急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症课件

急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症1一、静脉溶栓禁忌症与适应症一、静脉溶栓禁忌症与适应症2rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)1、近3个月有较重的头部外伤或者脑梗塞2、可疑蛛网膜下腔出血3、近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血病史5、颅内有肿瘤、血管畸形、动脉瘤6、近期颅内或者椎管内手术7、血压过高（收缩压≥180mmg或者舒张压≥100mmg8、活动性内出血9、急性出血rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)1、近3个月有较重的头部外伤3rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)10、急性出血倾向包括血小板计数低于100*10911、48小时内接受过肝素治疗，（APTT超过正常范围上限）12、已经口服抗凝剂者（INR﹥1.7或者PT﹥15秒13、血糖﹤2.7mmol/l14、CT提示多脑叶梗塞（低密度区﹥1/3大脑半球rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)10、急性出血倾向包括血小板4rTPA静脉溶栓-相对禁忌症(3h)1、轻型卒中或者症状快速改善的卒中2、妊娠3、癫痫发作后出现的神经功能损害症状4、近两周内进行过大的外科手术或者严重外伤5、近3周内有胃肠或者泌尿系统出血6、近3个月内有心肌梗塞病史rTPA静脉溶栓-相对禁忌症(3h)1、轻型卒中或者症状快速5rTPA静脉溶栓-补充相对禁忌症(3-4.5h)1、年龄﹥80岁2、严重脑梗塞NIHSS﹥25分3、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史说明：3h的禁忌症都是3-4.5小时的禁忌症rTPA静脉溶栓-补充相对禁忌症(3-4.5h)1、年龄﹥66h内尿激酶静脉溶栓的适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现6小时意识清醒或者嗜睡脑CT无明显早期脑梗塞低密度改变患者或者家属签署的知情同意书6h内尿激酶静脉溶栓的适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症76h内尿激酶静脉溶栓的禁忌症同3h的禁忌症6h内尿激酶静脉溶栓的禁忌症同3h的禁忌症8二、静脉溶栓后的监护与处理患者收住重症监护室或者卒中单元定期进行神经功能的检查静脉溶栓术中或者术后2h内，每15分钟进行一次血压及神经功能评估；然后每30分钟一次，持续6小时，以后每小时一次，直到24小时如果出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐或者神经功能恶化，应该立即停药，并进行脑CT的检查如果收缩压≧180mmhg或者舒张压≧100mmhg应该检测血压次数，并给与降压药物鼻饲管、导尿管以及动脉内测压管在病情允许的情况下应该延迟安置溶栓24小时后，给与抗凝或者抗血小板治疗，但是在给与抗血小板治疗前应该复查CT二、静脉溶栓后的监护与处理患者收住重症监护室或者卒中单元9三、特殊情况及其说明三、特殊情况及其说明101、轻型卒中发病3小时内的轻型卒中，有致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，故不应排除这些患者（Ⅰ级推荐A级证据）发病3小时内的轻型卒中，无致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，应权衡收益与风险，目前尚需要更多的研究来确定风险收益比（Ⅱ级推荐C级证据）1、轻型卒中发病3小时内的轻型卒中，有致残可能的患者，静脉使11正在服用抗血小板药物的卒中除非是临床试验，不推荐同时使用rTPA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物（Ⅲ级推荐B级证据）正在使用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐A级证据）;正在使用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐B级证据）;正在服用抗血小板药物的卒中除非是临床试验，不推荐同时使用rT122、伴有颅内微出血的卒中伴有颅内微出血的卒中患者，静脉使用rTPA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rTPA是合理的(Ⅱa级推荐B级证据）2、伴有颅内微出血的卒中伴有颅内微出血的卒中患者，静脉使用r13月经期卒中月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rTPA可能获益，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（Ⅱa级推荐C级证据）对于既往无月经过多史，但是无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rTPA收益大于严重出血的风险，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（Ⅱb级推荐C级证据）若患者近期有