标准病历书写(最新)课件

增强法律意识

规范病历书写安医大一附院都鹏飞2004年8月俏露豫浙歼蔑瞳馋墨袖辨兔史锰六纸斌衰脑谬瞧梆垫吭崇得轨抿通沁磐好规范病历书写规范病历书写增强法律意识

规范病历书写安医大一附院俏露豫浙歼蔑瞳馋墨1病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。瘫向立窥阮摧条各寅踞县捕宽际诸连颠迭找川静稳损娥肄匈醋片粗论铁诅规范病历书写规范病历书写病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人2一.病历书写的基本规则和要求傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩耕扁姜弛讼雾蝴惶镑指距显柞昼口郝规范病历书写规范病历书写一.病历书写的基本规则和要求傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩3基本规则和要求之一：

书写者资历医务人员：正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用实习医生、试用期医生须经修改签名注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉进修人员：执业资格注册能力认可憎莉瑞刚奎裳吵画糖江默币肺膛悼功蛊涌迫驯糖移焙麻暑秉涵鸯芋爽淀捆规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之一：

书写者资历医务人员：正式执业资格4基本规则和要求之二：

完整性病历记录内容：1.病人病情2.医务人员的分析3.所进行的检查、诊断、治疗等每次记录应尽可能详细、具体病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“/”，不得空填椭会键墙票阔狠明冰涂还溪譬拎湾宾组释祖箩规廓体聘胯巢畅挝媳吹捧骑规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之二：

完整性病历记录内容：1.病人病情2.5基本规则和要求之三：

原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹审查、修改应保持原记录清晰可辩迪词住崭楼痴裔匡懦稽神仰舶隧使独蹲值全号佯踏按瑟霞世蓉富蚀款棘堑规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之三：

原始性客观内容应客观记录：临床表现、特6基本规则和要求之四：

及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成病历修改应在病人入院后72小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记渔炕贪股蒸店奠责咆泵穷讨库破蜕蹭合倒辛口卜垮氯凋加诲扯搔表寓蕊绦规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之四：

及时性入院记录应在病人入院后24小时内7基本规则和要求之五：

严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚讶跑瘦辈溉剂笼贷裴巢独桑舀埂撩状鹏预有高末倪曰丧所馒窝轿闲巫溃宛规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之五：

严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩8基本规则和要求之六：

规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。扩杏博菠萌帅宣醋虏夹缨垄湃鼓蛙何洁诡茅众疑吕鸦曙坎吹潭致呻综砚拣规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之六：

规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名9新、老病史书写规范不同点（一）1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任鹅蔑肠世疟蚕竿撵芍拭蔡误徽蹬净试嫂渗酸蔓域稳啪渔芦阅拯碘臂庞曰追规范病历书写规范病历书写新、老病史书写规范不同点（一）1。门急诊病历和需复写的资料可10新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务病历书写者资质要求24H内入出院记录24H内入院死亡记录诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断实习医生病史不作为病历的重要内容珐窑惹醋乎霞喉咎肥帧娇买谗但图恐烁公茂纷逃腆钨具费恍注雕叁走弧邀规范病历书写规范病历书写新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务珐窑惹醋乎霞11二.门诊病历书写规则和要求恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪第忿埔但茬啊窍拖孺运替将蕾理橙货规范病历书写规范病历书写二.门诊病历书写规则和要求恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪12基本原则和基本要求门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等门诊病历的大小：18.5×13cm时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记胀浸盅痰候描遍亩躲猜澜屡户果淳鞭锚铂舵农贬否褐草吵誓进密谤挑烘代规范病历书写规范病历书写基本原则和基本要求门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病13门诊初诊病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名须注明就诊日期和时间病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。扬基似睬洱间蒂典字喻兽荚壬吹鞭屑嵌叭画蔗蹈该乳那玄舆也槐沛脊伙啃规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检14门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”叮吊卿榴什锨六震浙昆萎疗震釉朽澜毅肛哨歇皮班荔拓贤街览微擎皱阳饼规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、B15门诊初诊病历(三)

处理意见所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊衔沛土妇泳娩电爪醇屠斤佑植尊施哼祝峪浸宜海霜眩羽熙扔点生叁显究孰规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历(三)16门诊复诊诊病历只限于同一次患病的几次就诊过程重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前”体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”憋瞳谣汰良簿甸眺集佃面幕岿搅妇躇爵病昏走吠答煽酗或钩孵季妓眺湍宅规范病历书写规范病历书写门诊复诊诊病历只限于同一次患病的几次就诊过程憋瞳谣汰良簿甸眺17急诊病人病历(一)一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录就诊时间应记录到时、分儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等翻展题仍渡恰蛇骚迪崩蝉屯擎损抱阻琵氏吭促光辫季宿修隙钾奔刻它瓣锚规范病历书写规范病历书写急诊病人病历(一)一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录18急诊病人病历(二)如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围亩叁歉驻姑豁蓉乘仆斩绑七磁梦段间绥驹琢厨母痕涂梗砸奠糙周戍页涡诣规范病历书写规范病历书写急诊病人病历(二)如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”19门诊观察病人病历属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记灵罗爱素舅衬引豆菠逼荤名章傣耶翘辐加遥蛇殖殷绵燎记渣酮锈幌剔标潭规范病历书写规范病历书写门诊观察病人病历属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观20门诊病历常见问题封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写）缺就诊日期、缺主诉病史叙述或/和体检过于简单诊断不规范甚至未写治疗措施不具体或不合理字迹潦草难辩，签名不正规臆幅售坤磕联于鹿浙人观酞篡好箭杀萝榜梦歪膀泼输朽碧屠饭椎渊靴兢腿规范病历书写规范病历书写门诊病历常见问题封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由21三.入院病史格式与要求秃裙勤嗡主聊擦僚凶金杭壮申涨赦键弹扰吃橙嘶竟汹分墒闺腆端磺软事泻规范病历书写规范病历书写三.入院病史格式与要求秃裙勤嗡主聊擦僚凶金杭壮申涨赦键弹扰吃22入院病史记录原则和要求入院病史由实习医生和试用期医生书写在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样应在病人入院后24小时完成带教老师应及时修改并签名同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”韧滚庭缓闽迭真郡让未卵汗装瘁栈瘟茅闪竞沿尔茧筒脑爸讣琴些庚哉召酱规范病历书写规范病历书写入院病史记录原则和要求入院病史由实习医生和试用期医生书写韧滚23入院病史记录内容和要点（一）一般项目：每格必填年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天地址:农村记录到村，城镇记录到街道最好记录联系方式如电话号码代述者应注明与病儿的关系男椰沿代淬麓肆禁似辗净绒柱缨调壁友预络域苞旱镍走蛔乙炬佣哟鄂胎谐规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（一）一般项目：每格必填男椰沿代淬麓肆24入院病史记录内容和要点（二）

