保险行业深度研究报告：健康医疗行业如何与保险行业相契合

保险行业深度研究报告：健康医疗行业如何与保险行业相契合一、

从保险行业角度看打通健康医疗产业链、以服务赋能产品的重要性（一）健康险近年来快速发展，市场竞争加剧健康险快速稳健发展，整体增速远高于寿险。2020

年行业人身险保费规模

3.3

万亿，同

比+7.5%，其中健康险

8173

亿，同比+15.7%。虽然寿险体量在人身险中起绝对主导地

位，但健康险在过去

9

年间增速一直都远高于寿险，复合增速为

32%（剔除

2013-2017

护理险），且增长稳定性大于寿险。占比持续提升，过去

10

年间每

5

年提升

10

个百分

点左右：从

2010

年的

6%到

2015

年的

15%，再到

2020

年的

25%。近年来高增速放缓、竞争加剧，上市险企增速不及行业。健康险增速（剔除护理险）在

2016

年突破

40%以后逐渐放缓回落——从行业趋势和平安长期健康险趋势上均可看出

（平安发展高价值长期健康险较早且战略稳定）。2020

年由于疫情、行业政策变化、渠

道变化等一系列原因，行业健康险增速回落至

15.7%。并且从

2018

年开始，以平安为

代表的上市险企健康险增速已有不及行业增速的迹象，这与中小保险公司开始大举进入

长期健康险赛道，市场竞争加剧有关。四家上市险企寿险公司健康险占行业健康险比重

从

2015

年的

48%下降到了

2020

年的

41.2%。健康险分类与内涵。根据

2019

年

11

月发布的《健康管理办法》定义，健康险是指由保

险公司对被保险人因健康原因或者医疗医护行为的发生给付保险金的保险，主要包括疾

病保险、医疗保险、护理保险、失能收入保险以及医疗意外保险。各险种定义如下：1）疾病保险：发生保险合同约定的疾病时，为被保险人提供保障的保险；2）医疗保险：按照保险合同约定为被保险人的医疗、康复等提供保障的保险；3）失能收入损失保险：以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付

保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险；4）护理保险：按照保险合同约定为被保险人日常生活能力障碍引发护理需要提供保障

的保险；5）医疗意外保险：按照保险合同约定发生不能归责于医疗机构、医护人员责任的医疗

损害，为被保险人提供保障的保险。重疾险占主导地位，医疗险逐渐崛起，其他险种尚处初阶。国内健康险市场中，疾病保

险由来已久，1994

年开始就有额外给付型的定期重疾险出现。到现在重疾险仍在健康险

中占据主导地位，8000

亿左右的健康险保费中，有三分之二以上的保费为疾病保险，主

要为长期重疾险。作为具有时间价值的长期险，既能为保险公司贡献较大规模的保费，

又有较高的价值率，足够厚的利润来满足股东和渠道方利益，还能真实的满足消费者对

于保障和储蓄（特别是返还型重疾）的需求。在健康险中，排位第二的是医疗险。随着

2015

年百万医疗险的兴起，医疗险在近年间

快速发展，占比在三分之一左右。百万医疗凭借高保额、低费率、形态简单易理解和有

效的渠道传播（主要为互联网），正中大众消费者需求，从

2016

年

10

亿左右的规模发

展到

2020

年

500

亿以上的规模。艾瑞咨询预计百万医疗险市场将在未来几年还将每年

保持

25%-40%的增速，到

2025

年全市场保费规模将达到

2010

亿元。而健康险种中的其他险种如失能收入保险、护理险则发展相对较缓，在整体健康险保费

中占比不到

1%。寿险公司主导、财产险和专业健康险公司近年持续发力。我国保险公司不能兼业经营人

身险业务和财产险业务，但获批的财产险公司可以经营属于人身险范畴的短期健康险和

意外伤害险业务。所以在国内经营健康险业务有三类主体：寿险公司、专业健康险公司

和财产险公司。2020

年行业短期健康险保费规模达

2800

亿元，占整体健康险保费近

35%。寿险公司凭借其绝对的渠道优势和长期险经营能力，主要经营长期健康险业务。近年来

也积极参与短期健康险业务，一般是是团险渠道的主力产品，也是个险渠道的获客产品。

人身险公司（包括寿险和健康险公司）占据健康险绝大部分份额，2019

为

88%，主要

是由于其发展健康险已久，拥有绝对的渠道优势以及其可以经营规模贡献大的长期险。财产险公司只能经营短期健康险业务，在近年车险业务承压背景下，积极参与健康险赛

道，扩宽业务线，加强多元化经营是大势所趋。财产险公司健康险增速迅猛，2020

年财

产险公司短期健康险业务收入

1114

亿元，同比+32.6%，占财险公司收入比重和全部健

康险保费收入比重分别达到

8.2%和

13.9%，且份额还在快速上升中，已经成为财险公司

第一个非车“千亿险种”。专业健康险公司多为保险集团旗下子公司（主导，头部两家为人保健康和平安健康）或医药产业相关股东设立，试图在专业健康险领域垂直深耕。目前全市场共有专业健康险

