内科学-贫血再障

血液系统疾病

(HematologicalDisease)郑州大学一附院血液科谢新生2

血液系统（hematologicalsystem）组成：

•血细胞

红细胞，白细胞，血小板•

血浆

34血液系统（hematologicalsystem）组成：•造血器官

骨髓，肝脏，脾脏，胸腺，淋巴结5血液系统疾病:

•

红细胞疾病

•中性粒细胞疾病

•

造血干细胞疾病•出血和血栓性疾病

•

单核巨噬细胞系统疾病

•淋巴、浆细胞疾病

•脾功能亢进6

贫血

(Anemia)●

简介

贫血是临床上常见的由多种不同原因或疾病引起的一系列共有症状，不是一种疾病名称。

定义外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hemoglobin,Hb）、红细胞计数（Redbloodcellcount,RBC）and/or红细胞压积（Hematocrit,HCT）低于参考值范围低限。●

Criteria

成年男性Hb<120g/LRBC<4.0×1012/LHCT<0.40

成年女性Hb<110g/LRBC<3.5×1012/LHCT<0.37

10

轻度Hb＞

90g/L

中度Hb60g/L

--

90g/L

重度Hb30g/L

--59g/L极重度Hb<30g/L贫血程度分级影响因素

年龄性别血液稀释与浓缩慢性缺氧类型MCV(fl)MCH(pg)MCHC(%)常见疾病大细胞性贫血>100>3232～35巨幼贫正常细胞性贫血80～10026～3232～35再障、溶贫小细胞低色素性贫血<80<26<32缺铁贫、地贫、铁粒幼细胞形态学(morphology)分类●分类MCV:MeancorpuscularvolumeMCH:MeancorpuscularhemoglobinMCHC:Meancorpuscularhemoglobinconcentration

电镜下红细胞形态

正常细胞性贫血

大细胞性贫血

小细胞低色素性贫血17贫血的病因及发病机制分类

病因及发病机制临床疾病红细胞生成减少1.造血干祖细胞异常

再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA）纯红细胞再障(pureredcell

anemia,PCRA)先天性红细胞生成异常性贫血(congenitaldyserythropoieticanemia,CDA)造血系统恶性克隆性疾病

贫血的病因及发病机制分类

病因及发病机制临床疾病

2.造血调节异常所致的贫血

骨髓基质细胞受损

淋巴细胞功能亢进造血调节因子水平异常造血细胞凋亡亢进3.造血原料不足或利用障碍

巨幼细胞贫血缺铁和铁利用障碍性贫血

病因及发病机制临床疾病

红细胞破坏过多

1.内在缺陷

遗传性球形红细胞增多症红细胞膜异常遗传性椭圆形红细胞增多症阵发性睡眠性血红蛋白尿（后天获得）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏红细胞酶缺陷丙酮酸激酶缺乏异常血红蛋白病珠蛋白异常地中海贫血

病因及发病机制临床疾病

2.外在因素

机械性溶血性贫血物理或化学因素、微生物感染抗体介导性

失血性贫血

根据骨髓增生情况分类

增生性贫血溶血性贫血缺铁性贫血急性失血性贫血等

增生不良性贫血再障

、纯红细胞再障

●

临床表现

贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的降低贫血的临床表现取决于：

⊙贫血的程度⊙贫血的速度⊙机体对缺氧的代偿能力和适应能力（心血管系统）⊙患者的体力活动程度24一般表现

①疲乏(fatigue)、困倦(lassitude)、软弱无力(weakness)。②

皮肤、粘膜苍白称为贫血面容(anemiaappearance)(甲床睑结膜口腔黏膜舌体)。平甲、反甲（勺甲）（缺铁性贫血）。

心血管系统表现

①

心悸(palpitation)、气短(shortnessofbreath)。②心率增快、心搏有力、脉压增加，心尖部或心底部出现柔和收缩期杂音。重者可出现舒张期奔马律（贫血纠正后心脏杂音消失）。③