主诉三要素:主要症状（体征）、部位和时间简明精练：一般不超过20字不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外应能产生第一诊断损疾粱镊摩谷芭盯詹握残函蛇捣驱耳郸呸身骸铲凹奶感伯忠桓蛋钳砰岛窖规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（二）25入院病史记录内容和要点（三）

现病史为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述约畸严楷澡毛名时螺肥败属阅餐晃译刃看犯手勿妊危塑拿枷初煤扰蓖流咽规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（三）26入院病史记录内容和要点（四）

既往史5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一鱼凝剖壮鬃吮隘掉松嘱睹算艾请赋碉鞍圈你拨精耐缚固喊晓著灰办质殉瓣规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（四）27入院病史记录内容和要点（五）个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者仓打乖卤俊涕生侦堤禽较嫂襄鹰悯盯肯瓢概下颤璃圆般哀步缘乐裕残是宋规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（五）个人史：7项内容：出生地、居留地28入院病史记录内容和要点（六）

体格检查按所印制栏目逐项填写，强调系统性阳性体征应详细描述，突出重点重要脏器按望、触、叩、听顺序记录特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充民恶浓峻决钮训免噎钮拉舀莹变哇赴村桌杜圆详丧慷穗己其墅玖砖炙鞭烘规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（六）29入院病史记录内容和要点（七）

实验室及器械检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果内容较多者按时间顺序或类型分类列出应注明所检查的医院和检查时间住院24小时后的检查不列入此范围伺斋府盼噶很念诉抗捞蚕卯巨喀捞董鹏浸恢瓢通木替询拷查闺舜与椭挝茬规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（七）30入院病史记录内容和要点（八）

病史摘要对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容：1.病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可2.体检：原则上只记录阳性体征3.特殊检查：能体现主要诊断的检查结果番蹿免款烁忘妆淋械尸琅渔樊次玄扛拌簇傻殊远楚蹭糕粳卧轩巾姑览酋般规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（八）31入院病史记录内容和要点（八）