公司

7

家，2020

年市场规模为

593.9

亿元（不含和谐健康），在行业健康险中规模占比

较小，不到

10%。其中规模前

2

分别为人保健康和平安健康：2020

年人保健康保费收

入

322.6

亿元（同比增速+43.9%），占据专业健康险公司半壁江山，达

54.3%；平安健

康保费收入

92.8

亿元（同比+51.0%），市占率

15.6%。2020

年昆仑健康业务实现高速

增长，保费增长

149%达到

84.2

亿元，市场份额提升至

14.2%，超越太保健康（前太保

安联健康）。太保健康（前太保安联健康）保费

67.5

亿元（同比+44.4%），市占率

11.4%，下降到市场第四的位置。复星联合健康（市占率

4.1%）和瑞华健康（市占率

0.4%），规模相对较小。（二）重疾、医疗之辩：医疗险地位逐渐上升，配套的健康服务重要性凸显1、重疾险开发初心：确诊重疾后的收入补偿世界上第一个重疾险产品是

1983

年南非外科医生

Dr.

MariusBarnar南非

Crusade人寿保

险公司合作开发。当时

Dr.

MariusBarnar有感于治愈的肺癌病人因治疗费用花光积蓄，

陷入无法生活的窘境最后死亡。重疾险的开发初心是：改善罹患重疾病人的财务困境，

主要作用是收入补偿。重疾险发展到今天，迭代出更多的形态和被赋予更多功能。目前国内重疾的主要保障疾

病或死亡风险，形态一般为：发生约定的疾病时，赔偿约定的保险金额；或者发生死亡

时，赔偿约定的保险金额，二者共用保额，谁先发生合同终止，所以目前主流的重疾险

保障的对象是疾病或者死亡。近年来也有一些中小保险公司将重疾功能做的更加纯粹和极致，只保障疾病风险，将死

亡风险剔除，这样的形态对于消费者而言更加具有性价比，但对于保险公司而言风险加

剧，因为互斥的疾病保障和死亡保障对于保险公司而言是一种风险分散。另外还有将储蓄功能嵌入重疾险，将重疾险和两全险组合，这种称为返还型重疾险。在

一定保障期内发生了疾病或死亡风险则按约定赔偿。没有发生如上风险，到期则可领取

满期金。这种形态的重疾险满足了一些客户的偏好，认为没有发生疾病或死亡风险可以

退回保费，表面上看比其他类型重疾险“划算”（实际上并不划算）。重疾发展到今天，除了收入补偿外，人们赋予了其更多的功能，比如很多时候人们购买

重疾险的目的是担心发生重病之后没有足够的钱治疗，需要用重疾赔偿金支付医疗费用，

实际上治疗费用一般也会由医疗险覆盖。所以现在的重疾险很多时候被认为与医疗险功

能重合和互补，人们也往往对重疾和医疗险概念模糊。医疗险更加直面客户问题和解决方案，与健康医疗服务更加贴近。随着

2015

年百万医

疗险的横空出世，中端医疗险凭借高保额、低费率、形态简单易理解和有效的渠道传播

（主要为互联网），正中大众消费者需求，被人们熟知和欢迎。人们最开始常常会混淆

重疾险和医疗险，重疾险是发生风险事故后赔付固定金额，而医疗险则是发生风险事故

后在一定条件下报销治疗费用。重疾险本质较为简单，发生了风险事故后赔偿固定金额，几乎为一锤子买卖，无上下产

业链。医疗险更加直面客户问题和解决方案，与重疾险定额赔付的方式不同，医疗险的

赔付方式为治疗和医药费用实报实销。这会与医院方产生紧密对接，不同的治疗方案、

治疗药物等都会对赔付产生较大影响，保险公司有机会整合产业链，在这些流程中参与

