社会保障案例

互有约定用人单位就可以不为职工办理社会保险吗？【案例】1998年4月，刘某等四人应聘到某公司，公司在待遇方面提出如果职工坚持要求办理社会保险的话，从职工工资中每月扣除300元。刘某等觉得还是多拿点工资好，至于办不办社会保险，也没什么关系。于是双方签订了三年的劳动合同，在合同中规定每月工资2000元，对社会保险事宜公司不予负责。1999年12月，劳动保障部门在进行检查中发现该单位没有依法为签订劳动合同的职工办理社会保险，遂对其下达限期整改指令书，要求该公司为刘某等办理参加社会保险手续。该公司则认为，公司不负责社会保险是经双方协商同意，在劳动合同中已明确约定的。后经劳动保障部门工作人员对其宣讲国家有关社会保险的法律法规和政策规定，双方依法修改了合同内容并为刘某等办理了参加社会保险手续。【评析】该案中双方虽然在自愿、协商一致的基础上，签订了劳动合同，但是由于合同中有关社会保险约定的内容违反了国家现行法律、行政法规的规定，从而导致双方合同中约定的部分条款无效，应当依法予以纠正。国家制定了一系列法律法规保障职工依法参加社会保险。《劳动法》明确规定，''用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。〃《社会保险费征缴暂行条例》第四条规定，''缴费单位、缴费个人应当按时足额缴纳社会保险费。〃并且明确规定了缴费单位的义务：向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加社会保险；按月向社会保险经办机构申报应缴纳的社会保险费数额并在规定的期限内缴纳，履行代扣代缴义务等。根据国家法律法规的规定，社会保险是国家强制保险，为职工办理社会保险是用人单位法定义务，因此，刘某所在单位有义务为其办理社会保险。而本案中，双方约定公司不负责为刘某等办理社会保险，虽然是双方在自愿基础上的约定，但是约定内容与法律、法规的规定相抵触，自愿签订并不能改变其违法性质，因此该条款是无效条款，对合同双方没有法律约束力，并且应当依法予以纠正。这个案例给我们以下几点启示：一是用人单位和劳动者在建立劳动关系时应当依法签订劳动合同。合同的依法订立，其一要遵循平等自愿、协商一致的原则；其二合同的内容要合法，不能与国家法律、行政法规的规定相抵触。二是要加强社会保险有关法律法规政策的宣传，提高用人单位和职工依法参加社会保险的自觉意识。三是劳动保障行政部门要进一步加强劳动合同鉴证工作，加强劳动合同管理，促进用人单位和职工之间签订合法有效的劳动合同，维护劳动合同双方当事人的合法权益。波兰：转型国家社会保障改革的一个成功案例自从波兰的养老金支出由1990年占GDP的8.6%增加到1994年占GDP的15.5%之后，关于养老金改革的争论很快便从学术领域延伸到了政策研究层面。财政上的保守派们成功地推行了旨在限制赤字的一系列措施以减少缴费与受益之间的差距，包括取消行业特殊养老金津贴、调整养老金受益的税收政策、调整计算养老金的工资基准以及减少最低保障的受益金额等。这些措施的出台虽然暂时缓解了财政危机，但是却激起了养老金领取者和工会组织的强烈抗议，最终导致前联合政府于1993年彻底垮台。劳动部与财政部之间对改革方案的争论随后几年，在波兰改革模式的选择问题上，波兰劳动部和财政部之间发生了严重分歧：劳动部的观点是在保留现有体系的基础上进行适当改革，但财政部则企图将其转变为完全的积累模式。这两个部之间的争论异常激烈，致使改革进程被推迟了长达18个月之久。最后，终于在1995年秋，由国会批准了副总理和财政部长提出的包括一个强制性积累账户的养老保障体系计划。但是，由于政府转型等诸多因素的阻碍，推迟了改革进程。1996年2月，巴策科夫斯基(Baczkowski)被任命为劳动部部长。他上任后立即召集多名专家着手研究和制定改革方案，但这些方案的内容仅仅是对前面提案进行了某些校正和更新而已，显得过于保守。1997年2月，最终修订稿《多支柱的养老保障体系》在巴策科夫斯基逝世3个月后得以完成并被公布；1997年8月22日，政府通过了改革雇员养老金体系的法令；1997年8月28日，通过了改革养老基金组织与运营制度的法令；1998年10月13日，通过了关于社会保险计划的法令；1998年12月，改革的最终方案得以确立；1998年12月18日，通过了社会保险基金中关于老年人和残疾人的养老保险法令。至此，波兰的社会养老保障制度建设工作暂时告一段落，制度架构基本建立。卓有成效的社会宣传解释工作早在1997年5月国会还在对“多支柱的养老保障体系”提案进行讨论研究的时候，波兰的养老金改革委员会在公众中已经掀起了一场关于养老金改革的宣传讨论热潮。政府非常重视改革宣传的重要性，向全社会解释现存保障体系的不可持续性以及进行改革的必要性，并且还进行了广泛的民意调查，组织了研讨会，设计了改革委员会的会徽，并培训社会保险局和养老保险改革委员会的员工，让他们掌握如何让公众们了解养老保障体系运作的基本原理和技术方法等，建立了专门的网站，针对雇员、工会以及不同的年龄群印发了大量的宣传手册，另外，他们还有效地利用传媒，安排了对改革主要设计者的专门采访。大量的媒体同国会议员、政府官员们一道考察访问了四个已经进行过改革的国家。这些媒体通过先报道养老金改革在其他国家的实践经验和合理合法的改革进程，再解释波兰即将进行的改革方案，使得他们的报道更具有说服力。到1998年底，从几次民意调查中都发现，仅有大约30%的人听说过养老金改革并且能够理解改革后的新方案，约55%的人只听说过但不能理解如何改革，83%的人认为他们并没有充分理解这次改革，而有77%的人想了解更多有关改革的信息。针对以上的调查结果，波兰政府不断加大宣传力度，继续向人民群众大力、深入地解释这次养老金改革的重要性和必要性。于是，波兰政府于1999年3月开始了第二轮的社会宣传工作。这一轮宣传的目的是全面地解释新的养老保障体系。波兰政府第二轮宣传工作主要采取了如下手段：在养老金改革委员会的网站提供下载能够估算养老保险受益的软件，建立一个电话中心，该中心从1999年3月到12月间共处理了200万份调查，通过新闻、现场直播以及传单等手段协助电话中心与新的社会保险机构的宣传工作，约有96%的波兰人收看了四个电视台的现场直播节目，而传单则同每月的电话单一同寄出；由改革委员会对宣传的结果进行追踪，并根据实际情况对宣传的方式方法进行一定的修正；此外，人们获得信息的主要方式其实是通过朋友间的交流、新闻杂志以及私人养老基金所提供的文献，社会保险局作为最后一个获得信息的补充渠道发挥了巨大的作用。