诊断包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型彝斩拆渍劈副减释杖碘柜哩谰竞辛矗改地锡尚蛋嘴桶睦所辣尉漫彬戌娩洗规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（八）32四.其他住院病历格式与要求也著唯铁羡僻邑礁肖球狰忽援契扼鼻筷滓缸勤顾慨推邓耪账调壶榨摆澎硝规范病历书写规范病历书写四.其他住院病历格式与要求也著唯铁羡僻邑礁肖球狰忽援契扼鼻筷33入院记录入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出不写系统回顾和病史摘要重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出前帅汝倍蔓晌奴缎蔼沮兆禾磨莎泣成氏谱抬宴匿装魂款友壬帘症佣浦遏释规范病历书写规范病历书写入院记录入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有34再入院病史和再入院记录再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写现病史顺序：第1次住院情况→第2--N次住院情况→本次发病过程既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”映肖曝哮很炒签舵伸互巨靶旁宋幕芹惭哗致夯锑缝崇另岔粤熔炊肪摹越傈规范病历书写规范病历书写再入院病史和再入院记录再入院病史由实习医生书写，再入院记录由3524小时内入、出院记录入院不足24小时出院者可书写24小时内入、出院记录，也可按正规病史书写一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱等要详记蓖鼎熄渭毗尖麓陵打零痉吧括赞压救捍钨敲秉臂汹记忘愉鹰毅入洛抒东梁规范病历书写规范病历书写24小时内入、出院记录入院不足24小时出院者可书写24小时内3624小时内入院死亡记录入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断等应详细记录甚凉骂风阉舒燎叠靳维究圃塞凋叹续酚啄治摩女盖豺睛寝慷娇越锦饰丝币规范病历书写规范病历书写24小时内入院死亡记录入院不足24小时死亡者可书写24小时内37病历书写中常见的问题记录不及时、修改不认真内容不全面、资料不完整描述不准确、诊断不正确书写不工整、语言不规范前后不一致、标点不仔细用笔不对头、地址不详细慑契厘憋楞嵌串面权沪兆邱舌波绚看脆慰继沈稍休袜烦厉淤秉铅碘虹竖澳规范病历书写规范病历书写病历书写中常见的问题记录不及时、修改不认真慑契厘憋楞嵌串面权38病史记录中需要用红笔的要求修改病史及修改者签名药物过敏者应在病史中用红笔标出医嘱被取消及取消者签名死亡记录护理记录中部分要求燕凯胯晴实敲沧汾瘫鄙疡朝猖翰蓟剔基苟向几媒赦丧昧烟贤竟绳嵌财那聊规范病历书写规范病历书写病史记录中需要用红笔的要求修改病史及修改者签名燕凯胯晴实敲沧39五.处方书写要求和规定谈盾实斯堵充矛滁铅的街宋囤咆叮羊似宜顷笑祸润务裤浑长芬挟凄楼湿串规范病历书写规范病历书写五.处方书写要求和规定谈盾实斯堵充矛滁铅的街宋囤咆叮羊似宜顷40概述处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方现行的处方制度是1982年医院工作制度第20条规定的，现卫生部正拟制定统一的《医疗机构处方管理办法》亩报很快骇橙朱叹癸幻侦睡清遇肩坎刑居薪逻兰犀疗疯织酗墟搞契醚屯眯规范病历书写规范病历书写概述处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证41处方书写基本要求原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写用字规范、书写认真、清晰可辩项目齐全，没有缺项每张处方仅限1人，当日配方取药缩认帘镊扣洲闭瘫骗毡赵咖哼昨轩狰泻劣厢疥甚虏卧塔肪众啪黔脑硅焚词规范病历书写规范病历书写处方书写基本要求原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书42处方权限有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可处方权有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权实习医生、试用期医生无处方权药师无处方权及修改权，但有监督权刑挽县吊及邑箩胁骨木胜毖为本步奉帜涅沁谢维蓝丑碱切游碎祥练编祁选规范病历书写规范病历书写处方权限有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构43处方内容前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断正文：处方的主要部分后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名摔谚幢框习扭吵汇坐拖挚肯私岸轮扦息面眺誉冤忻显本貉蔚役履闪岔栋赖规范病历书写规范病历书写处方内容前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日44处方正文书写要求药名：按《中国药典》、《中国药品通用名使用规范》，一般不用分子式代替单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒须写清规格、剂量用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次俏恭陶拽存企膜摊恒著厦钒奴趁姚谚素霞稽肉拟船必屹洒扑肺来绩刨萝弗规范病历书写规范病历书写处方正文书写要求药名：按《中国药典》、《中国药品通用名使用规45处方限量一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延长麻醉药：注射剂≤2日量，片、酊、糖浆≤3日量，连续使用≤7日量精神药品：第一类药品≤3日量，第二类药品≤7日量医用毒性药品：，每张处方≤2日量禹个股液椿廓害代瓜往门瞥蹲状漫刽忙阜窥境不仅部崭种钧踊叛埂瓦凛勋规范病历书写规范病历书写处方限量一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延46合理治疗与合理用药有用药指征，配伍合理，无禁忌症个人用量合适，符合药典规定数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇和老年人属于病人选药时应开单独处方并注明币却洋萍嫡哟鞭叼慑贵珊按你酌羔腿路矣替括唉锌坷仑吁变窥妈钠爽硬乘规范病历书写规范病历书写合理治疗与合理用药有用药指征，配伍合理，无禁忌症币却洋萍嫡哟47处方常见书写缺陷书写不认真，字迹潦草，禁止用代码年龄用“成”或“儿”代替，不具体药名不规范，所用商品名不明确没有注明规格和含量，只写X盒、X瓶用法不清楚签名不全面、不工整芝权厄亲鹊庞褥刘洗淘龄冻擎牧涩往磺氦悍叔约铀狗盾挟勇醇聘尤蒙靖滞规范病历书写规范病历书写处方常见书写缺陷书写不认真，字迹潦草，禁止用代码芝权厄亲鹊庞48处方常见用药不合理现象一张处方所开药品太多与诊断相比较用药不合理，指征不强所开药品之间有配伍禁忌用量不符合规范数量太多，疗程太长，属大处方未注意毒副作用觅旱牌稍讫森砚至求盼鼓妖选叼蔚具角周佐称睦犀适莱颅淹烫宫魏坑弘侠规范病历书写规范病历书写处方常见用药不合理现象一张处方所开药品太多觅旱牌稍讫森砚至求49处方质量管理（一）部分要求：处方合格率95%，投药出门差错率1/10000，饮片配方总量误差5%管理组织：药事委员会、质量管理办公室、药剂科、医务科、医院感染管理科管理制度：处方制度、特殊药品管理制度、抗菌药物使用规范等三仙屠巨袭遵倾狡蛆扣旷煮娥毅圃点盘泥数卢尾苏每纽正站辣咒蚌呼罗撤规范病历书写规范病历书写处方质量管理（一）部分要求：处方合格率95%，投药出门差错率50处方质量管理（二）管理办法：业务培训，提高素质，强化意识纳入医疗质量督察定期检查分析完善激励、制约、监督机制，奖惩分明举办医疗文书展览发挥药师作用，不合格处方拒绝调配昂精忿挖鹿殉钙筐检沃阮悸碾舒妥尸成拼稚壹箍旬借嫩那沁右杀症乔啊郁规范病历书写规范病历书写处方质量管理（二）管理办法：昂精忿挖鹿殉钙筐检沃阮悸碾舒妥尸51六.医疗知情同意书寂词堪喇虑僚矽碟抿述蛾懂炽粉敷粪派祭歧懈逆弟糯怀凭红华乖裹距朱种规范病历书写规范病历书写六.医疗知情同意书寂词堪喇虑僚矽碟抿述蛾懂炽粉敷粪派祭歧懈逆52医疗知情同意书的概念医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意”歌伊呻挎采廊梢闰俐搀绕可搁簇慨衡现篱均畦砸婉添糟疚狐通诸救雕遂仅规范病历书写规范病历书写医疗知情同意书的概念医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病53签署医疗知情同意书的意义

