慢性阻塞性肺疾病课件-002

NewPhilosophy

aboutDiagnosisandTherapy

ofCOPD

COPD诊治新理念

《2013年GOLD指南》更新版解读

湘雅医院呼吸和危重症医学科肖奇明NewPhilosophy

aboutDiagnosis内容要关注和重视COPD的诊治二.COPD的概念更新三.COPD诊断新理念四.COPD治疗新理念内容要关注和重视COPD的诊治一.要关注和重视COPD的诊治COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。

支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。

发病率高发病率不断增加社会经济负担重一.要关注和重视COPD的诊治COPD主要包括慢性COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因WHO的报告COPD占总死亡的4%WHO的报告COPD是第

4

位的死亡原因

（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。美国COPD的发病状况COPD是第4位的死亡原因美国COPD的发病状况二.COPD的概念更新二.COPD的概念更新GOLD指南在不断更新，目前认为：

COPD是可防可治的进展性疾病GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议2001年GOLD指南2006年后的GOLD指南2001年指南以前不可逆？慢性支气管炎?肺气肿-不可逆

不完全可逆？异常炎症反应气道疾病肺实质疾病

可防可治异常炎症反应小气道疾病(阻塞性细支气管炎）肺实质破坏(肺气肿)

GOLD指南在不断更新，目前认为：

COPD是可防可治的进展

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD),acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwaysandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.ThechronicairflowlimitationcharacteristicofCOPDiscausedbyamixtureofsmallairwaysdisease(obstructivebronchiolitis)andparenchymaldestruction(emphysema),慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防和可治疗的疾病,以持续的气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的增强的慢性炎症反应有关。

COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。1.COPD的定义GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ChronicObstructivePulmo2.COPD的病理ThechiefmanifestationsofCOPDare:chronicbronchitischronicobstructivepulmonaryemphysema.

以往认为：COPD主要的表现是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（2006）GOLD:PathologicalchangescharacteristicofCOPDarefoundintheproximalairways,peripheralairways,lungparenchymaandpulmonaryvasculature.Thesechangesincludechronicinflammation,andstructuralchangesresultingfromrepeatedinjuryandrepair.

COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。

COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变。2.COPD的病理Thechiefmanifesta三.COPD诊断新理念三.COPD诊断新理念1.COPD的临床症状COPD的特征性症状是：每天可不同的（Thatcanbevariablefromday-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。

呼吸困难

COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因

慢性咳嗽COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续、

慢性咳痰常在阵咳后咯少许粘痰。

规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）

考虑流行病学定义的慢性支气管炎。

哮鸣、胸部紧束感

严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.COPD的临床症状COPD的特征性症状是：每天可不同的2.COPD诊断的关键指征40岁以上的患者存在下述任何指征均应考虑COPD,应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指针的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。

呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化).

随运动显著恶化.

持续。

慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。

慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。

危险因素暴露史：

吸烟草（普通当地制烟者）

吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）

职业粉尘和化学物

家族中患COPD的病史2.COPD诊断的关键指征40岁以上的患者3.COPD的肺功能检查

肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、严重程度的评估、判断疾病的进展、判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。尽管呼气峰气流敏感性好，

作为唯一的诊断试验而单独检

测呼气峰气流可能不可靠。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）3.COPD的肺功能检查肺功能是可能气流受限的重症状咳嗽咳痰气短吸烟职业暴露户内或户外污染肺功能4.COPD的诊断è危险因素症状咳嗽咳痰气短吸烟职业暴露户内或户外污染肺功能4①

稳定期(StableCOPD)

指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。②急性加重期(AECOPD)

AnexacerbationofCOPDisanacuteeventcharacterizedbyaworseningofthepatient’srespiratorysymptomsthatisbeyondnormalday-to-dayvariationsandleadstoachangeinmedication.

COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。5.COPD的临床病程分期GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）①稳定期(StableCOPD)5.COPD的临床病程6.COPD的疾病评估

目的：决定疾病的严重性，包括气流受限的严重性、病人的健康状态方面和将来事件（如急性加重、住院、死亡）的危险，以便指导治疗。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）6.COPD的疾病评估目的：决定疾病的严重性，包括COPD的评估方法临床症状的评估

呼吸困难的测定：使用mMRC问卷

COPD评估测试(CAT)肺功能评估急性加重危险因素评估并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等复合法COPD评估其他检查：

肺容量和弥散功能

血氧测定和动脉血气检测

α-1抗胰蛋白酶缺乏筛查

运动测试（6分钟步行试验）

复合评分推荐COPD的评估方法临床症状的评估推荐ModifiedMedicalResearchCouncil

Questionnaire（mMRC）forAssessing

theSeverityofBreathlessness

mMRC问卷表PLEASETICKINTHEBOXTHATAPPLIESTOYOU(ONEBOXONLY)mMRCGrade0:Ionlygetbreathlesswithstrenuousexercise.

□mMRCGrade1:Igetshortofbreathwhenhurryingonthelevel□orwalkingupaslighthill.mMRCGrade2:Iwalkslowerthanpeopleofthesameageonthe□levelbecauseofbreathlessness,orIhavetostopforbreathwhenwalkingonmyownpaceonthelevel.mMRCGrade3:Istopforbreathafterwalkingabout100metersor□afterafewminutesonthelevel.mMRCGrade4.IamtoobreathlesstoleavethehouseorIam□breathlesswhendressingorundressing.ModifiedMedicalResearchCounClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD

COPD气流受限严重程度分级

(BasedonPost-BronchodilatorFEV1)InpatientswithFEV1/FVC<0.70:GOLD1:MildFEV1≥80%predictedGOLD2:Moderate50%≤FEV1<80%predictedGOLD3:Severe30%≤FEV1<50%predictedGOLD4:VerySevereFEV1<30%predictedGLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ClassificationofSeverityofClinicalCOPDQuestionnaire(CCQ)

临床COPD问卷

TheClinicalCOPDQuestionnaireisaself-administeredquestionnairespeciallydevelopedtomeasureclinicalcontrolinpatientswithCOPD.Datesupportthevalidity,reliabilityandresponsivenessofthisshortandeasytoadministerquestionnaire.FurtherresearchisneededtovalidateddiscriminativeperformanceandpracticalimplicationsoftheCCQindetectingexcerbationsindailycare.Basedoncurrentknowledge.

acutof0-1CCQcouldbeconsideredforPatientGroupAandC;aCCQ≥1couldbeconsideredforPatientGroupsBandD.ClinicalCOPDQuestionnaire(CCAssociationBetweenSymptoms,

SpirometricClassification,

andFutureRiskofExacerbations

（Whenassessingrisk,choosethehighestrisk

accordingtoGOLDgradeorexacerbationhistory）气流受限危的

G险OLD分类加重危的险

病

史（C）（D）（A）（B）4321≥210mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

症状（mMRC或CAT分值）AssociationBetweenSymptoms,

COPD2013年指南患者复合评估表分组临床特征GOLD分级发作频率/年mMRCCATA低危，较少症状GOLD1-2≤10-1<10B低危，较多症状GOLD1-2≤1≥2≥10C高危，较少症状GOLD3-4≥20-1<10D高危，较多症状GOLD3-4≥2≥2≥10GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）注：CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分COPD2013年指南患者复合评估表分组临床特征GOLD分级7.

COPD

的鉴别诊断7.COPD的鉴别诊断COPD的鉴别诊断（1）

DiagnosisSuggestiveFeaturesCOPDOnsetinmid-life.Symptomsslowlyprogressive.Historyoftobaccosmokingorexposuretoothertypesofsmoke.AsthmaOnsetearlyinlife(oftenchildhood).Symptomsvarywidelyfromdaytoday.Symptomsworseatnight/earlymorning.Allergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresent.Familyhistoryofasthma.CongestiveHeartFailure

ChestX-rayshowsdilatedheart,pulmonaryedema.Pulmonaryfunctiontestsindicatevolumerestriction,notairflowlimitation.BronchiectasisLargevolumesofpurulentsputum.Commonlyassociatedwithbacterialinfection.ChestX-ray/CTshowsbronchialdilation,bronchialwallthickening.COPD的鉴别诊断（1）DiagnosisCOPD的鉴别诊断（1）

诊断

临床特点提示慢阻肺病

中年起病

症状缓慢进展.

有吸烟和其他种类烟雾暴露史支气管哮喘

起病年龄较早（常儿童起病）

每天症状变化大

夜间或凌晨症状明显.