养老保险基金管理机构同样也展开了一系列的宣传活动，建立了相应的会见制度，帮助雇主和各类机构团体制定自愿型的养老金“第三支柱”方案，参加了一系列电视和广播节目，出席各种研讨会，通过制作各种图表来帮助社会理解改革方案。总的说来，养老基金管理机构在闪电式销售过程中起到了很大的建设性作用。对波兰“名义账户”制度的一般评价养老保障体系的建立是一个长期的过程，由于波兰的养老保险改革是从1999年1月份才开始的，所以新体系下的养老金支付要从2009年才开始发生，因此，现在对新体系只能从体系结构和开始进行一些评价。由于养老保障体系具有长期性的特征，所以这些评价难免会有一定的局限性和暂时性。波兰改革前的单支柱养老保障体系不具有可持续性，改革后新的养老保障体系比旧体系更具效率，更有持续性的优势，从制度上讲，波兰改革是成功的，这是许多经济学家取得的一个基本共识。首先，增加了雇员对自己养老问题的责任感，减轻了企业的负担。从养老金缴费来说，从过去的雇主单方缴费转变成现在的雇主雇员各承担一半，从而使企业的负担减少了，资金增加了，有利于企业的发展和竞争力的提高。另外，雇员已认识到在新体系下替代率可能会降低，据调查有47%的雇员都希望通过参加企业补充保险计划来对强制性养老保险计划进行补充。但是由于收入的限制，实际参加的人数并不多。其次，激励了雇员缴费，减少了提前退休。由于在新体系下，养老金给付与雇员一生的缴费总额挂钩，为了今后能拿到更多的养老金，雇员们就不再乐意逃费了，也不会愿意提前退休。另外，由于政府对超过退休年龄还继续工作和缴费的雇员会通过增加养老金给付金额的形式予以奖励，因此实际的平均退休年龄增加了。第三，改革后的养老保障体系分散了风险。由于新的养老保障体系中名义账户部分以现收现付为基础，积累账户部分以基金积累为基础，因此从过去单一的劳动市场风险分散到劳动市场和资本市场的共同风险。从而，体系的抗风险能力得以增强，体系的稳定性和持续性也相应得以提高。第四，改革后的养老保障体系更能抵抗政治风险。一方面是因为改革后的体系越来越透明，再分配因素随之减弱；另一方面是因为在新体系下由于待遇水平的升高降低都是在一定的指数挂钩程序下进行的，因此，避免了因待遇水平降低而造成的政治风险。由于任何削减都是因为预期寿命增加、缴费人数减少和经济波动而自动地进行调节，因此不再需要额外的法定程序对其进行修改。第五，养老保险基金成为国内资本市场的稳定因素。即使资本市场很不景气，养老保险基金的1/3都投资于国内证券市场，在很多国外投资者不敢进入的时候，为波兰的证券市场提供了长期性资金，起到了稳定市场的作用。据统计，到2002年11月底养老保险基金的资产总额占华沙证券交易资本总额的26.8%。第六，国民储蓄率提高。提高国民储蓄率（储蓄总额/GDP）是促进经济增长的一个主要手段。波兰养老制度产生的储蓄从1999年起就开始提高了，这是由于第一支柱中现收现付部分产生的余额以及第二、第三支柱中养老基金的投资回报共同作用的结果。显示了这两方面因素对增加储蓄率的影响：在开始时第一支柱中的赤字对储蓄率的增加并无贡献，但随着第一支柱中的储备基金投资于资本市场，预计从2008年起就能发挥增加储蓄的作用；第二、第三支柱中养老金的投资回报将逐年增加，预计到2020年将达到GDP的3%。据有关部门预测，由养老体系产生的储蓄占GDP的比例将从1999年几乎为零增至2020年的5%。第七，强制性的第一、第二支柱能够应对未来老龄化问题。尽管现阶段波兰的老龄化压力并不太大，但据预测，在未来30年内，60岁以上女性和65岁以上男性的总人数与年龄在18到60（65）岁的人数之比将从2000年的24%增加到2030年的41%。而新的养老保障体系实行的个人账户制将有效地避免过去现收现付制的财政压力，能够有效地应对未来的老龄化问题。第八，将名义账户制作为最终向积累制改革的一个过渡，减轻了国家的财政负担。实行名义账户制一方面缓解了旧体系的压力，避免了大量转制成本的发生，节省出更多的资金进行经济发展。如果波兰的养老保障体系改革实行的是完全积累制，其隐性债务将超过其GDP的200%，而实行名义账户制就可有效地避免大量转制成本的发生。参加改革研究的官员学者们估计，在2010年至2012年间，养老保险第一支柱将实现收支平衡。据统计分析，在实行新的养老保障体系后，波兰的养老金支出占GDP的比例将从10.8%降至8.3%，在经济合作发展组织（OECD）国家中，波兰的支出将由走高逐渐过渡到走低的水平；另一方面，实行名义账户制还为向完全积累制方向发展作了铺垫。由于名义账户制提供了一个不必对其个人账户“做实”的“模拟运行”模式，从长期来看，可以使之成为一个最终向“做实账户”的“半积累制”甚至完全积累制过渡的途径。尽管波兰的这次养老金体系改革颇有成效，但也存在一些教训：第一，信息系统的建设没有跟上改革的进程。由于没有及时建立起计算机网络信息系统，先期的管理出现混乱。造成出现这个问题的原因是，由于从1998年12月改革方案的最终确定到1999年1月改革开始实施，时间比较仓促，没有来得及建立好一个完善的信息系统。其次，改革的设计者们低估了改革实施的难度，他们以为只要把最后方案制定下来，改革的设计工作也就完成了。另外，社会保险管理局对此也应负有不可推卸的责任。第二，改革并没有降低缴费率。波兰的缴费率高达45%，在世界各国中名列前茅。本次改革只是从原来的雇主单方缴费改为雇主雇员共同缴费。这虽然使雇员承担起部分缴费的责任，但是总的缴费率却并没有因此降低。而由改革的高转制成本所带来的压力，又使得在新的体系下比过去更难降低缴费率。第三，改革初期不景气的证券市场对养老金的给付造成了很大影响。在新制度下，养老金给付水平与基金在资本市场的运营情况相关，而改革后的几年里，证券市场不景气导致了养老基金的收益率不高，有5个养老保险基金的投资回报率甚至低于银行利率。因此，改革后不景气的证券市场对养老金的给付也造成了一定的负面影响。第四，养老金给付水平的差异性越来越大。现在的养老金给付水平同个人缴费总额挂钩，对那些收入水平低且没有固定工作的雇员和那些在正规劳动市场工作时间不长的人，由于他们的缴费水平很低，长期看必将导致他们的养老金水平偏低。另外，由于女性雇员的退休年龄要比男性雇员早5年，因此女性雇员领取的养老金一般要低于男性雇员。第五，第三支柱没有得到充分发展。第一和第二支柱的替代率比较高，因此抑制了第三支柱的发展。据统计，到2002年5月底，全国只有164个企业补充养老保险计划登记注册。