控费，提高盈利性。2、医疗险地位上升，未来空间和盈利潜力更大随着百万医疗将医疗险带入大众视线更为被熟知，重疾险赔付金用于疾病治疗的功能将

一定程度被弱化，因为医疗险在治疗费用赔付功能方面定位更加清晰强化，更加直面用

户需求和解决方案。而重疾险作为治疗费用赔付的功能有理赔金额与实际治疗需求不匹

配、保额难以抵抗通胀等不确定性。重大疾病的治疗费用相比收入补偿对于人们来说更

为首要，医疗险的地位将高于重疾险。从国外成熟保险市场来看医疗险是健康险中的主

导险种，而重疾险较为小众，这与国外医疗体制有关。但如上文所述，重疾险作为具有时间价值的长期险，既能为保险公司贡献较大规模的保

费，又有较高的价值率，足够厚的利润来满足股东和渠道方利益，还能真实的满足消费

者对于保障和储蓄（特别是返还型重疾）的需求。另外，目前医疗险多为一年期以下的

短期险，因为经验数据、医疗通胀等问题设计为长期险难度和经营风险较大（虽然国内

已有

20

年期医疗险），不能解决消费者长期和终身保障的问题（消费者随着健康状况

变化或年龄增长，面临价格上涨和无法购买的问题），而重疾险可以设计为长期和终身。

所以这也意味着重疾险还将长期在国内市场占据重要地位。随着医疗险的普及，老龄化进程加快，经济水平提升催生居民更高质量的健康医疗需求，

我们更看好医疗险的发展和盈利空间，其赔付特征更能与健医疗产业链相结合，从而降

本增效，做出附加价值，提高盈利性。（三）竞争激烈、形态加速迭代，突破性的创新和服务将成为新的竞争点1、健康险同质化严重，形态加速迭代处于殆尽边缘当前无论是重疾险还是医疗险都面临着同质化问题，产品很容易被跟进和复制，每家各

公司产品形态并没有本质区别。近年来随着市场竞争越发激烈，主要的竞争形式之一为

加速产品形态迭代。重疾险主要是在疾病种类、赔付次数以及赔付比例上做变形迭代设

计。医疗险升级迭代较为局限于免赔额和最高保障额度方面。随着健康险形态不断优化迭代更新，增加功能点，产品形态会变得更加复杂，对于消费

者来说理解难度会加大，而且边际体验好感度将逐渐减弱。我们认为健康险产品形态的

迭代正在处于殆尽边缘，但各公司依然保持着较大的同质化。这时候需要更加创新和个

性化的方式来跨维度竞争，健康医疗管理服务就是可以发展和突破的一种。头部险企拥

的资源、产业链整合能力等方面的优势将使其在未来竞争中更可能获胜。2、保险产品高度依赖渠道且触点低频，健康医疗服务提供解决方案保险产品相对一般商品较为特殊，产品是无形的，感知度较差。客户购买产品后再接触

一般发生在理赔时，保险公司筛选的客户一般为健康群体，且大多数客户在保险期间内

都处于健康状态，这就决定了保险公司与客户的互动很低频，有的消费型产品销售后甚

至不再与客户互动。从而导致客户对保险服务的认可度一般，客户品牌忠诚度和粘性不

足。保险产品是典型的非刚需产品，需求需要被挖掘和被激发，所以销售高度依赖于代理人

渠道，上市险企近

90%的业务都来源于代理人渠道。一般保险公司面临渠道建设成本和

管理成本较高的问题。上文所述，在居民收入提升，人口加速老龄化，慢病管理被重视

的背景下，健康医疗管理服务对于国民的需求相对于保险产品更加显性，而且可以更加

高频的接触和服务客户，如果这方面体系建立成熟和具备优势后，反过来还可以为保险

产品引流。重疾和医疗均可作为健康医疗服务的载体，医疗险更加有利于打通医院、医药等产业链。3、健康险盈利空间缩减，降本控费和增加盈利点是关键短期来看，随着竞争加剧，健康险形态迭代加快——保障范围和功能点增加、价格下降，