同时存在过敏、鼻窦炎、和/或湿疹.

有哮喘家族史充血性心力衰竭

X线胸片提示弥漫性肺水肿

肺功能检查示肺容积限制二不是气流受限支气管扩张

大量脓痰

常与普通细菌感染相关X线胸片或CT示支气管扩张、支气管壁增厚COPD的鉴别诊断（1）诊断COPD的鉴别诊断（2）诊断

临床特点提示肺结核

各年龄组均可发病

胸部X线示肺浸润病变

微生物学可肯定

当地结核病高患病率闭塞性细支气管炎

青年起病，不吸烟

可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史

可见于肺移植或骨髓移植术后

呼气相肺CT表明存在低密度区弥散性泛细支气管炎

主要见于亚洲人

大多为男性和肺吸烟者

几乎无一不患慢性鼻窦炎

胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中

央型小结节密影和肺充气过度COPD的鉴别诊断（2）诊断四.COPD治疗新理念四.COPD治疗新理念1.COPD治疗选项戒烟药物治疗

支气管扩张剂——

β2-激动剂、抗胆碱能药物甲基黄嘌呤

支气管扩张剂联合治疗

皮质类固醇吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗

磷酸二酯酶-4抑制剂

其他药物疫苗抗胰蛋白酶镇咳剂血管扩张剂

抗生素

粘液溶解剂麻醉剂其它非药物治疗

康复其他治疗氧疗通气支持

外科治疗——外科肺减容支气管镜肺减容

肺大疱切除肺移植

姑息疗法、临终关怀、医院护理GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.COPD治疗选项戒烟GLOBALSTRATEGYβ2-受体激动剂吸入性长效β2激动剂：作用时间长达12小时以上。福莫特罗和沙美特罗：显著改善FEV1和肺容量、呼吸困难、生活健康质量和急性加重频率(证据A),但是对死亡率和肺功能衰退期无效。沙美特罗

可降低患者住院率(证据B)。茚达特罗(GOLD2013指南增加的内容)对呼吸困难、健康状态和急性加重率有显著效果(证据B)，其安全性与对照剂相似，临床试验中：

吸入茚达特罗后，一显著数目病人(24%vs7%)体会到

咳嗽。β2-受体激动剂吸入性长效β2激动剂：作用时间长达12小时慢性阻塞性肺疾病课件_002慢性阻塞性肺疾病课件_002COPD患者

需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂COPD患者需要长效药物获得全天肺功能改善COPD患者晨间症状明显需要迅速缓解茚达特罗的独特化学结构保证支气管舒张作用持续24小时，是目前唯一作用持续24小时。

茚达特罗的高内在活性是5分钟快速起效的基础，是目前少有的5分钟快速起效的长效β2-受体激动剂

GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD患者

需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂COP

ManagementofStableCOPD

2.稳定期COPD的治疗ManagementofStableCO稳定期COPD治疗的目标减轻症状改善运动耐量

增进健康状态

和阻止疾病进展预防和治疗急性加重

降低死亡率降低危险因素减少症状GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）稳定期COPD治疗的目标减轻症状降低减少症状GLOBALS一.非药物治疗

A.戒烟B.体育活动C.康复D.疫苗二.药物治疗

支气管扩张剂——推荐皮质类固醇和磷酸二酯酶-4抑制剂——推荐三.监测和后续处置

监测疾病进程和并发症的发展

监测药物治疗和其他医疗处置情况

监测疾病急性加重情况

监测并存疾病情况

监测COPD患者的外科处置情况稳定期COPD的处置措施一.非药物治疗稳定期COPD的处置措施COPD患者治疗药物推荐

（GOLD2013更新版）

病人分组推荐的第一选择备用选择其它可能的治疗ASAMA或SABALAMA或LABA或SABA和SAMA茶碱BLAMA或LABALAMA和LABASABA和/或SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA和LABA或LAMA和磷酸二酯酶抑制剂或LABA和磷酸二酯酶抑制剂SABA和/或SAMA茶碱DICS+LABA和/或LAMAICS+LABA和LAMA或ICS+LABA和磷酸二酯酶抑制剂或LAMA和磷酸二酯酶抑制剂羧甲司坦SABA和/或SAMA茶碱GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD患者治疗药物推荐

