脑动脉瘤麻醉课件整理

36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。脑动脉瘤麻醉脑动脉瘤麻醉36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。脑动脉瘤麻醉脑动脉瘤麻醉概述脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引起SAH的主要病变。破裂的发生率占48%，术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高均可导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系，同时也与动脉瘤围术期多种并发症（瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失）的严重程度紧密相关。2008年各地历史中考命题更加注重历史与时政的结合，往往以时政作为命题的切入点。这样做，能使学生从中接受思想教育，认识历史学习的重要意义。例1（2008年临沂市中招试题）2008年3月５日是周恩来同志诞辰110周年纪念日。回答下列题目。1．为纪念周恩来总理，某班历史小组要创办一期历史板报。在“烽火中的周恩来”版面中，能选用的素材有（）①南昌起义②秋收起义③西安事变和平解决④重庆谈判Ａ．①②③Ｂ．②③④Ｃ．①③Ｄ．①③④2．在一次国际会议上，周恩来强调“我们的会议应该是求同存异”。下列有关“求同存异”方针的说法，正确的有（）①找出共同点，保留不同意见，达到团结的目的②促进了万隆会议的圆满成功③促进了中国外交事业的发展④后来逐渐发展成为和平共处五项原则Ａ．①②Ｂ．①②③Ｃ．①②④Ｄ．②③解析：本题是组合式选择题，综合性较强。本题以周恩来同志诞辰110周年纪念日作为命题的切入点，所涉及的知识时间跨度较大，综合性较强，主要考查学生对历史基础知识的掌握情况。本题在考查学生知识掌握情况的同时，能够促使学生在脑海中回放一代伟人周恩来的历史功绩，从而自觉向伟人学习，树立正确的人生观、价值观。本题启示我们在平时的学习中，要注重时政材料与历史知识的结合。参考答案：1．Ｄ2．Ｂ例2（2008年福州市中招试题）2008年北京奥运会从图标、火炬的设计到圣火的采集与传递，无不与人类文明有着深厚的渊源。请根据下图结合所学知识，回答下列问题：（1）图一中“舞动的北京”图标设计构思取材于中国书法艺术中的小篆。把小篆作为全国规范文字从哪个朝代开始？（2）图二的北京奥运火炬造型设计灵感来自中国传统的纸卷轴。东汉时期哪位人物为纸的普遍使用作出了重大贡献？（3）北京奥运圣火来自西方文明发源地，西方文明发源地在今天哪个国家？（4）2008年５月11日，奥运火炬圆满完成在福州的传递。请你从福州传统工艺“三宝”中选择一件礼物送给图三的火炬手留作纪念。（５）某中学同学准备在北京奥运会期间组织题为“古代中外文明和平交往”的宣传活动，请你为他们推荐两则素材。解析：本题以与奥运会有关的时政热点作为命题的切入点，通过结合时政来考查相关的历史知识。本题综合性很强，考查的知识点都是主干知识。只要能够准确分析题干的限定条件，正确链接课本知识，此题便能迎刃而解。参考答案：（1）秦朝。（2）蔡伦。（3）希腊。（4）纸伞，角梳，脱胎漆器。（答出一点即可）（５）丝绸之路，阿拉伯数字的传播等。（答案符合题意，言之有理即可）例3（2008年潍坊市中招试题）国家统一和民族团结是全国各族人民的共同愿望。阅读材料，回答问题。材料一“贞观十五年，太宗以文成公主妻之，会礼部尚书、江夏郡王（李）道宗珠婚。持节送公主入蕃。弄赞率其兵次柏海，亲迎于河源。”――《旧唐书》（1）材料一反映了什么历史事件？产生了怎样的影响？材料二右图（2）材料二反映了哪一朝代与西藏地区的关系？为了加强对这一地区的管辖，当时的中央政府采取了哪些措施？材料三2008年3月14日开始，我国西藏、四川、青海等藏族聚居区先后发生了多起打、砸、抢、烧暴乱事件，给人们的生命和财产造成了严重损失。“这起事件完全是由达赖集团有组织、有预谋、精心策划煽动起来的。”几十年来，达赖集团在反动势力和“藏独”分子的支持下，从事了大量的分裂祖国的活动。（3）据材料三和所学知识回答，如何看待达赖集团的这种分裂行为？你认为藏族地区今后继续繁荣进步的保证是什么？解析：本题通过史实说明了统一是历史发展的必然，西藏是中国领土不可分割的一部分。本题通过结合时政材料，教育学生维护国家的统一，是历史赋予我们的不可推卸的责任。材料一、材料二分别反映了唐朝、清朝对西藏的管理。材料三反映了“藏独”分子分裂祖国的行径。本题通过对比，帮助学生形成正确的思想认识，引导学生自觉维护国家统一。第（1）、第（2）问直接考查了历史基础知识。第（3）问是开放性题目，但是所组织的答案必须符合西藏是中国领土不可分割的一部分、维护祖国统一、反对“藏独”这一主题。参考答案：（1）唐太宗把文成公主嫁给松赞干布。松赞干布和文成公主对加强汉藏两族的联系，发展藏族经济作出了很大贡献。（2）清朝。册封达赖；设置驻藏大臣，代表中央政府会同达赖和班禅监理西藏事务，并监督达赖和班禅圆寂后的转世程序。（3）达赖集团制造的拉萨暴力事件是分裂祖国的行为，必定不会得逞。在中央政府的领导下，通过民族区域自治政策，行使民族自治权，大力发展本地经济。听、说、读、写是语文学习的四方面内容，这四个方面应该并重，不应忽视任何一方面的学?。其中，写作是重要方面，也是语文学习的难点。当前语文教学中，语文写作教学的现状并不乐观。在语文各部分内容的学习中，写作一直以来都被认为是最难的部分，学生的写作兴趣不高，写作水平低下。随着新课改的实施，新课标对语文写作教学提出了新的要求。在写作教学中，教师要尊重学生的真实感受，要让学生表达出自己的真情实感，写出学生的真实体验。面对作文教学的现状以及新课标对写作教学提出的挑战，每一位语文教师都陷入了思考当中。作文一名语文教师，在教学时应该如何落实新课标的要求，提高学生的写作能力呢？笔者作为一名初中语文教师，进行了思考和研究，并进行了相关的实践。现结合初中语文写作教学活动，进行以下探讨。一、初中写作教学的现状分析1.写作教学缺乏计划性。写作虽然是语文教学的重要组成部分，但是，写作教学却没有得到应有的重视。在进行写作教学之前，教师没有根据实际情况制定合理的写作教学计划，对于本次写作的目的、要求学生达到的水平等没有进行明确的规定。因此，使得写作教学的盲目性、随意性较强，不能有效的指导学生逐步提高写作能力。