急性心力衰竭的诊断及治疗课件

急性心力衰竭的诊断及治疗心血管内科急性心力衰竭的诊断及治疗心血管内科中国医师协会急诊分会中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会中华急诊医学杂志，2017.12201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南中国急性心力衰竭实践指南2017中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志中国医师协会急诊分会201420072010中国心力衰竭指南指南推荐类别Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和(或)有效，应用这些操作或治疗是合理的。Ⅱb类：有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或)有效，可考虑应用。Ⅲ类：指已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。指南推荐类别Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的对证据来源的水平表达证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究和注册研究。对证据来源的水平表达证据水平A：资料来源于多项随机临床试验

急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）是指由于心脏结构或功能的异常，心排血量的急剧降低，导致组织器官低灌注和急性淤血的一组临床综合征。病理生理学特征为肺循环和（或）体循环淤血、以及组织器官低灌注。临床以突发严重的呼吸困难为首要症状，可以表现为急性肺水肿或心源性休克，严重时危及生命，需要紧急处理。急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命

急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。可以是发生在既往无心脏病的患者，首次新出现急性心力衰竭或一过性的急性心功能异常。也可以发生在有心脏病的患者，表现为慢性心力衰竭急性失代偿（acutedecompensatedheartfailure，ADHF）其中后者更为多见，约占80%～85%。临床上最为常见的AHF是急性左心衰。急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命急性心衰的病因和诱因1.慢性心衰急性失代偿：可以无诱因，但更多地是由一个或多个诱发因素所引发，例如感染、心律失常、高血压、不恰当地调整或停止药物（治疗依从性差）等2.急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI,重症心肌炎3.急性血液动力学障碍，如急性心包压塞、急性瓣膜病变等。急性心衰的病因和诱因1.慢性心衰急性失代偿：可以无诱因，但更中国急性心力衰竭实践指南（2017）中国急性心力衰竭实践指南（2017）临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心源性休克均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现2.早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等。检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现

1肺循环淤血：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音、哮鸣音、P2亢进、S3或（和）S4奔马律。2体循环淤血：颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、胃肠淤血（腹胀、纳差）、胸腔积液、腹腔积液。3低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压

1肺循环淤血：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。心源性休克：持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高，肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg。组织器官低灌注表现：如存在意识障碍；皮肤湿冷；尿量显著减少(<30ml/h)甚至无尿；代谢性酸中毒等。急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸（一）无创性监测(I类，B级)每位患者均需应用床边监护，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、尿量、心电图等。（二）血液动力学监测1.适应证：适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心源性休克患者。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）急性心衰的监测（一）无创性监测(I类，B级)中国心力衰竭诊治和治疗指南（22.主要方法:

(1)右心导管适用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。

②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。

(2)外周动脉插管(IIa类，B级):可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。

(3)肺动脉插管(IIa类，B级):不常规应用。

中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）2.主要方法:中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）长度110cm黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监测。红色的腔用于膨胀气囊。气囊距管端1cm，气体容量为0.5—1.5ml。蓝色腔的开口位于距导管尖端30cm处，用于右房压力监测和热稀释法测量心输出量时推注冰盐水。圆形接头是热敏电阻接头，将其位于距管端4cm处的电热阻丝感知的温度变化传递到监测系统，用于测定心输出量。长度110cm黄色的远端腔终止于导管的尖端，用于肺动脉压力监急性心力衰竭的诊断及治疗课件➤应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、血氧饱和度和血压［IC］

➤控制与记录出入量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据［IC］

➤血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测［IIaB］；

➤中心静脉压不作为常规监测［IIbB］。中国急性心力衰竭实践指南（2017）➤应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、血氧急性心衰的临床评估评估时应尽快明确:(1)容量状态(2)循环灌注是否不足(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）急性心衰的临床评估评估时应尽快明确:中国心力衰竭诊治和治疗指

AHF患者初始评估和处置流程中国急性心力衰竭实践指南（2017）AHF患者初始评估和处置流程中国急性➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[IC]

➤全面评估淤血和（或）低灌注的表现[IC]

➤常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[IA]（有条件者最好行床旁即时检验[IC]

➤常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[IC]

中国急性心力衰竭实践指南（2017）➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促利钠肽：血浆B型钠尿肽（BNP）、N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）、中段心房利钠肽前体(MR-proANP)➤1.有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级)➤BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L为排除急性心衰的切点