健康险的盈利性已经在收窄。中小保险公司经营健康险定价较为激进，相同形态长期重

疾险产品价格与上市公司一般相差在

20%以上，相应地，其新业务价值率也与头部公司

相差较大，盈利性较差。而大型公司面临中小保险高性价比产品（保障更加全面，价格

更低）的竞争，也开始在形态和价格上让利于消费者，这势必会造成价值率下降，盈利

空间缩减。以平安人寿主力产品“平安福”系列举例：平安福这两年呈下降趋势，平安福

20

较平安福

19II降价

2%左右，平安福

21

较平安福

20

降价

5%左右，而保障功能却在

升级，包括增加疾病种类、赔付次数、提高轻症保额等。另外从长期来看，长期健康险面临着疾病发生率提升、医疗通胀、利率下行等潜在影响

盈利性的因素。对于短期健康险，盈利性比长期健康险差，2019

年财产险行业经营健康

险的综合成本率超过

100%，行业整体承保出现亏损。2020

年健康险原保险赔付支出为

2921

亿元，同比增长

24.2%，高于其他保费收入同比

增长率。而除了

2016

年外，健康险赔付率始终高于整体人身险赔付率，且两者缺口有

扩大趋势。截至

2020

年末，健康险赔付率

35.7%，比整体人身险赔付率高

14.8

个百分

点。保险前端风控调整，后期赔付压力凸显。健康险市场竞争程度加强，各险企在实际竞争

操作中不断放宽投保条件，导致承保期间赔付上升，险企面临较大的赔付压力。中信保

诚在

2018

年对行业中小保险公司的健康险赔付情况进行了调查，发现整体的拒赔率和

经过融通协商的赔付率均在大幅上升，赔付压力挤压中小健康险公司的生存空间。加之

市场价格竞争激烈，保险企业为稳定健康险销售队伍而一定程度调高佣金率，费用不断

攀升也导致健康险行业整体利润水平被压缩。医疗险赔付方面，医药、医疗器械、诊疗等费用上涨是保险公司亟需应对的难题。根据国内

CPI统计口径计算，医疗保健

CPI维持在较高的水平，剔除

2019

年末

猪肉蔬果价格影响，预计医疗保健

CPI增幅领先于整体经济

CPI。医疗费用的大幅提升，

保险免赔额作用削弱，赔付压力进一步加深。在健康险盈利空间被挤压缩减的情况下，降本控费和增加赢利点是保险公司发展和经营

健康险的关键，而将保险产品与健康医疗服务相结合，既可以降本控费又可以增加赢利

点。二、

从健康医疗行业角度看其如何与保险行业相契合（一）经济、社会发展推动医疗健康相关行业发展至新的阶段老龄化加速带来健康风险递增，医疗需求向肿瘤治疗、慢病管理倾斜。自

20

世纪

90

年

代以来，我国老龄化趋势明显加快，65

岁及以上人口从

1990

年的

6299

万增加到

2019

年的的

17603

万，占比从

5.57%快速上升到

12.6%。根据国际老龄化的定义：65

岁以上

人口占比达到

7%为人口老龄化，占比达到

14%即为深度老龄化，中国老龄化程度已经

向深度老龄化阶段逼近。2050

年，中国老龄化将达到峰值，65

岁以上人口将接近

3.8

亿，

如果以

60

岁及以上作为划定老年人口的标准，中国的老年人口数量将会更多，到

2050

年时将有接近

5

亿老年人。随着我国经济社会发展和卫生健康服务水平的不断提高，居民人均预期寿命不断增长，

慢性病患者生存期的不断延长，加之人口老龄化、城镇化、工业化进程加快和行为危险

因素流行对慢性病发病的影响，我国慢性病患者基数在不断扩大。2019

年我国因慢性病

导致的死亡占总死亡

88.5%，其中心脑血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为

80.7%。2019

年医疗健康支出总额的

69.6%用于治疗和管理慢性病，且该比例预计到

2030

年将进一步增至

84.4%。另外，我国恶性肿瘤发病率也随着生存环境改变、年龄增

长而上升。人口结构转变、恶性肿瘤、慢病发生率提高以及居民健康管理意识提高将对创新药、医

疗健康管理服务产生旺盛需求。人均可支配收入提高，可选医疗服务消费需求增长强劲。随着人均可支配收入的稳定增

长，我国居民对医疗卫生领域的需求逐步提升，其中医疗服务需求增长明显。过去传统

医疗产业为单一的救治模式，局限于有病治病。在医疗科技手段越来越发达，疾病越来

越早的被发现，以及人均可支配收入提升消费升级下，人们追求更高质量的治疗和保健

效果，不仅要治病，还要“治未病、防未然”。可选医疗消费如体检、口腔、眼科、医美

等赛道兴起，高速增长。另外传统治疗领域也向药效更好，伤害性更小的创新药领域倾

斜。（二）我国呈明显的“未富先老”特征，商业保险既发挥储蓄功能又发挥风险分散功能我国正处于人口加速老龄化阶段，预计未来二十年我国老龄人口平均增速都将快于世界

平均增速，2000-2019

年我国

65

岁以上老年人口占比从

7％上升至

12.6％，预计

2022

年

超过

14％，由老龄化社会进入深度老龄化社会。这一过程仅用

22

年，远快于最早进入

老龄社会的法国（140

年）和瑞典（85

年），也快于美国（72

年）。发达国家老龄化通

常发生在高收入阶段，进入深度老龄化社会时人均

GDP多在

3

万美元以上，而我国进

入时人均

GDP只能达到

1

万元美元左右。我国社会呈明显的“未富先老”特征。应对老龄化，需要完善养老体系，增强对财富的储蓄。我国公共养老体系未来不足以应

对加速严重老龄化带来的养老负担，商业保险既能发挥储蓄功能又能发挥风险分散的功

能，提高商业保险地位是应对老龄化非常重要的举措。（三）人口红利减退，经济降速利率下行，保险资金与医疗健康投资高度匹配经济降速，利率下行，保险投资端面临压力。改革开放来，中国经济高速增长。随着老

