呼吸系统检查方法、正常及基本病变影像表现

呼吸系统

RespiratorySystem

医学影像教研室主讲教师：乔立新第一节常用的影像学检查方法很主要最基本

有局限平片CTMRI胸部X线摄影：

后前位和侧位、斜位、前弓位CR、DR胸部透视(已很少应用）体层摄影（已基本淘汰）支气管造影（目前很少应用）

X线检查正位X线检查正位胸部正位（后前位）侧位和斜位X线检查1.应用价值：

▲健康普查。

▲对胸部疾病做出初步或较明确诊断。

▲胸部疾病随访。2.局限性：

▲微小隐或匿性病变易漏诊。

▲密度分辨率低，显示病变细节有困难。X线平片胸部透视X线检查X线检查X线检查▲常规扫描技术与参数纵隔窗（窗宽300～500，窗位30～50）肺窗（窗宽1000－2000，窗位－500～－800）骨窗层厚5~10mm▲平扫、增强扫描CT检查CT平扫肺窗及纵隔窗CT检查CT检查▲图像后处理技术：薄层面重组多平面重组表面三维重组支气管树成像等CT检查多平面重组CT检查多层螺旋CT图像后处理技术CT检查多层螺旋CT图像后处理技术三维重建技术显示胸部骨骼CT检查1.应用价值▲提高了病变的检出率和诊断的准确率。▲低辐射剂量扫描用于肺癌的普查，优于X线胸片。▲增强扫描可以了解病变血供情况，有助于鉴别病变的良恶性。2.局限性▲常规CT检查辐射剂量较高▲费用较高CT检查1.应用价值

鉴别血管与结节、淋巴结，判断血管受累情况，

诊断纵膈病变2.局限性肺部MRI信号较弱，难以显示肺的细微构显示病灶的钙化不敏感。

MRI检查第二节正常影像解剖和常见变异一、胸廓1.胸壁软组织（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱襞（2）胸大肌（3）女性乳房及乳头

（4）伴随阴影

2.骨骼胸椎、肋骨、胸骨、锁骨、肩胛骨肋骨：一般前6相当于后10高度常见变异：颈肋叉状肋肋骨联合

正常X线表现肋骨正常X线表现（胸壁）杈状肋肋骨融合胸骨柄横突锁骨肩胛骨胸部侧位左侧斜裂右侧斜裂水平裂奇叶副裂二、气管与支气管一般可显示气管、主支气管、叶支气管

(1)气管：起于环状软骨下缘（第6-7颈椎水平），5-6胸椎水平分左右主支气管分叉部下壁为隆突，分叉角度60～80（<90）

(2)支气管及其分支：右主支气管与体轴成20～30左主支气管与体轴成40～551.肺野后前位像上自纵隔肺门向外的透光区域。划分：纵向——内、中、外带横向——上、中、下野三、肺

3.肺门

内容：血管、淋巴管、支气管，主要是血管影。正位：两肺中野内带左比右高1～2cm。

肺门角：右肺门上下部夹角。侧位：形似逗号，逗号尾部是两下肺动脉干。2.