应注意测定值与年龄、性别、体重等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。➤诊断急性心衰时NT-proBNP水平:50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度>450ng/L50岁-75岁血浆浓度>900ng/L75岁以上应>1800ng/L肾功能不全(肾小球滤过率<60ml/min)时应>1200ng/L中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）利钠肽：血浆B型钠尿肽（BNP）、N末端钠➤2.有助于评估严重程度和预后(I类，A级)NT-proBNP>5000ng/L提示短期死亡风险较高NT-proBNP>1000ng/L提示长期死亡风险较高➤3.灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间。评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤、肾功能不全等均会引起测定值升高中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）➤2.有助于评估严重程度和预后(I类，A级)中国心力衰竭诊治测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时明显升高。重症心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解。血清中cTn水平可持续轻度升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I类，A级)。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重➤尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断、必要时床边急诊超声

➤常规实验室检查（全血细胞计数、电解质、肾功能、肝功能、D-二聚体、甲功等）与动脉血气分析，综合评估病情[IC]。

AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。中国急性心力衰竭实践指南（2017）➤尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断、必➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用、基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［IC］。

根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，其中以暖而湿型最常见。

中国急性心力衰竭实践指南（2017）急性左心衰竭分型➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法、Forrester法、临床程度床边分级3种。Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法、ForrestKillip法(表8)Forrester法(表9)临床程度床边分级(表10)中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）Killip法(表8)中国心力衰竭诊治和治疗指南（201急性心衰的治疗➤

AHF治疗可分为4个阶段：紧急治疗期、院内治疗稳定期、出院前规划期及长期治疗期AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略早期治疗目的是缓解症状，迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能，避免或限制进一步的心肌损伤。后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗，改善远期预后。中国急性心力衰竭实践指南（2017）急性心衰的治疗➤AHF治疗可分为4个阶段：紧急治疗期、院内

AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

需要反应迅速、及时处理、反复评估，根据病情变化及时调整治疗方案。AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收

一般处理

无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。

允许患者采取最舒适的体位，静息时明显呼

吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少

回心血量，降低心脏前负荷。低血压者取平卧位

2010年急性心衰指南曾提及可予四肢交替包扎，2014

年指南及2017年指南均未提及中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）一般处理

无创性多功能心电监测，建立静脉通

氧疗

➤吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度<90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。

如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO2>90%)。

➤可采用不同方式:

①鼻导管吸氧:低氧流量(1-2L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。

②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。

➤必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）氧疗

➤吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端出入量管理肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入<2g/d。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）出入量管理中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）药物治疗➤AHF患者常存在容量负荷过重，肺循环和（或）体循环淤血，对此类患者首先选择利尿剂，根据血压情况决定其他药物的使用。➤SBP＞100mmHg者，选择血管扩张剂➤SBP于85-100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂➤SBP＜85-mmHg者，首先明确有无血容量的不足，若有需扩容，同时使用升压药，上述治疗无效时，考虑机械辅助治疗或正性肌力药。药物治疗➤AHF患者常存在容量负荷过重，肺循环和（或）体循利尿剂：

(I类，B级)➤有容量超负荷证据的患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂［IB］➤有低灌注表现的患者，在达到足够的灌注前应避免用利尿剂［IB］➤袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物［IC］呋塞米静脉注射后5min出现利尿效果，30～60min达到高峰，作用持续约2h。一般首剂量为20～40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。

静脉注射袢利尿剂早期有血管扩张的效应，5-30分钟内，右房、肺小动脉嵌压及肺血管阻力下降。大剂量注射（＞1mg/kg）有可能引起反射性血管收缩。利尿剂：(I类，B级)托伐普坦。为血管加压素受体拮抗剂推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb类，B级)。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。托伐普坦。➤利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗可尝试以下方法:①增加利尿剂剂量

②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。

③2种及以上利尿剂联合使用，也可加用托伐普坦。

④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注（IIb类，B级）。

⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。➤应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）➤利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗可尝试以下方法:中国心力衰竭诊治血管扩张药物应用指征：可用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压>110mmHg的患者通常可安全使用收缩压在90-110mmHg，应谨慎使用收缩压<90mmHg禁忌使用。主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张药物中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）➤血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效［IIaB］➤SBP＜90mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂［IIaB］。➤血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关［IIaB］。➤有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用［IIaC］中国急性心力衰竭实践指南（2017）➤血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后血管扩张剂①硝酸酯类(IIa类，B级)