另外，由于第三支柱的运作方式同第一、第二支柱不一样，没有内部监管人，其积累的缴费直接交由基金管理公司或者保险公司进行投资运作，这样，难以避免在运作中出现一些问题，这也在一定程度上阻碍了第三支柱的发展。（作者单位：中国社会科学院拉美研究所）（本文编辑王平）链接：波兰的养老金给付方式当前在波兰存在三种方式可供选择：一是改变现存的DB型现收现付制，使之更加合理化，即在保持制度框架不变的前提下进行一定的改革；二是采取“名义缴费确定制”（下简称“名义账户”制）；三是采取“缴费确定型”（下简称DC型）的积累制，即完全积累制。现收现付制和积累制对波兰来说都不能抵御集合风险，不具有实用性，那么就应该转向选择一个多支柱的养老金体系，使劳动市场和资本市场在整个养老保险体系中具有同等的地位。具体说来，就是将强制性储蓄的一部分继续实行现收现付，而剩下的部分则纳入个人积累账户。这样就使得每一个支柱都具有不同的风险类型，从而整个体系的风险被分散，体系抵抗风险的能力也就相应提高。党的十六大提出的全面建设小康社会的奋斗目标，重点和难点都在农村，特别是贫困落后地区的农村。农村教育是促进农村经济和社会发展的基础，在全面建设小康社会中具有根本性的作用，是农村全面建设小康社会的重要保证。当前，加强农村教育工作，大力发展农村教育具有现实性和紧迫性。近几十年来，我国农村教育事业得到了极大的发展，但是从整体上看农村教育仍然比较薄弱，城乡之间的教育差距还比较大，而且这种差距还有进一步拉大的趋势。农村教育的落后状况虽然有客观原因，但也和我们长期以来对农村教育的发展重视不够有一定关系。教育的迟效性也使得不少地方党政领导更注重经济发展而不是农村教育。经济发展的实践表明，教育是扶贫的最佳手段和根本途径，大力发展教育是减少和改变贫困和地区发展不均衡的关键。农村教育不发展，直接受损害的不仅仅是农民的利益，也必将对全面建设小康社会的奋斗目标顺利实现产生重大影响。因此，国家应把农村教育作为当前最大的扶贫工程和全面建设小康社会的基础工程来抓。我国农村社会和教育发展的现实基础之一是城乡二元结构。由于我国现有的社会和教育发展政策主要是针对城市的，大多数农村人口不可能通过教育进入城市，因此农村教育发展不能套用城市教育发展的模式，应当采取适应农村发展的、和农村经济社会发展紧密结合的整体发展的模式。为适应新世纪农村的发展，促进传统农业社会向现代农业社会的转型，今后农村教育发展应以“建设学习型的农村社会”为长远的发展目标。在这一长远的发展目标之下，还应对农村教育发展的若干具体目标和办学方向进行重新审视。农村教育的模式应从传统的分流教育、早期定向教育转到为学生全面发展奠基的素质教育。在完成九年义务教育的前提下，针对学生发展的实际需要，开设地方课程和校本课程，重视培养学生的素质和能力，为农村劳动力的转移和从事二、三产业打好基础。在坚持“农科教”结合的同时进一步发展符合时代特征的“经科教文”结合。从“三教统筹”发展到依托基础教育，共享各类教育资源，实行“一校多牌、一校多教”，充分利用现有教育资源为全民教育、终身学习服务。义务教育属于公共产品性质，政府应当全部承担办学经费。但是为了义务教育的更快发展，也不应当排除社会资金的进入。鉴于我国穷国办大教育的现实，应当充分运用市场手段来筹集教育资源。建议：一是建立教育政策性银行，通过贷款、投资、担保、补贴、贴现等资金运用方式来保障教育金融业务的顺利开展；二是发行教育彩票，广泛吸收社会资金，将所筹得的资金切块定向用于农村教育；三是以国家投入为基础，建立全国性教育发展基金；四是运用产业政策优惠、税收减免等手段，鼓励社会捐资农村教育等；五是设立教育税用于农村义务教育发展。为进一步解决农村中小学贫困生的就学问题，应建立农村中小学贫困生助学金制度。国家和省级政府应设立专项资金用于资助农村中小学贫困生，建立助学的标准、助学金发放的资格、程序、使用和监督等有关制度；地市县和基层政府、学校也应制定自己的助学措施。从中央到地方建立起资助农村中小学贫困生的助学体系。城镇医疗卫生改革面临的问题目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷,发展前景不容乐观。问题一：在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的,不可能先积累后消费;引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险（保障）制度中引入个人账户。况且，新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分;而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。问题二：现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员,将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这导致如下结果:一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下,无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。问题三：现行医疗保险制度设计及相关配套措施，没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩,不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者,通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制,以至于能够进入该体系的参保者，也无法得到应有的保障。另外,现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果,继续推行下去的难度很大。新型农村合作医疗制度的缺陷在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于2003年出台了新型农村合作医疗制度的改革思路,明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷。问题一：农村居民自愿参加并需要按年度交纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛,以至于最贫困的农村居民,通常也是最需要帮助的人,必然因为缺乏交费能力而无法参加。这与社会（医疗）保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外,自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分,难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。问题二：政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。问题三：保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。问题四：与城镇医疗保障制度设计一样,新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑,以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的,但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。问题五:缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后,以县为单位集中审核、报销。表面看来,统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口,且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高,都值得进一步研究。相关做法也需要进一步商榷近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其他一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力,无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系,实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是:医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品,操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购,试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革，不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱;更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于,针对经济困难群体的医疗救助制度，必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下,只针对部分经济困难群体提供医疗救助,医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后,贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者,而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大,直至制度无法支撑。未来医疗体制的改革方向一、结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位。在所有国家的医疗卫生事业发展过程中,特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是:社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，有限的医疗卫生资源，如何在社会成员之间,以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配?换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择:一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。第一种选择的优点在于便于操作,将医疗卫生需求作为私人消费品,购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性,以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。医疗卫生事业的基本目标定位选择,不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务（广覆盖的）的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长;二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担,减少疾病带来的经济损失,同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力;三是可以大幅度提高居民的生活预期,刺激消费并带动宏观经济的增长。二、必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式。基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾,还有一个原则性问题必须解决:一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效也关系到社会公平问题。