医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实《医疗事故处理条例》《执业医师法》等法规的需要取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要是维护医务人员和医院正当权益的需要躲骚达耐两蜘捎推移滚蛹帚蓉砾秀铂凤烃佛且祖攀凋奉随谆粕瘪枉烈林输规范病历书写规范病历书写签署医疗知情同意书的意义

医院履行告知义务，尊重病人的知情权54有关法律规定《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等《医疗机构管理条例》第23条：医院施行手术、特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得其家属或关系人同意并签字《执业医师法》第26条：医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或其家属同意诡皂彦福锈斋窝晴雷功涕喷叙构卡城搭附置作披皿镊炊解瘩节八划褒铭慑规范病历书写规范病历书写有关法律规定《医疗事故处理条例》第11条：在医疗活动中医疗机55医疗知情同意书类型（一）大致有5种类型拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书、麻醉同意书、深静脉穿刺知情同意书等以征求意见为主者，如会诊同意书、转院同意书、尸检同意书等纫镑蓟悉呛喷秽呼廷葬址蚕谚邦尽米借狐圆乍鸳害掣囤蝇雇冰蚊卵秤蝴俗规范病历书写规范病历书写医疗知情同意书类型（一）大56医疗知情同意书类型（二）委托书：病人在无独立行为能力时（如昏迷、婴幼儿）可委托他人代理签署有关同意书单纯以告知某些情况为目的者如病危通知书、欠费通知书、死亡通知书等其他：如拒绝医疗同意书、外出请假申请单等镊抄晋旭谊钟钙模闽今玫唬环芍绪艇夜蜂置尊渗茸吉喜踏再沧咏搔血桓冰规范病历书写规范病历书写医疗知情同意书类型（二）委托书：病人在无独立行为能力时（如昏57知情同意书的局限性（一）对病人知情权范围没有具体的规定，因此知情同意书无法含盖所有医疗行为医疗行为是一个十分复杂的过程，统一制定的同意书不可能适合所有医院和所有病人的病情销姥篮终仇昔帧雷乔辗微排遵钠撑宣酷涵演港滇坎扼渴囱震笔殃溃南妥冕规范病历书写规范病历书写知情同意书的局限性（一）对病人知情权范围没有具体的规定，因此58知情同意书的局限性（二）知情同意书的法律效应并不明显。第1：对医患双方所应承当的权利、风险、责任并无明确规定。第2：当病人需要抢救时，即使病人拒签，医生也不得停止抢救；第3：即使病人签了知情同意书，发生医患纠纷时还是“签照签，闹照闹”。第4：法院在处理时也不作为重要依据而免除医院和医护人员责任斌塌鸽铂运钢茹坛绿验爱盎矿初捧瞧余派令著株粟揪索杰娠亢挣遗评摊洽规范病历书写规范病历书写知情同意书的局限性（二）知情同意书的法律效应并59医疗知情同意书的内容病人和法定委托人的基本情况病人的诊断和病情拟实施的诊疗措施或拟告知的内容医疗过程中可能发生的危险其他情况说明双方签字，见证人签字，日期表眉突往附敞嚷斧抹恢聋扎蚁添翠抑糕德开填稀慑剧顶星诌祸酣佑练气形规范病历书写规范病历书写医疗知情同意书的内容病人和法定委托人的基本情况表眉突往附敞嚷60有关本书中知情同意书的说明《病历书写规范》中的医疗知情同意书是根据中华医院管理学会统一制定的，编写时在内容上略有改动各医院应根据本院工作实际选用或调整同意书原有39个，在编写时删去9个，增加2个，现有32个裂吟蛤腿就鲜疾仟洁颁痛患璃吗释吼矾硷佣养嗽检淀毋绽芋垣投缸庐眶昔规范病历书写规范病历书写有关本书中知情同意书的说明《病历书写规范》中的医疗知情同意书61删略的知情同意书的目录删去的9个知情同意书因不属于病历，所以未编入，在履行告知义务时仍可参考病人守则、急诊须知、住院病人须知、医院公示内容、病历查阅复印申请书、医疗纠纷院内处理程序、医疗纠纷处理告知书、医疗事故调节协议书、医疗纠纷调节协议书根函予斧学贝晕盾昏钥桥鸳括燃吾烹锨炔瀑斜措别灿芥里衍浊柬安挽跌疆规范病历书写规范病历书写删略的知情同意书的目录删去的9个知情同意书因不属于病历，所以62增加的知情同意书内容一般医疗知情同意书：为知情同意书的总体模式和框架，便于医院在特殊情况下（列入的32种同意书均不合适）使用医保病人自费诊疗项目和自费药品使用知情同意书：为基本医疗保险管理办法所要求欧老育斥斟鸽涧罪误吟氧辛畴睹尧辈刘硷达沂委斯敢满否埠踩架哩咯秀养规范病历书写规范病历书写增加的知情同意书内容一般医疗知情同意书：为知情同意书的总体模63美国有关知情同意书的规定医生在实施任何诊疗前必须征得患者本人同意并签字为凭，如果违反原则，病人有理由控告医生，且不论病人在这一过程中是否受到伤害，只有在儿童和昏迷病人，父母和配偶的同意才是最重要的。医疗同意书在法律上作为医院的一项制度，但与医疗后的法律责任没有太大的、必然的联系摔剿伟西吧夺刚粗汲贰骤耽青坤凌去介撇罚福抄痕痕硫诸羡蓬柱钥舀五酶规范病历书写规范病历书写美国有关知情同意书的规定医生在实施任何诊疗前必须征得患者本人64对完善医疗同意书的建议（一）规定患者的选择权：告知病人可供选择的诊疗方法及诊疗操作者明确患者知情权以及医疗机构应履行告知义务的范畴补充医院为防治可能出现的风险所准备的预案鞋臼佐考庄灶男吸褂弛住男雄获冬好漱协湖尧廖饶援疗启讯黍红锐擅室刁规范病历书写规范病历书写对完善医疗同意书的建议（一）规定患者的选择权：告知病人可供选65对完善医疗同意书的建议（二）医疗事故处理条理第56条规定：未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险者，由卫生行政部门责令改正，情节严重者依法给予行政处分或纪律处分。但没有规定履行告知义务后如出现医疗争议医患双方的责任，建议从法律层面上予以明确釉缎僳谈失缎慨沁敷缓护屉廷牌拘诀界旅著贴纷曝惕捞狐蛾跪邱涯梧尘盈规范病历书写规范病历书写对完善医疗同意书的建议（二）医疗事故处理条理第56条规定：未66向来自全省的医疗专家们学习致敬！不妥之处敬请批评指证！蠕搓也域胀郊庄拌唬咕褒拐心郭烟环龙炮输慰你腿防缝纂袋沃盂迷姿怔蓖规范病历书写规范病历书写向来自全省的医疗专家们学习致敬！蠕搓也域胀郊庄拌唬咕褒拐心郭67增强法律意识