龄化加速、人口红利减退，我国经济进入新常态，GDP从高速增长放缓至中高速增长，

长期来看利率呈下行趋势。这将对保险行业经营逻辑造成较大挑战，利差收益缩减，行

业盈利性减弱。行业需要对投资端资产配置做出改变来应对收益率下行趋势，海外国家

寿险行业在应对利率下行是经验有提高权益资产和海外资产配置等策略。我国目前也在

推动促进保险行业扩大股权投资领域及提高权益投资比例。近来，保险资金开展财务性

股权投资行业的限制被放开，权益资产投资比例上限提升至

45%。医疗行业盈利性提升，投资资金与险资高度匹配。保险资金过去投资重仓的行业主要为

低估值、高分红的银行和地产等行业。随着人口老龄化，未来是医疗健康行业的黄金十

年，蕴含巨大商机。近年来，医疗保健行业

ROE水平与银行、地产的距离在缩减，医

药行业龙头

ROE更是远高于银行龙头。医疗健康等行业投资资金规模大、期限长，是

典型的重资产行业。保险与医疗健康行业具有先天的合作优势，保险资金作为长期资金，

在利率下行环境中面临很大的资产配置压力，正好与医疗健康行业相匹配，两者具有深

度融合的基础。从国际经验和国内实践看，很多保险公司均多方位且深入参与到医疗健

康产业链中。我国医疗健康产业面临着以公立医院为主、医疗信息化程度较低、健康产业小而分散等

问题，现在也到了产业升级阶段，向分级诊疗、医疗数据共享等方向发展。保险资金等

长期优质资金进入将为行业带来新的血液，一同融合升级。政策方面，近年来也鼓励社

会资本参与养老、医疗领域，2017

年中央经济会议提出鼓励社会资本进入医疗领域。随

后一系列相关政策出台，激活了医疗健康领域投资活力。三、

资源整合、业务协同是保险+健康管理实现价值闭环的关键在健康险盈利空间被挤压缩减的情况下，降本控费、增加赢利点和扩展获客通道是保险

公司发展和经营健康险的关键，而将保险产品与健康医疗服务相结合，既可以降本控费

又可以增加赢利点。我国医疗保障服务支付方主要为社会保险，而随着人口结构变化和

老龄化程度加深，商业保险支付地位的提升是必然。商业保险参与和融合医疗健康产业

既是支付地位提升的条件又是结果。海外健康险模式在布局医疗健康业务方面已经有较为完善的模式和深厚的经验，。美国

健康险行业由团体医疗险主导，以联合健康为代表的健康险公司在管理式医疗+保险方

面的发展和商业模式值得我们借鉴。但也要认识到我国与美国健康险公司发展条件和背

景不尽相同：1）美国巨头健康险保险公司的壁垒在于在其拥有的医疗健康资源，而保险和健康计划

只是作为连接客户的媒介和支付工具。如联合健康在发展初期的赛道就是医疗健康领域，

致力于通过建立联合健康的医疗保健系统，有效整合最佳医疗照护实践规范与提高患者

健康。四十多年来深耕医疗健康产业链，并购整合多方医疗资源。2）美国的医疗保障体制奉行自由化、市场化，商业保险公司能深度参与医疗健康产业

链，主导美国医疗体系，是美国医疗费用支出的主要支付方，占比达

35%以上。与海外健康险公司发展历程和背景不同，我国最初是以保险的储蓄和赔付功能发展为核

心，在医疗健康资源和数据等基础设施方面专业能力欠缺。美国健康险公司模式的本质

是“服务+保险”，而我国的发展则是“保险+服务”；与美国市场化、自由化的医疗制度不

同，我国医疗保障体系主要由公共部门掌握和主导，商业保险公司参与医疗保障体系和

产业链程度较浅，在市场、制度和监管制约下，难以复制和看齐。但海外的管理式医疗

思路值得我国医疗健康服务发展借鉴：整合打通上下资源、打破数据信息孤岛、前置健

康管理变被动为主动以控本降费、增加盈利点，从而实现价值闭环。目前我国保险+健

康管理发展还是初级阶段，产品服务设计模式还在探索，融合程度不高，产品服务相对隔离，这与资源整合、业务协同能力尚未成熟有关，这些能力都需要重资产和长时间的

投入。（一）保险+PBM模式，整合上下游资源控费降本获得价差药品福利管理

PBM（PharmacyBenefitManagement）诞生于

20

世纪

60

年代的美国，是

医疗服务市场中的一种专业化第三方服务（athird-partyadministrator,TPA），最初被应

用于控制医疗费用支出。PBM企业是介于患者、医院、药房、制药商和保险公司之间

的管理协调组织，其成立的目的在于对医疗费用进行有效管理、节省支出，增加药品效

益。我国保险机构与

PBM合作模式初起。美国的医疗保障制度以商业保险为主，保险公司

深度参与医疗体系和医疗健康产业链，以联合健康为代表的保险+PBM商业模式已经较

为成熟，控费成效显著。对于我国来说，商业保险机构参与医疗产业链程度不深，医疗

体系被公共医疗制度主导，但对于医保外的药品、医疗器械商业保险公司还有较大参与

空间。近年来，以镁信健康为代表的

PBM公司兴起，与保险机构探索国内可行的商业

模式。1、联合健康

OptumRX公司：美国

PBM业务份额排名第三，发挥业务协同和控费降本作用联合健康以建立更好的医疗健康系统为使命，发展成为多元化健康管理公司。联合健康

前身（CharterMedIncorporated）由一群医生和医疗保健专业人士创立于

1974

年。成立

之初，将自身使命定义和商业模式定义为：通过建立联合健康的医疗保健系统，有效整

合最佳医疗照护实践规范与提高患者健康的最佳管理规范。联合健康（UnitedHealth）

四十多年来深耕医疗健康产业链，冲破行业界限探索创新模式，发展成为现今美国最大

的健康保险公司，并建立起“保险+健康管理+PBM”独树一帜的商业模式。保险+健康服务是联合健康核心业务，协同效应明显。目前联合健康的主要业务分为健

康保险业务（UnitedHealthcare）和健康管理产业链（Optum）两个板块。作为保险的延

伸，后者主要由健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技术服务公司（OptumInsight）

