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永久起搏器知情同意书永久起搏器知情同意书永久起搏器知情同意书永久起搏器知情同意书编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:莘县人民医院永久起搏器植入术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：心脏起搏器是用一定形式的电脉冲刺激心脏，使之按一定频率有效地收缩的一种植入式电子装置，用于治疗各种原因引起的不可逆的心脏起搏和传导功能障碍性疾病。根据患者目前的病情，建议进行永久起搏器植入术，但在手上过程中和/或手术后，由于患者的个体差异和病情严重程度不同等原因，可能会出现以下并发症，请患者或/及家属仔细阅读并签字同意：1、出血：穿刺伤口局部血肿，皮下囊袋出血、血肿，血管破裂大出血，消化道出血，脑出血，心脏破裂出血，心包填塞等；2、过敏性反应：术中所用药物可能引起过敏性休克，输液反应，溶血反应等；3、栓塞：全身各脏器（心、脑、肾、肺、四肢等）血管的栓塞，造成各脏器的坏死及功能障碍；4、导管或电极打结、断入体内、动脉夹层，移动电极损伤健索或心房、心室壁等；5、严重的心律失常：室速、室颤、心脏骤停等；6、气胸和/或血胸等；7、切口、囊袋感染：可出现在住院期间，也可出现在住院后，患者应保护好伤口及囊袋；8、电极脱位；9、术中由于患者本身心肌的病变，普通的电极无法完成手术，需要使用螺旋电极，螺旋电极也无法完成手术的，只能放弃手术；10、各种严重并发症中，个别患者可能需立即行开胸心脏手术，出现抢救无效死亡或虽抢救有效但致终生残废或植物人等；11、术后起搏器的保险年限以各公司的保修卡为准，术后满3个月来我院第一次随访，以后根据具体病情定期随访（一般一年随访一次），有特殊不适时随时就诊；12、患者术后应避免过度抬高及/或过度活动值入起搏器侧的上肢，远离强磁场；13、有心房纤颤的患者并发脑血管意外（脑栓塞）的可能性比较大；14、其他可能出现的心脑血管意外及其他意外；15、部分耗材需自费。患者家属签字：医生签字：

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