造成试验误差试验方法第十二页，共44页。通气模式PSV优点试验方法第十二页，共44页。56SBT持续时间应在30-120min--先进行3min的SBT，如通过再继续SBT根据不同年龄选择--年轻患者30min--年老或体弱多病患者应延长根据不同病种选择--COPD宜1-2h--心衰、ARDS和肺炎患者宜30min--长期待机和呼吸机萎缩患者，120min也缺乏以判断其呼吸机耐力，必须通过呼吸机锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机试验持续时间第十三页，共44页。SBT持续时间应在30-120min试验持续时间第十三页，共57试验评价3分钟试验失败标准：Vt<5ml/Kg,RR>35bpm在规定的时间内，满足以下7条标准中的任意1条，且持续时间3~5分钟及以上，那么到达试验终止标准，试验失败，反之试验成功终止试验标准：明显的主观感觉不适明显发汗明显精神状态恶化：意识改变、焦虑呼吸形式恶化：呼吸频率35bpm，呼吸浅快明显呼吸功增加：胸腹矛盾呼吸运动，辅助呼吸肌过度使用血流动力学状态恶化:心率≥140次/分或者较根底心率改变≥20%，血压收缩压<90mmHg或者>180mmHg或者舒张压>90mmHg或者较根底血压改变≥20%。肺泡气体交换功能恶化：PaO2/FiO2<150或SaO2<90%(FiO2≤40%~50%,PEEP≤5cmH2O,PCO2的增高>10mmHg或者PH降低≤0.1第十四页，共44页。试验评价3分钟试验失败标准：Vt<5ml/Kg,RR>35b58SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机SBT失败后应立即给予病人稳定、充分的通气支持，并且积极寻找失败原因每天进行SBT判断能否脱机试验失败后处理第十五页，共44页。SBT成功后立即撤机、拔管应结合临床判断指导撤机试验失败后处59拔管一旦撤机成功即应该进行拔管，除非气道梗阻〔气囊漏气试验阴性〕气道保护能力缺乏〔咳嗽能力缺乏〕大量的气道分泌物第十六页，共44页。拔管一旦撤机成功即应该进行拔管，除非第十六页，共44页。60上气道阻塞〔UpperAirwayObstruction，UAO〕

概念：由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症，其临床表现不具特异性，易与支气管哮喘及阻塞性肺病等疾病相混淆。发生原因在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等……临床病症轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭第十七页，共44页。上气道阻塞概念：由多种原因所致的上气道气流严重受阻的临床急症61如何早期识别UAO1.直视：气管镜〔金标准〕：喉头水肿、双侧声门带几近完全接触。2.间接判断：伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣音。Ct、MRI等影像学检查。3.气囊漏气试验〔Cuff-leakTest，CLT〕第十八页，共44页。如何早期识别UAO1.直视：气管镜〔金标准〕：喉头水肿、双侧62CLT操作操作前准备：1.用物准备简易呼吸器、10ml注射器、吸痰管、测压表。2.患者准备：充分去除口鼻腔及气囊上滞留物。操作流程：1.将模式更换为VC-A/C，根据患者情况设置合理参数。2.将监测波形更换为容量-时间曲线。3.将气囊完全放气，待患者稳定后，连续记录5-6次呼出潮气量的大小。取其中最小3个数的平均值。4.计算吸-呼出潮气量的差值或相差率，并据此判断气囊漏气试验是否阳性。5.将气囊充气，测量并维持适宜气囊压。6.恢复原模式及参数。第十九页，共44页。CLT操作操作前准备：第十九页，共44页。63气囊漏气试验阳性标准定量评价：漏气量(CLV)漏气量数值：潮气量的差值＜110ml；漏气量比例：〔吸气潮气量-呼气潮气量〕/吸气潮气量＜15%。定性评价：有或无漏气声响结论：阳性结果预计UAO或再插管具有较高的敏感性；阴性结果不能除外UAO或再插管的可能。第二十页，共44页。气囊漏气试验阳性标准定量评价：漏气量(CLV)第二十页，共464拔管前糖皮质激素Hydrocortisonedidnotsignificantlyreducetheincidenceofpostextubationlaryngealedemaorstridor.Fromtheriskfactorsevaluated,wewereunabletodemonstrateastatisticalcorrelationbetweenpostextubationstidorandthedurationoftheintubation,thepatient'sage,theinternaldiameteroftheendotrachealtube,ortherouteofintubation.However,femalepatientsweremorelikelytodevelopthiscomplication.-IntensiveCareMed1996;22:933.Uptodate〔2021〕建议对气囊漏气量减少的患者在拔管前4小时或更早给予糖皮质激素。可接受的治疗方案是拔管前给予甲泼尼龙，一次20mg，每4小时一次，总共4次。或者可采用拔管前4小时给予单次甲泼尼龙40mg。第二十一页，共44页。拔管前糖皮质激素Hydrocortisonedidnot65咳嗽反射能力判断方法主观判断咳嗽能力3-5级咳嗽峰流速咳嗽峰流速＞60l/min

