百草枯中毒,我们真的救得了么？课件

急诊抗生素的合理使用姜骏百草枯中毒，我们真的救得了么？

病历资料

女性，58岁，因“服百草枯污染青菜3天”于2014-8-9入院，既往体健；3天前口服被“百草枯”污染的青菜，数小时后出现头晕、胸闷，伴乏力、恶心，无呕吐、腹痛、腹泻、血便，无咳嗽、咯痰、气促，无流涎、大汗淋漓、抽搐、意识不清，未予特殊处理，1天前上述症状加重来我院就诊；PE：T36.4℃，R18次/分，P57次/分，Bp115/69mmHg，神清合作，双瞳孔（-），鼻翼无煽动，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音，心率57次/分，律齐，未闻杂音，腹部查体（-），四肢肌力V级，两侧病理征（-）。病历资料

查血常规:

WBC6.44×109/L,RBC5.17×1012/L，Hb111g/L，PLT261×109/L,中性75.9%；血气分析:PH7.378，PO278.6mmHg，PCO246.4mmHg；胆碱酯酶：7477IU/L;心梗五项、急诊生化、肝功能均正常病历资料入院第1天病历资料初步诊断：急性百草枯中毒背景知识百草枯（Paraquat，PQ），又名克芜踪、对草快、一扫光，属速效触杀型除草剂，接触土壤后迅速失活，无残留毒性，正常使用对野生动物和环境无害；1,1’-二甲基-4,4’-联吡啶二氯化物背景知识纯品为白色结晶，易溶于水，酸性条件下稳定，遇碱水解；商品为20%溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色，中毒多为自服误服。浓度生存曲线毒理机制诊断临床表现消化系统：口腔咽喉疼痛、溃疡，恶心、呕吐、腹痛、腹泻、血便，黄疸、肝功能异常、肝功能衰竭，胰腺炎泌尿系统：血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰呼吸系统：咳嗽、胸闷、气促、发绀、呼吸困难、肺水肿、肺出血、ARDS、呼吸衰竭、气胸循环系统：中毒性心肌炎、心律失常、心包出血神经系统：头晕、头痛、幻觉、抽搐、昏迷血液系统：WBC升高、发热、贫血、PLT减少诊断诊断诊断血液毒物检测血清百草枯定量分析,第4,6,10,16,24小时若小于2.0,0.6,0.3,0.16,0.1mg/L

预后稍好；SIPP(severityindexofparaquatpoisoning)指标：病人血浓度与服用药物后间隔时间的乘积。如血浓度为2.0mg/L,时间为10小时，SIPP:2x10=20。小于10者存活机会较大，大于50者短期内多器官衰竭死亡，小于50大于10多死于呼吸衰竭。诊断尿毒物检测尿检测为阴性，于摄入百草枯后6小时再次检测，如仍为阴性，表明出现严重损害可能性小诊断注意事项随时间推移，血、尿毒物浓度逐渐降低，甚至难以测出；有明确百草枯口服史，即使临床症状轻微，没有毒检证据，诊断仍成立；毒物接触史不详，血、尿中检出百草枯，即使临床表现不典型，诊断也成立；出现典型临床表现，上消化道刺激腐蚀表现、肝肾损害、肺部损伤序贯出现，毒物接触史不详缺乏毒检证据，可诊断为疑似百草枯中毒。治疗无特效解毒药物早期积极采取措施清除体内毒物是成功救治的基础6小时内合理处理可降低死亡率百草枯中毒并非必死治疗促进毒物排出补液利尿补液量4000mL以上，根据心肺肾功能、尿量调节尿量维持在1-2mL/kg.h血液净化血液灌流(HP)作用基本达成共识，尽快实行，2-4hr内效果较好，根据口服量、血毒物浓度决定灌流次数血液透析(HD)用于合并肾功能损伤的患者连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)理论上有效，尚需临床资料验证血浆置换无效治疗

活性碳HA树脂比表面积

1000m2/g1500m2/g孔径

大小不一可调节,一般在13—15nm之间

吸附谱

广泛相对特异性吸附强度相对小大机械强度颗粒易脱落好主要吸附

无选择性相对特异选择性物质

各种分子量500—50000道尔顿主要适应症

药物中毒药物中毒、重型肝炎、尿毒症生物相容性

差好

治疗对症支持治疗氧疗和机械通气：避免常规给氧，Pa02<40mmHg或ARDS为氧疗指征，机械通气延长患者存活为肺移植争取时机抗生素：可考虑预防性应用大环内酯类，防治肺纤维化作用营养支持：消化道损伤严重而禁食的患者肠外营养支持对症处理：氯丙嗪止呕，吗啡镇痛，制酸剂，胃粘膜保护剂百草枯抗体、干细胞治疗、肺移植预后评估服毒量是影响预后的最重要因素（一小口问题）早期清除毒物的时间、效果是影响预后的重要因素24h内血WBC升高明显、肝肾功能障碍、意识障碍、代谢性酸中毒、严重肺损伤提示预后不良皮肤黏膜局部接触多预后良好治疗过程血液灌流2次（广州市十二医院尿检两次阴性）甲强龙1g+CTX0.6g冲击2天维生素C、还原型谷胱甘肽、乌司他丁、依达拉奉、蒙脱石散治疗过程甲强龙80mgq8h+环磷酰胺0.1gqd维持11天余治疗同前，药物逐渐减量治疗过程入院第10天治疗过程甲强龙减量，3周时改口服，环磷酰胺停用余药物逐渐减量治疗过程入院第15天治疗过程诊疗体会信心很重要早期血液灌流规范的药物治疗加强中毒早期管理处理流程百草枯接触史，临床表现，血尿检测结果确诊立即催吐1-2%NaHCO3、肥皂水5L洗胃15%漂白土+活性炭吸附剂灌胃HP或HP+HD甲强龙+CTX

规范治疗补液利尿其他抗氧化、清除氧自由基药物对症支持处理20%