心电图——ST段降低、T波平坦或倒置。

神经系统表现

①头痛(headache)、头晕(dizziness)、耳鸣(tinnitus)及嗜睡(drowsiness)。

②严重贫血——晕厥，神志模糊及精神异常。③维生素B12缺乏——肢体麻木、感觉障碍。

消化系统表现

①食欲减退、腹胀、恶心。

②镜面舌见于巨幼细胞性贫血。

③黄疸(jaundice)及脾大见于溶血性贫血。

④异食癖见于缺铁性贫血。

泌尿系统表现

①轻度蛋白尿、肾小管浓缩功能减退，表现为夜尿增多。②性欲减退、月经失调。●

诊断

程度、类型及原因

病因诊断最重要病史

@出血史@营养状况@药物史@家族史@职业状况@慢性病史体格检查

*皮肤、结膜、巩膜*肝脾、淋巴结是否肿大，胸骨有无压痛*指甲有无变平或凹陷*舌乳头萎缩及神经系统深层感觉障碍*肛门指检及妇科检查

实验室检查@血常规Hb、RBC、WBC、DBC。HCT、MCV、MCH、MCHC、Ret。

@血涂片

红细胞、白细胞及血小板形态，有无异常细胞及疟原虫等。

球形红细胞

靶形红细胞

镰形红细胞

椭圆形红细胞Reticulocyte（Ret，网织红细胞）

Ret骨髓红系增生程度贫血治疗效果

Ret

大出血、溶血性贫血、贫血治疗、缺铁性贫血

Ret

再生障碍性贫血

Bonemarrow

骨髓穿刺涂片是血液病确诊的主要依据：了解骨髓增生情况、各系细胞比例及有无异常细胞。骨髓活检——准确性优于骨髓穿刺。其他检查

@尿常规、粪常规@肝、肾功能@消化道@溶血试验@X-ray

@其他●

治疗

对症治疗

对因治疗

一、对症治疗

输血合并出血者止血治疗合并感染者抗感染其他二、对因治疗

铁剂叶酸或维生素B12

糖皮质激素或雄激素脾切除干细胞移植及其他（免疫抑制剂、细胞因子等）45●

小结

贫血

定义

分类（病因和发病机理）临床表现病因诊断再生障碍性贫血

（AplasticAnemia）

47定义

再生障碍性贫血（aplasticanemia，简称再障），是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭●

特点

骨髓造血功能损伤外周血全血细胞减少贫血、感染、出血●

流行病学

再障在我国的年均发病率为7.4/10万人口，其中有1.4/10万为重型再障

●

病因

先天性Fanconi原发性再障后天性继发性再障

病毒、化学因素、射线等

引起继发性再障的原因如下：化学因素

化学毒物苯

化学药物氯霉素磺胺抗肿瘤药药物引起骨髓抑制有两种类型：毒性作用（与剂量有关，可逆）过敏（与剂量无关，不可逆）

物理因素

X线、放射性核素可干扰DNA复制、抑制细胞的有丝分裂，从而使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞的生成病毒感染

病毒性肝炎（HBV,HCV)、微小病毒B19等54发病机理三种机制

干祖细胞缺陷微环境异常免疫因素*造血干（祖）细胞内在缺陷包括量和质的改变。CD34+细胞减少

*造血微环境缺陷

造血干细胞的增殖分化都有赖于正常的造血微环境——神经、调控因子、基质及微循环*异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞

某些免疫因素可能损伤造血干细胞引起再障，尤其与重型再障有关●

病理

@主要表现为全身红骨髓总容量减少，骨髓内脂肪组织增多@全身淋巴组织及脾脏均有不同程度的萎缩@重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈渐进性、向心性累及●

临床表现

贫血(Anemia)出血(Bleeding)感染(Infection)60

根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为

重型再生障碍性贫血（severeaplasticanemia,SAA)(SAA-Ⅰ、SAA-Ⅱ)非重型（慢性）再生障碍性贫血

(chronicaplasticanemia,CAA)