月经过多史或者活动性出血，且至严重贫血，在静脉使用rTPA前需联系妇产科医师会诊（Ⅱa级推荐C级证据）对于月经期或者阴道流血的卒中患者，静脉使用rTPA后，至少应该检测阴道流血程度24小时以上（Ⅰ级推荐C级证据）月经期卒中月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rTP14妊娠和产后卒中妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血的风险，可以考虑静脉使用rTPA（Ⅱb级推荐C级证据）产后早期（分娩后小于14天）的卒中患者，其静脉使用rTPA的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理（Ⅰ级推荐C级证据）；妊娠和产后卒中妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子15伴有急性心肌梗塞或者近期（3个月）有心肌梗塞病史的卒中对于并发卒中和急性心肌梗塞的患者，静脉使用rTPA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可以植入支架（Ⅱa级推荐C级证据）对于近3个月内发生心肌梗塞的患者，若既往为非st段抬高性心肌梗塞或者st段抬高性心肌梗塞且累及右壁或者下壁，静脉使用rTPA治疗卒中是合理的（Ⅱa级推荐C级证据），若既往st段抬高性心肌梗塞且累及左前壁时，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据），伴有急性心肌梗塞或者近期（3个月）有心肌梗塞病史的卒中对于并16伴心包炎的卒中对伴有急性心包炎的重度卒中患者，需与心内科医生进行磋商，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据）。对伴有急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rTPA治疗卒中获益尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中患者，静脉使用rTPA会增加颅内出血的风险，因此不推荐使用（Ⅲ级推荐C级证据）伴心包炎的卒中对伴有急性心包炎的重度卒中患者，需与心内科医生17左室血栓的卒中伴有左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据）。对于伴有左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rTPA治疗卒获益尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。伴心内占位的卒中伴有心脏粘液瘤或者乳头状弹力钎维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据）。左室血栓的卒中伴有左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静18伴未破裂颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中存在小或者中等(≦10mm)的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rTPA是合理的，可以推荐使用（Ⅱa级推荐C级证据）。体内存在未破裂巨大动脉瘤卒中患者，静脉使用rTPA的获益和风险尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。体内存在未破裂或者未干预的血管畸形卒中患者，静脉使用rTPA的获益和风险尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重的神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用rTPA治疗卒中（Ⅱb级推荐C级证据）。伴未破裂颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中存在小或者中等(≦1019伴有颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中伴有轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中可能获益（Ⅱa级推荐C级证据）。伴有轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中可能是有害的（Ⅲ级推荐C级证据）。患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的安全性与有效性尚不确定（Ⅱb级推荐C级证据）。若患者预期寿命大于6个月，且无如凝血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌并存的情况，静脉使用rTPA可能会获益轴内肿瘤是指由神经管直接发育而来的脑实质病变，如胶质瘤、神经节细胞瘤、淋巴瘤、转移瘤等轴外肿瘤是指神经组织之外的、包括血管和附属结构病变、错构型的肿瘤如血管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤等。垂体瘤和听神经瘤虽然皆为脑结构，但其在脑实质外，也属于轴外肿瘤伴有颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中伴有轴外颅内肿瘤的卒中患20确诊怀疑主动脉夹层或者头颈部动脉夹层的卒中若确诊或者怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐使用rTPA,且可能是有害的（Ⅲ级推荐C级证据）。