由于在写作教学中，常常是对相似的话题进行写作，让学生感到厌烦。在进行写作练习之后，教师也不能针对学生的情况做成合理的指导和评价，毫无针对性，使学生对写作练习也越来越不重视。2.写作教学不能和学生的生活经验相结合。生活是创造的源泉，如果在写作教学中，教师脱离了学生的生活实际，学生就会感到无话可说。在与生活脱节的写作教学中，学生的真情实感不能得到表达，作为不能反映出学生的真实生活。每次学生都是进行文章的生拼硬凑，写出的文章缺乏活力，显得枯燥、无味。3.学生的语文基本功不扎实。语文是学生接触时间最长的一门学科，本应该是学生最熟悉、成绩做好的一门学科。但是，由于语文教学也受到应试教育的影响，语文课堂枯燥无味，学生对语文学习也失去了兴趣。许多学生的语文功底较差。在进行写作时，经常是出现不少的错别字，语句不通顺。4.学生缺乏写作素材的积累，对写作不感兴趣。随着社会的不断发展，在知识不断更新，信息不断丰富的今天，学生们面对越来越多的诱惑，对语文学习的兴趣不高。在平时他们很少看书、读报。他们把更多的时间和精力放在了对潮流的追求之上。虽然在平时他们口中经常会说出一些流行的词语，但是，由于缺乏相关的写作素材，在写作时就不知道从何下手，对写作感到厌烦和畏惧。二、提高初中生写作能力的对策1.激发学生的写作兴趣。兴趣是最好的老师。孔子曾经说过：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”可见，自古以来教育者就重视兴趣在学习中的重要性。教师要提高学生的写作能力，首先要激发学生的写作兴趣。学生写作兴趣的培养，需要教师多下工夫。教师要深入了解学生，从初中生的兴趣入手进行写作题目的拟定，这样，既能够激发学生的写作兴趣，有能够活跃学生的思维，让学生感到有话可说。在给出题目之后，教师要对学生的写作给予必要的指导，让学生能够对题目或者材料进行仔细的分析，抓住中心点。学生完成写作之后，对学生的作品进行评改是教师写作教学中必不可少的一项内容。在传统的评改中，教师完全一人解决，既增加了教师的负担，又不利于学生能力的提高。在新的教育形势之下，教师要积极转变自己的传统教学理念，在作文评改中，教师要敢于放手，让学生参与到评改当中。在这样的评改过程中，学生们都非常积极的参与其中，兴致很高，不仅能够提高评改的效率，而且能够提高评改的质量，让学生在评改的过程中有所收获，逐步提高写作水平。2.增加学生的阅读量，丰富写作素材。阅读是语文学习的另一项重要内容。通过阅读可以丰富学生的知识，拓展学生的视野，阅读是学生增长学生知识的重要途径，也为学生写作能力的提高奠定了基础。但是，现在的学生更喜欢上网、玩手机，他们没有时间去进行课外的阅读。作为一名语文教师，要让学生认识到阅读的重要性。在平时的语文教学中，要多向学生接受课外知识，提高学生的求知欲。同时，教师要给学生做出规定，让他们每天都抽出一些时间进行阅读，并且让学生把看到的好的词句、段落摘抄下来，以便于日后使用。在布置任务之后，教师还要做到对学生的督促和检查，以防学生偷懒懈怠。3.通过多种途径进行写作训练。学生写作能力的提高并不是一朝一夕就能够完成的，需要通过多种途径进行强化练习。进行写作训练也并非要求学生写出完整的作文，教师要做到从点滴做起。（1）在学习课文时，教师可以让学生根据课文进行仿写、改写、续写等，让学生的思维更加敏捷。（2）在平时，教师要让学生坚持写生活日记。对于生活日记的写作形式，教师不必要求过高。可以让学生更加自己的情况做成选择。有话就多说，无话可少写。（3）进行课前演讲训练。教师可以在每堂课的开始五分钟，让学生进行演讲练习。演讲的内容让学生自己选择，在提高学生口头表达能力的同时，积累了写作素材，提高了学生的语言组织能力。在新课改下进行写作教学，教师要转变教学理念，采用新的教学方法和教学模式，让写作教学也有新的改观，从而激活学生的思维，让学生积极参与写作教学活动，提高写作效率。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得1脑动脉瘤麻醉课件整理2脑动脉瘤麻醉课件整理3脑动脉瘤麻醉课件整理4脑动脉瘤麻醉课件整理5麻醉诱导---第一个重要的环节目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤的跨壁压）。动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(ICP)跨壁压↑----通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈药物的选择：依托咪酯：迅速、循环影响小、脑耗氧量↓、脑血流量↓、颅内压↓维库溴铵：无心血管副作用、无组胺释放顺阿曲库胺：无ICP增高芬太尼：降低循环阻力、脑血流↓灌注量↓七氟醚：脑耗氧量↓、颅内压↓麻醉诱导---第一个重要的环节目标：平稳，无呛咳、血压骤升，6最新相关文献报道《右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流动力学的影响》2011年3月第17卷第8期（中华麻醉学）方法：所有的患者均不用麻醉前用药。右美组-15min内静脉泵注浓度4ug/ml的右美1ug/kg。对照组-等容量的生理盐水。之后所有的患者静注2.0mg/kg丙泊酚、0.5ug/kg舒芬太尼和0.9mg/kg罗库溴铵全麻插管，机械通气，维持2.0%七氟烷和6-8mg/（kg.h）丙泊酚，间断静注0.3mg/kg罗库溴铵保持无体动。上头架前1min，静注舒芬太尼0.2ug/kg和利多卡因1.5mg/kg以减轻心血管的反射。结论：有研究显示，右美具有中枢性降压作用，以此推论，诱导前应用可能会加剧血压的下降，而本研究中，不但未发生血压的下降，而且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因，可能为其激动了阻力血管平滑肌的a2受体，进而产生血管收缩作用有关。研究表明：右美可稳定强刺激期间的血流动力学，因此可能具有减少术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂，是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助药。最新相关文献报道《右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管7动脉瘤夹闭前控制性降压