SAA起病急，以广泛出血和严重感染为主

CAA（NSAA)起病缓，以贫血为首发和主要表现。女性患者常表现月经过多●

实验室检查

血象特点

@全血细胞减少

@中性粒细胞百分比减少，淋巴细胞百分比相对增多

@网织红细胞计数及绝对值减少

63骨髓象

肉眼观察骨髓液稀薄呈血水样，骨髓小粒减少或不见，脂肪滴增多64骨髓象显微镜下§有核细胞增生低下/极度低下§造血细胞（粒、红、巨三系）显著减少或缺乏§非造血细胞(网状、浆、组织嗜碱等细胞）及淋巴细胞增多§如抽到增生灶，有核细胞增生可活跃，但巨核细胞仍减少或缺如，骨髓小粒非造血细胞增多65

重型、慢性再障鉴别表

重型再障慢性再障起病急缓贫血进行性加重发展较慢出血严重，常有内脏出血轻，皮肤粘膜多见感染严重，常有合并败血症

轻，以上呼吸道为主血象中性粒细胞<0.5×109/L中性粒细胞>0.5×109/L

血小板<20×109/L血小板>20×109/LRet绝对值<15×109/LRet绝对值>15×109/L骨髓象多部位增生极度减低增生减低或活跃，常有预后不良较好

正常骨髓象（100×有核细胞增生活跃）67再障骨髓象（100×有核细胞增生极度减低）

正常骨髓象（1000×）

再障骨髓象（1000×）

再障骨髓象（1000×）71其他检查Th1/Th2比值增高血清IL-2、INF-γ、TNF水平增高染色体核型正常CD4/CD8比值减低储存铁增多NAP强阳性

AA诊断标准

★全血细胞减少、淋巴细胞比值增高★肝、脾一般不肿大★骨髓穿刺

多部位增生减低或重度减低,造血细胞减少，非造血细胞增多。

骨髓活检造血组织显著减少。★除外引起全血细胞减少的其他疾病

●

诊断73AA分型诊断标准SAA-Ⅰ：

临床

血象：Ret绝对值＜15×109/L，中性粒细胞＜0.5×109/L，血小板＜20×109/L。

骨髓增生广泛重度减低。NSAA：CAA，达不到上述标准，如病情恶化，达SAA标准时称为SAA-Ⅱ。●

鉴别诊断

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）

反复发作血红蛋白尿，Ham试验，CD55

和CD59

2.骨髓增生异常综合征（Myelodysplasticsyndrome，MDS）

骨髓增生活跃，病态造血,无效造血

3.非白血性白血病（aleukemicleukemia）

骨髓检查原始细胞增多

4.恶性组织细胞病（maliganthistiocytosis）

高热、衰竭、全血细胞减少、晚期肝、脾、淋巴结肿大，骨髓异常组织细胞

5.其他

脾亢、SLE、骨髓纤维化等

治疗原则终止使用损害造血功能的毒物和药物，刺激骨髓造血。包括

*刺激骨髓造血*改善微循环*调节免疫功能*骨髓移植●

治疗一.支持治疗

1.成份输血

*纠正贫血：如Hb＜60g/L，且有明显的缺氧症状，应输压积红细胞。*防治出血：如血小板＜20×109/L，

且有明显出血症状，应输血小板。止血药物应用

2.防治感染

首先要预防感染感染发生后

*查找病因（血、尿、粪、咽拭子、可疑部位分泌物的细菌培养）*抗生素二、针对发病机制治疗1.免疫抑制治疗①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）是治疗SAA的主要药物。主要副作用有速发型过敏反应、血清病及一过性血细胞减少。用药前须作皮试。②环孢霉素A（CsA)用于SAA和CAA。副作用肝、肾功能损害、牙龈增生、消化道反应③ALG/ATG+CsA强化免疫抑制治疗，用于SAA

④CD3单克隆抗体⑤环磷酰胺⑥甲泼尼龙⑦丙种球蛋白822.刺激骨髓造血①雄激素刺激骨髓造血，用于全部AA。常用司坦唑醇（康力龙）、丙酸