肺纹理：主要成份为肺动脉的分支4.肺叶和肺段：

◆肺叶以叶裂分隔，

右肺上中下叶，左肺上叶、下叶

◆变异—副叶◆肺段每叶由2～5个段组成层胸膜和壁层胸膜之间存在潜在的胸膜腔，胸膜脏伸入肺内形成水平裂、斜裂。

▲水平裂胸膜

正位——腋部第6肋骨水平向内向内止于肺门外1CM处的

水平线状致密影侧位——起自斜裂中点，向前水平走行达前胸壁

▲斜裂胸膜侧位——自后上（第4、5胸椎水平）斜向前方，止于前肋膈角后2~3cm处膈肌

▲变异：

奇静脉裂:奇静脉包入肺内，四层胸膜反折。正位——自右肺尖向奇静脉方向走行的线状致密影,止于小圆点状的奇静脉，其内侧为奇叶四、胸膜五、纵隔

1.位于两肺之间，上部为胸阔入口，下缘为膈，前部为胸骨，后部为胸椎。组织密度中等。气管、主支气管可分辨

2.纵隔分区六分法：

侧位片上、下纵隔：胸骨体柄交界处至T4下缘水平前、中、后纵隔：心脏大血管前缘、食管前壁六、横膈

位于9、10后肋水平

右侧高1～2cm

内高外低，前高后低中纵隔胸椎8下缘的水平线第4前肋端正常胸部正位和侧位侧位可见斜裂小结——胸部正常X线表现★熟悉大体解剖★上下层面连续追踪观

★胸部特点：组织成分复杂：肺（气体）、脂肪、肌肉、骨骼密度差异大：肺窗、纵隔窗、骨窗

胸部正常CT表现

（一）胸壁：软组织——软组织窗（纵隔窗）

◆皮肤

◆皮下脂肪、乳腺

◆肌肉骨骼——骨窗

◆胸骨、锁骨、肩胛骨、肋骨、胸椎

◆第1肋软骨钙化突入肺内，不要误认为病灶（二）纵隔:1、前纵隔：胸腺组织：◆10岁以下儿童外缘常隆起，10岁以上凹陷◆20~30岁密度略低于肌肉，外缘平直或凹陷◆30~40岁密度明显下降◆60岁以后几乎被脂肪组织替代淋巴组织：前胸壁、血管前淋巴结，沿血管布脂肪组织结缔组织2、中纵隔:

气管与主支气管大血管及分支膈神经、喉返神经、迷走神经心脏：心腔密度同心肌，心包呈线状致密影心膈角区常见心包外脂肪垫淋巴结：沿气管、支气管分布，气管旁、气管支气管、支气管肺、气管隆突下、奇静脉淋巴结3、后纵隔包括食管前缘之后、胸椎之前、椎旁沟食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉淋巴结：沿食管、降主动脉分布纵隔淋巴结：正常时短径<10mm异常≥1.5cm纵隔脂肪间隙

(1)胸骨后间隙(2)血管前间隙

(3)气管前间隙(4)主肺动脉窗

(5)隆突下间隙(6)膈脚后间隙

（三）横膈

1.呈软组织密度影像

2.前部：胸骨部，肋骨部后部：腰椎部

3.膈脚：凹面向前的线状影；前部为腹腔，后部为胸腔（四）气管与支气管

与层面平行者呈轨道状，垂直者呈环形，斜走行者呈卵圆形

◆气管：圆、椭圆、马蹄、倒梨形，儿童呈圆形；气管右后壁

厚度不应>4mm◆主支气管：右侧较左侧短粗，椭圆形，中间为隆突肺叶及肺段支气管ef（五）肺

1.肺野：含气呈极低密度影。◆支气管血管束：支气管与伴行肺动脉，自肺门向外周逐渐变细，达胸膜下5mm处。上下走行或斜的血管呈圆或椭园形断面。肺动脉与伴行支气管管径相近。◆肺静脉：肺段或亚段之间，下肺静脉水平走向左心房◆坠积效应

2.肺门:肺门血管分支和引流：右肺门左肺门肺动脉：上、下上、下肺静脉：上、中叶-上静脉上、舌叶-上静脉下叶-下静脉下叶-下静脉

3.叶间裂：肺窗上表现为无肺纹理的透明带◆水平裂：三角形或椭圆形无血管透明区◆斜裂：第4胸椎以下层面，从纵隔至侧胸壁的横行透明带

4.肺叶、肺段和肺小叶◆肺叶：根据叶间裂识别◆肺段：根据肺段气管及支气管走行定位◆肺小叶：是肺的解剖单位，为小叶支气管远端的

肺组织,呈多边体形态，基底部位于脏

层胸膜，直径10~25mm。肺纹理右肺上叶左肺上叶右肺下叶左肺下叶右侧斜裂左侧斜裂上叶尖段1／2.左上叶尖后段2.上叶后段3.上叶前段4.右中叶外侧段与左上舌叶5.右中叶内侧段与左叶6.下叶背段4.右中叶外侧段与左上舌叶5.右中叶内侧段与左叶6.下叶背段7.下叶基底段8.下叶前基底段9.下叶外基底段10.下叶后基底段