-----第二个重要环节经典预防方法：剥离动脉瘤特别是在接近脑供血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压药物选择：钙离子通道阻滞剂原因：脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流，尤其时缺血后低灌注区的血流量增加明显，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保护作用。动脉瘤夹闭前控制性降压

8相关文献

《尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭手术中的应用研究》2011年2月第24卷临床医学杂志方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选用静脉靶控输注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度5-10ug/kg.min，调节尼卡地平的速度使MAP在60-70mmHg，收缩压在100mmHg，于动脉瘤夹闭后结束降压。结论:尼卡地平不增加脑代谢和颅内压，平稳，不影响心率，复压过程平稳，停药后无反跳和颅内压增高。相关文献

《尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭手9控制性降压不同之处：开颅前降低血压而不是降低颅内压时机：剥离前20min目标：脑血流自动调节限度内（MAP60-70mmHg）以保证足够的脑灌注压（老年、高血压患者2/3)

注意：参考MAP、CVP及实际出血量，适当输血输液，夹闭后停用降压药，适当快速补充血容量，高血压-高容量-血液稀释疗法，使血压回升至术前水平，有利于扩开闭合的脑血管，改善脑血流，提高氧供，便于术野止血或脑功能的恢复，避免脑血管痉挛而至的脑组织局灶性神经损伤、意识障碍甚至死亡。控制性降压不同之处：开颅前降低血压而不是降低颅内压10麻醉维持管理要点

体位及呼吸道的管理麻醉脑灌注的维护术中颅内压控制策略降低脑代谢措施药物脑保护的再认识术中监测措施的实施神经外科围手术期补液的特殊性动脉瘤破裂时麻醉处理苏醒期的管理麻醉维持管理要点体位及呼吸道的管理11体位及呼吸道的管理体位

头抬高15-30度有利于静脉回流，防止缺氧引起的ICP升高和脑水肿的发生。呼吸道管理1避免发生呼吸道梗阻、CO2蓄积和低氧血症2维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛体位及呼吸道的管理体位12麻醉与脑灌注的维护

危害——缺血缺氧术中组织低灌注的主要原因：CPP=MAP-ICP1低血压麻醉诱导期低血压麻醉插管后低血压维护合理的CPP≥70mmHg2高颅压控制ICP,尤其是在切开硬脑膜前3术中组织的牵拉拉力＜30mmHg，＜15min4脑血管的痉挛或堵塞钙离子通道阻滞剂麻醉与脑灌注的维护

危害——缺血缺氧13术中颅内压控制的策略颅内压（ICP)颅内高压ICP＞15mmHg任何致使颅内容量增高的因素均可增加ICP血容量的增加脑组织的水肿

细胞的毒性血管的源性术中颅内压控制的策略颅内压（ICP)14术中颅内压的控制策略策略：1.控制插管反应：利多卡因1-2mg/kg2.高颅内压不能吸入高浓度的吸入麻醉药≤1.0MAC

增加CBF

引起脑血流对CO2反应性的降低使脑自我调节功能减弱

术中颅内压的控制策略15术中颅内压的控制策略3.脱水治疗渗透性利尿—甘露醇剂量：0.5-1.0g/kg。增大剂量可延长作用时间，但不会更有效的降低颅内压速度：10-30min快速滴注引起血管扩张，增加脑血流和升高颅内压，降低血压所有的病均使用心功能较差者慎用4.皮质激素：地塞米松（抗炎最强、首选）、较“强化可的松”大30倍，钠潴留甚微。早应用，术前用。10-20mg/次。术中颅内压的控制策略3.脱水治疗渗透性利尿—甘露醇16术中颅内压的控制策略5.过度通气脑血流的调节