若确诊或者怀疑颅外颈部夹层卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中是安全的,可以推荐使用（Ⅱa级推荐C级证据）若确诊或者怀疑颅内动脉夹层卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中获益和出血风险尚不清楚（Ⅱb级推荐C级证据）确诊怀疑主动脉夹层或者头颈部动脉夹层的卒中若确诊或者怀疑主动21四、动脉取栓的适应症与禁忌症下次再学习四、动脉取栓的适应症与禁忌症下次再学习22四、动脉取栓的适应症与禁忌症1、符合静脉溶栓指征的患者，即使是正在考虑行血管内治疗，仍应接受r-tPA静脉溶栓（Ⅰ级推荐，A级证据;同2013版指南）。2、满足以下条件的患者应接受可回收支架血管内治疗(Ⅰ级推荐，A级证据;新推荐)。①卒中前mRS评分为0分或1分;②急性缺血性卒中，发病4.5h内接受了r-tPA静脉溶栓;③脑梗死是由颈内动脉或近端大脑中动脉M1段闭塞引起的;④年龄≥18岁;⑤NIHSS评分≥6分;⑥ASPECTS评分≥6分;⑦能够在发病后6h内开始治疗(股动脉穿刺)。

四、动脉取栓的适应症与禁忌症1、符合静脉溶栓指征的患者，即使23急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症急性缺血性卒中的治疗适应症与禁忌症24一、静脉溶栓禁忌症与适应症一、静脉溶栓禁忌症与适应症25rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)1、近3个月有较重的头部外伤或者脑梗塞2、可疑蛛网膜下腔出血3、近7天内有不易压迫止血部位的动脉穿刺4、既往有颅内出血病史5、颅内有肿瘤、血管畸形、动脉瘤6、近期颅内或者椎管内手术7、血压过高（收缩压≥180mmg或者舒张压≥100mmg8、活动性内出血9、急性出血rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)1、近3个月有较重的头部外伤26rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)10、急性出血倾向包括血小板计数低于100*10911、48小时内接受过肝素治疗，（APTT超过正常范围上限）12、已经口服抗凝剂者（INR﹥1.7或者PT﹥15秒13、血糖﹤2.7mmol/l14、CT提示多脑叶梗塞（低密度区﹥1/3大脑半球rTPA静脉溶栓的禁忌症(3h)10、急性出血倾向包括血小板27rTPA静脉溶栓-相对禁忌症(3h)1、轻型卒中或者症状快速改善的卒中2、妊娠3、癫痫发作后出现的神经功能损害症状4、近两周内进行过大的外科手术或者严重外伤5、近3周内有胃肠或者泌尿系统出血6、近3个月内有心肌梗塞病史rTPA静脉溶栓-相对禁忌症(3h)1、轻型卒中或者症状快速28rTPA静脉溶栓-补充相对禁忌症(3-4.5h)1、年龄﹥80岁2、严重脑梗塞NIHSS﹥25分3、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史说明：3h的禁忌症都是3-4.5小时的禁忌症rTPA静脉溶栓-补充相对禁忌症(3-4.5h)1、年龄﹥296h内尿激酶静脉溶栓的适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现6小时意识清醒或者嗜睡脑CT无明显早期脑梗塞低密度改变患者或者家属签署的知情同意书6h内尿激酶静脉溶栓的适应症有缺血性卒中导致的神经功能缺损症306h内尿激酶静脉溶栓的禁忌症同3h的禁忌症6h内尿激酶静脉溶栓的禁忌症同3h的禁忌症31二、静脉溶栓后的监护与处理患者收住重症监护室或者卒中单元定期进行神经功能的检查静脉溶栓术中或者术后2h内，每15分钟进行一次血压及神经功能评估；然后每30分钟一次，持续6小时，以后每小时一次，直到24小时如果出现严重头痛、高血压、恶心、呕吐或者神经功能恶化，应该立即停药，并进行脑CT的检查如果收缩压≧180mmhg或者舒张压≧100mmhg应该检测血压次数，并给与降压药物鼻饲管、导尿管以及动脉内测压管在病情允许的情况下应该延迟安置溶栓24小时后，给与抗凝或者抗血小板治疗，但是在给与抗血小板治疗前应该复查CT二、静脉溶栓后的监护与处理患者收住重症监护室或者卒中单元32三、特殊情况及其说明三、特殊情况及其说明331、轻型卒中发病3小时内的轻型卒中，有致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，故不应排除这些患者（Ⅰ级推荐A级证据）发病3小时内的轻型卒中，无致残可能的患者，静脉使用rTPA可能获益，应权衡收益与风险，目前尚需要更多的研究来确定风险收益比（Ⅱ级推荐C级证据）1、轻型卒中发病3小时内的轻型卒中，有致残可能的患者，静脉使34正在服用抗血小板药物的卒中除非是临床试验，不推荐同时使用rTPA溶栓和静脉注射抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的抗血小板药物（Ⅲ级推荐B级证据）正在使用单一抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐A级证据）;正在使用双联抗血小板药物的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用（Ⅰ级推荐B级证据）;正在服