（GOLD2013更新版）

病人推ManagementofAECOPD

3.COPD急性加重期的治疗ManagementofAECOPD

3.COPD急性急性加重期的治疗目标

TreatmentduringAcuteExacerbationThegoaloftreatmentinCOPDexacerbationsistominimizetheimpactofthecurrentexacerbationandtopreventthedevelopmentofsubsequentexacerbations.最大程度降低当前急性加重的危害，

并预防未来可能发生的病情进展！GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）急性加重期的治疗目标

TreatmentduringCOPD急性加重期的治疗措施

（严重但非威胁生命的急性加重期的处理）1.评估症状的严重程度、血气和胸部影像2.氧疗，获取动脉血气的动态结果3.支气管扩张剂：

增加短效支气管扩张剂的剂量和（或）次数短效β2-激动剂和抗胆碱能药物联合使用计步器或气流雾化器4.加用口服或静脉糖皮质激素5.有感染症状时，考虑抗生素（口服或偶尔静脉制剂）6.严重者考虑无创机械通气7.所有时期：

监测液体平衡和营养状态考虑皮下给予肝素或低分子肝素识别和治疗相关疾病（如心衰、心律失常）密切检测病人情况。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD急性加重期的治疗措施

（严重但非威胁生命的急性加重期1.评估症状、血气、胸片的严重性。2.控制性氧疗：30～60分钟后重复血气分析检查。3.支气管扩张剂：增加剂量或频率

合用β2受体激动剂和抗胆碱能药

使用贮雾器或空气驱动雾化器

如果需要,考虑应用静脉内甲基黄嘌呤类药。4.加用糖皮质激素：口服或静脉给药。疗程：7～10天。5.考虑应用抗菌药物：当有细菌感染的症状时,口服给药,

偶尔静脉给药。疗程：3～7天。6.考虑无创通气，必要时考虑有创通气。7.任何时候，均需：监测液体平衡及营养状态

考虑皮下肝素治疗

识别并治疗相关疾病(如心衰、心律失常)

严密监测患者的病情。

严重AECOPD的治疗1.评估症状、血气、胸片的严重性。严重AECO小结COPD发病率高且不断增长及社会负担过重使我们不得不重视COPD的防治。COPD是可防可治的进展性疾病。40岁以上患者存在呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰，临床应考虑COPD。确立COPD的诊断需要肺功能检查：使用支气管扩张剂后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。5.COPD临床症状的评估推荐使用mMRC问卷和COPD评估测

试(CAT)。6.支气管扩张剂仍是目前治疗COPD的主要药物。小结COPD发病率高且不断增长及社会负担过重使我们不得湘雅呼吸:湖南省哮喘研究中心：

ThankYouforYourAttention!2013年3月19日湘雅呼吸:ThankNewPhilosophy

aboutDiagnosisandTherapy

ofCOPD

COPD诊治新理念

《2013年GOLD指南》更新版解读

湘雅医院呼吸和危重症医学科肖奇明NewPhilosophy

aboutDiagnosis内容要关注和重视COPD的诊治二.COPD的概念更新三.COPD诊断新理念四.COPD治疗新理念内容要关注和重视COPD的诊治一.要关注和重视COPD的诊治COPD主要包括慢性阻塞性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿两种疾病。

支气管哮喘或支气管扩张发展到晚期因为支气管壁结构重构而出现不完全可逆的气流受限时也属于COPD。

发病率高发病率不断增加社会经济负担重一.要关注和重视COPD的诊治COPD主要包括慢性COPD占总死亡的4%大约50%的吸烟者会患COPDCOPD的患病率与年龄和吸烟强烈相关45岁后的患病率随年龄迅速增长2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD,每年COPD可能影响多达6亿人世界银行、世界卫生组织估计:1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第5位，并成为第三大死亡原因WHO的报告COPD占总死亡的4%WHO的报告COPD是第

4

位的死亡原因

（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。1990年，COPD在疾病造成的负担中位居第12位。1985-1995年间，美国因COPD就医的人数从930万上升到1600万。1995年因COPD住院的人数估计为50万，医疗费用估计达到147亿美元。美国COPD的发病状况COPD是第4位的死亡原因美国COPD的发病状况二.COPD的概念更新二.COPD的概念更新GOLD指南在不断更新，目前认为：