在不减少每搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油一般采用微量泵输注，从10～20μg/min开始，以后每5min逐渐递增，直至心力衰竭的症状缓解或能够耐受的大剂量，收缩压不宜低于90-100mmHg。紧急情况下可舌下含服。病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂②硝普钠(IIb类，B级)

适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10～20μg/min开始微量泵输注，注意避光。以后酌情每5～10min逐渐递增，直至症状缓解、血压由原水平下降30mmHg或血压降至100mmHg左右为止。用药过程中要密切监测血压，调整剂量。停药应逐渐减量。通常疗程不超过72h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。

对于急性冠脉综合征患者，有可能引起冠脉窃血综合征。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂③重组人利钠肽——奈西立肽、新活素(IIa类，B级)

主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用，还可抑制RAAS和交感神经系统可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。给药方法：1.5～2μg/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg•min）持续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3d以内。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂ACEI该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用(IIb类，C级)。AMI后的急性心衰可试用(IIa类，C级)，但起始剂量宜小。在急性期病情稳定48h后逐渐加量(I类，A级)不能耐受ACEI者可应用ARB。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管扩张剂乌拉地尔

可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.5～25mg，如血压无明显降低可重复注射，然后50～100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调整速度。2010年急性心衰指南为IIa类，C级，2014年指南未提及2017年指南未标注推荐级别血管扩张剂正性肌力药物应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(≤85mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药物用于AHF治疗。使用静脉正性肌力药物时需要持续或频繁监测血压，并持续监测心律。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）正性肌力药物中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）注意事项急性心衰患者应用此类药需全面权衡:①是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现;②血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用;③药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化治疗;④此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕;⑤用药期间应持续心电、血压监测，因正性肌力药物可能导致心律失常、心肌缺血等情况;⑥血压正常又无器官和组织灌注不足的患者不宜使用。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）注意事项中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）关于正性肌力药物：➤静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］。中国急性心力衰竭实践指南（2017）关于正性肌力药物：中国急性心力衰竭实践指南（2017）正性肌力药物①多巴胺(IIa类，C级)1～4μg/（kg•min）时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用；5～10μg/（kg•min）时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量；10～20μg/（kg•min）时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。静脉内应用，个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。

可引起低氧血症，应监测SaO2。

正性肌力药物正性肌力药物②多巴酚丁胺(IIa类，C级)短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状。

用法:2～3μg/（kg•min）开始静脉滴注，逐渐调整剂量，最大可达20μg/（kg•min）。

使用时应监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。较其他正性肌力药物为多。

持续应用24-48小时易产生耐药性，不宜长期使用。正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。正性肌力药物正性肌力药物③强心甙(IIa类，C级)

能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状主要适应证是心动过速诱发的心力衰竭，特别是快速房颤引起的AHF患者。毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4mg缓慢静注；必要时2～4h后再给0.2～0.4mg，直至心室率控制在80次/min左右或24h总量达到1.0～1.4mg。AMI后24h内应尽量避免用洋地黄药物。单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，可用洋地黄制剂。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）正性肌力药物中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）正性肌力药物④磷酸二酯酶抑制剂(IIb类，C级)

通过阻滞环磷酸腺苷的降解而发挥正性肌力作用。

常用药物有米力农、依诺西蒙等。同时有扩张外周血管的效应米力农首剂25～75μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.375～0.75μg/（kg•min）滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。正性肌力药物正性肌力药物⑤左西孟旦(IIa类，B级)

一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的TnC促进心肌收缩，还通过介导ATP敏感的钾通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12μg/kg静脉注射（＞10min），继以0.1～0.2μg/（kg•min）滴注，维持用药24h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24h。正性肌力药物扩容

心源性休克时，心脏泵功能障碍及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量。

无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。

扩容治疗下仍无法维持血压及器官灌注时需考虑血管活性药物。中国急性心力衰竭实践指南（2017）扩容

心源性休克时，心脏泵功能障碍及外周循环功能障血管收缩药物

对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物（如多巴胺）仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也有类似于正性肌力药的不良反应。去甲肾上腺素可与多巴胺联用。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血管收缩药物中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）阿片类药物