肺小叶结构：小叶核：小叶中央的点状结构，系小叶中央动脉的横轴位投影，距小叶间隔及胸膜约1cm

小叶间隔：小叶周围疏松结蹄组织，内有小叶肺静脉及淋巴管。小叶间隔正常厚约0.1mm，HRCT在肺的周边可见有时可见长10~25mm与胸膜垂直的线状影像，与胸膜相连。小叶实质：小叶核心的外围结构，主要是肺腺泡肺腺泡：一级呼吸性细支气管所属肺组织，6~8mm，是肺的功能单位。小叶间隔小叶核小叶实质HRCT：小叶间隔及小叶核三、正常MRI表现

㈠胸壁肌肉：T1WI、T2WI均呈中等或较低信号肌腱、韧带、筋膜：T1WI、T2WI

均呈低信号脂肪：T1WI呈高信号、T2WI呈较高号肌肉间：线状脂肪影、流空血管影胸骨、胸椎、锁骨、肋骨：骨皮质：T1WI、T2WI均呈低信号松质骨：T1WI、T2WI均呈较高信号肋软骨：低于松质骨、高于皮质骨㈡纵隔胸腺：儿童T1WI信号低于脂肪，随着年龄增长，与脂肪信号差别逐渐缩小。T2WI与脂肪相似气管、主支气管：管腔无信号，管壁显示困难心脏、大血管：血流呈低信号，管壁呈中等信号食管：管壁中等信号，似肌肉，厚约3mm淋巴结：T1WI、T2WI均呈中等信号脂肪间隙：T1WI、T2WI均呈高信号（三）肺肺实质：信号强度略高于空气，呈低信号黑影（四）横膈2～3mm宽线状或条片状低信号第三节基本病变的影像征象

一、气管支气管病变

气管、支气管狭窄与闭塞病因：腔内、腔外【Ｘ线表现】

可发现阻塞性肺气肿、肺不张、阻塞性肺炎等间接征象。

【ＣＴ表现】

优于X线病变处管腔内结节、异物、管壁增厚及周围改变；

显示气管支气管狭窄或闭塞情况

合并的间接征象左肺上叶支气管闭塞

右肺下叶支气管开口处异物所致右肺下叶局限性肺气肿（一）肺气肿（emphysema）

支气管部分阻塞导致该支气管所分布的肺过度充气，终末细支气管远端的肺容积增大【X线表现】

（1）弥漫性肺气肿：肺过渡充气膨胀，肺纹理稀少，肺大泡形成双侧肺野透明度增加胸廓膨大，肋间隙变宽，可形成桶状胸膈肌低平，心影狭长侧位胸像显示胸骨后透亮区增宽（2）局限性肺气肿：常表现为肺野局部透亮度增加。

二、肺部病变

【CT表现】优于X线病理分三型，HRCT显示清楚

小叶中央型：腺泡中央的呼吸性细支气管表现为肺内小圆形低密度区，无壁，周围是相对正常的肺实质

全小叶型：整个腺泡

表现为广泛分布的低密度区，肺纹理稀少。

间隔旁型：远端腺泡（肺泡管和肺泡囊）

表现为胸膜下小气囊、肺大疱肺气肿弥漫性肺气肿局限性肺气肿a胸部平片：左侧一侧肺透亮度增加，肺纹理减少，纵隔右移左肺门旁见团块状增浓影（箭头）bCT肺窗：左侧肺透亮度增加，肺纹理稀少（箭头）小叶中心型肺气肿全小叶型肺气肿胸膜下间隔旁型肺气肿及肺大疱（二）肺不张(atelectasis)

支气管完全闭塞致肺内气体减少及肺体积缩小，形成阻

塞性肺不张，可并发阻塞性肺炎X线表现：

1）一侧全肺不张：患侧肺野均匀一致密度增高影，胸廓塌陷，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔向患侧移位，心影膈影不清楚，健侧肺代偿性肺气肿。

2）肺叶肺不张：直接征象：肺叶缩小，密度均匀增高，相邻叶裂移位，血管、支气管聚拢。间接征象：患侧膈肌抬高，纵隔向患侧移位，肺门移位，邻近肺叶代偿性

气肿。CT表现：与X线胸像征象相似，但优于X线虚线为正常时的位置肺叶肺不张的X线形态（图）右肺上叶不张左肺不张右中叶不张右肺下叶不张左肺上叶不张（红箭），同时显示肺门肿块阻塞左肺上叶支气管（黄箭）（三）肺实变（consolidation）