COPD是可防可治的进展性疾病GOLD:全球慢性阻塞性肺病防治创议2001年GOLD指南2006年后的GOLD指南2001年指南以前不可逆？慢性支气管炎?肺气肿-不可逆

不完全可逆？异常炎症反应气道疾病肺实质疾病

可防可治异常炎症反应小气道疾病(阻塞性细支气管炎）肺实质破坏(肺气肿)

GOLD指南在不断更新，目前认为：

COPD是可防可治的进展

ChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD),acommonpreventableandtreatabledisease,ischaracterizedbypersistentairflowlimitationthatisusuallyprogressiveandassociatedwithanenhancedchronicinflammatoryresponseintheairwaysandthelungtonoxiousparticlesorgases.Exacerbationsandcomorbiditiescontributetotheoverallseverityinindividualpatients.ThechronicairflowlimitationcharacteristicofCOPDiscausedbyamixtureofsmallairwaysdisease(obstructivebronchiolitis)andparenchymaldestruction(emphysema),慢性阻塞性肺疾病是一种常见的可预防和可治疗的疾病,以持续的气流受限为特征，这种气流受限通常呈进行性发展且与气道和肺对有害颗粒或气体的增强的慢性炎症反应有关。

COPD慢性气流受限的特征是由小气道疾病和肺实质破坏共同引起。1.COPD的定义GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ChronicObstructivePulmo2.COPD的病理ThechiefmanifestationsofCOPDare:chronicbronchitischronicobstructivepulmonaryemphysema.

以往认为：COPD主要的表现是慢性支气管炎和阻塞性肺气肿。（2006）GOLD:PathologicalchangescharacteristicofCOPDarefoundintheproximalairways,peripheralairways,lungparenchymaandpulmonaryvasculature.Thesechangesincludechronicinflammation,andstructuralchangesresultingfromrepeatedinjuryandrepair.

COPD病理改变不但在远、近端气道，还包括肺实质和肺血管。

COPD的病理改变包括慢性炎症以及反复损伤与修复导致的器质性结构改变。2.COPD的病理Thechiefmanifesta三.COPD诊断新理念三.COPD诊断新理念1.COPD的临床症状COPD的特征性症状是：每天可不同的（Thatcanbevariablefromday-to-day.）的慢性进展性呼吸困难、咳嗽和咳痰。

呼吸困难

COPD的主要症状，致残和焦虑的主要原因

慢性咳嗽COPD的首发症状，病初间断发生，继后持续、

慢性咳痰常在阵咳后咯少许粘痰。

规律地咳痰3个月连续2年（缺乏可解释的其他原因）

考虑流行病学定义的慢性支气管炎。

哮鸣、胸部紧束感

严重、极严重者的其他特征：疲劳、消瘦、厌食GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.COPD的临床症状COPD的特征性症状是：每天可不同的2.COPD诊断的关键指征40岁以上的患者存在下述任何指征均应考虑COPD,应行肺功能检查。这些指征本身并不是诊断性的。但是，多个关键指针的存在能增加COPD诊断的可能性。确立COPD的诊断需要肺功能。

呼吸困难，即：进展性(随时间而恶化).

随运动显著恶化.

持续。

慢性咳嗽：可间断发生，也可干咳。

慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD。

危险因素暴露史：

吸烟草（普通当地制烟者）

吸烟雾（家庭烹饪和产热燃料）

职业粉尘和化学物

家族中患COPD的病史2.COPD诊断的关键指征40岁以上的患者3.COPD的肺功能检查

肺功能是可能气流受限的重复性最好和最客观的检测,是判断气流受限的主要客观指标，有助于COPD的诊断、严重程度的评估、判断疾病的进展、判断预后及治疗反应。使用支气管扩张剂后若EV1/FVC<0.70可肯定存在持续气流受限即COPD。尽管呼气峰气流敏感性好，

作为唯一的诊断试验而单独检

测呼气峰气流可能不可靠。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）3.COPD的肺功能检查肺功能是可能气流受限的重症状咳嗽咳痰气短吸烟职业暴露户内或户外污染肺功能4.COPD的诊断è危险因素症状咳嗽咳痰气短吸烟职业暴露户内或户外污染肺功能4①

稳定期(StableCOPD)

指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。②急性加重期(AECOPD)

AnexacerbationofCOPDisanacuteeventcharacterizedbyaworseningofthepatient’srespiratorysymptomsthatisbeyondnormalday-to-dayvariationsandleadstoachangeinmedication.