及药品福利管理公司（OptumRX）三家子公司组成。联合健康

PBM业务份额排名美国第三，联结保险机构、药品供应商、医院、药房的任

务，为保险用户提供低成本高便利的药品供应服务。OptumRX是联合健康专门设置的

管理协调部门，目前覆盖

67000

所药店、2

个邮局系统的药品配送体系及

70

个特药及输

注药房，为超过

5600

万患者提供便携药物和个性化药物治疗管理服务，同时利用规模

效益降低药物支付成本。健康服务（Optum）板块中，药品福利管理（OptumRX）贡献最大。2020

年联合健康

健康险主业营业收入为

2009

亿美元（同比+3.6%），Optum的合并营业收入为

1365

亿

元（同比+20.7%）。2010

到

2020

年间，健康险业务年复合增长率为

8.5%，而健康管理

Optum年复合收入增速

19.2%，增速明显超过健康险业务。两者收入差距逐渐收窄，

2010

年

Optum收入仅为

UnitdHealthcare的

27%，而

2020

年

Optum收入已经接近

UnitdHealthcare的

70%，健康管理版块为集团业绩提供坚实的推动力。Optum版块中，

OptumRX贡献主要收入。OptumRX的

PBM业务收入贡献占比最高，2019

年收入

875

亿元，同比增长

17.8%，占

Optum业务收入的

63.4%，OptumHealth和

OptumInsight分

占

28.8%和

7.8%。OptumRX依托联合健康保险主业的品牌声誉，发挥

PBM公司的独特

优势，参与“医-药-险”闭环运营过程，实现了整个医药行业的利润分成，为联合健康贡

献稳定可观的营收。联合健康的赔付率保持稳定，控费能力有所提升。自

2010

年以来，联合健康集团健康

险业务赔付率和医疗费用支出稳定在

81%水平左右，成本控制能力持续稳定。而随着Optum健康管理产业和

UnitedHealthcare健康险主业协同效应增强，全健康周期闭环的

各个环节协调性、便捷性有所提升，从而实现费用支出的优化。从

2014

年以来，集团

运营费用率保持下降趋势，2019

年降到历史最低的

14.5%水平，集团控费能力增强。2、镁信健康等

PBM公司联合保险公司打造“医+药+险”闭环特药险是目前国内

PBM公司和保险公司主要的合作模式。特药险是医疗险的一种，主

要特点是赔付责任为提供特药的服务，有别于其他医疗险的报销治疗费用。特药险一般

报销医保目录外药物和院外购药，由于涉及到药物提供环节，专业的药品福利管理机构

PBM至关重要。在社保之外的特药（如大多数癌症靶向药、免疫药物）在医院无法销

售，药企往往会指定

DTP（DirecttoPatient）药房销售。DTP药房与一般销售非处方药

的药房不同，主要销售特药和医保之外的自费药，需要执业医生提供的用药指导。PBM机构具备与

DTP药房广泛对接以及审核处方控费的能力，所以特药险的开发会涉及保

险公司、PBM机构和再保公司等。保险现金流入前置与药企现金支出前置的特点相结

合，提前锁定部分药企和器械厂家的销量，通过带量采购形成议价杠杆实现盈利。与中国再保险战略合作的镁信健康是国内特药险领域表现比较突出的

PBM机构。镁信

健康在个人自费、商业健康险以及补充医疗保险层面进行探索，创新推出了“中国

版”PBM平台—药康付，药康付在慢病和特药之间深入打通一条价值链，把药企、药房、

商保公司各方都引入其中，在解决患者买药难、买药贵以及缺乏疗效保障这些老大难问

题的同时，实现了药企销售精准触达和高效转换。目前，药康付与

50+家药企达成合作，

推出了药品覆盖最全的高价癌症药物和慢性病特药保障，药康付业务覆盖了全国最多的DTP药房网络，遍布

400

多个城市，惠及上百万患者，每年为患者节省超过

10

亿元医

疗费用。作为特药理赔中最关键一环的资源整合方，镁信健康依托重要股东上海医药和中再寿险

提供的持续供药能力和稳定风险管控能力，针对国内肿瘤特药保障的市场缺口，提供创

新特药业务，为保险公司提供

PBM综合解决方案，包括用药合理性审核、最优药房购

药规划、理赔金额核实等流程管理，以及一对一的个案管理。同时，镁信积极致力于系

统端的建设，镁信健康已建立了网络内

DTP药店的结算系统对接，包括在大病医保药

房对社保内药品进行报销，从源头上助力保险公司的合理控费，为患者提供最便捷的商

保直付服务。基于“以患者为中心”的原则，在延长患者

DOT（治疗期限）的同时，镁信

通过用药合理性审核和

PAP申请（援助用药申请指导）协助等服务为保司合理控费。（二）保险+HMO健康管理模式，变被动赔付为主动预防，降低成本增加赢利点健康维护组织

HMO（HealthMaintenaceOrganization）是国外管理式医疗（ManagedCare）的一种形式。通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约和管控医疗