血液—代谢偶联机制调节因素：PaCO2（主要）PaO2自身调节神经源性调节术中颅内压的控制策略5.过度通气17术中颅内压的控制策略是紧急处理高颅内压的主要措施控制在30mmHg左右

过低---脑血管收缩，可致脑组织灌注不足最好监测SVO2进行评价SVO2＜50%，提示低灌注，有脑缺血的可能对CO2张力反应受损时效果差效果短（4h），4h后CBF恢复至90%。术中颅内压的控制策略是紧急处理高颅内压的主要措施182010年7月医学信息报《神经外科手术麻醉管理要点》中指出:轻度的过度通气维持PaCO2在30-35mmHg时降低ICP最明显，而低于25mmHg时可能发生脑缺氧。脑动脉瘤麻醉课件整理19降低术中脑代谢的措施脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖

葡萄糖→丙酮酸→三羧酸循环→ATP↓

乳酸→大量的H+，少量的ATP降低术中脑代谢的措施脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖20降低术中脑代谢的措施CMR的影响因素1.脑功能状态睡眠↓昏迷↓↓癫痫↑↑2.麻醉药氯胺酮、N2O↑丙泊酚↓

EEG等电位时，麻醉药↑CMR不进一步的降低3.温度下降1℃，CMR下降6%EEG等电位时，温度↓CMR进一步的降低降低术中脑代谢的措施CMR的影响因素21降低术中脑代谢的措施措施：1.控制适当的麻醉深度减少脑组织的电生理活动BIS2.合理的应用麻醉药巴比妥类药、丙泊酚、依托咪酯3.亚低温状态全身的亚低温：中心温度34-35℃

局部的亚低温：冷盐水冲洗术野降低术中脑代谢的措施措施：22药物脑保护的再认识机制：降低CMRO2减少兴奋性毒性的损害抑制兴奋性神经的传递激活信号内的级联通道保护性基因表达增加清除自由基药物脑保护的再认识机制：23药物脑保护的再认识吸入性麻醉药异氟醚、七氟醚、地氟醚来源于动物实验预处理、后处理都有效吸入浓度＜1.5MAC

缺乏临床的实验研究结果术后认知功能障碍是否有关？药物脑保护的再认识吸入性麻醉药24药物脑保护的再认识静脉麻醉药硫苯妥钠、丙泊酚依托咪酯（CMR↓、但抑制NO合成酶、NO合成↓，加重脑缺血）氯胺酮（CBF、CMRO2↑)芬太尼药物脑保护的再认识静脉麻醉药25药物脑保护注意事项：低渗----脑水肿高血糖----脑缺血过度换气---血管痉挛利多卡因、亚低温、血液稀释降低脑耗氧药物脑保护注意事项：26监测措施1.有创动脉压桡动脉、足背动脉2.中心静脉CVP锁骨下静脉（首选）3.持续的PetCO2

不能等同于PaCO2监测4.BIS值了解脑电活动5.血气分析SVO2反映CO的变化评估全身氧供与氧耗之间的平衡确定输血指征＜50%(65%-85%)SVO2＞65%氧储备适当SVO235%-50%氧储备不足监测措施1.有创动脉压桡动脉、27神经外科围手术期补液的特殊性补液特点：1.病人常有意识障碍，禁食禁水，呕吐频繁，食欲不振，往往引起体液的紊乱。2.颅内压增高、脑水肿常见。输液时必须考虑此点来确定输液量、质、速度，稍有不慎就可引起致命的脑疝。3.血脑屏障是脑组织特有的特殊功能，除了对水、电解质进入脑细胞有影响外，对脑组织酸碱平衡也有影响，必须纠正。4.全麻过度换气易造成呼吸性碱中毒。5.异常的排泄包括呕吐输液时也要考虑。神经外科围手术期补液的特殊性补液特点：28神经外科围手术期补液的特殊性输液种类、输液量和输液方法种类：BBS、0.9%生理盐水、甘露醇补充基础需要量，术前累计丢失量，在此基础上，要考虑麻醉引起的体液的变化，术野的蒸发及生理不显性失水，失血及第三间隙体液的丢失，全麻引起血管扩张、血容量相对不足。因此，在麻醉开始阶段应常规输注500ml的平衡盐液，术野的蒸发及不显性失水量，一般手术可按3-4ml/（kg.h），中等手术5-6ml/（kg.h），特大手术7-8ml/（kg.h）。对于少量及中等度失血，单纯用晶体液即可。大量失血，晶胶红悬。对于第三间隙体液的丢失，脑手术一般为6ml/kg，宜选用BBS.神经外科围手术期补液的特殊性输液种类、输液量和输液方法29脑动脉瘤液体管理不要片面的强调限制液体及电解质诱导前需补充血容量动脉瘤夹闭前控制液体输注量，避免颅内压升高，维持合理的脑松弛，一旦瘤体永久性的夹闭，增加输液量以达到液体轻度正平衡，中等度的增加血压，防止术后脑血管痉挛。术前禁食、术中利尿药的应用，使患者体液丢失过多，电解质紊乱，血气分析监测补充晶体液为主。文献报道，羟乙基淀粉用量＞500ml时可以出现抗凝血作用（相对禁忌）。生理需要量、失血量和尿量-----CVP监测下维持最佳HCT30%。脑动脉瘤液体管理不要片面的强调限制液体及电解质30术中动脉瘤破裂麻醉处理