COPD急性加重是一个以病人的呼吸症状恶化为特征，超出正常的日间变异，导致治疗措施发生改变的急性事件。5.COPD的临床病程分期GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）①稳定期(StableCOPD)5.COPD的临床病程6.COPD的疾病评估

目的：决定疾病的严重性，包括气流受限的严重性、病人的健康状态方面和将来事件（如急性加重、住院、死亡）的危险，以便指导治疗。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）6.COPD的疾病评估目的：决定疾病的严重性，包括COPD的评估方法临床症状的评估

呼吸困难的测定：使用mMRC问卷

COPD评估测试(CAT)肺功能评估急性加重危险因素评估并存疾病的评估：包括心血管疾病、骨骼肌功能失调等复合法COPD评估其他检查：

肺容量和弥散功能

血氧测定和动脉血气检测

α-1抗胰蛋白酶缺乏筛查

运动测试（6分钟步行试验）

复合评分推荐COPD的评估方法临床症状的评估推荐ModifiedMedicalResearchCouncil

Questionnaire（mMRC）forAssessing

theSeverityofBreathlessness

mMRC问卷表PLEASETICKINTHEBOXTHATAPPLIESTOYOU(ONEBOXONLY)mMRCGrade0:Ionlygetbreathlesswithstrenuousexercise.

□mMRCGrade1:Igetshortofbreathwhenhurryingonthelevel□orwalkingupaslighthill.mMRCGrade2:Iwalkslowerthanpeopleofthesameageonthe□levelbecauseofbreathlessness,orIhavetostopforbreathwhenwalkingonmyownpaceonthelevel.mMRCGrade3:Istopforbreathafterwalkingabout100metersor□afterafewminutesonthelevel.mMRCGrade4.IamtoobreathlesstoleavethehouseorIam□breathlesswhendressingorundressing.ModifiedMedicalResearchCounClassificationofSeverityofAirflowLimitationinCOPD

COPD气流受限严重程度分级

(BasedonPost-BronchodilatorFEV1)InpatientswithFEV1/FVC<0.70:GOLD1:MildFEV1≥80%predictedGOLD2:Moderate50%≤FEV1<80%predictedGOLD3:Severe30%≤FEV1<50%predictedGOLD4:VerySevereFEV1<30%predictedGLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）ClassificationofSeverityofClinicalCOPDQuestionnaire(CCQ)

临床COPD问卷

TheClinicalCOPDQuestionnaireisaself-administeredquestionnairespeciallydevelopedtomeasureclinicalcontrolinpatientswithCOPD.Datesupportthevalidity,reliabilityandresponsivenessofthisshortandeasytoadministerquestionnaire.FurtherresearchisneededtovalidateddiscriminativeperformanceandpracticalimplicationsoftheCCQindetectingexcerbationsindailycare.Basedoncurrentknowledge.

acutof0-1CCQcouldbeconsideredforPatientGroupAandC;aCCQ≥1couldbeconsideredforPatientGroupsBandD.ClinicalCOPDQuestionnaire(CCAssociationBetweenSymptoms,

SpirometricClassification,

andFutureRiskofExacerbations

（Whenassessingrisk,choosethehighestrisk

accordingtoGOLDgradeorexacerbationhistory）气流受限危的

G险OLD分类加重危的险

病

史（C）（D）（A）（B）4321≥210mMRC0-1mMRC≥2CAT<10CAT≥10

症状（mMRC或CAT分值）AssociationBetweenSymptoms,

COPD2013年指南患者复合评估表分组临床特征GOLD分级发作频率/年mMRCCATA低危，较少症状GOLD1-2≤10-1<10B低危，较多症状GOLD1-2≤1≥2≥10C高危，较少症状GOLD3-4≥20-1<10D高危，较多症状GOLD3-4≥2≥2≥10GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Updated

2013）注：CAT系COPD评估测试，mMRC系呼吸困难指数评分COPD2013年指南患者复合评估表分组临床特征GOLD分级7.

COPD

的鉴别诊断7.COPD的鉴别诊断COPD的鉴别诊断（1）

DiagnosisSuggestiveFeaturesCOPDOnsetinmid-life.Symptomsslowlyprogressive.Historyoftobaccosmokingorexposuretoothertypesofsmoke.AsthmaOnsetearlyinlife(oftenchildhood).Symptomsvarywidelyfromdaytoday.Symptomsworseatnight/earlymorning.Allergy,rhinitis,and/oreczemaalsopresent.Familyhistoryofasthma.CongestiveHeartFailure

ChestX-rayshowsdilatedheart,pulmonaryedema.Pulmonaryfunctiontestsindicatevolumerestriction,notairflowlimitation.BronchiectasisLargevolumesofpurulentsputum.Commonlyassociatedwithbacterialinfection.ChestX-ray/CTshowsbronchialdilation,bronchialwallthickening.COPD的鉴别诊断（1）DiagnosisCOPD的鉴别诊断（1）

诊断

临床特点提示慢阻肺病

中年起病

症状缓慢进展.

有吸烟和其他种类烟雾暴露史支气管哮喘

起病年龄较早（常儿童起病）

每天症状变化大

夜间或凌晨症状明显.

同时存在过敏、鼻窦炎、和/或湿疹.

有哮喘家族史充血性心力衰竭

X线胸片提示弥漫性肺水肿

肺功能检查示肺容积限制二不是气流受限支气管扩张

大量脓痰

常与普通细菌感染相关X线胸片或CT示支气管扩张、支气管壁增厚COPD的鉴别诊断（1）诊断COPD的鉴别诊断（2）诊断

临床特点提示肺结核

各年龄组均可发病

胸部X线示肺浸润病变

微生物学可肯定

当地结核病高患病率闭塞性细支气管炎

青年起病，不吸烟

可有风湿性关节炎或急性烟雾暴露史

可见于肺移植或骨髓移植术后

呼气相肺CT表明存在低密度区弥散性泛细支气管炎

主要见于亚洲人

大多为男性和肺吸烟者

几乎无一不患慢性鼻窦炎

胸部X线和高分辨CT表明弥散性小叶中

央型小结节密影和肺充气过度COPD的鉴别诊断（2）诊断四.COPD治疗新理念四.COPD治疗新理念1.COPD治疗选项戒烟药物治疗

支气管扩张剂——

β2-激动剂、抗胆碱能药物甲基黄嘌呤

支气管扩张剂联合治疗

皮质类固醇吸入性皮质类固醇/支气管扩张剂治疗

磷酸二酯酶-4抑制剂

其他药物疫苗抗胰蛋白酶镇咳剂血管扩张剂

抗生素

粘液溶解剂麻醉剂其它非药物治疗

康复其他治疗氧疗通气支持

外科治疗——外科肺减容支气管镜肺减容

肺大疱切除肺移植

姑息疗法、临终关怀、医院护理GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）1.COPD治疗选项戒烟GLOBALSTRATEGYβ2-受体激动剂吸入性长效β2激动剂：作用时间长达12小时以上。福莫特罗和沙美特罗：显著改善FEV1和肺容量、呼吸困难、生活健康质量和急性加重频率(证据A),但是对死亡率和肺功能衰退期无效。沙美特罗

可降低患者住院率(证据B)。茚达特罗(GOLD2013指南增加的内容)对呼吸困难、健康状态和急性加重率有显著效果(证据B)，其安全性与对照剂相似，临床试验中：

吸入茚达特罗后，一显著数目病人(24%vs7%)体会到

咳嗽。β2-受体激动剂吸入性长效β2激动剂：作用时间长达12小时慢性阻塞性肺疾病课件_002慢性阻塞性肺疾病课件_002COPD患者

需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂COPD患者需要长效药物获得全天肺功能改善COPD患者晨间症状明显需要迅速缓解茚达特罗的独特化学结构保证支气管舒张作用持续24小时，是目前唯一作用持续24小时。

茚达特罗的高内在活性是5分钟快速起效的基础，是目前少有的5分钟快速起效的长效β2-受体激动剂

GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(UPDATE

2013）COPD患者

需要长效及速效兼顾的支气管舒张剂COP

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