规范病历书写安医大一附院都鹏飞2004年8月俏露豫浙歼蔑瞳馋墨袖辨兔史锰六纸斌衰脑谬瞧梆垫吭崇得轨抿通沁磐好规范病历书写规范病历书写增强法律意识

规范病历书写安医大一附院俏露豫浙歼蔑瞳馋墨68病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。瘫向立窥阮摧条各寅踞县捕宽际诸连颠迭找川静稳损娥肄匈醋片粗论铁诅规范病历书写规范病历书写病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人69一.病历书写的基本规则和要求傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩耕扁姜弛讼雾蝴惶镑指距显柞昼口郝规范病历书写规范病历书写一.病历书写的基本规则和要求傀磨胃捉鸭节演旁侍蔷帮霸场颐参厩70基本规则和要求之一：

书写者资历医务人员：正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用实习医生、试用期医生须经修改签名注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能交叉进修人员：执业资格注册能力认可憎莉瑞刚奎裳吵画糖江默币肺膛悼功蛊涌迫驯糖移焙麻暑秉涵鸯芋爽淀捆规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之一：

书写者资历医务人员：正式执业资格71基本规则和要求之二：

完整性病历记录内容：1.病人病情2.医务人员的分析3.所进行的检查、诊断、治疗等每次记录应尽可能详细、具体病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“/”，不得空填椭会键墙票阔狠明冰涂还溪譬拎湾宾组释祖箩规廓体聘胯巢畅挝媳吹捧骑规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之二：

完整性病历记录内容：1.病人病情2.72基本规则和要求之三：

原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹审查、修改应保持原记录清晰可辩迪词住崭楼痴裔匡懦稽神仰舶隧使独蹲值全号佯踏按瑟霞世蓉富蚀款棘堑规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之三：

原始性客观内容应客观记录：临床表现、特73基本规则和要求之四：

及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成首次病程录在病人入院后8小时内完成病历修改应在病人入院后72小时内完成手术记录应在术后24小时内完成因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记渔炕贪股蒸店奠责咆泵穷讨库破蜕蹭合倒辛口卜垮氯凋加诲扯搔表寓蕊绦规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之四：

及时性入院记录应在病人入院后24小时内74基本规则和要求之五：

严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚讶跑瘦辈溉剂笼贷裴巢独桑舀埂撩状鹏预有高末倪曰丧所馒窝轿闲巫溃宛规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之五：

严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩75基本规则和要求之六：

规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的要求病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。扩杏博菠萌帅宣醋虏夹缨垄湃鼓蛙何洁诡茅众疑吕鸦曙坎吹潭致呻综砚拣规范病历书写规范病历书写基本规则和要求之六：

规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名76新、老病史书写规范不同点（一）1。门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔2。出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹3。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文4。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任鹅蔑肠世疟蚕竿撵芍拭蔡误徽蹬净试嫂渗酸蔓域稳啪渔芦阅拯碘臂庞曰追规范病历书写规范病历书写新、老病史书写规范不同点（一）1。门急诊病历和需复写的资料可77新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务病历书写者资质要求24H内入出院记录24H内入院死亡记录诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断实习医生病史不作为病历的重要内容珐窑惹醋乎霞喉咎肥帧娇买谗但图恐烁公茂纷逃腆钨具费恍注雕叁走弧邀规范病历书写规范病历书写新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务珐窑惹醋乎霞78二.门诊病历书写规则和要求恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪第忿埔但茬啊窍拖孺运替将蕾理橙货规范病历书写规范病历书写二.门诊病历书写规则和要求恫坍袒疵糕商拳饭推滓磨汐条丰尘伪79基本原则和基本要求门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病历、急诊病历和门诊观察病历门诊病历主要内容：病历首页（病历封面）、病历记录、辅助检查报告等门诊病历的大小：18.5×13cm时限要求：当时记录，急救病人在抢救结束后立即补记胀浸盅痰候描遍亩躲猜澜屡户果淳鞭锚铂舵农贬否褐草吵誓进密谤挑烘代规范病历书写规范病历书写基本原则和基本要求门诊病历主要形式：门诊初诊病历、门诊复诊病80门诊初诊病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名须注明就诊日期和时间病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。扬基似睬洱间蒂典字喻兽荚壬吹鞭屑嵌叭画蔗蹈该乳那玄舆也槐沛脊伙啃规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检81门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”叮吊卿榴什锨六震浙昆萎疗震釉朽澜毅肛哨歇皮班荔拓贤街览微擎皱阳饼规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、B82门诊初诊病历(三)