卡片法在距人工气道1~2cm处放置一张白色卡片，让病人咳嗽3~4次，如果卡片有湿润现象，即阳性。

0nocough1audibleairinETT,nocough2weaklyaudiblecough3clearcough4strongercough5multiplestrongcoughsRESPIRATORYCARE•JANUARY2007VOL52NO1

Chest2001;120;1262-1270第二十二页，共44页。咳嗽反射能力判断方法主观判断0nocoughRESP66人工气道拔除前准备向患者充分解释，取得配合床边备气管插管用物和抢救药品

必要时备地塞米松或甲强龙

根据患者需要准备氧疗装置鼻导管文丘里或储氧面罩无创通气高流量氧疗作用：减轻气道水肿抗炎高危因素：

CLT阳性气道损伤拔管失败史长期气管插管第二十三页，共44页。人工气道拔除前准备向患者充分解释，取得配合作用：减轻气道水肿67气管插管拔除的步骤半小时前停胃肠营养4小时前给予地塞米松或甲强龙静推去除气囊上滞留物吸入纯氧5min,增加体内氧储藏给予患者半坐卧位,胸前铺垫巾CriticalCare2021,13:R49第二十四页，共44页。气管插管拔除的步骤半小时前停胃肠营养CriticalCar68松开气管插管的固定带将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气助手放气囊，操作者边吸引边将气管内导管拔出给予患者鼻导管吸氧给予患者拍背，协助其咳嗽咳痰让患者发音根据患者需要选择适宜的氧疗装置气管插管拔除的步骤第二十五页，共44页。松开气管插管的固定带气管插管拔除的步骤第二十五页，共44页。69气管切开套管拔除的步骤停鼻饲半小时去除气囊上滞留物消毒气切伤口周围皮肤吸入纯氧5min,增加体内氧储藏解开固定带，放气囊，将气切套管拔出用无菌纱布覆盖伤口后用蝶形胶布粘贴第二十六页，共44页。气管切开套管拔除的步骤停鼻饲半小时第二十六页，共44页。70人工气道拔除后的观察密切监测患者的意识和生命体征半小时后测血气分析禁食2小时进食后观察患者吞咽功能，预防误吸预防并发症，防止再插管在床旁保存有创呼吸机至少24~48小时第二十七页，共44页。人工气道拔除后的观察密切监测患者的意识和生命体征第二十七页71拔管后的治疗肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声门下水肿。声门或声门下水肿导致气道局部阻塞时，氦氧混合气体的应用有助于缓解水肿，减少呼吸做工，改善氧合。如果声门或声门下水肿病症持续存在，有必要再次插管。对于有拔管失败风险的患者，可以使用无创通气〔NIV〕或者高流量氧疗预防，进行有创-无创或者有创-高流量序贯穿气。第二十八页，共44页。拔管后的治疗肾上腺素或者地塞米松的应用可以逆转或预防声门或声72拔管的本卷须知1、一般安排在上午拔管；2、向患者说明拔管的步骤和拔管后本卷须知；3、抬高头部，和躯干成400~900角；4、检查临床的根底情况〔物理体征和血气等〕；5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源；6、备有随时可重新插管的各种器械；7、吸尽气管内、气囊以上及口咽局部泌物，完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导管吸入充分湿化的氧；8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉挛、喉头水肿的征象。如发生进行性缺氧、高碳酸血症、酸中毒或喉痉挛，对治疗无反响，即重新插管。第二十九页，共44页。拔管的本卷须知1、一般安排在上午拔管；第二十九页，共44页。73有创-无创(高流量〕序贯穿气切换点肺部感染控制窗为切换点pulmonaryinfectioncontrolwindowPICwindow出现“PIC窗〞时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection第三十页，共44页。有创-无创(高流量〕序贯穿气切换点肺部感染控制窗为切换点PI74肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*以下同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的判别方法及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.第三十一页，共44页。肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明75撤机的失败率：5％～15％COPD患者撤机失败率较高影响撤机的病理生理因素：呼吸负荷与呼吸肌做功能力心血管功能状态精神心理因素撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究撤机困难/失败:第三十二页，共44页。撤机的失败率：5％～15％撤机困难/失败:第三十二页，共44761、气道分泌物潴留；2、吸气肌疲劳：〔1〕根底疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；〔2〕心输出量降低；〔3〕低氧血症；〔4〕通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储藏下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。3、有明显的酸碱失衡；4、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧；5、气道阻塞或软化6、发生了新的临床情况。撤机失败的常见原因第三十三页，共44页。1、气道分泌物潴留；撤机失败的常见原因第三十三页，共44页。77呼吸中枢的兴奋性：颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢呼吸肌收缩功能：肌肉疾病〔重症肌无力、周期性麻痹等〕，休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