服务费用，同时通过健康管理手段促使参保人自我健康管理，实现多方利益整合，一定

程度上解决了医疗产业各方利益背离的管理难题，产生了较好的经营和社会效果。医生

和医疗机构通过对用户进行健康管理，对疾病从治疗为主变为预防为主，引导会员进行

健康生活，减少非必要的住院和医疗费用支出，可以节约大量医疗费用，提高医疗机构

的控费动力，也提高了用户的健康水平，从而降低医患矛盾，提升医疗保障质量。HMO思想之一是前置健康管理，变被动治疗为主动预防。保险业务经营是一项贯穿全

流程的持续活动，而传统保险产品局限于理赔保障功能，投保人与保险公司较为割裂，

保险公司仅仅扮演“支付者”的角色，与用户的联动局限于低频的理赔接触，导致客户对

保险服务的认可度一般，客户品牌忠诚度、低粘性不足。传统保险企业提供的医疗健康服务主要集中于核保理赔、医疗特权等领域，该类服务发

生频率较低，导致实际上客户对于健康服务价值感知欠缺，并没有突破原有保险机构与

客户的关系层次。而通过客户需求较为旺盛的前端干预式健康服务，如健康咨询、激励

式预防等活动，保险公式可以实现：1）与客户高频次接触，提升客户的价值感知；2）实时跟踪用户的健康情况，为用户提供健康指引和日常预防措施，提升用户健康水平从

而减少理赔次数和降低成本；3）高频率接触获取用户健康数据，为开展数字化保险业务提供最核心的数据支撑。1、联合健康

OptumHealth：提供健康管理服务方案，增加赢利点、降低赔付OptumHealth是联合健康旗下的健康管理服务公司，通过提供个性化服务介入客户的健

康周期，提供健康管理方案，并收取相应的服务费，对保险客户进行事前高频预防和事

后综合医疗方案提供实现医疗保险赔付率的降低。目前

OptumHealth的服务涵盖日常医

疗体检、慢性病管理、门诊和康复护理等诸多领域，拥有近

5

万名签约医生为超过

9800

万的用户提供健康服务。OptumHealth客户主要为团体客户，通过直销队伍、战略合作方和外部供应商在三个关

键领域销售其服务：雇主、付款人（包括健康计划、TPA、承销商或个人产品中介机构

等）、政府机构（包括美国卫生与公众服务部（HHS）、退伍军人事务部、国防部和其

他联邦、州和地方医疗保健机构）。2、Discovery：推出基于可穿戴设备的交互式健康管理

Vitality活力计划Discovery是南非保险行业巨头，以健康险为核心业务，是南非最大的健康险提供商。

同时，Discovery是全球保险行业革新的领先者，成立以来始终致力于将保险业务与健

康管理业务进行有效结合，尤其是旗下

VitalityGroup推出的

Vitality活力健康计划改变

了传统健康险经营的模式。Viatlity活力健康计划是基于保险公司与客户价值共享的理

念，打造闭环式事前健康管理，通过健康管理改善人们的行为和生活方式，降低个人健

康方面的长期风险和成本，从而赋能保险主业。闭环式健康管理由健康信息收集、数据分析评估、健康干预和评估反馈四部分内容组成。

在

Vitality活力健康计划中，所有购买该产品的健康保险及人寿保险客户，都会获得

Vitality给予的

AppleWatch穿戴式设备，公司通过对

AppleWatch信息追踪实现对客户

健康情况信息的实时收集和分析评估。然后根据个体定制个性化的健康计划，介入客户

的生活方式。同时为了鼓励被保险人参与健康促进和预防活动当中，Vitality构建了积

分系统，客户在未来的

24

个月里进行相关的健康生活活动赚取积分，最终根据积分等

级超低价或免费获得

AppleWatch设备。Vitality在后期也会通过

AppleWatch和自身的

APP软件保持追踪被保险人的健康状态，根据健康等级给予日常消费折扣券、精美礼品

等奖励，鼓励客户保持健康生活，并且进行对应的健康评估和方案提供数字化指引健康

生活。3、Humana：通过细分客群优化资源配置，提供高质量健康服务Humana是美国五大健康险公司之一，在

2020

年世界

500

强排名

166

位，2020

年营收771.5

亿美元，实现净利润

33.7

亿美元，实力雄厚。1980

年代，Humana进入管理式医

疗市场，但受到

DRGs支付改革等多方面因素冲击，最终剥离医院经营业务，仅保留健

康险业务。2000

年后，Humana快速扩张成为健康险巨头，在奥巴马医改中个人医保市

场损失惨重后，专心经营老人医保业务，并积极布局健康护理和药品管理业务。政府支持的

MedicareAdvantage计划是

Humana发展健康险业务战略重点。MedicareAdvantage医保优势计划是政府主导的，私营医疗保险公司和美国联邦政府的医疗保险

Medicare签合同，为

65

岁以上老年群体和

65

岁以下有某些身体残疾，或终末期肾病患

者提供补充保障的医疗健康项目，Humana为该项目最大的供应商之一。通过该项目，

Humana开拓高龄人群的长尾市场。截至

2020

年末，有近

460

万人参与到

Humana提供

的

MedicareAdvantage计划当中，贡献保费收入

595

亿美元，占整体保费收入的

88%。

且自

2016

年以来

MedicareAdvantage保费收入呈高速增长，实现年复合增长率

11%。MedicareAdvantage产品优势在于通过精确的人群细分和个性化服务方案为被保险会

员提供高质量的健康服务和保障。客群细分是保险公司开展健康管理服务的核心能力，

根据被保险人的健康水平将其细分为健康人群、慢病人群、重疾人群等不同等级，根据

客户所处等级及日常健康行为制定个性化的健康医疗保障方案，既能直击客户痛点，以

恰当的内容、方式和频率提供差异化服务满足客户需求，提升客群健康水平，又能合理

分配资源，减少不必要的投入，实现有效控费，提高健康管理的整体效果。Humana把握住了客群细分的核心能力，按照

MedicareAdvantag计划会员患有的疾病数

量、历史医疗成本等因素，将会员分为健康人群、“稳定慢病”人群、“复杂慢病”人群三

个群体等级：1）健康人群主要为健康或有低患病风险人群，该用户群体的理赔频率的金额较低；2）“稳定慢病”群体是指患有一种或以上慢性病用户，但其疾病在目前的医疗技术下可以有效控制，Humana对该群体进行健康追踪和管理，防止其向“复杂慢病”

群体倾斜；3）“复杂慢病”人群通常患有两种以上慢性病，或一种以上功能性障碍，疾

病受制于发病率和当前