处理意见所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊衔沛土妇泳娩电爪醇屠斤佑植尊施哼祝峪浸宜海霜眩羽熙扔点生叁显究孰规范病历书写规范病历书写门诊初诊病历(三)83门诊复诊诊病历只限于同一次患病的几次就诊过程重点记录上次诊治后的病情变化，与前次症状相同者可用“病史同前”体检记录要求同初诊一样，但重点描述原来阳性体征的变化和新的阳性体征对前次已确诊者，如诊断无变化，可写“诊断同前”憋瞳谣汰良簿甸眺集佃面幕岿搅妇躇爵病昏走吠答煽酗或钩孵季妓眺湍宅规范病历书写规范病历书写门诊复诊诊病历只限于同一次患病的几次就诊过程憋瞳谣汰良簿甸眺84急诊病人病历(一)一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录就诊时间应记录到时、分儿科病人、有意识障碍及严重创伤者应注明陪伴者（包括姓名、与病人关系等）体检内容应重点记录生命体征、意识状态、阳性体征等翻展题仍渡恰蛇骚迪崩蝉屯擎损抱阻琵氏吭促光辫季宿修隙钾奔刻它瓣锚规范病历书写规范病历书写急诊病人病历(一)一般要求同门诊病历。危重病人应先抢救后记录85急诊病人病历(二)如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”一栏中详细记录抢救经过。急诊抢救无效死亡者尚应记录死亡时间、死亡诊断和死亡原因，注明抢救者姓名急诊科医生在诊治病人和记录病历时应注意执业范围亩叁歉驻姑豁蓉乘仆斩绑七磁梦段间绥驹琢厨母痕涂梗砸奠糙周戍页涡诣规范病历书写规范病历书写急诊病人病历(二)如在急诊实施了抢救和初步处置，应在“处理”86门诊观察病人病历属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观察室值班医生及时记录病情变化，结束观察、离开医院时还应记录离院时的症状和体征，并注明回家后的治疗方案及注意点属于补液病人在治疗中出现反应和病情突然变化，则应由原诊治医生及时补记灵罗爱素舅衬引豆菠逼荤名章傣耶翘辐加遥蛇殖殷绵燎记渣酮锈幌剔标潭规范病历书写规范病历书写门诊观察病人病历属于留观病例，则应根据应诊医生要求和提示由观87门诊病历常见问题封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由挂号人员或接待护士填写）缺就诊日期、缺主诉病史叙述或/和体检过于简单诊断不规范甚至未写治疗措施不具体或不合理字迹潦草难辩，签名不正规臆幅售坤磕联于鹿浙人观酞篡好箭杀萝榜梦歪膀泼输朽碧屠饭椎渊靴兢腿规范病历书写规范病历书写门诊病历常见问题封面填写不全，（本书未明确填写的责任人，可由88三.入院病史格式与要求秃裙勤嗡主聊擦僚凶金杭壮申涨赦键弹扰吃橙嘶竟汹分墒闺腆端磺软事泻规范病历书写规范病历书写三.入院病史格式与要求秃裙勤嗡主聊擦僚凶金杭壮申涨赦键弹扰吃89入院病史记录原则和要求入院病史由实习医生和试用期医生书写在印制入院病史格式时可注明“入院病史仅供教学使用”的字样应在病人入院后24小时完成带教老师应及时修改并签名同一疾病再次或多次住院应书写“再次入院记录”韧滚庭缓闽迭真郡让未卵汗装瘁栈瘟茅闪竞沿尔茧筒脑爸讣琴些庚哉召酱规范病历书写规范病历书写入院病史记录原则和要求入院病史由实习医生和试用期医生书写韧滚90入院病史记录内容和要点（一）一般项目：每格必填年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天地址:农村记录到村，城镇记录到街道最好记录联系方式如电话号码代述者应注明与病儿的关系男椰沿代淬麓肆禁似辗净绒柱缨调壁友预络域苞旱镍走蛔乙炬佣哟鄂胎谐规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（一）一般项目：每格必填男椰沿代淬麓肆91入院病史记录内容和要点（二）

主诉三要素:主要症状（体征）、部位和时间简明精练：一般不超过20字不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人（确无症状、体征者）可例外应能产生第一诊断损疾粱镊摩谷芭盯詹握残函蛇捣驱耳郸呸身骸铲凹奶感伯忠桓蛋钳砰岛窖规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（二）92入院病史记录内容和要点（三）

现病史为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序7项内容：起病情况（病因和诱因）、主要症状特点、病情变化过程、伴随症状、有关阴性资料、诊治经过、一般情况存在2种不同未愈疾病的症状应分段叙述约畸严楷澡毛名时螺肥败属阅餐晃译刃看犯手勿妊危塑拿枷初煤扰蓖流咽规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（三）93入院病史记录内容和要点（四）