吗啡(IIa类，C级)适合急性肺水肿伴有焦虑及呼吸困难者。有一定扩张静脉和小动脉作用，可降低前负荷，也可减少交感兴奋静脉注射吗啡3-5mg，必要时可重复。也可皮下注射。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。中国急性心力衰竭实践指南（2017）认为目前没有证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化2010年急性心衰指南提及可使用哌替啶50-100mg肌肉注射，后未提及。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）阿片类药物中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）支气管解痉剂

主要是氨茶碱

可扩张支气管改善通气，并有轻度扩张静脉及利尿作用。适用于伴有支气管痉挛的AHF患者。因其会增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减。严重不良反应包括低血压与休克、甚至室性心律失常而猝死。目前临床已少用。(IIa类，C级，2010年急性心衰指南)2014年指南未提及，2017年指南未给出推荐级别。支气管解痉剂抗凝治疗

由于病理性血管、血液成分异常、血流动力学改变、纤溶系统激活、炎症等诸多因素，心力衰竭存在血液高凝状态，易于血栓形成，并与年龄、肥胖等人群特征相关。血栓栓塞是心力衰竭患者重要的并发症。心力衰竭患者血栓栓塞风险估计为每年1％～4.5％。住院的心力衰竭患者发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非心力衰竭患者的2.15倍，发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为非心力衰竭患者的1.21倍。【中国急性心力衰竭实践指南（2017）】中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝禁忌症者。ACS所致者需行抗血栓治疗。抗凝治疗抗心律失常治疗

房颤合并快速心室率的AHF患者，可使用洋地黄、胺碘酮，β受体阻滞剂可考虑使用。AHF患者伴低血压和快速室上速心动过速，可考虑电复律。AHF患者伴威胁生命的室性心动过速考虑电除颤、

伴缓慢性心律失常者，阿托品或异丙肾上腺素可选用，无效时，应考虑安装临时起搏。抗心律失常治疗1.主动脉内球囊反搏(IABP)2.机械通气3.血液净化治疗4.心室机械辅助装置非药物治疗中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）1.主动脉内球囊反搏(IABP)非药物治疗中国心力衰竭诊治和主动脉内球囊反搏(IABP)

Intra-aorticballooncounterpulsation可有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心输出量。适应证(I类，B级):①AMI或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物纠正②伴血液动力学障碍的严重冠心病(如AMI伴机械并发症)③心肌缺血或急性重症心肌炎伴顽固性肺水肿④作为左心室辅助装置(LVAD)或心脏移植前的过渡治疗。

对其他原因的心源性休克是否有益尚无证据。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）主动脉内球囊反搏(IABP)中国心力衰竭诊治和治疗指南（20

IABP的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。

目前无证据表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克

中国急性心力衰竭实践指南（2017）IABP的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如急性心力衰竭的诊断及治疗课件急性心力衰竭的诊断及治疗课件急性心力衰竭的诊断及治疗课件机械通气经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，血氧饱和度仍低者，可考虑机械通气。①无创呼吸机辅助通气(NIPPV）（IIa类，B级)

分为持续气道正压通气（CPAP）和双相间歇气道正压通气（BiPAP）2种模式。对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。②气道插管和有创机械通气经积极治疗后呼吸衰竭不能改善，且病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）➤维持血氧饱和度正常范围。

机械通气血液净化治疗

适应证①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类，B级)

高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对利尿剂抵抗

低钠血症(血钠<110mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。②肾功能进行性减退，血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益，但并非常规手段。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）血液净化治疗中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）肾脏替代治疗推荐意见：➤肾脏替代治疗AHF患者减轻容量负荷很有效，但不建议代替袢利尿剂作为AHF患者的一线治疗［IIaC］。➤对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗［IIbB］；➤出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、严重酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者［IIaC］。中国急性心力衰竭实践指南（2017）肾脏替代治疗中国急性心力衰竭实践指南（2017）心室机械辅助装置(IIa类，B级)急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用。体外模式人工肺氧合器(ECMO

ExtracorperealMembraneOxygenation)、心室辅助泵(如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏)。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究表明，短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）心室机械辅助装置中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）

根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期应用可改善预后。对于AHF经常规药物治疗无明显改善时，有条件的还可应用其他心室机械辅助装置技术如心室辅助泵（可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏）。根据AHF的不同类型，可选择应用不同种类的心室辅助装置，在积极治疗基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。中国急性心力衰竭实践指南（2017）根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短体外膜肺氧合技术