控制病情，MAP降至40-50mmHg，便于及时阻断供血动脉或暴露瘤颈部进行夹闭。阻断供血动脉后，要随即提高血压至正常水平，以增加侧支循环血流；也可压迫同侧颈动脉3min，减少失血。如出血量大出现低血压，应快速静脉输入全血、血制品或胶体，维持血容量。术中动脉瘤破裂麻醉处理

控制病情，MAP降至40-50mmH31苏醒期的管理1维持循环稳定，控制刺激性的高颅压利喜定、艾洛2避免呛咳和躁动预先镇痛NSAIDS、曲马多麻醉后期先停吸入麻醉药利多卡因气管表麻镇静下吸痰丙泊酚和右美3呼吸功能的恢复拮抗肌松药芬太尼通气功能血气分析苏醒期的管理1维持循环稳定，控制刺激性的高颅压32总结麻醉诱导要平稳，围手术期积极预防动脉瘤破裂，保持稳定的血流动力学参数，适当的控制颅内压，加强脑保护和维持机体内环境稳定是手术成功的关键。总结麻醉诱导要平稳，围手术期积极预防动脉瘤破裂，保持33

谢谢！谢谢！3426、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭

27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰

28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子

29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇

30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华谢谢！3526、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。脑动脉瘤麻醉脑动脉瘤麻醉36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得到。--拿破仑。37、不要生气要争气，不要看破要突破，不要嫉妒要欣赏，不要托延要积极，不要心动要行动。38、勤奋，机会，乐观是成功的三要素。(注意：传统观念认为勤奋和机会是成功的要素，但是经过统计学和成功人士的分析得出，乐观是成功的第三要素。39、没有不老的誓言，没有不变的承诺，踏上旅途，义无反顾。40、对时间的价值没有没有深切认识的人，决不会坚韧勤勉。脑动脉瘤麻醉脑动脉瘤麻醉概述脑动脉瘤是脑动脉的局限性异常扩大，是引起SAH的主要病变。破裂的发生率占48%，术中动脉瘤破裂出血、脑血管痉挛、颅内压增高均可导致不良后果。手术治疗的效果与麻醉处理是否得当有直接关系，同时也与动脉瘤围术期多种并发症（瘤破裂、脑缺血和神经功能丧失）的严重程度紧密相关。2008年各地历史中考命题更加注重历史与时政的结合，往往以时政作为命题的切入点。这样做，能使学生从中接受思想教育，认识历史学习的重要意义。例1（2008年临沂市中招试题）2008年3月５日是周恩来同志诞辰110周年纪念日。回答下列题目。1．为纪念周恩来总理，某班历史小组要创办一期历史板报。在“烽火中的周恩来”版面中，能选用的素材有（）①南昌起义②秋收起义③西安事变和平解决④重庆谈判Ａ．①②③Ｂ．②③④Ｃ．①③Ｄ．①③④2．在一次国际会议上，周恩来强调“我们的会议应该是求同存异”。下列有关“求同存异”方针的说法，正确的有（）①找出共同点，保留不同意见，达到团结的目的②促进了万隆会议的圆满成功③促进了中国外交事业的发展④后来逐渐发展成为和平共处五项原则Ａ．①②Ｂ．①②③Ｃ．①②④Ｄ．②③解析：本题是组合式选择题，综合性较强。本题以周恩来同志诞辰110周年纪念日作为命题的切入点，所涉及的知识时间跨度较大，综合性较强，主要考查学生对历史基础知识的掌握情况。本题在考查学生知识掌握情况的同时，能够促使学生在脑海中回放一代伟人周恩来的历史功绩，从而自觉向伟人学习，树立正确的人生观、价值观。本题启示我们在平时的学习中，要注重时政材料与历史知识的结合。参考答案：1．Ｄ2．Ｂ例2（2008年福州市中招试题）2008年北京奥运会从图标、火炬的设计到圣火的采集与传递，无不与人类文明有着深厚的渊源。请根据下图结合所学知识，回答下列问题：（1）图一中“舞动的北京”图标设计构思取材于中国书法艺术中的小篆。把小篆作为全国规范文字从哪个朝代开始？（2）图二的北京奥运火炬造型设计灵感来自中国传统的纸卷轴。东汉时期哪位人物为纸的普遍使用作出了重大贡献？（3）北京奥运圣火来自西方文明发源地，西方文明发源地在今天哪个国家？（4）2008年５月11日，奥运火炬圆满完成在福州的传递。请你从福州传统工艺“三宝”中选择一件礼物送给图三的火炬手留作纪念。（５）某中学同学准备在北京奥运会期间组织题为“古代中外文明和平交往”的宣传活动，请你为他们推荐两则素材。