选择的惟一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益（增进国民健康的效果）之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节，对不同类型疾病的治疗，对同一类疾病不同人群的治疗,以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家,在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务;第二，在疾病治疗方面,应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务;第三,对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果,但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡;第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务;第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同:大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律,对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的,将保障目标定位为大病,也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式（比如购买商业保险等）可以承担相关费用,这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗,合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上,除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束,以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比,整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。核心问题是强化政府责任基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面:一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。在筹资方面,首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品,提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域,基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看,主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障;二是政府组织实施社会医疗保险计划,对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，政府直接投入可能更加便于组织和管理。在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面，一是要干预医疗卫生服务的地域布局,避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性;二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展,避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一;三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预，是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次,目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构,特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止,多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。对未来医疗卫生体制的设计一、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突,还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题,自然也就不存在了。二、划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面,以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病,为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是,政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录,政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险,鼓励发展自愿性质的商业医疗保险,推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险;也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定,尤其是基本医疗服务包范围（包括药品和诊疗项目）的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些,随着经济增长和政府投入能力的提高,再逐步扩充服务包的内容。三、构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任,为了便于工作上的统一组织与协调,最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系,二者可以采取合一的体制。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合;同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品,至少在现阶段如此。因此,主要靠市场化的方式来提供服务。在这一领域，可以充分引入竞争机制,鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性,还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用,二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构,政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合,可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式;承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。四、全面推进医药分开。按照以上制度设计,在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域,特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例,全面推行医药分开;二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。五、建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主,各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用,而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决。为了尽可能做到财权与事权的统一,财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出;适当调整中央和省级政府的收入比例;中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重;设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地（县）的人口数量，核定各地（县）的基本医疗服务总费用,列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构。为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度,对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。六、新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工,则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构,还有一部分应继续保留其公立机构的性质。七、对有关体制设计可行性的简单分析。对于这样一个“全覆盖”的制度设计，可能的担心来自筹资能力问题。我们认为，从整个国家的经济能力看，这一担心没有根据。在计划经济时期，尽管当时的经济发展水平很低，但通过合理的制度建设,就已经基本上解决了绝大部分城乡居民的卫生防疫和基本医疗保障问题。改革以来,中国的经济实力已经增长了10倍以上，承担全体公民的基本医疗保障,在筹资能力上不应当有问题。从宏观数据来看,目前中国卫生费用总支出占GDP的比重已经超过5%,这种投入水平在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有任何问题的。改革的实质是要进行筹资方式、分配方式和资源运用方式上的调整。说到底，这只是一个政治决策和制度设计问题。无数事实表明，现实生活中不仅存在医疗资源分配的不公平问题,也同时存在医疗资源的浪费、流失及投入效率低下等问题。如果能够通过体制改革解决这些问题，甚至通过更低的投入解决公众的基本健康保障，都是没有问题的。当前农村农民最关注的几个问题十六届五中全会提出了“十一五”经济社会发展的一个主要目标：建设社会主义新农村的历史任务，勾划了美好的前景。按照全会公报的解释，“新农村”是指生产发展、生活宽裕、乡风文明、村容整洁、管理民主。在新农村建设中，农民最关注的问题是什么，最近我们下乡调查，主要有以下方面：一是农民最满意的是惠农政策好。前几年干部下乡，农民围上来是告状，反映的是农民负担重；现有干部下乡，农民围上来是报喜，异口同声说的是党的惠农政策好，如取消农民税，取消农村义务教育学杂费等。夸的是各级领导转变作风，服务农业；议论的是如何发展生产，加强致富奔小康。特别是2005年12月29日，十届全国人大常委会第十九次会议通过了废止农业税条例的决定草案，延续数千年的农业税终于走进了历史博物馆，广大农民反映强烈。有的农民对我说：历史上从来没有听说过和有过不向农民要皇粮的“皇帝”，现在我们遇到了；有的村民说：取消农业税，国家给补贴，这是开天辟地以来没有过的事。过去国家对老百姓政策再优惠，但皇粮国课是不能免的。现在党的政策好，国泰又民安，越干越有劲。二是农民最不满意的是教育收费、医疗收费过高。农民反映教育收费高，主要是高中、大学教育收费高。形成收费高的原因是：近几年相当多的县级高中都经历了大规模的搬迁和改造，有的投资过亿元，大部分靠贷款和政府担保；高中教育招生分计划生、调节生和线下生。计划生约占总数的50%，调节生约占30%，线下生占20%。收费上，计划生学杂费一年上千元，而线下生需要上万元。整个学校收费主要用于还款。同时教育收费过高又限制了农民子女上高中读书的需求。实际上，农村有50%左右的初中生不能升高中，而这些又大多是未成年人。我在麻城市土库村调查17个农户中，当年各种支出86070元中，教育支出23570元，占到27.4%，一户农户一个小孩上大学，一个上高中，仅学费一万元，生活费1。2万元，家庭借债4万元。在我们调查的三河口镇有一户农民家中的两个儿子都在读书，一个读高中，一个读大专，一年的教育支出就是8000多元，而家中的打工收入一年也才2000多元，种地收入200斤麦（家中有1亩地左右）不够吃，另外养蚕收入440多元，这些总收入除去上交税费和日常生活温饱，剩下只有1000多元，所以去年一年他家就借了5000多元。医疗收费过高，占总人口60%的农民只占整个卫生资源不到30%，造成农民小病担着，中病忍着，大病躺着。因病返贫、因病破家的问题突出。据有关调查，农民工中60%的有病。在确立教育优先发展