ECMO=可以较长时间使用的部分体外循环技术；

相当于在病人自身心肺循环通路上并联了一套人工心肺辅助装置，承担部分心肺功能，提供器官血液供应，期待自身心肺功能恢复。体外膜肺氧合技术ECMO=可以较长时间使用的部分体外ECMO的组成泵氧合器气流计变温器监视器环路和插管ECMO的组成泵模式：VVVA呼吸辅助呼吸、循环辅助模式：VVV心室辅助装置

LVAD是将心房或心室的血液引流到辅助装置，通过血泵升压后，再回输到动脉系统，起到部分或全部替代心脏做功，维持血液循环

心室辅助装置LVAD是将心房或心室左心辅助的演变发展第一种左心辅助泵是在患者体外所有装置置入体内2000年发明出平流辅助2013年发明的微型左心辅助，流量达到10L/MIN全人工心脏左心辅助的演变发展第一种左心辅助所有装置置入体内2000年发左心辅助的适应症左心辅助的三步法则：首选药物支持→药物支持加IABP→最后选择左心辅助

LVAD主要用于心脏手术后心脏功能不全心脏移植前的临时支持晚期心力衰竭的治疗左心辅助的适应症左心辅助的三步法则：首选药物支持→药物支持加中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）中国急性心力衰竭实践指南（2017）中国急性心力衰竭实践指南（2017）识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因

推荐意见：

➤早期识别并处理AHF的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化［IC］

1.STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗

2.高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂控制血压

3.因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常

4.对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持

5.急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗中国急性心力衰竭实践指南（2017）识别并紧急处理导致AHF的急性可逆病因和诱因

推荐意见：

➤心源性休克的救治

推荐意见：

➤对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查［IC］

➤对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［IC］

➤无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ml［IC］

➤静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］中国急性心力衰竭实践指南（2017）心源性休克的救治

推荐意见：

➤对于所有疑似心源性休克的患者心源性休克的救治

推荐意见：

➤存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［IIbB］，并最好监测动脉内血压［IIaC］。

➤对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［IIIB］

➤根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克［IIbC］中国急性心力衰竭实践指南（2017）心源性休克的救治

推荐意见：

➤存在持续组织低灌注，需要使用急性肺水肿的急救治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：利尿、扩血管、强心

抗神经内分泌（可待血流动力学稳定后使用）急性肺水肿的急救治疗治疗目标：①纠正缺O2各自优先顺序如何？（紧急时同时用）利尿：最基础—因有钠水潴留扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学强心：最次要—因SNS激活强心作用已很强

各自优先顺序如何？（紧急时同时用）急性肺水肿的急救措施（参考）持续心电血压氧饱和度监测鼻导管吸氧/面罩给氧→PO2>100mmHg，SO2>98%，必要时呼吸机呋塞米20-40mgiv推注（必要时重复）→30’-1h后尿500ml-1000ml硝酸甘油泵入10-50ug/miniv.pump（心肌缺血时用）硝普钠泵入5-50ug/miniv.pump（血压升高明显者）呋塞米泵入（可配合小剂量多巴胺）吗啡3mgiv烦躁者（必要时重复）西地兰0.2mgiv（10-15’）（适用快速Af时减HR、排除AMI）（必要时重复）多巴胺3-5-10ug/kg/miniv.pump（心肌收缩力很差者）去甲肾上腺素1-3-5-10ug/kg/miniv.pump（适合多巴胺仍不能维持血压者）氨茶碱0.25mgiv.pump（适合于喘鸣者）血气分析，必要时纠代酸（碳酸氢钠）急性肺水肿的急救措施（参考）持续心电血压氧饱和度监测急救的疗效判断1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排尿不会好转面色变红润，出汗少，能渐渐躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：缓缓↓（110/70mmHg左右）HR：缓缓↓（120-110-100-90-80次/分）两肺干、湿啰音明显减少，甚至消失血气：无缺O2、CO2潴留和酸中毒胸片示肺水肿明量消退吸收（约12hrs后）急救的疗效判断1-2hrs内应排尿500-1000ml，不排急救时注意问题给O2要足：PO2>100mmHg，否则，肺水肿重，很难救治密切观察病情变化，严防血压↓（NP、NTG都是降压药）必须排尿500-1000ml才有效，否则易反复，应追加速尿或采取其它措施及时查血气。验证吸O2疗效，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸纯O2时）应机械通气梗阻性瓣膜病（ASMS），血管扩张剂要慎用，宜小剂量急救时注意问题给O2要足：PO2>100mmHg，否则，肺水急性心衰稳定后的后续处理1.病情稳定后监测：入院后至少第1个24h要连续监测心率、心律、血压和SaO2，之后也要经常监测。至少每天评估心衰相关症状(如呼吸困难)，治疗的不良反应，以及评估容量超负荷相关症状。2.病情稳定后治疗：(1)无基础疾病的急性心衰:在消除诱因后，并不需要继续心衰的相关治疗，应避免诱发急性心衰，如出现各种诱因要及早、积极控制。