解析：本题以与奥运会有关的时政热点作为命题的切入点，通过结合时政来考查相关的历史知识。本题综合性很强，考查的知识点都是主干知识。只要能够准确分析题干的限定条件，正确链接课本知识，此题便能迎刃而解。参考答案：（1）秦朝。（2）蔡伦。（3）希腊。（4）纸伞，角梳，脱胎漆器。（答出一点即可）（５）丝绸之路，阿拉伯数字的传播等。（答案符合题意，言之有理即可）例3（2008年潍坊市中招试题）国家统一和民族团结是全国各族人民的共同愿望。阅读材料，回答问题。材料一“贞观十五年，太宗以文成公主妻之，会礼部尚书、江夏郡王（李）道宗珠婚。持节送公主入蕃。弄赞率其兵次柏海，亲迎于河源。”――《旧唐书》（1）材料一反映了什么历史事件？产生了怎样的影响？材料二右图（2）材料二反映了哪一朝代与西藏地区的关系？为了加强对这一地区的管辖，当时的中央政府采取了哪些措施？材料三2008年3月14日开始，我国西藏、四川、青海等藏族聚居区先后发生了多起打、砸、抢、烧暴乱事件，给人们的生命和财产造成了严重损失。“这起事件完全是由达赖集团有组织、有预谋、精心策划煽动起来的。”几十年来，达赖集团在反动势力和“藏独”分子的支持下，从事了大量的分裂祖国的活动。（3）据材料三和所学知识回答，如何看待达赖集团的这种分裂行为？你认为藏族地区今后继续繁荣进步的保证是什么？解析：本题通过史实说明了统一是历史发展的必然，西藏是中国领土不可分割的一部分。本题通过结合时政材料，教育学生维护国家的统一，是历史赋予我们的不可推卸的责任。材料一、材料二分别反映了唐朝、清朝对西藏的管理。材料三反映了“藏独”分子分裂祖国的行径。本题通过对比，帮助学生形成正确的思想认识，引导学生自觉维护国家统一。第（1）、第（2）问直接考查了历史基础知识。第（3）问是开放性题目，但是所组织的答案必须符合西藏是中国领土不可分割的一部分、维护祖国统一、反对“藏独”这一主题。参考答案：（1）唐太宗把文成公主嫁给松赞干布。松赞干布和文成公主对加强汉藏两族的联系，发展藏族经济作出了很大贡献。（2）清朝。册封达赖；设置驻藏大臣，代表中央政府会同达赖和班禅监理西藏事务，并监督达赖和班禅圆寂后的转世程序。（3）达赖集团制造的拉萨暴力事件是分裂祖国的行为，必定不会得逞。在中央政府的领导下，通过民族区域自治政策，行使民族自治权，大力发展本地经济。听、说、读、写是语文学习的四方面内容，这四个方面应该并重，不应忽视任何一方面的学?。其中，写作是重要方面，也是语文学习的难点。当前语文教学中，语文写作教学的现状并不乐观。在语文各部分内容的学习中，写作一直以来都被认为是最难的部分，学生的写作兴趣不高，写作水平低下。随着新课改的实施，新课标对语文写作教学提出了新的要求。在写作教学中，教师要尊重学生的真实感受，要让学生表达出自己的真情实感，写出学生的真实体验。面对作文教学的现状以及新课标对写作教学提出的挑战，每一位语文教师都陷入了思考当中。作文一名语文教师，在教学时应该如何落实新课标的要求，提高学生的写作能力呢？笔者作为一名初中语文教师，进行了思考和研究，并进行了相关的实践。现结合初中语文写作教学活动，进行以下探讨。一、初中写作教学的现状分析1.写作教学缺乏计划性。写作虽然是语文教学的重要组成部分，但是，写作教学却没有得到应有的重视。在进行写作教学之前，教师没有根据实际情况制定合理的写作教学计划，对于本次写作的目的、要求学生达到的水平等没有进行明确的规定。因此，使得写作教学的盲目性、随意性较强，不能有效的指导学生逐步提高写作能力。由于在写作教学中，常常是对相似的话题进行写作，让学生感到厌烦。在进行写作练习之后，教师也不能针对学生的情况做成合理的指导和评价，毫无针对性，使学生对写作练习也越来越不重视。2.写作教学不能和学生的生活经验相结合。生活是创造的源泉，如果在写作教学中，教师脱离了学生的生活实际，学生就会感到无话可说。在与生活脱节的写作教学中，学生的真情实感不能得到表达，作为不能反映出学生的真实生活。每次学生都是进行文章的生拼硬凑，写出的文章缺乏活力，显得枯燥、无味。3.学生的语文基本功不扎实。语文是学生接触时间最长的一门学科，本应该是学生最熟悉、成绩做好的一门学科。但是，由于语文教学也受到应试教育的影响，语文课堂枯燥无味，学生对语文学习也失去了兴趣。许多学生的语文功底较差。在进行写作时，经常是出现不少的错别字，语句不通顺。4.学生缺乏写作素材的积累，对写作不感兴趣。随着社会的不断发展，在知识不断更新，信息不断丰富的今天，学生们面对越来越多的诱惑，对语文学习的兴趣不高。在平时他们很少看书、读报。他们把更多的时间和精力放在了对潮流的追求之上。虽然在平时他们口中经常会说出一些流行的词语，但是，由于缺乏相关的写作素材，在写作时就不知道从何下手，对写作感到厌烦和畏惧。二、提高初中生写作能力的对策1.激发学生的写作兴趣。兴趣是最好的老师。孔子曾经说过：“知之者不如好之者，好之者不如乐之者。”可见，自古以来教育者就重视兴趣在学习中的重要性。教师要提高学生的写作能力，首先要激发学生的写作兴趣。学生写作兴趣的培养，需要教师多下工夫。教师要深入了解学生，从初中生的兴趣入手进行写作题目的拟定，这样，既能够激发学生的写作兴趣，有能够活跃学生的思维，让学生感到有话可说。在给出题目之后，教师要对学生的写作给予必要的指导，让学生能够对题目或者材料进行仔细的分析，抓住中心点。学生完成写作之后，对学生的作品进行评改是教师写作教学中必不可少的一项内容。在传统的评改中，教师完全一人解决，既增加了教师的负担，又不利于学生能力的提高。在新的教育形势之下，教师要积极转变自己的传统教学理念，在作文评改中，教师要敢于放手，让学生参与到评改当中。在这样的评改过程中，学生们都非常积极的参与其中，兴致很高，不仅能够提高评改的效率，而且能够提高评改的质量，让学生在评改的过程中有所收获，逐步提高写作水平。2.增加学生的阅读量，丰富写作素材。阅读是语文学习的另一项重要内容。通过阅读可以丰富学生的知识，拓展学生的视野，阅读是学生增长学生知识的重要途径，也为学生写作能力的提高奠定了基础。但是，现在的学生更喜欢上网、玩手机，他们没有时间去进行课外的阅读。作为一名语文教师，要让学生认识到阅读的重要性。在平时的语文教学中，要多向学生接受课外知识，提高学生的求知欲。同时，教师要给学生做出规定，让他们每天都抽出一些时间进行阅读，并且让学生把看到的好的词句、段落摘抄下来，以便于日后使用。在布置任务之后，教师还要做到对学生的督促和检查，以防学生偷懒懈怠。3.通过多种途径进行写作训练。学生写作能力的提高并不是一朝一夕就能够完成的，需要通过多种途径进行强化练习。进行写作训练也并非要求学生写出完整的作文，教师要做到从点滴做起。（1）在学习课文时，教师可以让学生根据课文进行仿写、改写、续写等，让学生的思维更加敏捷。（2）在平时，教师要让学生坚持写生活日记。对于生活日记的写作形式，教师不必要求过高。可以让学生更加自己的情况做成选择。有话就多说，无话可少写。（3）进行课前演讲训练。教师可以在每堂课的开始五分钟，让学生进行演讲练习。演讲的内容让学生自己选择，在提高学生口头表达能力的同时，积累了写作素材，提高了学生的语言组织能力。在新课改下进行写作教学，教师要转变教学理念，采用新的教学方法和教学模式，让写作教学也有新的改观，从而激活学生的思维，让学生积极参与写作教学活动，提高写作效率。36、“不可能”这个字(法语是一个字)，只在愚人的字典中找得36脑动脉瘤麻醉课件整理37脑动脉瘤麻醉课件整理38脑动脉瘤麻醉课件整理39脑动脉瘤麻醉课件整理40麻醉诱导---第一个重要的环节目标：平稳，无呛咳、血压骤升，确保最佳的脑灌注压（药物），防止脑血管痉挛（低血压）和瘤体破裂出血（动脉瘤的跨壁压）。动脉瘤的跨壁压（CPP）=平均动脉压（MAP)-颅内压(ICP)跨壁压↑----通气不足、过度通气、颅内压升降波动剧烈药物的选择：依托咪酯：迅速、循环影响小、脑耗氧量↓、脑血流量↓、颅内压↓维库溴铵：无心血管副作用、无组胺释放顺阿曲库胺：无ICP增高芬太尼：降低循环阻力、脑血流↓灌注量↓七氟醚：脑耗氧量↓、颅内压↓麻醉诱导---第一个重要的环节目标：平稳，无呛咳、血压骤升，41最新相关文献报道《右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管和安置头架时血流动力学的影响》2011年3月第17卷第8期（中华麻醉学）方法：所有的患者均不用麻醉前用药。右美组-15min内静脉泵注浓度4ug/ml的右美1ug/kg。对照组-等容量的生理盐水。之后所有的患者静注2.0mg/kg丙泊酚、0.5ug/kg舒芬太尼和0.9mg/kg罗库溴铵全麻插管，机械通气，维持2.0%七氟烷和6-8mg/（kg.h）丙泊酚，间断静注0.3mg/kg罗库溴铵保持无体动。上头架前1min，静注舒芬太尼0.2ug/kg和利多卡因1.5mg/kg以减轻心血管的反射。结论：有研究显示，右美具有中枢性降压作用，以此推论，诱导前应用可能会加剧血压的下降，而本研究中，不但未发生血压的下降，而且明显减轻了诱导期低血压的程度。究其原因，可能为其激动了阻力血管平滑肌的a2受体，进而产生血管收缩作用有关。研究表明：右美可稳定强刺激期间的血流动力学，因此可能具有减少术中脑水肿、颅内高压和瘤体破裂，是脑动脉瘤手术良好的麻醉辅助药。最新相关文献报道《右美托咪定对脑动脉瘤手术全麻诱导、气管插管42动脉瘤夹闭前控制性降压