用抗血小板药物的卒中除非是临床试验，不推荐同时使用rT352、伴有颅内微出血的卒中伴有颅内微出血的卒中患者，静脉使用rTPA不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用rTPA是合理的(Ⅱa级推荐B级证据）2、伴有颅内微出血的卒中伴有颅内微出血的卒中患者，静脉使用r36月经期卒中月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rTPA可能获益，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（Ⅱa级推荐C级证据）对于既往无月经过多史，但是无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用rTPA收益大于严重出血的风险，需要时告知患者，静脉溶栓治疗期间月经量可能会增加（Ⅱb级推荐C级证据）若患者近期有月经过多史或者活动性出血，且至严重贫血，在静脉使用rTPA前需联系妇产科医师会诊（Ⅱa级推荐C级证据）对于月经期或者阴道流血的卒中患者，静脉使用rTPA后，至少应该检测阴道流血程度24小时以上（Ⅰ级推荐C级证据）月经期卒中月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用rTP37妊娠和产后卒中妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫出血的风险，可以考虑静脉使用rTPA（Ⅱb级推荐C级证据）产后早期（分娩后小于14天）的卒中患者，其静脉使用rTPA的安全性及有效性尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理（Ⅰ级推荐C级证据）；妊娠和产后卒中妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子38伴有急性心肌梗塞或者近期（3个月）有心肌梗塞病史的卒中对于并发卒中和急性心肌梗塞的患者，静脉使用rTPA溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可以植入支架（Ⅱa级推荐C级证据）对于近3个月内发生心肌梗塞的患者，若既往为非st段抬高性心肌梗塞或者st段抬高性心肌梗塞且累及右壁或者下壁，静脉使用rTPA治疗卒中是合理的（Ⅱa级推荐C级证据），若既往st段抬高性心肌梗塞且累及左前壁时，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据），伴有急性心肌梗塞或者近期（3个月）有心肌梗塞病史的卒中对于并39伴心包炎的卒中对伴有急性心包炎的重度卒中患者，需与心内科医生进行磋商，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据）。对伴有急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rTPA治疗卒中获益尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。心内膜炎的卒中心内膜炎引起的卒中患者，静脉使用rTPA会增加颅内出血的风险，因此不推荐使用（Ⅲ级推荐C级证据）伴心包炎的卒中对伴有急性心包炎的重度卒中患者，需与心内科医生40左室血栓的卒中伴有左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据）。对于伴有左心室/左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用rTPA治疗卒获益尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。伴心内占位的卒中伴有心脏粘液瘤或者乳头状弹力钎维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用rTPA治疗卒中可能是合理的（Ⅱb级推荐C级证据）。左室血栓的卒中伴有左心室/左心房血栓的致残性重度卒中患者，静41伴未破裂颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中存在小或者中等(≦10mm)的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用rTPA是合理的，可以推荐使用（Ⅱa级推荐C级证据）。体内存在未破裂巨大动脉瘤卒中患者，静脉使用rTPA的获益和风险尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。体内存在未破裂或者未干预的血管畸形卒中患者，静脉使用rTPA的获益和风险尚不明确（Ⅱb级推荐C级证据）。伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重的神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用rTPA治疗卒中（Ⅱb级推荐C级证据）。伴未破裂颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中存在小或者中等(≦1042伴有颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中伴有轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用rTPA治疗卒中可能获益（Ⅱa级推荐C级证据）。伴有轴内颅内肿瘤的卒中