概念：肺泡腔内的气体被病理性液体、细胞或组织代替多见于急性炎症、肺水肿、肺出血、侵润型肺结核、细支气管肺泡癌影像学表现

1）X线与CT表现肺腺泡、肺小叶实变：边缘模糊的斑点状、斑片状密度增高影肺段或肺叶实变：大片状密度增高影，体积无明显变化。

支气管充气征

2）MR表现渗出性实变：T1WI中低信号；T2WI高信号肺实变空气支气管征肺实变腺泡结节急性左心衰，肺泡性肺水肿（四）钙化（calcification）【影像表现】X线及CT：边缘清楚的高密度影MRI：显示钙化较差钙化（五）结节（nodule）与肿块（mass）结节≤2cm，肿块＞2cm

单发：结核、肺癌、炎性假瘤多发：转移瘤、坏死性肉芽肿等腺泡结节：直径1cm以下，多4～7mm，多见于炎性病变粟粒结节：直径4mm以下，见于结核，转移瘤，矽肺【影像表现】（1）良性结节与肿块：边缘光滑锐利错构瘤：爆玉米花样钙化结核球：圆形，点状钙化，裂隙样空洞，卫星灶炎性假瘤：5cm以下，圆形，尖角状突起，胸膜增厚明显

错构瘤

错构瘤（2）恶性肺结节、肿块早期周围型肺癌多表现为肺结节恶性边缘毛糙，有分叶，凹脐征及胸膜凹陷征分叶征毛刺征空泡征胸膜凹陷征血管集束征病灶的胸壁侧小片状浸润增强轻、中度的均匀强化或中心强化，常呈一过性周围型肺癌分叶征胸膜凹陷征毛刺征（3）MR表现慢性肉芽肿、干酪样结核、错构瘤T2WI呈低信号肺癌或转移癌T2WI呈高信号

肿块内坏死灶、囊性病变T1WI呈低信号

T2WI呈高信号（六）空洞与空腔1.空腔（intrapulmonaryaircontainingspace）：肺内生理性腔隙的病理性扩大，壁薄均匀，合并感染时可见液平。见于肺大泡、肺囊肿，肺气囊2.空洞（cavity）：肺内病变液化、坏死，坏死物排出而形成，多见于肺结核、肺脓肿、肺癌。1）虫蚀样空洞：影像表现-大片状密度增高影内多发虫蚀状透光区，多见于干酪性肺炎2）薄壁空洞：边界清楚、内壁光滑的类圆形透亮区，壁厚＜3mm，多见于结核3）厚壁空洞：可有液平，壁厚≥3mm，结核，脓肿，肺癌

空腔与空洞

a.胸部平片：右肺野空腔影（箭头）

b.CT肺窗：右肺空洞（箭头）结核厚壁空洞

薄壁空洞1.右上肺薄壁空洞，壁光滑2.周围有散在侵润病灶3.左中下肺有播散灶（肺结核）肺脓肿（七）肺间质病变（interstitialabnormalities）

【X线表现】：1.气管、血管周围及小叶间隔：肺纹理增粗、模糊；索条影,网状影或蜂窝影2.局限性线状影：3.间隔B线（KerleyB线）：两下肺近肋膈角处外带，垂

直于胸膜线状影，长约约2cm，见于间质性肺水肿。【CT表现】：敏感，HRCT可发现早期纤维化-小叶间隔增厚等微细改变间质性肺炎间质性肺炎肺间质纤维化肺间质纤维化肺间质纤维化（一）胸腔积液（pleuraleffusion)

病因：结核、炎症、肿瘤、外伤、结缔组织病等

成分：血性、乳糜性、胆固醇性、脓性、渗出液、漏出液

分类：游离性胸腔积液（freepleuraleffusion）

局限性胸腔积液（locatizedpleural

effusion

三、胸膜病变

1.游离胸腔积液：【X线表现】可大致估计积液量，不能判断积液性质少量积液：膈角变钝（第四肋前端以下）中等量积液：患侧肋膈脚消失，下肺野均匀致密，上缘呈外高内低弧线状，膈肌显示不清。（第二、四肋前端之间）大量积液：患侧肋间隙增宽，患侧肺野大部分均匀致密，纵隔向健侧移位。（上缘位于第二肋前端以上）【CT表现】与胸壁平行的弧形、新月形水样