-----第二个重要环节经典预防方法：剥离动脉瘤特别是在接近脑供血动脉前和夹闭瘤壁时实施控制性降压药物选择：钙离子通道阻滞剂原因：脑血管平滑肌对钙离子通道阻滞剂非常敏感，较小的剂量即可减少或阻断钙离子内流，尤其时缺血后低灌注区的血流量增加明显，从而改善微循环，防止脑细胞坏死，具有脑保护作用。动脉瘤夹闭前控制性降压

43相关文献

《尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭手术中的应用研究》2011年2月第24卷临床医学杂志方法：于开颅后剪开脑膜前实施控制性降压，选用静脉靶控输注0.01-0.02%尼卡地平，初始速度5-10ug/kg.min，调节尼卡地平的速度使MAP在60-70mmHg，收缩压在100mmHg，于动脉瘤夹闭后结束降压。结论:尼卡地平不增加脑代谢和颅内压，平稳，不影响心率，复压过程平稳，停药后无反跳和颅内压增高。相关文献

《尼卡地平靶控输注控制性降压在脑动脉瘤夹闭手44控制性降压不同之处：开颅前降低血压而不是降低颅内压时机：剥离前20min目标：脑血流自动调节限度内（MAP60-70mmHg）以保证足够的脑灌注压（老年、高血压患者2/3)

注意：参考MAP、CVP及实际出血量，适当输血输液，夹闭后停用降压药，适当快速补充血容量，高血压-高容量-血液稀释疗法，使血压回升至术前水平，有利于扩开闭合的脑血管，改善脑血流，提高氧供，便于术野止血或脑功能的恢复，避免脑血管痉挛而至的脑组织局灶性神经损伤、意识障碍甚至死亡。控制性降压不同之处：开颅前降低血压而不是降低颅内压45麻醉维持管理要点

体位及呼吸道的管理麻醉脑灌注的维护术中颅内压控制策略降低脑代谢措施药物脑保护的再认识术中监测措施的实施神经外科围手术期补液的特殊性动脉瘤破裂时麻醉处理苏醒期的管理麻醉维持管理要点体位及呼吸道的管理46体位及呼吸道的管理体位

头抬高15-30度有利于静脉回流，防止缺氧引起的ICP升高和脑水肿的发生。呼吸道管理1避免发生呼吸道梗阻、CO2蓄积和低氧血症2维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛体位及呼吸道的管理体位47麻醉与脑灌注的维护

危害——缺血缺氧术中组织低灌注的主要原因：CPP=MAP-ICP1低血压麻醉诱导期低血压麻醉插管后低血压维护合理的CPP≥70mmHg2高颅压控制ICP,尤其是在切开硬脑膜前3术中组织的牵拉拉力＜30mmHg，＜15min4脑血管的痉挛或堵塞钙离子通道阻滞剂麻醉与脑灌注的维护

危害——缺血缺氧48术中颅内压控制的策略颅内压（ICP)颅内高压ICP＞15mmHg任何致使颅内容量增高的因素均可增加ICP血容量的增加脑组织的水肿

细胞的毒性血管的源性术中颅内压控制的策略颅内压（ICP)49术中颅内压的控制策略策略：1.控制插管反应：利多卡因1-2mg/kg2.高颅内压不能吸入高浓度的吸入麻醉药≤1.0MAC

增加CBF

引起脑血流对CO2反应性的降低使脑自我调节功能减弱

术中颅内压的控制策略50术中颅内压的控制策略3.脱水治疗渗透性利尿—甘露醇剂量：0.5-1.0g/kg。增大剂量可延长作用时间，但不会更有效的降低颅内压速度：10-30min快速滴注引起血管扩张，增加脑血流和升高颅内压，降低血压所有的病均使用心功能较差者慎用4.皮质激素：地塞米松（抗炎最强、首选）、较“强化可的松”大30倍，钠潴留甚微。早应用，术前用。10-20mg/次。术中颅内压的控制策略3.脱水治疗渗透性利尿—甘露醇51术中颅内压的控制策略5.过度通气脑血流的调节

血液—代谢偶联机制调节因素：PaCO2（主要）PaO2自身调节神经源性调节术中颅内压的控制策略5.过度通气52术中颅内压的控制策略是紧急处理高颅内压的主要措施控制在30mmHg左右

过低---脑血管收缩，可致脑组织灌注不足最好监测SVO2进行评价SVO2＜50%，提示低灌注，有脑缺血的可能对CO2张力反应受损时效果差效果短（4h），4h后CBF恢复至90%。术中颅内压的控制策略是紧急处理高颅内压的主要措施532010年7月医学信息报《神经外科手术麻醉管理要点》中指出:轻度的过度通气维持PaCO2在30-35mmHg时降低ICP最明显，而低于25mmHg时可能发生脑缺氧。脑动脉瘤麻醉课件整理54降低术中脑代谢的措施脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖

葡萄糖→丙酮酸→三羧酸循环→ATP↓

乳酸→大量的H+，少量的ATP降低术中脑代谢的措施脑组织的能量供应的主要物质是葡萄糖55降低术中脑代谢的措施CMR的影响因素1.脑功能状态睡眠↓昏迷↓↓癫痫↑↑2.麻醉药氯胺酮、N2O↑丙泊酚↓

EEG等电位时，麻醉药↑CMR不进一步的降低3.温度下降1℃，CMR下降6%EEG等电位时，温度↓CMR进一步的降低降低术中脑代谢的措施CMR的影响因素56降低术中脑代谢的措施措施：1.控制适当的麻醉深度减少脑组织的电生理活动BIS2.合理的应用麻醉药巴比妥类药、丙泊酚、依托咪酯3.亚低温状态全身的亚低温：中心温度34-35℃

局部的亚低温：冷盐水冲洗术野降低术中脑代谢的措施措施：57药物脑保护的再认识机制：降低CMRO2减少兴奋性毒性的损害抑制兴奋性神经的传递激活信号内的级联通道保护性基因表达增加清除自由基药物脑保护的再认识机制：58药物脑保护的再认识吸入性麻醉药异氟醚、七氟醚、地氟醚来源于动物实验预处理、