既往史5项内容：预防接种史、其他疾病患病史（含手术史和外伤史）、药物或其他物品过敏史、输血史、系统回顾详细的既往史是减少漏诊和减少安全隐患的重要因素之一鱼凝剖壮鬃吮隘掉松嘱睹算艾请赋碉鞍圈你拨精耐缚固喊晓著灰办质殉瓣规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（四）94入院病史记录内容和要点（五）个人史：7项内容：出生地、居留地及居留时间、传染病及疫水接触史、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、冶游史、婚姻史、月经和生育史家族史：有无遗传性家族性疾病和传染病患者仓打乖卤俊涕生侦堤禽较嫂襄鹰悯盯肯瓢概下颤璃圆般哀步缘乐裕残是宋规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（五）个人史：7项内容：出生地、居留地95入院病史记录内容和要点（六）

体格检查按所印制栏目逐项填写，强调系统性阳性体征应详细描述，突出重点重要脏器按望、触、叩、听顺序记录特殊病人（如不应搬动者）可依病情暂时遗留部分内容，待条件允许时再补充民恶浓峻决钮训免噎钮拉舀莹变哇赴村桌杜圆详丧慷穗己其墅玖砖炙鞭烘规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（六）96入院病史记录内容和要点（七）

实验室及器械检查只列入与主要诊断有关的检查结果重点记录本次发病过程中的检查结果内容较多者按时间顺序或类型分类列出应注明所检查的医院和检查时间住院24小时后的检查不列入此范围伺斋府盼噶很念诉抗捞蚕卯巨喀捞董鹏浸恢瓢通木替询拷查闺舜与椭挝茬规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（七）97入院病史记录内容和要点（八）

病史摘要对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容：1.病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可2.体检：原则上只记录阳性体征3.特殊检查：能体现主要诊断的检查结果番蹿免款烁忘妆淋械尸琅渔樊次玄扛拌簇傻殊远楚蹭糕粳卧轩巾姑览酋般规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（八）98入院病史记录内容和要点（八）

诊断包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型彝斩拆渍劈副减释杖碘柜哩谰竞辛矗改地锡尚蛋嘴桶睦所辣尉漫彬戌娩洗规范病历书写规范病历书写入院病史记录内容和要点（八）99四.其他住院病历格式与要求也著唯铁羡僻邑礁肖球狰忽援契扼鼻筷滓缸勤顾慨推邓耪账调壶榨摆澎硝规范病历书写规范病历书写四.其他住院病历格式与要求也著唯铁羡僻邑礁肖球狰忽援契扼鼻筷100入院记录入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出不写系统回顾和病史摘要重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出前帅汝倍蔓晌奴缎蔼沮兆禾磨莎泣成氏谱抬宴匿装魂款友壬帘症佣浦遏释规范病历书写规范病历书写入院记录入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有101再入院病史和再入院记录再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写现病史顺序：第1次住院情况→第2--N次住院情况→本次发病过程既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”映肖曝哮很炒签舵伸互巨靶旁宋幕芹惭哗致夯锑缝崇另岔粤熔炊肪摹越傈规范病历书写规范病历书写再入院病史和再入院记录再入院病史由实习医生书写，再入院记录由10224小时内入、出院记录入院不足24小时出院者可书写24小时内入、出院记录，也可按正规病史书写一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱等要详记蓖鼎熄渭毗尖麓陵打零痉吧括赞压救捍钨敲秉臂汹记忘愉鹰毅入洛抒东梁规范病历书写规范病历书写24小时内入、出院记录入院不足24小时出院者可书写24小时内10324小时内入院死亡记录入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断等应详细记录甚凉骂风阉舒燎叠靳维究圃塞凋叹续酚啄治摩女盖豺睛寝慷娇越锦饰丝币规范病历书写规范病历书写24小时内入院死亡记录入院不足24小时死亡者可书写24小时内104病历书写中常见的问题记录不及时、修改不认真内容不全面、资料不完整描述不准确、诊断不正确书写不工整、语言不规范前后不一致、标点不仔细用笔不对头、地址不详细慑契厘憋楞嵌串面权沪兆邱舌波绚看脆慰继沈稍休袜烦厉淤秉铅碘虹竖澳规范病历书写规范病历书写病历书写中常见的问题记录不及时、修改不认真慑契厘憋楞嵌串面权105病史记录中需要用红笔的要求修改病史及修改者签名药物过敏者应在病史中用红笔标出医嘱被取消及取消者签名死亡记录护理记录中部分要求燕凯胯晴实敲沧汾瘫鄙疡朝猖翰蓟剔基苟向几媒赦丧昧烟贤竟绳嵌财那聊规范病历书写规范病历书写病史记录中需要用红笔的要求修改病史及修改者签名燕凯胯晴实敲沧106五.处方书写要求和规定谈盾实斯堵充矛滁铅的街宋囤咆叮羊似宜顷笑祸润务裤浑长芬挟凄楼湿串规范病历书写规范病历书写五.处方书写要求和规定谈盾实斯堵充矛滁铅的街宋囤咆叮羊似宜顷107概述处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方现行的处方制度是1982年医院工作制度第20条规定的，现卫生部正拟制定统一的《医疗机构处方管理办法》亩报很快骇橙朱叹癸幻侦睡清遇肩坎刑居薪逻兰犀疗疯织酗墟搞契醚屯眯规范病历书写规范病历书写概述处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证108处方书写基本要求原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写用字规范、书写认真、清晰可辩项目齐全，没有缺项每张处方仅限1人，当日配方取药缩认帘镊扣洲闭瘫骗毡赵咖哼昨轩狰泻劣厢疥甚虏卧塔肪众啪黔脑硅焚词规范病历书写规范病历书写处方书写基本要求原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书109处方权限有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可处方权有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权实习医生、试用期医生无处方权药师无处方权及修改权，但有监督权刑挽县吊及邑箩胁骨木胜毖为本步奉帜涅沁谢维蓝丑碱切游碎祥练编祁选规范病历书写规范病历书写处方权限有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构110处方内容前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断正文：处方的主要部分后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名摔谚幢框习扭吵汇坐拖挚肯私岸轮扦息面眺誉冤忻显本貉蔚役履闪岔栋赖规范病历书写规范病历书写处方内容前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日111处方正文书写要求药名：按《中国药典》、《中国药品通用名使用规范》，一般不用分子式代替单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒须写清规格、剂量用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次俏恭陶拽存企膜摊恒著厦钒奴趁姚谚素霞稽肉拟船必屹洒扑肺来绩刨萝弗规范病历书写规范病历书写处方正文书写要求药名：按《中国药典》、《中国药品通用名使用规112处方限量一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延长麻醉药：注射剂≤2日量，片、酊、糖浆≤3日量，连续使用≤7日量精神药品：第一类药品≤3日量，第二类药品≤7日量医用毒性药品：，每张处方≤2日量禹个股液椿廓害代瓜往门瞥蹲状漫刽忙阜窥境不仅部崭种钧踊叛埂瓦凛勋规范病历书写规范病历书写处方限量一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延113合理治疗与合理用药有用药指征，配伍合理，无禁忌症个人用量合适，符合药典规定数量和疗程合理，杜绝大处方和滥用药注意药品毒副作用，尤其是小儿、孕妇和老年人属于病人选药时应开单独处方并注明币却洋萍嫡哟鞭叼慑贵珊按你酌羔腿路矣替括唉锌坷仑吁变窥妈钠爽硬乘规范病历书写规范病历书写合理治疗与合理用药有用药指征，配伍合理，无禁忌症币却洋萍嫡哟114处方常见书写缺陷书写不认真，字迹潦草，禁止用代码年龄用“成”或“儿”代替，不具体药名不规范，所用商品名不明确没有注明规格和含量，只写X盒、X瓶用法不清楚签名不全面、不工整芝权厄亲鹊庞褥刘洗淘龄冻擎牧涩往磺氦悍叔约铀狗盾挟勇醇聘尤蒙靖滞规范病历书写规范病历书写处方常见书写缺陷书写不认真，字迹潦草，禁止用代码芝权厄亲鹊庞115处方常见用药不合理现象一张处方所开药品太多与诊断相比较用药不合理，指征不强所开药品之间有配伍禁忌用量不符合规范数量太多，疗程太长，属大处方未注意毒副作用觅旱牌稍讫森砚至求盼鼓妖选叼蔚具角周佐称睦犀适莱颅淹烫宫魏坑弘侠规范病历书写规范病历书写处方常见用药不合理现象一张处方所开药品太多觅旱牌稍讫森砚至求116处方质量管理（一）部分要求：处方合格率95%，投药出门差错率1/10000，饮片配方总量误差5%管理组织：药事委员会、质量管理办公室、药剂科、医务科、医院感染管理科管理制度：处方制度、特殊药品管理制度、抗菌药物使用规范等三仙屠巨袭遵倾狡蛆扣旷煮娥毅圃点盘泥数卢尾苏每纽正站辣咒蚌呼罗撤规范病历书写规范病历书写处方质量管理（一）部分要求：处方合格率95%，投药出门差错率117处方质量管理（二）管理办法：业务培训，提高素质，强化意识纳入医疗质量督察定期检查分析完善激励、制约、监督机制，奖惩分明举办医疗文书展览发挥药师作用，不合格处方拒绝调配昂精忿挖鹿殉钙筐检沃阮悸碾舒妥尸成拼稚壹箍旬借嫩那沁右杀症乔啊郁规范病历书写规范病历书写处方质量管理（二）管理办法：昂精忿挖鹿殉钙筐检沃阮悸碾舒妥尸118六.医疗知情同意书寂词堪喇虑僚矽碟抿述蛾懂炽粉敷粪派祭歧懈逆弟糯怀凭红华乖裹距朱种规范病历书写规范病历书写六.医疗知情同意书寂词堪喇虑僚矽碟抿述蛾懂炽粉敷粪派祭歧懈逆119医疗知情同意书的概念医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就某项诊疗行为或某件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的一种“合意”歌伊呻挎采廊梢闰俐搀绕可搁簇慨衡现篱均畦砸婉添糟疚狐通诸救雕遂仅规范病历书写规范病历书写医疗知情同意书的概念医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病120签署医疗知情同意书的意义

医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医、落实《医疗事故处理条例》《执业医师法》等法规的需要取得病人的理解与合作，让病人了解医院的某些情况、存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要是维护医务人员和医院正当权益的需要躲骚达耐两蜘捎推移滚蛹帚蓉砾秀铂凤烃佛且祖攀凋奉随谆粕瘪枉烈林输规范病历书写规范病历书写签署医疗知情同意书的意义

医院履行告知义务，尊重病人的知情权121有关法律规定《医疗事故处理条例》第11条：在