(2)伴基础疾病的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和预防。

(3)原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）急性心衰稳定后的后续处理1.病情稳定后监测：入院后至少第1个急性左心衰竭控制后治疗方案继续心电、血压监测、吸O2继续去水：严格控制入量（适当限盐，因已有钠水潴留）

<1000ml/日（中重度心衰）

×3天，改适当限制

<1500ml/日（轻度心衰、肺瘀血）

×3天，改适当限制利尿：出/入负平衡3-5天，以肺水肿完全消退吸收为准注意：水、电解质平衡。防低K+（补

3g/日）、低钠（不太限盐或补3g/日）总入量：不>2000ml/日（否则入量过多，控制不好心衰）急性左心衰竭控制后治疗方案继续心电、血压监测、吸O2继续去负荷：可口服硝酸酯、利尿剂BP控制开始去神经内泌激活治疗，血流动力学好转后，加用ACEI和少剂量β-B强心：地高辛0.125mgQd即可继续监测血气，观察胸片，至肺水肿吸收完全正常为止抗菌素（预防）查找此次发作诱因和基础心脏病继续去负荷：可口服硝酸酯、利尿剂院内治疗稳定期病因及诱因的治疗急性冠脉综合征所致：冠脉造影和血运重建、冠心病二级预防。瓣膜急性病变：尽早手术高血压急症：积极降压治疗甲亢：相关治疗院内治疗稳定期病因及诱因的治疗院内治疗稳定期慢性心力衰竭相关治疗：神经内分泌拮抗+缓解症状院内治疗稳定期慢性心力衰竭相关治疗：神经内分泌拮抗+缓解症状院内治疗稳定期中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）院内治疗稳定期中国心力衰竭诊治和治疗指南（2014）AHF患者出院标准AHF患者符合下述标准可考虑出院：➤血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定24h➤已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案中国急性心力衰竭实践指南（2017）AHF患者出院标准中国急性心力衰竭实践指南（2017）谢谢谢谢PPT制作思路及技巧93PPT制作思路及技巧93调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题94调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现95学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式96PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理96PPT的逻PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案97PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案97PPT的逻讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。98PPT的逻辑性讨论：小要求：98PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？99PPT的逻辑性PPT：99PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考100PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223101PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况102PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴103PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具104PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！105PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！106举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！106三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！107举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！107PPT内容完整的基本格式总分总108PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总108PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲109PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版110PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计110PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底111PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底111PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫112PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。113关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；113关①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234114关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234114关键页设计封面PPT的美观性115关键页设计封面PPT的美观性115关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息116关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息116关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。117关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；117关键页4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123118关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123118关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录119关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录119关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录120关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录120关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。121关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。121关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。122关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。122关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。123关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。123关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。124关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。124关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。125关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。126关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。126关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。127关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。127关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。128关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1292章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1292章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过130一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性130一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过131123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性131123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1321一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1321一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标133标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性133标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都1341传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性1341传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页135关键页设计

标题栏PPT的美观性135关键页设计标题栏PPT的美观性136请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏136请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页137如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性137如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素138如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性138如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；139边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性139边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性140模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性140模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素141左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性141左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP142PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计142PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过152请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。152请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大153要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少急性心力衰竭的诊断及治疗心血管内科急性心力衰竭的诊断及治疗心血管内科中国医师协会急诊分会中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会中华急诊医学杂志，2017.12201420072010中国心力衰竭指南慢性心力衰竭诊断治疗指南急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南中国急性心力衰竭实践指南2017中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志中国医师协会急诊分会201420072010中国心力衰竭指南指南推荐类别Ⅰ类：指已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。Ⅱ类：指有用和(或)有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱa